Nghiên cứu sự thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tim bẩm sinh trước và sau điều trị bằng phương pháp rút máu

Tuy nhiên, ở Việt Nam thì có rất ítnghiên cứu nói về phương pháp rút máu trong điều trị bệnh đa HC thứ phát do BTBS nhưng nó vẫn được áp dụng để điều trị cho các BN bị BTBS, đặc biệt là

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ĐỨC LƯỢNG

NGHI£N CøU Sù THAY §æI VÒ L¢M SµNG Vµ

CËN L¢M SµNG ë BÖNH NH¢N TIM BÈM SINH TR¦íC Vµ SAU §IÒU TRÞ B»NG PH¦¥NG PH¸P RóT M¸U

Chuyên ngành: Tim mạch

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU

HÀ NỘI - 2015

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn, em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các Thầy Cô, các Anh Chị, các Đồng nghiệp, các Bạn và những người thân yêu trong gia đình Hôm nay, nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Tim Hà Nội

đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong suốt thời gian học tập

và nghiên cứu khoa học

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn tới

PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu - người thầy đã dìu dắt, chỉ bảo tận tình từ khi

em mới bỡ ngỡ bước chân vào chuyên nghành Tim mạch và đã truyền lại cho

em những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu khoa học để hoàn thành luận văn này

Em xin trân trọng cảm ơn GS.TS Nguyễn Lân Việt - Chủ tịch Hội Tim

mạch học Việt Nam, Giám đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, người thầy lớn luôn là tấm gương cho em học tập

Em xin trân trọng cảm ơn GS.TS Đỗ Doãn Lợi - Viện trưởng Viện Tim

mạch Quốc gia Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho em rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Em xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Thanh Hương, Trưởng

khoa C5 - Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã tận tình giúp đỡ em trong công việc và tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn thiện luận văn này

nghiên cứu, thu thập dữ liệu và hoàn thiện luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, PGS.TS

Phạm Thị Hồng Thi, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, TS Phan Đình Phong,

TS Nguyễn Ngọc Quang đã tận tình giúp đỡ và chỉ bảo em trong suốt quá

trình học tập

Em xin chân thành cảm ơn các Thầy giáo, Cô giáo trong hội đồng chấm luận văn cùng các Thầy Cô phản biện độc lập đã cho em những ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể các Anh, Chị em bác sĩ cùng toàn thể tập thể các Cô, Chú, Anh, Chị em điều dưỡng, hộ lý, cán bộ các Phòng ban của Viện Tim mạch và Bệnh viện Tim Hà Nội - những người đã chỉ dẫn, quan tâm em rất nhiều trong thời gian học vừa qua

Em xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, tập thể khoa Tim mạch Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đã tạo điều kiện cho em được làm việc tại Khoa Tim mạch từ trước tới nay và được học tập để nâng cao trình độ chuyên môn

Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân trong nghiên cứu này, cũng như những bệnh nhân em đã tham gia điều trị - họ thực sự là động lực thúc đẩy em không ngừng học tập, phấn đấu để làm tròn bổn phận của người thầy thuốc

Cuối cùng, em xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân trong gia đình, những người luôn hết lòng vì em trong cuộc sống

và học tập

Hà Nội ngày, 23 tháng 11 năm 2015

Trần Đức Lượng

Tôi là Trần Đức Lượng, học viên cao học khóa 22, chuyên nghành Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả

Trần Đức Lượng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và dịch tễ học BTBS 3

1.1.1 Định nghĩa BTBS 3

1.1.2 Dịch tễ BTBS 3

1.2 Nguyên nhân BTBS 4

1.2.1 Các nguyên nhân liên quan đến yếu tố di truyền và gia đình 4

1.2.2 Các nguyên nhân ngoại lai từ môi trường sống 5

1.3 Phân loại BTBS 6

1.3.1 Phân loại lâm sàng BTBS theo Khuyến cáo số 16 (2001) của Hội Tim mạch học Việt Nam 7

1.3.2 Phân loại BTBS theo shunt 10

1.4 Đặc điểm chung của các nhóm BTBS 11

1.4.1 Đặc điểm chung của BTBS có shunt trái - phải 11

1.4.2 Đặc điểm chung của nhóm BTBS có shunt phải - trái 15

1.5 Điều trị 18

1.5.1 Điều trị nội khoa 18

1.5.2 Điều trị bằng thông tim can thiệp 22

1.5.3 Điều trị ngoại khoa 22

1.6 Tình hình nghiên cứu về phương pháp rút máu trên thế giới và Việt Nam 23 1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 23

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 25

2.2.4 Các bước tiến hành 25

2.3 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 28

2.4 Các vấn đề đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm chung 32

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 37

3.1.3 Đặc điểm về cận lâm sàng 40

3.2 Sự thay đổi trước và sau rút máu 42

3.2.1 Sự thay đổi về lâm sàng 42

3.2.2 Sự thay đổi về cận lâm sàng 47

3.3 Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi sau rút máu 51

3.3.1 Liên quan giữa tuổi với sự thay đổi sau rút máu 51

3.3.2 Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi sau rút máu 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 62

4.1.1 Đặc điểm chung 62

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 66

4.1.3 Đặc điểm về cận lâm sàng 71

4.2 Sự thay đổi trước và sau rút máu 75

4.2.1 Sự thay đổi về lâm sàng 75

4.2.2 Sự thay đổi về cận lâm sàng 81

4.3.2 Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi sau rút máu 85

KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Phân loại lâm sàng BTBS theo Khuyến cáo số 16 của Hội Tim

mạch học Việt Nam 7

Bảng 1.3: Phân loại BTBS theo shunt 10

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 32

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý và thời gian phát hiện bệnh 33

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng điều trị trước đây 35

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nhóm BTBS và nơi điều trị 36

Bảng 3.5: Đặc điểm các triệu chứng toàn thân 37

Bảng 3.6: Đặc điểm các triệu chứng về tim mạch 38

Bảng 3.7: Đặc điểm các triệu chứng về hô hấp 38

Bảng 3.8: Đặc điểm các triệu chứng về tiêu hóa 39

Bảng 3.9: Đặc điểm các triệu chứng về thần kinh 39

Bảng 3.10: Đặc điểm các triệu chứng về cơ xương khớp và huyết học 40

Bảng 3.11: Đặc điểm về các chỉ số của hồng cầu 40

Bảng 3.12: Đặc điểm về các chỉ số đông máu 41

Bảng 3.13: Đặc điểm về các chỉ số sinh hóa máu 41

Bảng 3.14: Đặc điểm về các chỉ số khí máu 42

Bảng 3.15: Sự thay đổi về các triệu chứng toàn thân 42

Bảng 3.16: Sự thay đổi về các triệu chứng tim mạch 43

Bảng 3.17: Sự thay đổi về các triệu chứng hô hấp 44

Bảng 3.18: Sự thay đổi về các triệu chứng tiêu hóa 44

Bảng 3.19: Sự thay đổi về các triệu chứng thần kinh 45

Bảng 3.20: Sự thay đổi về các triệu chứng cơ xương khớp và huyết học 46

Bảng 3.21: Sự thay đổi về các chỉ số của hồng cầu 47

Bảng 3.22: Sự thay đổi về các chỉ số đông máu 48

Bảng 3.23: Sự thay đổi về các chỉ số sinh hóa máu 49

Bảng 3.24: Sự thay đổi về các chỉ số khí máu 50

Bảng 3.25: Liên quan giữa tuổi với sự thay đổi về lâm sàng 51

Bảng 3.26: Liên quan giữa tuổi với sự thay đổi về cận lâm sàng 53

Bảng 3.27: Liên quan giữa Hcttrước rút máu vớisự thay đổi về lâm sàng 57

Bảng 3.28: Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về cận lâm sàng 58

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý 34

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh 34

Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng điều trị trước đây 35

Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo nhóm BTBS 36

Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo nơi điều trị 37

Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi về các triệu chứng toàn thân 43

Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi về các triệu chứng tiêu hóa 45

Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi về các triệu chứng thần kinh 46

Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi về các triệu chứng cơ xương khớp và huyết học 47

Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi về các chỉ số của hồng cầu 48

Biểu đồ 3.13: Sự thay đổi về các chỉ số đông máu 49

Biểu đồ 3.14: Sự thay đổi về các chỉ số sinh hóa 50

Biểu đồ 3.15: Sự thay đổi về các chỉ số khí máu 51

Biểu đồ 3.16: Liên quan giữa tuổi với sự thay đổi về lâm sàng 52

Biểu đồ 3.17: Liên quan giữa tuổi với sự thay đổi về cận lâm sàng 54

Biểu đồ 3.17: Liên quan giữa tuổi với sự thay đổi về cận lâm sàng 54

Biểu đồ 3.17 (tiếp): Liên quan giữa tuổi với sự thay đổi về cận lâm sàng 55

Biểu đồ 3.17 (tiếp): Liên quan giữa tuổi với sự thay đổi về cận lâm sàng 56 Biểu đồ 3.18: Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về lâm sàng 57 Biểu đồ 3.19: Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về cận lâm sàng 59 Biểu đồ 3.19 (tiếp): Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về cận lâm sàng 60

Hình 1.1: Hình ảnh một số BTBS có shunt trái - phải 15 Hình 1.2: Hình ảnh một số BTBS có shunt phải - trái 18 Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 30 Hình 2.2: Khám lâm sàng, kiểm tra kết quả cận lâm sàng và rút máu cho BN 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là một trong những dị tật hay gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh vàlà một bệnh khá thường gặp ở trẻ em nước ta cũng như trên thế giới, chiếm đến gần 90% tổng số các bệnh lý tim mạch ở trẻ em nói chung [1], [2], [3], [4], [5]

BTBS gây nhiều rối loạn trên các hệ cơ quan khác nhau, trong đó có hệ tạo máu Rối loạn quá trình lưu thông và cản trở dòng máu có thể dẫn đến hiện tượng pha trộn máu động mạch với tĩnh mạch, làm thay đổi phân áp oxy

và các chất khí trong máu, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng vận chuyển oxy của hồng cầu (HC), làm tăng số lượng HC gây ra tình trạng đa HC thứ phát [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Đa HC thứ phát do BTBS là một sự đáp ứng sinh lý với tình trạng thiếu oxy ở mô dẫn đến kết quả làm tăng nồng độ của enzyme Erythropoietin trong máu, từ đó kích thích tủy xương tăng sinh HC gây nên sự gia tăng về số lượng

HC, nồng độ huyết sắc tố và độ quánh máu toàn phần [9], [14], [19], [20], [21] Sự gia tăng HC trong tuần hoàn giúp tăng khả năng vận chuyển oxy Tuy nhiên, kết quả này thì được bù lại bởi sự gia tăng hiện tượng cô đặc huyết tương dẫn đến giảm lưu lượng máu, ứ trệ ở các mô và suy yếu sự phân phối oxy trong mô mà biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng của tình trạng cô đặc máu như là: mệt mỏi, đau đầu, giảm thị lực, mất tập trung, yếu liệt nửa người, đau mỏi cơ và khớp, tắc mạch [7], [9], [11], [13], [19], [22], [23], [24], [25], [26], [27] Nhìn chung, hậu quả nặng nề của cô đặc máu là tắc mạch mà có thể rõ ràng nhất là tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim và các biến cố tắc mạch khác Nhiều nghiên cứu đã cho thấy khi số lượng HC trên 6,5 triệu/mm3 hoặc Hematocrit (Hct) trên 60% thì nguy cơ xảy ra tắc mạch rất cao [6], [9], [22], [26]

Xuất phát từ tình trạng đa HC, tăng Hemoglobin (Hb) cũng là hậu quả của tình trạng giảm oxy máu.Giảm số lượng tiểu cầu (TC) và rối loạn chức năng TC do tình trạng thiếu oxy máu, cùng với tình trạng đa HC gây ảnh hưởng bất lợi cho việc phẫu thuật sửa chữa các khiếm khuyết ở tim mạch Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy giảm tiểu cầu có tương quan thuận với tình trạng giảm độ bão hòa oxy máu và tương quan nghịch với mức độ tăng Hb [17], [28], [29], [30], [31] Theo nhiều tác giả nghiên cứu về tình trạng đa HC, những bệnh nhân có tình trạng thiếu khí kéo dài và nồng độ Hb trên 16g/dL thì số lượng TC rất thấp [6], [8], [9], [11], [15], [28], [29], [31]

Rút máu là một phương pháp điều trị giúp giảm nhanh độ quánh máu

và số lượng HC cũng như quá trình tạo HC mà không gây ức chế tủy xương Tuy nhiên, phương pháp này có thể làm tăng nguy cơ thiếu sắt và gây ra các rối loạn huyết động ở một số bệnh nhân (BN) Do vậy, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu và quan điểm khác nhau về phương pháp điều trị này [12], [32], [33], [34] Tuy nhiên, ở Việt Nam thì có rất ítnghiên cứu nói về phương pháp rút máu trong điều trị bệnh đa HC thứ phát do BTBS nhưng nó vẫn được

áp dụng để điều trị cho các BN bị BTBS, đặc biệt là những BN cần giảm bớt tình trạng đa HC trước khi được can thiệp triệt để và các BN không còn chỉ định can thiệp nhằm nâng cao chất lượng cho thời gian sống còn lại

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét sự thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tim bẩm sinh trước và sau điều trị bằng phương pháp rút máu

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tim bẩm sinh trước và sau điều trị bằng phương pháp rút máu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa và dịch tễ học BTBS

1.1.1 Định nghĩa BTBS

BTBS là bệnh có sự không bình thường của tim và các mạch máu lớn ngay từ lúc sinh ra, quá trình bệnh song song với sự phát triển của thai nhi, xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kì, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp, hệ thần kinh dẫn truyền của tim và các mạch máu lớn [1], [2]

Đôi khi các dị tật ở tim biểu hiện rất rõ ràng trên đại thể như chứng tim nằm lạc chỗ, chứng đảo ngược phủ tạng nhưng có lúc quan sát vi thể cũng khó thấy được bất thường nằm ở đâu như bệnh bloc TBS hoàn toàn, vì sự dẫn truyền nhĩ - thất có thể bị tắc nghẽn do khiếm khuyết về cấu trúc cơ thể học thực thể hoặc chỉ do rối loạn dẫn truyền của nút nhĩ thất hay của bó his… BTBS làm thay đổi dòng máu bình thường qua tim, làm dòng máu có thể [1], [2], [3]:

- Chảy chậm

- Đi đến hướng khác hoặc nơi khác

- Bị nghẽn hoàn toàn

1.1.2 Dịch tễ BTBS

Tần suất mắc BTBS khoảng từ 0,7- 0,8%, không có sự khác nhau về giới

và chủng tộc BTBS là dị tật thường gặp nhất trong các bệnh bẩm sinh Mỗi năm ở Mỹ có hơn 30.000 trẻ em sinh ra mắc BTBS Tại Việt Nam, mỗi năm

có hơn 10.000 trẻ em sinh ra mắc BTBS [1], [2], [3], [4], [5]

Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc BTBS vào khoảng 0,7- 1% trẻ sinh ra sống Ở Việt Nam, theo các báo cáo của các Bệnh viện nhi, tỷ lệ mắc BTBS chiếm khoảng 1,5% trẻ vào viện và khoảng 30- 35% trẻ vào khoa Tim mạch

Tỷ lệ tử vong chung cho BTBS là khá cao, từ 5- 10% tổng số mắc BTBS, đa số tử vong trong 2 năm đầu Theo thống kê trong 10 năm của Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1981- 1991, tỷ lệ tử vong do BTBS chiếm 5,8% bệnh nhi nằm viện [1], [2]

Về lứa tuổi phát hiện BTBS thì ở Châu Âu và Châu Mỹ đa số được chẩn đoán ngay khi mới sinh ra hoặc được chẩn đoán trước khi sinh, lúc mẹ đi khám thai Trong khi đó, ở nước ta đa số được chẩn đoán trễ, lúc trẻ vào bệnh viện vì các biến chứng của bệnh như: suy tim, tăng áp phổi hay đa HC Trong đó, trẻ dưới 2 tuổi chiếm hơn 50% và trẻ trên 6 tuổi chiếm hơn 20% Đây là một đặc điểm của BTBS ở các nước đang phát triển vì không được phát hiện sớm và điều trị triệt căn kịp thời nên các trẻ bị BTBS nặng thường chết dần trong 2 năm đầu đời, còn những trường hợp được phát hiện muộn thì

đã có nhiều biến chứng nặng [1], [3], [5], [35], [36]

1.2 Nguyên nhân BTBS

BTBS cũng như hầu hết các bệnh khác đều do ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố liên quan đến môi trường mà BN và mẹ BN đang sống tác động lên cấu trúc di truyền về cơ thể học và chức năng sinh lý của chính bản thân BN Đến nay, vẫn chưa biết rõ các cơ chế tác động của các yếu tố gây bệnh và sự hình thành các BTBS cụ thể, nhưng người ta có thể xếp các nguyên nhân gây

BTBS làm 2 nhóm [1], [2]:

1.2.1 Các nguyên nhân liên quan đến yếu tố di truyền và gia đình

Có thể do sự bất thường về hình thái hay số lượng nhiễm sắc thể (NST), chiếm khoảng 2- 5% số BN mắc BTBS và bao giờ cũng kèm theo các dị dạng khác, điển hình là hội chứng Down

Nhiều tác giả như Anderson WE, Neil CA, Nora JJ, đã thấy có khoảng 3% tổng số BTBS được di truyền theo định luật Mendel Bệnh có thể di truyền theo thể trội như các hội chứng đa dị tật mà trong đó BTBS là dị tật

chính như, hội chứng Noonan: thông liên nhĩ (TLN), hẹp van động mạch phổi (ĐMP), bệnh cơ tim; Loepard: hẹp ĐMP, QT kéo dài; Marfan: hở van động mạch chủ (ĐMC), hở van hai lá (VHL), dãn phình ĐMC; các bệnh cơ tim tắc nghẽn; rối loạn dẫn truyền thần kinh tim BTBS di truyền theo thể lặn thường gặp trong hôn nhân cùng huyết thống như hội chứng Hunter

BTBS do rối loạn NST như tam NST 21: thông liên thất (TLT), TLNvà các dị tật khác; tam NST 18: TLT, TLN, còn ống động mạch (CÔĐM) và các

dị tật khác; tam NST 13: TLT, TLN, thất phải hai đường ra; hội chứng Turner Các hội chứng này không di truyền vì sai lạc NST chỉ xẩy ra đột xuất trên một cá thể trong một thế hệ và không di truyền cho các thế hệ sau BTBS cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố gia đình vì người ta nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh của BTBS ở cộng đồng bình thường là 0,8% so với 6% ở những gia đình đã có một người mang BTBS và tăng đến 20 - 30% ở những gia đình đã

có hai người mắc BTBS Tần suất BTBS ở những người con có mẹ bị BTBS cũng cao gấp 4 - 5 lần ở mẹ bình thường

1.2.2 Các nguyên nhân ngoại lai từ môi trường sống

Môi trường mà mẹ BN đã và đang sống trong lúc mang thai, đặc biệt là trong 3 tháng đầu thai kỳ, tác động rất nhiều lên nguyên nhân gây bệnhnhư:

- Các tác nhân vật lý như tia phóng xạ, tia gama, tia cực tím, tia X đã gây ra nhiều trường hợp dị tật bẩm sinh, trong đó có BTBS nên luật lao động cấm phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ không được làm việc trong môi trường đó

- Các hóa chất, độc chất, nội tiết tố, thuốc an thần, chống co giật cũng gây ra BTBS

- Những bà mẹ nghiện rượu, thuốc lá sinh con bị BTBS nhiều gấp 5 - 6 lần những bà mẹ không uống rượu, hút thuốc lá

- Một số bệnh rối loạn chuyển hóa và bệnh hệ thống ở người mẹ như: Tiểu đường, Phenylceton niệu, Lupus ban đỏ… cũng có thể gây BTBS cho thai nhi

- Một số bệnh nhiễm virus ở người mẹ lúc có thai ở 3 tháng đầu của thai

kỳ như: Quai bị, Herpes, Cytomegalo Virus, Coxsackie Virus, Cúm ác tính, Rubeola…cũng có thể gây BTBS như: hẹp van ĐMP, CÔĐM, TLT, Đảo gốc động mạch (ĐGĐM), xơ hóa nội mạc

Người ta đã tổng hợp một số yếu tố môi trường liên quan đến BTBS như sau [1]:

Bảng 1.1: Liên quan giữa các yếu tố môi trường và BTBS

Vi sinh vật: Nhiễm Rubella CÔĐM, hẹp ĐMP, TLT

Hiện nay, có 2 cách phân loại thường dùng là phân loại đầy đủ dựa vào lâm sàng BTBS theo khuyến cáo số 16 (2001) của Hội Tim mạch Việt Nam

và phân loại đơn giản dựa vào shunt [1], [2], [3], [37], [38], [39]

1.3.1 Phân loại lâm sàng BTBS theo Khuyến cáo số 16 (2001) của Hội Tim mạch học Việt Nam

Bảng 1.2: Phân loại lâm sàng BTBS theo Khuyến cáo số 16 (2001) của Hội

Tim mạch học Việt Nam [37], [38]

1 Tật bẩm sinh chung của tim

- Vị trí bất thường của tim

- Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh

- Bất tương hợp nhĩ thất, thất đại động mạch

2 BTBS không tím không cóshunt

2.1 Bất thường bên trái tim (từ gần nhất đến xa nhất):

2.1.1.Tắc nghẽn đường vào nhĩ trái:

3.2.3 TLT có luồng thông thất trái- nhĩ phải

3.3 Shunt ĐMC- Tim phải

3.3.1 Lỗ rò ĐMV

3.3.2 Vỡ túi phình xoang Valsalva

3.3.3 ĐMV trái bắt nguồn từ thân ĐMP

+ TLN với shunt đổi chiều

+ TLT với shunt đổi chiều

+ CÔĐM hoặc rò chủ phế với shunt đổi chiều

+ Thất phải 2 đường ra với sức cản mạch phổi cao

+ ĐGĐM với sức cản mạch phổi cao

+ TMP đổ về bất thường hoàn toàn với sức cản mạch phổi cao + Thiểu sản tim trái: không lỗ van ĐMC, không lỗ VHL

- Thất bình thường hay gần bình thường

+ Lỗ rò động tĩnh mạch phổi

+ Tĩnh mạch chủ đổ về nhĩ trái

1.3.2 Phân loại BTBS theo shunt

Bảng 1.3: Phân loại BTBS theo shunt [1], [2], [3], [39] Tình trạng shunt Bệnh tim - mạch bẩm sinh

1.4 Đặc điểm chung của các nhóm BTBS

1.4.1 Đặc điểm chung của BTBS có shunt trái - phải

Khi tình trạng tăng lưu lượng ở hệ thống tiểu tuần hoàn kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp lực ĐMP, quá trình tăng áp lực ĐMP sẽ diễn biến qua 6 giai đoạn khi sinh thiết phổi:

- Giai đoạn 1: dày lớp trung mạc do tăng sinh nhiều sợi cơ của thành động mạch

- Giai đoạn 2: dày lớp nội mạc do tăng sinh tế bào nội bì làm lòng của động mạch bị hẹp hơn

- Giai đoạn 3: xơ hoá nội mạc làm cho nội mạc cứng hơn

- Giai đoạn 4: xơ hoá lớp trung mạc

- Giai đoạn 5: hoại tử tạo thành các sợi fibrine ở nội mạc

- Giai đoạn 6: tắc mạch rải rác ở các ĐMP nhỏ và vừa

Các tổn thương này ngày càng nặng hơn và không hồi phục dẫn tới bệnh mạch phổi tắc nghẽn Khi áp lực ĐMP tăng cố định (không hồi phục) sẽ làm cho áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn cao hơn đại tuần hoàn, sẽ gây đổi chiều dòng máu thành shunt phải-trái gây nên tím hay còn gọi là hội chứng Eisenmenger [1], [2], [3], [4], [37], [39], [40], [41], [42], [43]

+ Thường thở nhanh, hay bị viêm phổi tái đi tái lại

+ Thường vã nhiều mồ hôi

+ Không có biểu hiện tím da và niêm mạc nếu chưa đảo shunt

+ Nếu đã trở thành hội chứng Eisenmenger [39], [40], [41], [42], [43]:

 Cơn thiếu oxy, cơn khó thở kịch phát về đêm

 Ho ra máu

 Kém ăn, buồn nôn và nôn

 Đau mỏi cơ, yếu cơ

 Tím môi và đầu chi

 Ù tai, hoa mắt chóng mặt, nhìn đôi

 Đau đầu, ngất xỉu

 Trí tuệ chậm chạp, giảm khả năng thức tỉnh

 Dễ cáu kỉnh

 Dễ xuất huyết và chảy máu

- Thực thể:

+ Nhìn lồng ngực bên trái thường biến dạng dô cao

+ Nhìn và sờ thấy tim đập nhanh và mạnh, có thể có rung miu

+ Nghe tim thấy có:

 Tim đập mạnh và nhanh

 Tiếng T2 mạnh ở ổ van ĐMP do tăng áp lực ĐMP

 Thường có các tiếng thổi:

 Thổi tâm thu nhẹ < 3/6 ở ổ van ĐMP thông liên nhĩ

 Thổi tâm thu mạnh ≥ 3/6 ở khoảng liên sườn 3-5 cạnh ức trái lan rộng xung quanh  TLT hoặc TSNT

 Thổi liên tục: ngay dưới xương đòn trái  CÔĐM, nếu tiếng thổi này nghe ở vị trí thấp hơn ở khoảng liên sườn 2-4 cạnh ức trái thì phải nghĩ đến khả năng hiếm gặp hơn là dò chủ - phế, vỡ phình xoang valsalva vào thất phải, dò động mạch vành vào tim phải + Nếu đã trở thành hội chứng Eisenmenger [39], [40], [41], [42], [43]:

 Phù, cổ trướng, tĩnh mạch cổ nổi

 Ngón tay dùi trống

 Tiếng T2 tách đôi

 Sưng đau các khớp, Gút thứ phát

 Vàng da, đau hạ sườn phải (HSP), dấu hiệu Murphy dương tính

 Tắc mạch: chi, phổi, não…

- Xét nghiệm (Khi có đảo shunt):

+ Đa hồng cầu: tăng số lượng HC, Hct, Hb

+ Giảm nồng độ sắt huyết thanh

+ Thời gian chảy máu kéo dài:do rối loạnchức năng đông máu

+ Tăng Acid Uric, Ure, Creatinin, Billirubin máu

+ Giảm SaO2, PaO2, pH và tăng PaCO2 máu

- XQuang ngực:

+ Tim to, chỉ số tim/ngực lớn hơn bình thường, cung bên trái to rộng, mỏm tim nằm dưới cơ hoành, trừ TLN cung dưới phải to và mỏm tim nằm trên cơ hoành

+ Cung ĐMP phồng

+ Phổi sung huyết, rốn phổi đậm

- Điện tâm đồ:

+ Giai đoạn đầu: trục trái và dày thất trái là chính (trừ thông liên nhĩ là

có trục phải và dày thất phải sớm ngay từ đầu), giai đoạn sau: dày 2 thất

và giai đoạn cuối dày chủ yếu thất phải do tăng áp lực ĐMP nặng + Trục trái cực mạnh với góc α = – 90o ± 30o trong TSNT

- Siêu âm doppler tim:

+ Giúp chẩn đoán xác định bệnh

+ Đánh giá mức độ nặng và chỉ định phẫu thuật

- Tiến triển và biến chứng [1], [2], [3], [4], [37], [39], [40], [41], [43]: +Bệnh thường diễn biến nặng trong 2 năm đầu cho nên phần lớn tử vong xảy ra trong giai đoạn này, sau 2 năm bệnh tiến triển chậm lại, một số trường hợp bệnh có thể giảm do tự giới hạn các lỗ thông

+ Những trường hợp không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn đến tình trạng tăng áp lực ĐMP phổi nặng -> cố định làm đảo shunt thì sẽ có những biểu hiện của hội chứng Eisenmenger

+ Biến chứng thường gặp nhóm này là: viêm phổi tái diễn, suy tim, rối loạn nhịp, suy dinh dưỡng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (trừ TLN)

Còn ống động mạch Thông liên thất

Thông liên nhĩ Thông sàn nhĩ thất

Hình 1.1: Hình ảnh một số BTBS có shunt trái - phải

1.4.2 Đặc điểm chung của nhóm BTBS có shunt phải - trái

1.4.2.1 Sinh lý bệnh

Do máu tĩnh mạch trở về nhĩ phải hoặc thất phải không đi qua phổi hoàn toàn mà lại đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào ĐMC đi nuôi cơ thể gây nên triệu chứng tím Lưu lượng máu lên phổi có thể tăng hoặc giảm Tím thường xuất hiện sớm, mức độ tím tuỳ thuộc vào lưu lượng máu từ phải sang trái

Vì máu động mạch có độ bão hoà oxy thấp nên cơ thể phản ứng lại tình trạng thiếu oxy máu thường xuyên bằng cách kích thích tuỷ xương tăng sản xuất HC dẫn tới đa HC, làm tăng độ quánh của máu, đây là nguyên nhân dễ dẫn đến tai biến mạch não do tắc mạch [1], [2]

+ Lồng ngực bên trái biến dạng dô cao

+ Tím ở môi, dưới lưỡi, đầu chi…

+ Ngón tay, ngón chân dùi trống

+ Dấu hiệu ngồi xổm: xảy ra ở BN đã biết đi, đây là tư thế BN Fallot thường dùng để chống lại tình trạng khó thở và tím nhiều khi gắng sức Trong tư thế này mạch máu ở bẹn bị gập góc đồng thời 2 đùi đè vào bụng làm tăng áp lực trong ÐMC, làm tăng áp lực trong thất trái giúp hạn chế shunt phải-trái qua lỗ TLT, do đó làm tăng lượng máu lên phổi, nhờ vậy máu được oxy hoá nhiều hơn giúp BN đỡ mệt [1], [2]

+ Nghe tim thấy có:

 Tiếng T2 ở ổ van động mạch phổi giảm hoặc mất (loại có giảm tuần hoàn phổi) hoặc mạnh (loại tăng tuần hoàn phổi)

 Tiếng thổi tâm thu mạnh ≥ 3/6 ở ổ van động mạch phổi do hẹp đường

ra thất phải trong loại tim có tim giảm lưu lượng máu lên phổi

 Có thể nghe tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục dưới đòn trái do còn tồn tại ống động mạch

 Không nghe thấy tiếng thổi có thể gặp trong loại BTBS có tím có tăng tuần hoàn phổi

+ Có thể có các biến chứng của tắc mạch do cô đặc máu và gây thiếu oxy tổ chức

- Xét nghiệm máu:

+ Số lượng HC tăng, Hct tăng, Hb tăng, TC và Fibrinogen giảm

+ Nồng độ oxy máu (SaO2, PaO2 ) giảm

+ Toan máu do toan hô hấp: PaCO2 tăng, pH giảm

- XQuang ngực:

+ Tim hình hia và cung động mạch phổi lõm trong BTBS có tím có giảm lưu lượng máu lên phổi, hai trường phổi sáng do kém tưới máu + Tim to toàn bộ kèm phổi sung huyết trong BTBS có tím tăng lượng máu lên phổi

- Điện tâm đồ:

+ Trục phải, dày thất phải trong BTBS có tím có giảm lưu lượng máu lên phổi (ngoại trừ teo ba lá có trục trái và dày thất trái)

+ Dày cả 2 thất trong các BTBS có tím có tăng tuần hoàn phổi

- Siêu âm doppler tim:

+ Giúp chẩn đoán xác định bệnh

+ Đánh giá mức độ nặng và chỉ định phẫu thuật

- Tiến triển và biến chứng [1], [2], [37], [39], [40]:

+ Tiến triển thường nặng ngay từ sau sinh, đặc biệt với loại BTBS có tím có tăng tuần hoàn phổi trẻ chỉ sống được vài ngày đến vài tháng sau sinh rồi tử vong do suy tim và viêm phổi Với các trường hợp có dị tật điều chỉnh hoặc thể nhẹ trẻ có thể sống lâu hơn nhưng cũng hiếm khi đến tuổi trưởng thành và tử vongvì các biến chứng

+ Các biến chứng thường gặp là: tắc mạch máu, nhũn não, áp xe não, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn nhịp tim

Tứ chứng Fallot Đảo gốc động mạch

TMP đổ về lạc chỗ Tim một buồng thất Hình 1.2: Hình ảnh một số BTBS có shunt phải - trái

1.5 Điều trị

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa BTBS chủ yếu là điều trị và dự phòng các biến chứng

do BTBS gây ra Điều trị nội khoa tuy không chữa khỏi BTBS, nhưng sẽ cải

thiện chất lượng sống cho BN cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho bước tiếp

theo là chỉ định thông tim can thiệp hoặc phẫu thuật để sửa chữa các dị tật [1],

[2], [3], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

1.5.1.1 Điều trị suy tim

Suy tim là biến chứng rất thường gặp ở trong nhóm BTBS có tăng lưu lượng máu lên phổi Việc phát hiện sớm và điều trị sớm tình trạng suy tim sẽ cải thiện tốt chất lượng sống của BN

Điều trị suy tim chủ yếu dựa trên 3 nhóm thuốc chính: tăng sức co bóp

cơ tim (Digitalis; Kích thích giao cảm: Dopamin, Dobutamin), Lợi tiểu (Furosemide, spironolactone) và Giãn mạch ngoại biên (Ức chế men chuyển: Captopril, Enalapril)

Bên cạnh đó có thể phải kết hợp thêm một số biện pháp khác tùy theo tình trạng bệnh Điều trị cụ thể tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của BN

1.5.1.2 Điều trị tăng áp lực ĐMP

Đây cũng là biến chứng thường gặp ở nhóm BTBS có tăng lưu lượng máu lên phổi Mức độ tăng áp lực ĐMP có ảnh hưởng đến chỉ định thông tim can thiệp hoặc phẫu thuật triệt để đối với các BTBS này Nếu áp lực ĐMP tăng quá cao đến mức cố định khi đó sẽ là chống chỉ định phẫu thuật

Cần sử dụng một số thuốc có tác dụng làm giãn ĐMP như: nhóm ức chế kênh calci (Nifedipine hoặc Amlordipin), ức chế 5-Phosphodiesterase (Sildenafil), các chất dẫn xuất của Prostacyclin (Iloprost) hoặc các chất đối kháng receptor của Endothelin-1 (Bosentan) Thở khí nitric oxide (NO) cũng

là một biện pháp giảm áp lực ĐMP rất hiệu quả thường được chỉ định trong các cơn tăng áp lực ĐMP sau mổ Hạn chế của phương pháp này là phải thực hiện ở phòng hồi sức và chỉ có ở những trung tâm hồi sức tim mạch lớn

1.5.1.3 Điều trị rối loạn nhịp

Tùy theo tình trạng rối loạn nhịp để điều trị thích hợp Có thể điều trị đơn thuần với các thuốc chống rối loạn nhịp hoặc kết hợp với điều trị bằng điện như: sốc điện, cấy máy tạo nhịp hoặc hủy các đường dẫn truyền phụ trong tim bằng sóng radio cao tần

Điều trị rối loạn nhịp luôn phải dựa theo kết quả điện tâm đồ để xác định chính xác loại rối loạn nhịp Với nhịp nhanh kịch phát trên thất, digoxin vẫn là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị Ngoại trừ trường hợp hội

chứng Wolff-Parkinson-White là chống chỉ định với digoxin Với nhịp nhanh kịch phát tại thất, nhóm chẹn beta giao cảm thường được lựa chọn hàng đầu Đối với những trường hợp rối loạn nhịp chậm do bloc nhĩ thất cấp 3 bẩm sinh cần tiến hành đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân

Với những BN bị BTBS có rối loạn nhịp cần giám sát chặt chẽ trong khi tiến hành gây mê hoặc gây tê ngay cả trong các cuộc giải phẫu thường quy

1.5.1.4 Điều trị cơn tím thiếu oxy cấp

Đối với bệnh nhân tim bẩm sinh có tím đặc biệt nhóm có hẹp động mạch phổi thường hay xảy ra các cơn tím đột ngột có thể gây tử vong nếu không xử trí kịp thời Khi cơn tím xảy ra cần nhanh chóng đặt BN ngồi hoặc nằm theo tư thế gối ngực

An thần cho bệnh nhân bằng tiêm morphin dưới da liều 0,1-0,2mg/kg hoặc sử dụng valium đường trực tràng Tiêm tĩnh mạch chậm propanolol liều 0,05-0,1 mg/kg cho tới khi nhịp tim bắt đầu chậm lại thì ngừng Kết hợp với truyền dịch làm loãng máu và chống toan Để dự phòng biến chứng này tái diễn có thể sử dụng hàng ngày propranolol theo đường uống

1.5.1.5 Dự phòng tắc mạch

Tắc mạch thường xẩy ra ở BTBS, đặc biệt là các BTBS có tím do nhiều

cơ chế như tăng độ quánh máu, rối loạn đông máu Để dự phòng cần phải bổ sung sắt cho BN nhằm làm chậm quá trình đa HC và tăng độ quánh máu Đồng thời, có thể phối hợp thêm các thuốc như: chống ngưng kết tiểu cầu, giảm Lipid máu…nhằm hạn chế các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tình trạng tắc mạch nhưng phải xem xét kỹ các chống chỉ định và theo dõi sát biến chứng của chúng Ngoài ra, cần phải tránh các yếu tố làm tăng độ quánh máu đột ngột như mất nước, sốt cao, thuốc lợi tiểu [22], [26], [48], [49], [50]

Nếu Hct quá cao (>65%) hoặc có các dấu hiệu lâm sàng của đa HC cần phải pha loãng máu bằng cách rút máu và truyền dịch thay thế [42], [51]

Rút máu là một trong những phương pháp điều trị bệnh chính được thực hiện bởi các bác sĩ trong các nền văn minh y học khác nhau từ thời cổ đại cho đến nay Trong quá khứ, rút máu được thực hiện bằng việc sử dụng giác hút, kim chích máu hoặc sử dụng con đỉa [52]

Thời gian đầu, cách đây hàng ngàn năm rút máu được dùng để điều trị các rối loạn khác nhau nhưng ngoài vai trò điều trị bệnh nó còn có lợi ích trong việc phòng bệnh Trong y học ngày nay, rút máu có thể được thực hiện tại phòng khám của bác sĩ, tại một ngân hàng máu hoặc trong bệnh viện dưới

sự giám sát của bác sĩ sau khi đã được chỉ định trong đơn thuốc và hội chẩn quyết định số lượng máu rút [32], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Hiện nay, liệu pháp rút máu được đồng ý cho ba nhóm bệnh chính: Tăng nồng độ sắt huyết thanh, rối loạn chuyển hóa Porphyrin và Đa HC [33], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Đa HC là tình trạng tăng số lượng tế bào HC trên mức 6.1012/L tương ứng với sự tăng Hct trên mức 55% và Hb> 185 g/l ở nam,> 165 g/l ở nữ dẫn tới sự gia tăng khối lượng các tế bào HC toàn phần Đa HC thường thứ phát sau các tình trạng rối loạn khác nhau như là: bệnh phổi, bệnh thận, bệnh tim… đặc biệt là BTBS bao gồm các BTBS có tím và BTBS có tăng áp lực ĐMP nặng [34], [52]

BN bị đa HC do BTBS thường có triệu chứng của hiện tượng tăng độ quánh máu như: mệt mỏi, đau đầu, hoa mắt, rối loạn thị giác, kém tập trung, đau mỏi cơ, sưng khớp, dị cảm Những trường hợp này thường xử trí rất khó khăn, nhưng có thể làm giảm bớt các triệu chứng bằng phương pháp rút máu [32], [51], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [65], [66], [67], [68]

Rút máu trong đa HCdo BTBS được chỉ định khi BN có [8], [12], [38], [41], [42], [43], [51], [68]:

- Hct > 65% và Hb > 20g/dL hoặc

- Hct > 60% và có triệu chứng lâm sàng của đa HC

1.5.1.6 Rút máu trong điều trị BTBS có tím

Theo các nghiên cứu và khuyến cáo của nhiều tác giả thì rút máu thường được chỉ định cho các BTBS có tím Bởi vì, ở các BTBS này thường gây ra tình trạng thiếu oxy máu và làm giảm phân phối đến các mô Tình trạng này làm thận tăng tiết Erythropoietin để kích thích tủy xương gia tăng sản sinh HC gây nên bệnh cảnh đa HC làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN, đồng thời các biến chứng của nó cũng xẩy ra rất nhanh và nặng nề

Theo các tác giả, rút máu giảm nhanh số lượng HC và nồng độ Hb, Hct giúpcải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống và hạn chế các biến chứng mà không gây ảnh hưởng xấu đến chức năng của các hệ cơ quan

Tuy nhiên, chúng ta cần phải theo dõi tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết trước và sau mỗi lần rút máu Đặc biệt là theo dõi xét nghiệm sắt huyết thanh để bổ sung kịp thời nếu có giảm nhằm hạn chế gây đa HC trở lại do sự đáp ứng của cơ thể với tình trạng thiếu sắt [12], [13], [14], [19], [32], [42], [50], [53], [62], [63], [68], [69], [70], [71]

1.5.2 Điều trị bằng thông tim can thiệp

Nhiều tiến bộ trong điều trị các bệnh tim mạch trong những năm gần đây đã làm thay đổi hẳn quan điểm và tiên lượng trong điều trị bệnh tim mạch Trong số đó nổi bật nhất là của ngành Tim mạch học can thiệp, đã giải quyết được khá nhiều bệnh lý tim bẩm sinh mà trước đây phải phẫu thuật hoặc bó tay Phương pháp này giúp tránh được cuộc mổ trên tim hở mà vẫn cho kết quả tương tự [1], [2], [3], [37], [38], [39], [40], [42], [44], [45], [47]

Những phương pháp thông tim can thiệp thường được sử dụng như:

1.5.2.1 Phá vách liên nhĩ (Thủ thuật Rashkin)

1.5.2.2 Nong van tim bị hẹp

1.5.2.3 Nong mạch máu bị hẹp

1.5.2.4 Đóng TLN, TLT,ÔĐM bằng dụng cụ qua đường ống thông

1.5.3 Điều trị ngoại khoa

Hiện nay, điều trị ngoại khoa BTBS thường chỉ được thực hiện khi phương pháp thông tim can thiệp không có chỉ định hoặc thực hiện không thành công Bởi vì, điều trị ngoại khoa là phương pháp có tính xâm lấn cao, thời gian kéo dài và có thể để lại nhiều biến chứng cho BN [1], [2], [3], [38], [39], [40], [41], [44], [45], [47] Hiện nay có 2 phương pháp điều trị ngoại khoa cho BTBS như sau:

1.5.3.1 Phẫu thuật tim kín (phẫu thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể) 1.5.3.2 Phẫu thuật tim hở (phẫu thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể)

1.6 Tình hình nghiên cứu về phương pháp rút máu trên thế giới và Việt Nam

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu và quan điểm khác nhau về phương pháp rút máu đặc biệt là rút máu trong điều trị đa HC thứ phát do BTBS Năm 1961 David V đánh giá sự thay đổi về thể tích và độ quánh máu toàn phần ở BN bị đa HC nguyên phát và thứ phát do BTBS có tím sau rút máu cho thấy sự thay đổi là có lợi cho BN

Tiếp đó, các nghiên cứu của Cundy J (1980), Oldershaw PJ (1980), Sondel PM (1981) về sự thay đổi các chỉ số huyết học ở BN bị BTBS sau rút máu cũng cho thấy các lợi ích của phương pháp điều trị này Cũng trong khoảng thời gian này, có nhiều tác giả như Milligan DW (1982), Jong PE (1983) thực hiện các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp này thì cho thấy có những hiệu quả nhất định trong điều trị đa HC thứ phát do BTBS Dựa vào những cơ sở trên, trong hơn một thập kỷ, các tác giả Cornu P (1994), Thorne SA (1998), Perloff JK (1999), Barton JC (2000), Cazzaniag A (2002), Hicken BL (2003), Oechslin E (2004), Sirhan S (2005), Broberg

CS (2006), DeFilippis AP (2007), Myung KP (2008), Omonuwa KO (2009), Oechslin

E (2010) đã nghiên cứu hiệu quả dài hạn rồi đưa ra phác đồ điều trị rút máu cho BN

bị đa HC do BTBS

Và trong những năm gần đây các tác giả như: Bruaene AV (2011), Mary FM (2012), Giglia TM (2013), Kong JH (2013), Assi TB (2014), Chamanian S (2015) ngoài nghiên cứu hiệu quả của phương pháp rút máu lên các hệ cơ quan ở BTBS còn cung cấp thêm biện pháp cụ thể để hạn chế những nhược điểm của phương pháp này như là bổ sung sắt, sử dụng các loại dịch truyền thay thế hợp lý

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam, mặc dù phương pháp rút máu vẫn thường được sử dụng trong điều trị những trường hợp đa HC do BTBS Tuy nhiên, vẫn chưa có các nghiên cứu cụ thể

để đánh giá hiệu quả cũng như độ an toàn của nó mà chỉ có những khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam được áp dụng theo các hướng dẫn về xử trí BTBS của các hiệp hội y khoa trên thế giới như hội Tim mạch học Hoa Kỳ và Châu Âu Do vậy mà chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu này vì tính cấp thiết của nó

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 45 BN có chẩn đoán xác định BTBS và được điều trị bằng phương pháp rút máu trong thời gian nghiên cứu tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt

Nam và Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 10/2014 đến tháng 10/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định BTBS dựa vào kết quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị như: siêu âm tim, phim chụp cắt lớp

vi tính hay cộng hưởng từ và thông tim chụp mạch

- Những BN có chỉ định rút máu như sau [8], [12], [38], [41], [42], [43], [51], [68]:

+ Hct > 65%và Hb > 20g/dL hoặc

+ Hct > 60% và có triệu chứng lâm sàng của đa HC

- Những BN và gia đình đồng ý rút máu

- Những BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- BN đang bị các bệnh nguyên phát về đường hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp, thần kinh và huyết học

- BN đang bị các bệnh cấp tính, Suy tim mất bù

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Gồm tất cả các BN thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam và Bệnh viện Tim Hà Nội theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính cũng như tình trạng lâm sàng khi nhập viện của BN

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Các dấu hiệu lâm sàng: tuổi, giới, vùng địa lý, thời gian phát hiện bệnh, tình trạng điều trị trước đây, chẩn đoán bệnh theo nhóm BTBS, bệnh viện nơi BN điều trị hiện tại Các triệu chứng cơ năng và thực thể về tình trạng đa HC theo từng hệ cơ quan như: mệt mỏi, tím, phù, TMCN, đau ngực, loạn nhịp tim, ho máu, khó thở, nôn, vàng da, đau HSP, Murphy (+), đau đầu, hoa mắt, ngất xỉu, dị cảm, đau mỏi cơ, sưng khớp, xuất huyết, tắc mạch

- Các thông số cận lâm sàng: các chỉ số của HC, các chỉ số đông máu, các chỉ sốsinh hóa, các chỉ số khí máu

2.2.4 Các bước tiến hành

- Khám lâm sàng chi tiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu, làm các xét nghiệm cơ bản và các thăm dò cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán

- Xem xét tình trạng hiện tại của BN và chỉ định rút máu

- Tính thể tích máu được rút và dịch truyền thay thế[3], [12], [65]:

+ Vmáu được rút = 5 - 10ml x Cân nặng cơ thể (Kg)

+ Vdịch truyền thay thế = 1 - 2 x Vmáu được rút

- Giải thích cho BN cũng như gia đình về tình trạng hiện tại của bệnh và mục đích của phương pháp rút máu

- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình ghi cam kết làm thủ thuật trước khi rút máu nếu họ đồng ý

- Tiến hành các bước của thủ thuật rút máu như sau[34]:

+ Các bước chuẩn bị trước thủ thuật:

 Chuẩn bị BN: được giải thích trước để chuẩn bị tinh thần thật thoải mái trước khi làm thủ thuật, được bố trí nằm ở vị trí thoải mái trong suốt quá trình thủ thuật diễn ra, được kiểm tra tình trạng hiện tại trước khi rút máu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp, thần kinh…

 Dung dịch sát trùng, dây garô, bông, gạc, kim chọc tĩnh mạch, dịch truyền (Ringer lactac, Natriclorua 0,9%, Glucose 5 - 10% hoặc Plasma cho những BN có nồng độ Albumin và Protein giảm)

 Panh kẹp dây, kìm vuốt dây, khóa nhôm…

 Túi rút máu được chuẩn bị sát với thể tích máu cần được rút + Các bước tiến hành thủ thuật:

 Bước 1: Đặt đường truyền tĩnh mạch và truyền dung dịch thay thế bên đối diện với vị trí rút máu

 Bước 2: Thực hiện rút máu

 Chuẩn bị dây của túi rút máu: tạo nút hờ, lỏng lẻo cho dây rút máu ở vị trí 1/3 chiều dài của dây về phía kim, dùng panh kẹp dây tại vị trí cách đốc kim khoảng 7 - 10cm

 Đặt dây ga rô, sát trùng vùng chọc ven để rút máu giống như kỹ thuật lấy máu tĩnh mạch

 Kiểm tra lại vị trí tĩnh mạch được lấy máu, sau đó mở mũ bảo vệ kim và tiến hành chọc mạch, kỹ thuật này giống như lấy máu tĩnh mạch Khi kim của túi rút máu đã nằm trong ven thì thả kìm kẹp dây rút máu ra

 Theo dõi: toàn trạng BN như trên trong quá trình rút máu, lượng máu được rút ra trong túi đồng thời điều chỉnh tốc độ dịch truyền sao cho lượng dịch vào cơ thể tương ứng với lượng máu được rút ra.Khi túi rút máu phồng căng tức là lượng máu rút ra đã đạt tới số lượng cần rút

 Bước 3: Kết thúc rút máu

 Thắt chặt nút thắt đã được tạo ở bước 2

 Kẹp dây lấy máu bằng panh cách nút thắt 1 cm về phía kim

 Cắt dây lấy máu ở đoạn giữa panh và nút thắt, giải phóng hoàn toàn túi máu được lấy

 Tháo ga rô và rút kim được làm như với lấy máu tĩnh mạch

 Kiểm tra lại tình trạng BN một lần nữa

 Tiếp tục truyền dịch nhưng giảm tốc độ cho phù hợp

- Các xét nghiệm cận lâm sàng được theo dõi như nhau qua 2 thời điểm (trước rút máu và sau khi rút máu 24 giờ) bao gồm:

+ Xét nghiệm huyết học để ghi các chỉ số của HC: số lượng HC, hàm lượng Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RDW-SV

+ Xét nghiệm đông máu:số lượng TC,tỷ lệ Prothrombin (PT),thời gian APTT, nồng độ Fibrinogen, chỉ số INR

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure, Creatinin,Protein toàn phần, Albumin, Sắt, Ferritin,Billirubin, Acid Uric

+ Làm khí máu động mạch để ghi các chỉ số: SaO2, PaO2, PaCO2, pH

2.3 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, có sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và STATA 12.0

- Kết quả thu được thể hiện dưới dạng:Tỷ lệ phần trăm (%), Giá trị trung bình ( X ), Độ lệch chuẩn (SD), Hệ số tương quan tuyến tính (r), giá trị p

- Các giá trị được nhận định là thấp hoặc cao khi kết quả thu được thấp hoặc cao hơn giới hạn dưới hoặc trên giá trị bình thường theo giới và tuổi

- Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và so sánh sự khác biệt bằng test thống kê khi bình phương Biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và so sánh sự khác biệt được bằng t test ghép cặp Giá trị

p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

- Tìm hiểu mối tương quan quan giữa hai biến định lượng, chúng tôi dùng hệ số tương quan r (spearman) Hệ số tương quan r có giá trị từ (-1) (+1), r > 0 tương quan là đồng biến, r < 0 tương quan là nghịch biến

+ r < 0,3: tương quan yếu

+ 0,3 ≤ r < 0,5: tương quantrung bình

+ 0,5 ≤ r < 0,7: tương quan chặt chẽ

+ r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ

2.4 Các vấn đề đạo đức nghiên cứu

- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý tự nguyện hợp tác của BN và người nhà Chúng tôi cam kết thực hiện nghiên cứuvới tinh thần trung thực, giữ bí mật thông tin về BN

- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu với sự đồng ý của khoa và bệnh viện có BN được nghiên cứu

- Xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa và khí máu là xét nghiệm thường quy, cần thiết cho việc chẩn đoán, điều trị cũng như đánh giá và tiên lượng bệnh Tuy nhiên, việc lấy máu làm xét nghiệm là một thủ thuật can thiệp có chảy máu, gây đau và tạo tâm lý sợ hãi cho BN, nhất là ở trẻ em Mặc dù, thủ thuật này là rất cần thiết và không nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng cần phải giải thích rõ cho BN cũng như người nhà để có được sự đồng ý và hợp tác của họ

- Rút máu là một phương pháp điều trị an toàn và đơn giản Nó rất cần thiết trong các trường hợp đa HC do BTBS để làm giảm nhanh số lượngHC và nồng độ Hb, Hct nhằm hạn chế các biến chứng Tuy nhiên, rút máu có thể gây

ra một số hậu quả như: tụt huyết áp, giảm lượng sắt huyết thanh Do vậy, cần phải giải thích rõ cho BNcũng như người nhà và phải được sự đồng ý của họ mới tiến hành thủ thuật

- Nghiên cứu này đã được Hội đồng Khoa học Y học Lâm sàng thông qua và cho phép thực hiện