Nguyễn quang thịnh

BN không sử dụng thuốc giảm đau, không đi khám.. BN không sốt, không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống, tiêu tiểu bình thường.. + Cách NV 1 ngày, BN thấy triệu chứng không đổi => khá

Nguyễn Quang Thịnh

Lớp ĐH Y đa khoa - Khóa 5

MSSV: 1253010002

Nhóm 4

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I HÀNH CHÁNH

Họ và tên: NGUYỄN THỊ THU HÀ Tuổi: 33 PARA: 1011

Nghề nghiệp: giáo viên

Địa chỉ: Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ

Ngày giờ nhập viện: 10h ngày 21/5/2016

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Đau trằn bụng dưới

2 Bệnh sử:

- Kinh chót: 07/05/2016; kinh áp chót: 02/04/2016

- Quá trình bệnh:

+ Cách NV 7 ngày, BN thấy trằn nặng vùng hạ vị, trong ngày thỉnh thoảng đau âm ỉ hạ

vị, cơn đau kéo dài #3-5p rồi hết, tần số không đều, không lan, không tư thế giảm đau BN không sử dụng thuốc giảm đau, không đi khám BN không sốt, không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống, tiêu tiểu bình thường

+ Cách NV 1 ngày, BN thấy triệu chứng không đổi => khám bệnh viện phụ sản TP Cần Thơ, được chẩn đoán theo dõi u buồng trứng (T) rồi nhập viện

- Tình trạng lúc nhập viện:

+ Tổng trạng: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37°C

Huyết áp: 110/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

+ Âm đạo sạch; CTC đóng; TC không to; phần phụ (T) sờ thấy 1 u to #5x6x6cm, căng, dính

=> ∆: theo dõi u buồng trứng (T) / vết mổ cũ mổ lấy thai.

=> Xử trí: khám tổng quát, chuyển khoa Phụ

Diễn tiến tại khoa: BN tỉnh, triệu chứng không đổi so với lúc nhập viện

Hiện tại: BN không sốt, không xuất huyết âm đạo, không đau bụng, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường

3 Tiền sử:

- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

- Bản thân:

+ Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

+ Sản khoa:

• Tháng 07/2012: BN mang thai, khám thai định kì phát hiện 01 khối u/BT (T) kích thước 30x35x35mm trên siêu âm BN không theo dõi điều trị sau đó

• Lấy chồng năm 27 tuổi PARA: 1011 (sẩy thai TN 1 lần: năm 2009 (thai 9w) ; năm 2013: MLT đủ tháng 39w5d, 3000g, do thiếu cơn gò, hậu phẫu 7 ngày, không biến chứng hậu phẫu, hiện con khỏe )

+ Phụ khoa:

• Kinh nguyệt: kinh đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều, 35 ngày, hành kinh 4 ngày, màu đỏ sẫm, không máu cục, lượng vừa #3-4 BVS/ngày, không triệu chứng tiền kinh

• Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa khác

+ Không thực hiện KHHGD

4 Khám lâm sàng: (8h30 ngày 22/5/2016)

a Tổng quát:

- Tổng trạng:

+ Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37°C

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

+ Cân nặng: 46kg Chiều cao: 154cm

+ BN tỉnh,tiếp xúc tốt

+ Da niêm hồng

+ Không phù, không xuất huyết dưới da

+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm

- Tim đều, rõ, không âm thổi bất thường

- Phổi không rale, thở đều 20 l/p

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, gan lách sờ không chạm VMC ngang trên xương vệ #10cm, sẹo lành tốt, ấn không đau

+ Dáng đi bình thường

b Khám chuyên khoa:

- Vú: cân đối, núm vú lồi, không sang thương

- Cơ quan SD ngoài: Phân bố lông: tam giác ngược, đáy hướng lên

TSM chắc

Âm hộ, môi lớn, môi bé: không sang thương, không u sùi + Khám âm đạo: • Âm đạo trơn, không sang thương, không xuất huyết

• CTC đóng, chắc, hướng trung gian, không có máu chảy ra từ CTC CTC di động độc lập với u

• Thân TC: bình thường

• Phần phụ bên (T) cứng, sờ thấy u #5x6x6cm, cứng, bờ rõ, chắc, không di động, ấn không đau

• Túi cùng: ấn không đau

5 CLS đã có

+ CTM: 21/5/2016

WBC: 7.58 RBC: 4.29

Hb: 12.7 Hct: 37.2

MCV: 86.8 MCH: 29.6

MCHC: 34.1 PLT: 182

+ CA125 3.43 IU/ml

+ AFP 11.63 u/ml

+ β-HCG (-)

+ Siêu âm: (21/5/2016)

 TC ngã trước

 Đk TS: 40mm

 Nội mạc TC: 5mm

 BT (T) có 01 khối echo kém, trong có nhiều đoạn echo dày sáng, không vách, không chồi, bề trong thành u trơn láng, kích thước #99x71x109 mm

 Không có dịch cùng đồ

 Không dịch ổ bụng

6 Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 33 tuổi, PARA 1011 vào viện vì đau trằn bụng dưới Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

+ TCCN: trằn nặng vùng hạ vị

+ TCTT: sờ có 1 khối u phần phụ (T), vết mổ cũ ngang trên xương vệ #10cm, sẹo lành tốt,

ấn không đau

+ Tiền sử: sẩy thai tai nạn 1 lần: 2009 (thai 9w), mổ lấy thai đủ tháng năm 2013 do thiếu cơn gò

CLS đã có:

+ β-HCG (-) + Siêu âm: theo dõi u buồng trứng (T)

7 Chẩn đoán: U buồng trứng (T)/ Vết mổ cũ mổ lấy thai

8 Biện luận:

BN nữ 33t đến khám vì đau trằn hạ vị

Hỏi bệnh sử: không trễ kinh, không triệu chứng nghén + CLS β-HCG (-) => BN không có thai => không nghĩ đến các nguyên nhân do thai như dọa sẩy thai/thai ngoài TC

Khám LS sờ đc khối u ở phần phụ (T), mật độ chắc, di động độc lập với TC + SA có khối echo kém/BT (T) => không nghĩ nhiều đến u xơ TC, nghĩ nhiều đến u BT (T) U kích thước

#99x71x109mm nhưng chưa có dấu hiệu chèn ép, SA chưa thấy dịch khu trú => u chưa vỡ

BN có VMC MLT nên vẫn phải nghĩ đến dính lòng TC

Từ lúc phát hiện u => khám: kích thước u tăng (30x35x35mm => 99x71x109mm) => theo dõi biến chứng ác tính

9 CLS đề nghị:

+ Siêu âm Doppler: tầm soát tăng sinh mạch máu

10 Hướng xử trí

+ Mổ nội soi bóc u BT (T) (theo dõi dấu hiệu ác tính trong PT) => sinh thiết lạnh => gửi GPB)

11 Tiên lượng: Trung bình

+ Nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận do mổ nội soi

+ Dính lòng TC do có vết mổ cũ