bài giảng TIẾP cận BỆNH NHÂN xét NGHIỆM SINH HOÁ GAN mật

Nội dung • Tổng quan • Các nhóm xét nghiệm trong sinh hoá gan mật!. Các xét nghiệm chỉ điểm nguyên nhân • Tiếp cận... HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT Tiểu quản mật bile canaliculus : tạo thành bởi

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XÉT NGHIỆM SINH HOÁ GAN MẬT

TS BS Võ Duy Thông

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP HCM

Nội dung

•  Tổng quan

•  Các nhóm xét nghiệm trong sinh hoá gan mật

!   Khảo sát chức năng bài tiết và khử độc

!   Khảo sát chức năng tổng hợp

!   Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan

!   Các xét nghiệm chỉ điểm nguyên nhân

•   Tiếp cận

HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT

Tiểu quản mật (bile canaliculus) : tạo thành bởi khoảng gian bào của TB gan Ống mật trong gan (bile duct) Ống gan T, P

Ứ MẬT: bất cứ vị trí nào từ tiểu quản mật đến ống mật chủ có thể do tắc (obstruction) hay không tắc (non-obstruction)

Tình trạng ứ mật (Cholestasis)

Ngoài gan:

•  Trong lòng OMC: Sỏi OMC, giun chui

•  Trên thành ống mật: Viêm đường mật xơ hóa, ung thư đường mật

•  Chèn ép từ ngoài: U đầu tụy, viêm tụy mạn, hạch vùng rốn gan (do nguyên nhân lành / ác tính)

Tổng quan

Bệnh lý gây ứ mật

•  Viêm gan siêu vi

•  Viêm gan do thuốc

•  Viêm gan tự miễn

Các nhóm xét nghiệm sinh hoá gan mật

1 Khảo sát chức năng bài tiết và khử độc

2 Khảo sát chức năng tổng hợp

3 Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan

4 Các xét nghiệm chỉ điểm nguyên nhân

A Xét nghiệm bài tiết & khử độc

• — Bilirubin

• — Phosphatase kiềm

• — GGT

• — Amoniac / máu

Bilirubin

•   Tăng sản xuất Bilirubin GT : như tán huyết

•   Giảm khả năng thu nhận Bilirubin GT : như do bẩm sinh hay một số thuốc như rifamycin…

•   Giảm khả năng kết hợp với acid Glucoronic do giảm hoạt động của men Glucoronyl transferase do bẩm sinh, nhiễm trùng huyết hay thuốc như chloramphenicol,

"  Bilirubin toàn phần ( Total )bình thường 0,8-1,2 mg/dl

"  Bilirubin trực tiếp ( Direct ) 0,2-0,4 mg/dl

"  Bilirubin gián tiếp ( Indirect ) 0,6-0,8 mg/dl

"  Bilirubin T >2,5mg/dl : phát hiện vàng da

"  Bilirubin T : 2-2,5mg/dl chưa thấy rõ dấu hiệu vàng da gọi là vàng da dưới lâm sàng

Bilirubin

Vàng da trước gan:

tăng Bilirubin GT ưu thế

trình thu nhận Bilirubin GT

vào gan như :Rifampin,

Probenecid, Ribavirin

Các nguyên nhân gây vàng da

2 Vàng da tại gan :

!  Tăng Bilirubin GT ưu thế :

Một số thuốc làm giảm khả năng kết hợp acid Glucoronic như chloramphenicol, prenanediol

!  Tăng Bilirubin hỗn hợp hay TT ưu thế :

•   Viêm gan siêu vi cấp, mạn

•   Viêm gan rượu

•   Viêm gan tự miễn

•   Viêm gan do thiếu máu cục bộ (ischemic hepatitis)

•   Tổn thương gan do độc tố

•   Ung thư tế bào gan

•   Xơ gan

•   Vàng da liên quan đến thai kỳ

Các nguyên nhân gây vàng da

3 Vàng da do tắc mật sau gan

!   Tắc ống mật chủ do sỏi, u xâm lấn, nhiễm sán lá gan

!   Ung thư đường mật

!   Chèn ép đường mật (ung thư đầu tụy, viêm tụy)

!   Viêm đường mật

4 Tăng bilirubin máu bẩm sinh

!   Thiếu men Glucoronyl transferase

(HC Gilbert, Crigler-Najjar) tăng chủ yếu Bili GT

!   HC Dubin-Johnson do rối loạn bài tiết mật tăng chủ yếu Bili TT

Các nguyên nhân gây vàng da

1 Bilirubin TP (Total) có tăng ?

- Gián tiếp ( Indirect ) ưu thế

- Trực tiếp ( Direct ) ưu thế

- Hỗn hợp

Bilirubin

Tyû soá Bilirubin TT (D) / Bili TP (Total)

gan

Bilirubin

!   Chủ yếu giúp phân biệt VD trước gan với

gan và sau gan

gan và tổn thương ứ mật

Bilirubin

Phosphatase kiềm (ALP)

•  Nguồn gốc từ màng vi quản mật

•  Tăng nổi bật trong các bệnh lý thuộc nhóm bệnh

- Tắc mật

- Có thâm nhiễm ở gan

•  Không chuyên biệt do có thể có nguồn gốc từ cơ quan khác:

- Xương, thận, ruột, nhau thai

- Một số bệnh lý ác tính của cơ quan khác

Bình thường: 25 – 85 IU/L, thời gian bán huỷ: 17 ngày

Phosphatase kiềm (ALP)

•   Test nhạy cảm 1 trong phát hiện ứ mật

•   ALP tổng hợp bởi TB gan $ tiểu quản mật

•   Ứ mật $ nồng độ acid mật tăng $ kích thích tb gan

tăng tổng hợp ALP

•   ALP > 3 - 4 lần $ ứ mật (bất cứ vị trí nào từ tiểu quản mật đến OMC)

•   Không phân biệt được ứ mật trong gan hay ngoài gan

•   Trong tổn thương tế bào gan, ALP tăng < 3 lần do sự phóng thích ALP có sẵn, không phải do tăng tổng hợp

GGT

•  Nguồn gốc: chủ yếu do TB biểu mô ống mật bài tiết

•  Nhạy trong đánh giá rối loạn CN bài tiết

•  Không chuyên (suy thận, NMCT, ĐTĐ, cường giáp, COPD …)

•  Giúp phân biệt nguồn gốc tăng PA

•  Giá trị bình thường:

- Nam ≤ 50 U / L

- Nữ ≤ 30 U / L

ALP, GGT tăng

ALP tăng > 3 lần

Ứ mật Ngoại khoa Nội khoa

Tình trạng ứ mật (Cholestasis)

có

Tình trạng ứ mật (Cholestasis )

-  Tắc ống mật ngoài gan, trong gan (sỏi, u )

- Bệnh lý đường mật tự miễn:

* Hẹp ống mật trong gan

* Tổn thương ống mật

- Thuốc $ Rối loạn vận chuyển mật ở ngưỡng tiểu quản mật (Chlopromazine, Thiabendazole,

Estrogen…)

- Viêm gan thể ứ mật (siêu vi, rượu…) rất hiếm (< 5%)

ĐẶC ĐIỂM: ALP thường tăng > 3 lần bình thường

± Bilirubin tăng ± ALT, AST tăng (< 500U/l)

NỘI

NGOẠI

Amoniac / máu

tràng

- Gan (chuyển thành urê)

- Cơ vân (chuyển thành glutamin khi kết hợp acid

B Xét nghiệm chức năng tổng hợp

•  Thời gian Prothrombin (PT), INR

•  Albumin, Globulin, A/G

Rối loạn đơng máu

Hầu hết do gan tổng hợp (I,II,V,VII,IX,X), chỉ có V không phụ thuộc Vit K.

•   Thời gian Prothrombine (PT, TQ) kéo dài

•   Chỉ điểm:

-   Trong viêm gan cấp: mức độ hoại tử TB gan nặng

- Trong bệnh gan mạn: suy giảm chức năng TB gan

•   NP Kohler để phân biệt do HC tắc mật: chích 10mg Vit K -> hồi phục > 30% sau 24h -> tắc mật

•   Bình thường

- TQ = 12’’ ± 1’’ (# 80 – 100% hàm lượng prothrombin)

- INR = 0.8 – 1.2

Albumin

•   Chiếm 65%- 85% lượng protid máu$ Alb/Glo >1

Suy gan : Albumin giảm và A/G <1

•   Giảm Albumine có thể do tăng thể tích plasma,

giảm tổng hợp trong suy gan, mất qua thận, đường tiêu hóa hay suy dinh dưỡng

•   TG bán hủy 14 - 21 ngày

Chỉ điểm mức độ nặng của tình trạng suy chức năng gan mạn > cấp

•   Bình thường: 35 – 55 g/L

C Xét nghiệm đánh giá hoại tử TB gan

• Transaminase

•  LDH (kém chuyên biệt)

Aminotransferase

•  Chỉ điểm hiện tượng hoại tử tế bào gan

•  ALT chuyên biệt hơn (do AST còn có trong cơ

vân, tim, não, thận)

•  Giá trị bình thường (IU/ml):

#   AST < 40, ALT < 40

#   Nam > nữ

#   Đề xuất gần đây (AASLD): Nam (< 33), nữ (<19) ->

chủ yếu cần thiết trong theo dõi & quyết định điều trị

!   ALT, AST taêng ?

!   Taêng nhieàu hay ít ?

!   AST/ ALT > 1 ?

Đánh giá tình trạng hoại tử

V G rượu :

"  AST tăng 2 $10 lần ( thường < 300 UI/l) ALT tăng nhẹ hay không tăng)

"  AST > ALT GGT tăng cao $ GGT > AST > 2 lần ALT

VG cấp : ALT, AST tăng rất cao thường ≥ 10lần

VG mạn :

"  ALT, AST tăng < 10 lần (thường < 300 UI/l)

"  Trong đợt kịch phát (hepatitis flare ) : men gan sẽ tăng cao…

D Xét nghiệm chỉ điểm nguyên nhân

• Viêm gan siêu vi

• Bệnh lý tự miễn (viêm gan tự miễn, xơ gan ứ mật)

• Khác: ứ đồng, ứ sắt, thiếu hụt α1-Antitrypsin

Viêm gan siêu vi

Anti – HCV: có thể xuất hiện trễ hơn khởi phát LS 6 tháng

PCR (RNA HCV): giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn cấp

•   Khác: IgM anti-HDV …

Bệnh lý tự miễn

•   Viêm gan tự miễn:

Kháng thể kháng nhân (ANA: Antinuclear Antibodies) Kháng thể kháng cơ trơn (ASMA: Antismooth muscle A)

•   70% viêm gan tự miễn

•   50 % xơ gan ứ mật nguyên phát

•   Xơ gan ứ mật nguyên phát:

Kháng thể kháng ty lạp thể (AMA: Antimitochondiral A)

•   90% xơ gan ứ mật nguyên phát

•   25% viêm gan mạn hoạt động / viêm gan do thuốc

Khác

•  Ứ đồng:

Ceruloplasmin / máu: giảm < 20mg/dl

Khác: định lượng đồng / niệu, đồng / máu tăng

•  Ứ sắt:

Định lượng Fe huyết thanh: tăng

Transferin huyết thanh > 45%

•  Thiếu hụt α1 – Antitrypsin

Tiếp cận

• Ứ mật ? ALP > 3 lần

• Hoại tử ? ALT, AST tăng, ALP < 3 lần

• Bilirubin tăng kiểu nào ?

Cĩ ứ mật? ( ALP > 3 LẦN, GGT TĂNG)

SA bụng/ CT

Bình thường

Sang thương khu trú

Bất thường đường mật

THUỐC AMA, ANA, ACE, ANCA

CT/ MRI/ Sinh thiết

MRCP/ ERCP

Aâm tính MRCP/

ERCP Aâm tính

Sinh thiết gan

• Tổn thương gan hoại tử

•  ALT, AST taêng chuû yeáu, ALP < 3 laàn

Thank you your intention!

Ảnh: sưu tầm$