Tiếp Cận Bệnh Nhân Tim Bấm Sinh

BƯỚC 2 XÁC ĐỊNH LỔ THÔNG VÀ ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC LỔ THÔNG a.. Gọi X la kích thước lổ thông: lổ thông nhỏ , lượng máu lên phổi ít, lổ thông vừa đến lớn thì lượng máu lên phổi nhiều.. Lồ

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN TIM BẨM SINH CÓ LUỒNG THÔNG

( PP 2.3)

NHÌN MÔI ,ĐẦU CHI

 BƯỚC 1 : TÍM HAY HỒNG

HỒNG TÍM

đầu chi hồng đầu chi tím, ngón

tay chân dùi trống

Sau khi xác định là nhóm hồng thi tiếp cận đến bước 2.

BƯỚC 2 XÁC ĐỊNH LỔ THÔNG VÀ ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC LỔ

THÔNG a Cơ chế :

 Bình thường Ps>> Pp Qs=Qp Q= Vstr x Nhịp tim/ph.

ví dụ: V str =80ml, nhịp tim =80l/ph, Qs=Qp=6,4l/ph.

b Khi có lổ thông : từ Thất như TLT, từ Nhĩ như TLN, từ

ĐM như COĐM Khi đó :

Ps>> Pp Qp> Qs tùy kích thước lổ thông Gọi X

la kích thước lổ thông: lổ thông nhỏ , lượng máu lên phổi ít, lổ thông vừa đến lớn thì lượng máu lên phổi nhiều Do đó sẽ ảnh hượng lên Phổi, Tổng trạng ,Tim.

 c Đánh giá dựa vào ảnh hưởng

trên Phổi, Tổng trạng và Tim.

HỎI

 V PHỔI tái đi tái lại?

 Đ/g suy DD.

 Bé bú, bé sinh hoạt ntn?

NHÌN

 Lồng ngực cân đối? Có Rút lõm ngực? Móp 2 bên chổ cơ hoành bám?

 Tổng trạng ntn? Tay chân gầy?

Suy kiệt?

 Có nhìn thấy diện đập bất thường ở vùng Tim?

SỜ 2cm

Tim P

Tim T

 BT : mõm tim ở dưới vú đường trung đòn T 0.5cm

 Khi sờ phải khám : tăng động và to

 Tăng động P : diện đập bên

P nảy lên tay.

 Tim P to: Hardzer +

 Tăng động T : diện đập bên

T nảy lên tay.

 Tim T to: sờ diện đập ở các khoảng liên sườn T, to khi sờ thấy mõm chúc xuống dưới và ra ngoài.

Đánh giá như sau

Lổ nhỏ : Ít ảnh hưởng :

k hoặc V.P vài lần,

lồng ngực cân đối k biến dạng.

tổng trạng tốt, tăng cân tốt.

bé bú , sinh hoạt bt.

Tim không to trên sờ va X quang Lổ vừa: ảnh hưởng đáng kể.

V P vài lần.

Lồng ngực biến dạng, có RLN, có thể có móp 2 bên SDD, tổng trạng TB, tay chân nhỏ.

Bé bú giảm về số lượng ,t/g bú kéo dài.

Ảnh hưởng 1 bên Tim : P hoặc T trên sờ và X quang Lổ lớn : ảnh hưởng nhiều.

V.P nhiều lần Lồng ngực biến dạng, gồ, RLN, móp 2 bên SDD nặng, tổng trạng suy kiệt, tay chân nhỏ.

Bé bú giảm về SL , t/g bú kéo dài.

Ảnh hưởng 2 bên Tim P và T trên sờ va X quang

Bước 3 : xác định vị trí lổ thông

4 bệnh Tim BS có luồng thông thường gặp là

TLT chiếm 40%

TLN chiếm 13%

CO Đ M chiếm 7.6%

4 F chiếm 16%

Tổng cộng là 76.6% các trường hợp bệnh TBS đã được thống kê tại BV NĐ1 và 2

Cả 4 bệnh đều có Âm thổi tâm thu nghe được ở các vị trí khác nhau

4 3

ls 2-3 ức P ls 2-3 ức T

2 ls 4-5 ức T

1 mõm

Ổ 2 nghe được âm thổi thì đó là AT T thu lan theo hình nan hoa có 2 bệnh : TLT và 4 F hồng (TLT type IV) Phân biệt 2 bệnh này dựa vào Tổng trạng, lồng ngực và Tim

T trạng giảm, lồng ngực biến dạng và ưu thế tim bên T là TLT

T trạng tốt, LN k biến dạng,

ưu thế tim bên P là 4 F hồng.(TLT type IV)

 TLT được chia làm 4 type.

 Type I : TLT lổ nhỏ còn gọi là

bệnh Roger.

 Type II a : TLT lổ vừa đến lớn

có Rp/Rs < 2/3, (ưu thế tim T)

 Type II b : TLT lổ vừa đến lớn

có 1>Rp/Rs> 2/3, thể này bé

khóc thì tím, T2 vang mạnh(ưu

thế tim T)

 Type III Rp/Rs>1, bé tím TW ,

đả có đảo shunt, T2 vang mạnh

hay còn gọi là HC

Eissenmenger.( to cả 2 bên T và

P)

 Type IV : TLT + hẹp phổi: TLT

được phổi bảo vệ, ưu thế tim P

Ổ 3 :

Nghe có âm thổi thì đó là A T tâm thu ( trong C O Đ M nghe cả 2 thì).

Có 2 bệnh : TLN và C O Đ M

TLN do máu từ nhĩ T qua P vào TK tâm trương làm nhĩ P dãn , đổ xuống thất P vào TK tâm trương làm thất P dãn nở Tim P lớn.

C O Đ M do máu từ TM phổi đổ về nhĩ T tăng làm lớn nhĩ T và thất

T Tim T lớn.

Như vậy , ổ 3 nghe được âm thổi thì thường là thì tâm thu

Nếu ưu thế Tim bên T

C O Đ M.

Nếu ưu thế Tim bên P

TLN

BƯỚC 4 : TÌM BIẾN CHỨNG

 Tại PHỔI :

 Viêm PHỔI tái đi tái lại.

 Cao áp phổi : do luồng thông mà

gây cao áp phổi ,thường được đặt ra

câu hỏi này ở nhóm có lổ thông vừa

đến lớn: VP nhiều lần, LN biến

dạng, tổng trạng suy giảm, Tim to.

 Khám thấy : bé tím khi khóc hay tím

liên tục, T2 vang mạnh……

Toàn thân :

Suy dinh dưởng.

Tại Tim :

 Suy Tim cấp : phù phổi cấp, shock

tim.

 Suy tim mãn : diễn tiến từ từ

 Phân độ ST theo ROSS và NYHA.

 ROSS I : trẻ có bệnh tim, bú chơi BT

 ROSS II : trẻ có bệnh tim, đổ mồ hôi và thở nhanh khi bú ( số lượng bú mỗi lần giảm và t/g bú dài hơn).

 ROSS III : trẻ có bệnh tim, đổ mồ hôi , thở nhanh nhiều khi bú ( SL sữa mỗi làn bú giảm , t/g bú dài hơn) Nghỉ ngơi không vã mồ hôi và thở nhanh.

 ROSS IV : trẻ có bệnh tim, vã mồi hôi ,thở nhanh khi nghỉ ngơi.

 Phân độ NYHA ở trẻ lớn như ng lớn

 Loạn nhịp tim

 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Phân độ (*)

- Độ 4 : trẻ rất mệt, bỏ bú, nghỉ ngơi cũng mệt, k bú được,

TỔNG TRẠNG SUY KIỆT

- Độ 3: nghỉ ngơi trẻ k mệt , bú kém ,khi bú trẻ cũng mệt ,lúc bú lúc k bú, bú rất lâu,hoạt động nhẹ cũng mệt,khó thở, TỔNG TRẠNG SUY KIỆT

- Độ 2 : bú giảm( về số lượng và t/g bú) so với bình thường, hoạt động giảm so với bình thường, TỔNG TRẠNG CÓ THỂ SUY KIỆT

- Độ 1 : bú chơi ,bình thường, TỔNG TRẠNG TỐT

TIẾP CẬN TBS TÍM TW

 Bước 1 : xác định có

tím không?

 Nhìn môi tím, đầu chi

tím

 Nếu bé hồng, hỏi và

quan sát, có tím

nhóm tím TW

SPO2 < 92%

 Bước 2 : Tím này do nguyên nhân gì?

 Do hô hấp : bé có RL tri giác , kích thích vật vã,

li bì ,co kéo cơ hơ hấp phụ, RLN

 Do Met Hemoglobine: có tiền sử ngộ độc như Nitrate, củ dền, thuốc súng…

 Do Tim

Bước 3 :Tím do tim, có tăng lưu lượng máu lên phổi hay giảm lưu

lượng máu lên phổi

Do tăng lưu lượng lên phổi:

A Bé hồng từ nhỏ, tím sau này.

 VP nhiều lần.

 Lồng ngực biến dạng.

 Tổng trạng suy kiệt.

 Tim to toàn bộ

Hc Eissenmenger

B.Bé tím từ nhỏ.

VP vài lần dến nhiều lần.

Lồng ngực biến dạng nhẹ.

Tổng trạng giảm.

Tim to ( thường bên P)

Tim BS tím phức tạp

Do giảm lượng máu lên phổi:

 Bé tím từ nhỏ.

 Ít VP

 Lồng ngực cân đối.

 Tổng trạng tốt.

 Tim P tăng động, +_ to.

4 F ( 80% nhóm tím)

BƯỚC 4 :TÌM BIẾN CHỨNG

1.Cơn tím thiếu oxy :do nhu

cầu oxy tăng nhiều khi có

yếu tố thuận lợi như tiêu

chảy, ói, viêm PHỔI,

gắng sức…., thiếu oxy sẽ

gây chuyển hóa yếm khí

ở mô tăng tạo Lactate

toan CH

tăng TK, dãn mạch ng vi

Shock TH

2 Cô đặc máu ( Hct tăng )

3 Thiếu oxy não

4 Thuyên tắc não

5 Viêm màng não, VNão,

abscess não

6.RL đông máu

7 Viêm hô hấp trên

8 Thiếu máu T sắt

9 SDD

10 VNTMNK 11.RL nhịp tim

NGUYÊN TẮC 9-10 TRONG PP 2.3

1 Nhìn môi,đầu chi:

 Hồng Tím

2.Tổng trạng:

 Ốm Mập

3.Lồng ngực:

 Biến dạng Cân đối

4.Nghe tim :

ATTThu ổ 2

ATTT ổ 3

LS lổ nhỏ : k ốm, VÀ lồng

ngực cân đối VÀ tim k to

LS lớn : Oám, VÀ lồng ngực

biến dạng VÀ tim to

Ls vừa : không hội đủ

5 TLT xs Lớn (40%) (Ls lổ VỪA, LỚN thường là TLT)

6 TLN xs Nhỏ (13%) (Ls LỔ NHỎ HOẶC LÀ TLN)

7 COĐM xs Nhỏ(11%) ( Ls LỔ NHỎ HAY LÀ COĐM)

8.4F xs Nhỏ (16%)

LS LỔ NHỎ ,khóc TÍM ,80% nhóm tím là 4F

9 Siêu âm tim để xác định kích thước và vị trí lổ thông

10 Điều trị : lổ thông nhỏ 60% tự bít

Dãn tim : lợi tiểu, UCMC,trợ tim.

Phì (Dày) tim :B blockers, Calci blockers.