Nguyễn quang thịnh 2

b Chuyên khoa:+ Vú : cân đối 2 bên, núm vú lồi + Cơ quan sinh dục ngoài Phân bố lông: hình tam giác ngược có đáy hướng lên trên Tầng sinh môn chắc Âm hộ, môi lớn, môi bé: không sang thươ

Nguyễn Quang Thịnh

Lớp ĐH Y đa khoa (Khóa 5)

MSSV: 1253010002

Nhóm 4

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I.HÀNH CHÍNH

Họ tên : NGUYỄN THỊ QUÍ Tuổi: 52 PARA: 0010

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Lê Bình, Cái Răng, Cần Thơ

Liên hệ: Chồng Trần Văn Bình

Ngày nhập viện: 13h45 ngày 4/5/2016

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do nhập viện: cường kinh

2 Bệnh sử:

+ Kinh cuối: 27/3/2016 Kinh áp cuối: 28/2/2016

+ 28/4, bệnh nhân ra huyết âm đạo, đỏ sẩm, không lẫn máu cục, lượng ít 1 BVS/ngày, không kèm đau bụng, không sốt, bệnh nhân ra huyết trong 3 ngày

+ 1-3/5, bệnh nhân ra huyết âm đạo, tính chất như trên, lượng nhiều, ướt đẫm 6-7BVS/ ngày kèm cảm giác trằn bụng dưới, không sốt, tiêu tiểu bình thường, không chóng mặt, nhức đầu

+ 4/5, bệnh nhân đi khám và nhập viện bệnh viện phụ sản TP Cần Thơ

* Tình trạng lúc nhập viện: tổng trạng trung bình

Sinh hiệu:

Mạch 80l/p HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20l/p Khám:

- Âm đạo: huyết sậm chảy ra từ CTC

- CTC: đóng

- TC: to # thai 12 tuần

- 2 phần phụ: không sờ chạm

∆: Rong cường kinh- u xơ tử cung/THA/Thiếu máu

Xử trí: khám xét nghiệm tổng quát, sinh thiết buồng tử cung

* Diễn tiến tại khoa:

Bệnh nhân tỉnh, xuất huyết âm đạo giảm, bụng mềm, âm đạo còn ít huyết, TC to # thai 14 tuần

∆ : Rong cường kinh - u xơ tử cung /THA /Thiếu máu

* Hiện tại: bệnh nhân hết ra huyết, âm đạo sạch

3 Tiền sử:

Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

Bản thân:

- Nội khoa: tăng huyết áp đang điều trị đều

- Ngoại khoa: vết mổ thai ngoài tử cung (1985) không rõ bên

- Sản khoa: lấy chồng năm 22 tuổi

PARA: 0010 Thai ngoài TC 1 lần

- Phụ khoa: có kinh năm 15 tuổi, kinh đều, chu kì 28 ngày, thời gian hành kinh 3 ngày, lượng vừa 2-3 BVS/ngày, màu đỏ sậm, không lẫn máu cục, không triệu chứng tiền kinh Bệnh phụ khoa: u xơ tử cung (2011)

- KHHGĐ: không sử dụng biện pháp tránh thai

4 Khám lâm sàng

a) Tổng quát:

+ Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Sinh hiệu:

Mạch 84l/p HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 65kg Chiều cao: 1m57 + Niêm mạc mắt nhạt, không xuất huyết da niêm

+ Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

+ Phổi không rale, tim đều rõ

+ Bụng cân đối,di động theo nhịp thở, không THBH, sẹo dưới rốn 8cm, lành tốt, ấn không đau, gan lách không sờ chạm

b) Chuyên khoa:

+ Vú : cân đối 2 bên, núm vú lồi

+ Cơ quan sinh dục ngoài

Phân bố lông: hình tam giác ngược có đáy hướng lên trên

Tầng sinh môn chắc

Âm hộ, môi lớn, môi bé: không sang thương, không u sùi

+ Khám bằng mỏ vịt và bằng tay

Âm đạo: trơn láng, không sang thương, không u sùi

CTC: đóng chắc, hướng trung gian, không chảy máu từ lỗ CTC

Thân tử cung to # thai 14 tuần, di động, chắc

Phần phụ 2 bên không sờ chạm

Túi cùng: mềm, không đọng dịch, ấn không đau

5 CLS đã có:

+ CTM (4/12/2016)

WBC 8,5

RBC 5,13

Hb 9,9

Hct 31,5 %

MCV 61,4 fL

MCH 19,3 pg

PLT 328

+ Beta-hCG: âm tính

+ Siêu âm: tử cung ngã trước

 ĐKTS: 86mm

 Nội mạc lòng TC: 7mm

 Mật độ: không đều

 Thành trước đoạn thân trong cơ có khối echo hỗn hợp, giới hạn không rõ, đường kính 27x29 mm, không gây biến dạng lòng TC

 Buồng trứng: P,T 2 bên không thấy

 2 hố chậu: bình thường

 Cùng đồ và bụng: không dịch

6 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 52 tuổi, PARA 0010, nhập viện vì rong kinh, cường kinh Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

Tiền căn: THA, thai ngoài TC(1985), U xơ TC (2011)

TCCN: Ra huyết sậm màu,không lẫn máu cục, lượng nhiều, 6-7 BVS/Ngày,đau trằn bụng dưới, không sốt, tiêu tiểu bình thường

TCTT: niêm mạc mắt nhạt, thành âm đạo trơn láng, không sang thương, ít huyết sậm chảy ra

từ CTC Thân tử cung to # thai 14 tuần, mật độ chắc, ngã trước, di động, phần phụ 2 bên không sờ chạm, túi cùng mềm, không ứ dịch, ấn không đau

CLS: beta-hCG: âm tính

Hb 9,9 Hct 31,5 % MCV 61,4 fL MCH 19,3 pg SA: Nội mạc tử cung 7 mm

Thành trước đoạn thân trong cơ có khối echo hỗn hợp, giới hạn không rõ, đường kính 27x29 mm, không gây biến dạng lòng TC

7 Chẩn đoán lâm sàng:

U xơ TC gây rong cường kinh/ THA

Chẩn đoán phân biệt:

Lạc nội mạc trong cơ TC – Rong cường kinh/ THA

K nội mạc tử cung/ UXTC/ THA

8 Biện luận:

Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết âm đạo, không kèm xuất huyết da niêm, tiểu cầu 328 K/ul, không có bệnh lí gan hay rối loạn đông cầm máu nên nghĩ nhiều nguyên nhân xuất huyết tại đường sinh dục Xuất huyết tự nhiên, không liên quan chấn thương

Lần ra huyết này trùng với thời gian có kinh của bệnh nhân, kéo dài hơn 7 ngày, lượng nhiều, tính chất giồng máu kinh nên nghĩ là rong kinh, cường kinh ở bệnh nhân này không nghĩ có thai do bệnh nhân không trễ kinh, beta-hCG (-) Bệnh nhân ra huyết, không kèm sốt, không đau bụng, Bạch cầu không tăng, khám âm đạo, CTC không có sang thương, bệnh lí nên loại nguyên nhân xuất huyết do viêm nhiễm đường SD

Khám lâm sàng thấy huyết sậm từ TC, TC to # thai 14 tuần, SA có khối echo hỗn hợp trong thân TC kết hợp với tiền căn trước đây bệnh nhân Đã có u xơ TC nên nghĩ nhiều u xơ TC gây rong cường kinh Nhưng bệnh nhân lớn tuổi, tiền mạn kinh, không đau bụng, khám TC to, SA nội mạc tử

cung dày 7 mm, chưa loại trừ được lạc nội mạc trong cơ TC, cũng như các bệnh lí ác tính K nội mạc tc, K thân TC, cần đề nghị sinh thiết TC từng phần

Bệnh nhân có niêm nhạt, không chóng mặt hoa mắt, nhức đầu, CTM có Hb 9,9 g/dl, MCV 61,4 fL, MCH 19,3pg, kết luận là thiếu máu HC nhỏ nhược sắc Có thể do chế độ dinh dưỡng bệnh nhân không đủ chất, cũng có thể do mất máu do cường kinh trong thời gian dài mà bệnh nhân không để ý Đề nghị làm Feritin, sắt huyết thanh để tìm nguyên nhân thiếu máu của bệnh nhân

Hiện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, hết xuất huyết nên kết luận tình trạng của bệnh nhân hiện ổn

9 Đề nghị CLS:

- sinh thiết TC từng phần

- CTM, Feritin, sắt huyết thanh

10 Hướng xử trí:

Bệnh nhân 52 tuổi nên hướng xử trí là điều trị triệt để: Cắt TC và 2 phần phụ