Nguyễn châu minh thư

Nội khoa : Không ghi nhận bệnh lí nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lí tuyến giáp, bệnh tim mạch.. Phụ khoa : - Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi, chu kì đều 28 ngày, thời gia

KHOA Y

Họ và tên: Nguyễn Châu Minh Thư

MSSV: 1253010339

BỆNH ÁN SẢN KHOA

− Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TUYẾT LAN

− Giới tính: Nữ; Tuổi: 41 (Năm sinh: 1975); Dân tộc: Kinh

− Nghề nghiệp: Giáo viên

− Địa chỉ: phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ

− Ngày vào viện: 12 giờ ngày 08/09/2016

− Họ tên, số điện thoại người nhà khi cần liên lạc: chồng Nguyễn Văn Tiến

(SĐT: 0918367420)

I. Lí do vào viện: Đau đầu kèm đau trằn bụng dưới/Thai 31 tuần

II. Tiền sử:

1. Bản thân:

a. Nội khoa :

Không ghi nhận bệnh lí nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lí tuyến giáp, bệnh tim mạch

b. Ngoại khoa :

Có sẹo mỗ cũ

c. Phụ khoa :

- Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi, chu kì đều 28 ngày, thời gian hành kinh 3-5 ngày, lượng máu kinh 2 ngày đầu thấm ướt 3 băng vệ sinh lớn, những ngày sau thấm 2 băng vệ sinh lớn, tính chất máu đỏ sẫm, loãng, có lợn cợn niêm mạc

Nhận xét của giảng viên Điểm

- Không ghi nhận bệnh lí phụ khoa như rong kinh, rong huyết, viêm nhiễm âm đạo

d. Phương pháp kế hoạch hóa gia đình

Không áp dụng

e. Sản khoa :

- Lấy chồng năm 38 tuổi (2013)

- PARA: 0121

- Đặc điểm những lần mang thai trước:

+ Lần mang thai đầu tiên (2014): Mổ lấy thai do tăng huyết áp thai kì (phát hiện lúc thai 34 tuần), thai nhi nam 37 tuần, nặng 2800g Không có băng huyết sau sinh

+ Lần mang thai thứ hai: Thai ngưng phát triển lúc 8 tuần, khám bác sĩ tư và được dùng thuốc phá thai nội khoa

+ Lần mang thai thứ ba: Sẩy thai tự nhiên, thai 8 tuần

- Kinh chót: 03/02/2016

- Dự sanh: 10/11/2016

2. Gia đình:

Không ghi nhận bệnh lí nội khoa, bệnh di truyền, truyền nhiễm

III. Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 4, thai 31 tuần, dự sanh 10/11/2016

- Tam cá nguyệt thứ nhất: sản phụ có các triệu chứng nghén như mệt mỏi, buồn nôn, bắt đầu khám thai lần đầu lúc thai 9 tuần, sau đó khám thai định kì mỗi 3 tháng, có làm các xét nghiệm sàng lọc trước sinh tại bác sĩ tư

- Tam cá nguyệt thứ hai: bắt đầu cảm thấy thai máy vào tuần thứ 17, đã tiêm 1 mũi VAT Tuần thứ 21, sản phụ thấy đau đầu, chóng mặt nên đi khám phòng mạch bác sĩ tư Tại đây bệnh nhân được ghi nhận huyết áp 150/90 mmHg, được cho thuốc uống hạ áp và sau đó không điều trị thêm

- Tam cá nguyệt thứ ba: sản phụ thấy phù 2 chân vào tuần thứ 30, ngoài ra còn

có triệu chứng đau đầu, chóng mặt

- Trong suốt quá trình mang thai tới khi nhập viện, sản phụ có bổ sung sắt và canxi theo hướng dẫn và tăng 8 kg

Cùng ngày nhập viện, sản phụ cảm thấy đau đầu, chóng mặt, tình trang phù 2 chân không giảm, kèm đau trằn vùng hạ vị Sản phụ không xử trí gì thêm mà nhập viện bệnh viện phụ sản Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện:

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 99 lần/phút

Nhiệt độ: 37OC Huyết áp: 160/110 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút + Cân nặng: 58kg, chiều cao: 150cm

+ Bề cao tử cung: 32cm; Vòng bụng: 102cm

+ Tử cung hình trứng, trục dọc Cơn co tử cung thưa Cổ tử cung đóng kín

+ Tim thai: 135 lần/phút Ngôi thai cao Ối còn

+ Đường kính mỏm nhô - hạ vệ 12cm

+ Bệnh nhân chóng mặt, nhức đầu, đau trằn vùng hạ vị

+ Da niêm hồng, phù hai chân

+ Tim đều, phổi trong

+ Chẩn đoán tại cấp cứu: Thai 31 tuần, chưa chuyển dạ, theo dõi tiền sản giật

Diễn tiến bệnh phòng:

+ 08/09/2016: Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, huyết áp: 160/110 mmHg, tim đều, phổi trong

+ 09/09/2016: Sản phụ tỉnh, đau đầu, huyết áp: 110/80 mmHg, không có cơn gò, ối còn

+ 10/09/2016: Sản phụ tỉnh, không đau đầu, không mờ mắt, huyết áp: 110/70 mmHg, tim thai 140 lần/phút, âm đạo sạch

+ 11/09/2016: Sản phụ tỉnh, đau đầu, huyết áp: 150/70 mmHg, tim thai 145 lần/phút, không có cơn gò, âm đạo không dịch, không ra huyết

IV. Khám lâm sàng: lúc 7 giờ ngày 12/09/2016

1. Khám toàn trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng trung bình, chiều cao: 150cm, cân nặng: 58kg

- Da niêm hồng

- Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau

- Lông, tóc, móng phát triển bình thường

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

- Dấu hiệu sinh tồn: HA 120/70 mmHg, T0:370C, mạch 90 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút

2 Khám chuyên khoa:

a Khám vú:

Hai vú cân đối không, quầng vú phát triển Núm vú không tụt, không chảy sữa non, không có sang thương, không sẹo mổ

b Khám bụng

- Nhìn:

+ Thành bụng chắc, có vết da thâm đường giữa bụng, vết nứt rải rác màu trắng, có sẹo mổ lấy thai cũ

+ Tử cung hình trứng, trục dọc

- Sờ: Thủ thuật Leopold:

+ Thủ thuật 1: mông

+ Thủ thuật 2: lưng bên trái

+ Thủ thuật 3: đầu

+ Thủ thuật 4: cao

+ Không có cơn gò

→ Kết luận: ngôi đầu, thế trái, ngôi thai cao

- Đo:

+ Bề cao tử cung: 32cm

+ Vòng bụng: 102cm

- Nghe: Nghe được 1 ổ tim thai ở ¼ dưới rốn trái, 140 lần/phút, đều, rõ

c Khám bộ phận sinh dục ngoài

- Niêm mạc vùng hội âm không tấy đỏ

- Lông trên vệ phân bố theo hình tam giác, mật độ không dày

- Da vùng âm hộ sẫm hơn da các vùng khác trên cơ thể

- Tầng sinh môn chắc, không có abcess hay lỗ dò.

d. Khám âm đạo:

- Âm đạo: mềm, trơn láng, không chít hẹp

- Tử cung: trung gian, mật độ trung bình Cổ tử cung: mềm, đóng

- Ối chưa vỡ

- Khung chậu trong:

+ Eo trên: sờ không quá ½ gờ vô danh, không sờ chạm mỏm nhô, đường kính mỏm nhô – hạ vệ 12cm

+ Eo giữa: 2 gai hông tù

+ Eo dưới: góc vòm vệ tù

→ Khung chậu bình thường trên lâm sàng

3. Khám tim:

- Nhìn: lồng ngực cân đối, không có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức

- Sờ: mỏm tim nằm ở liên sườn 5, đường trung đòn trái, không có rung miu, Hartzer

âm tính

- Gõ: diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường

- Nghe: Tim đều, tần số: 96 lần/phút; T1, T2 rõ, không có âm thổi

4. Khám phổi:

- Nhìn: lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không có dấu hiệu khó thở

- Sờ: rung thanh đều 2 bên

- Gõ: gõ trong 2 phổi

- Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường; không rale bệnh lí

5. Khám thận – tiết niệu

- Nhìn: vùng hông lưng không sưng hay bầm tím, không u, không sẹo mổ cũ

- Sờ: các điểm niệu quản không đau

6. Khám thần kinh – cơ – xương – khớp:

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Cơ không teo, khớp không biến dạng

7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

V. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 41 tuổi, con lần 2, thai 31 tuần, vào viện vì đau đầu kèm đau trằn vùng hạ vị, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- PARA: 0121

- Dự sinh: 10/11/2016

- Tiêm VAT 1 mũi, có sàng lọc trước sinh

- Triệu chứng cơ năng: đau đầu, chóng mặt, đau trằn vùng hạ vị

- Triệu chứng thực thể:

+ Huyết áp lúc nhập viện ngày 08/09/2016 và ngày 11/09/2016 lần lượt là 160/110 mmHg và 150/70 mmHg

+ Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau

+ Bụng có sẹo mổ lấy thai cũ

+ Leopold: ngôi đầu, thế trái, ngôi cao

+ Không có cơn gò

+ Tim thai: 140 lần/phút, đều, rõ

+ Cổ tử cung trung gian, mật độ trung bình, đóng kín

+ Ối chưa vỡ

+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng

- Tiền sử: tăng huyết áp thai kì lần mang thai đầu tiên

VI. Chẩn đoán sơ bộ:

Tiền sản giật nặng/Thai lần 4, 31 tuần, ngôi đầu, thế trái, ngôi cao, chưa chuyển dạ

VII. Cận lâm sàng đã có kết quả:

1. Công thức máu:

Hồng cầu: 4,3 x 1012/l

Huyết sắc tố: 109 g/l (↓)

Hct: 0,35 l/l

MCV: 82 fl

MCH: 25 pg

MCHC: 310 g/l (↓)

Tiếu cầu: 153 x 109/l

Bạch cầu: 14,3 x 109/l (↑) Đoạn trung tính: 72,2 % Đoạn ưa acid: 1,4 % Đoạn ưa base: 0,6 % Mono: 7 %

Lympho: 18,9 %

PTs: 12,5

APTT: 30,5

Fibrinogen: 3,6

3. Nhóm máu: B, Rh (+)

4. Sinh hóa máu:

Ure: 3 mmol/l

Glucose: 3,4 mmol/l (↓)

Creatinin: 47 μmol/l (↓)

AST: 50 (↑)

ALT: 39

HbsAg: 0,85 HIV: 0,22 FT3: 2,33 FT4: 0,89 TSH: 2,08

6. Tỉ trọng: 1,015

7. pH: 7

8. Bạch cầu: 15 (↑)

9. Hồng cầu, Nitrit, Protein, Glucose, Cetonic, Bilirubin âm tính

10. Urobilinogen: 3,5 μmol/l

11. Siêu âm sản khoa

- Số lượng thai: 1, ngôi đầu, tim thai đều 137 lần/phút

- BPV: 87 mm; FL: 60 mm; AC: 293 mm

- Nhau bám mặt trước nhóm I

- Độ trưởng thành II

- Ối kém thuần trạng, API=21cm

- Ước lương cân nặng: 2250g

- Động mạch não: RI=0,83 ; S/D=2,05

- Động mạch rốn: RI=0,56 ; S/D=2,7

- Kết luận: 1 thai sống trong tử cung 31 tuần, ngôi đầu, các số đo sinh học lớn hơn BPV thứ 90 so với tuổi thai, dư ối

12. ECG: nhịp xoang 99 lần/phút, trục trung gian

VIII. Chần đoán xác định

13. Tiền sản giật nặng/Thai lần 4, 31 tuần, ngôi đầu, thế trái, ngôi cao, chưa chuyển

dạ, đa ối

IX. Hướng điều trị:

14.- Mẹ: Kiểm soát huyết áp, dự phòng co giật, kiểm soát đường huyết, theo dõi Hct, tiểu cầu, glucose máu, chức năng gan, thận

15.- Thai: Kích thích trưởng thành phổi, siêu âm thường xuyên để xem tiến triển của thai Mổ lấy thai

X. Tiên lượng:

1. Tiên lượng gần: dè dặt

16.Sản phụ 41 tuổi, mang thai lần 4 Có tiền sử tăng huyết áp thai kì và chưa kiểm soát tốt huyết áp Sản phụ đau đầu, chóng mặt và phù 2 chi dưới Thai nhi có đa ối

2. Tiên lương xa: dè dặt

cần theo dõi sát cho đến sau sinh, kiểm soát huyết áp để tránh trở thành tăng huyết áp mạn tính, đề phòng sản giật, hội chứng Hellp

18.VIII Dự phòng

19.- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

20.- Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra để có hướng xử trí phù hợp

21.- Có phòng hồi sức cho mẹ và con

22.- Theo dõi băng huyết sau sinh

23.- Tư vấn các biện pháp tránh thai và điều trị huyết áp sau sinh

24.

25.