Tiếp cận bệnh nhân khó thở

ĐỊNH NGHĨA Khó thở là một cảm giác chủ quan của người bệnh biểu hiện sự không thoải mái trong hô hấp với nhiều mức độ khác nhau, bắt nguồn từ sự tương tác của nhiều yếu tố như sinh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

KHÓ THỞ

ThS.BS Phan Tuấn Đạt

Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội

ĐỊNH NGHĨA

Khó thở là một cảm giác chủ

quan của người bệnh biểu hiện

sự không thoải mái trong hô hấp

với nhiều mức độ khác nhau, bắt

nguồn từ sự tương tác của nhiều

yếu tố như sinh lý, tâm lý, xã hội

và môi trường, có thể gây ra các

phản ứng sinh lý và hành vi thứ

phát

Am J Respir Crit Care Med 2012;185(4):435

NGUYÊN NHÂN

1 Khó thở liên quan đến tim mạch:

 Các nguyên nhân dẫn đến suy tim (giảm chức

năng tâm thu, giảm chức năng tâm trương): bệnh

cơ tim, bệnh van tim, hội chứng mạch vành cấp

 Rối loạn nhịp tim

 Phù phổi cấp

 Tràn dịch màng tim

NGUYÊN NHÂN

2 Khó thở liên quan đến hô hấp :

 Tắc nghẽn đường hô hấp trên

 Bệnh phổi tắc nghẽn: Hen, COPD,

 Bệnh lý nhu mô: viêm phổi, bệnh phổi kẽ,

 Bệnh lý màng phổi: TDMP, TKMP

 Bệnh mạch máu phổi

3 Bệnh lý thần kinh cơ

TIẾP CẬN THẾ NÀO ?

HỎI BỆNH

1 Những điều cần chú ý:

• Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, khi

thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyên

• Thời gian xuất hiện: đột ngột mới xuất hiện hay

đã có nhiều tháng, nhiều năm

• Đặc điểm: từng cơn hay liên tục tăng dần

• Mức độ khó thở

• Các dấu hiệu đi kèm

MỨC ĐỘ KHÓ THỞ

 Phân độ khó thở (theo mMRC):

• Độ 0: chỉ khó thở khi làm việc nặng

• Độ 1: khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng

• Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đang

đi phải dừng lại để thở

• Độ 3: khó thở sau khi đi được khoảng 100m hoặc sau

vài phút trên đường bằng phẳng

• Độ 4: khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi

nhà vì khó thở

KHÁM LÂM SÀNG

• Đánh giá ý thức

• Đếm nhịp thở, xác định kiểu thở

• Phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp: tím,

co kéo các cơ hô hấp phụ

• Khám tỉ mỉ phát hiện các dấu hiệu thực thể

về tim mạch, hô hấp, thần kinh,

THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

2 Xét nghiệm chuyên biệt:

siêu âm tim, CLVT lồng ngực

Troponin

X quang tim phổi thẳng

Ngưỡng chẩn đoán

•NT-proBNP >300 pg/mL

và BNP > 100 pg/mL

•Định lượng BNP dưới ngưỡng cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim

Nguyên nhân tăng BNP dù

lâm sàng không có suy tim:

•Suy thận

•Hội chứng vành cấp

•Hẹp van động mạch chủ

•Hở van hai lá

•Bệnh cơ tim phì đại

Vai trò của BNP trong suy tim cấp

Eur Heart J 2012;33:1787–1847

ĐỊNH HƯỚNG

THỜI GIAN XUẤT HIỆN

Cấp tính: đột ngột mới xuất hiện hoặc diễn biến trong

THỜI GIAN XUẤT HIỆN

•Hen phế quản, đợt cấp

COPD, viêm phổi

•Phù phổi, viêm cơ tim, chèn

ngoài tim

JAMA 2007;297:1810-1818

THỜI GIAN XUẤT HIỆN

Mạn tính: diễn biến trong vòng vài ngày đến vài tuần,

bao gồm:

•Suy tim

•Bệnh cơ tim

•Viêm màng ngoài tim

•COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi,

•Bệnh thần kinh - cơ (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính khớp, xơ hóa cột bên, )

JAMA 2000;283:1853-1857

TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

1 Đau ngực:

• Đau ngực trung tâm thường gợi ý bệnh mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP, tràn khí trung thất, hoặc dị vật phế quản

• Đau ngực kiểu màng phổi: viêm phổi, viêm màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP

Ann Thorac Surg 2008;86:962-966 Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:185-189

TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phế quản, ) cần chú ý các dấu hiệu viêm long hô hấp (hội chứng cúm) XQ ngực là cần thiết để xác định

Clin Infect Dis 2000;31:942-946

TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

3 Tiếng khò khè, cò cử: gợi ý tình trạng chít

hẹp đường dẫn khí (hen phế quản, COPD,

phù phổi, viêm tiểu phế quản hay dị vật PQ)

4 Khạc đờm mạn tính: gợi ý COPD, giãn phế

quản, xơ hóa kén, ung thư tiểu phế quản phế

nang

Semin Respir Crit Care Med 2002;23:127-134

J Thorac Oncol 2006;1:344-359

TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

phổi hoại tử, K phổi, nấm phổi, lao phổi)

Chest 2008;133:1476-1478 Fam Pract 2004;21:605-611

TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

cơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ, hội chứng Guillain-Barre, nhiễm virus, Leptospirosis)

Curr Opin Pulm Med 1999;5:355-362 Braz J Infect Dis 2002;6:135-139 Arch Neurol 2003;60:947-948

TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

7 Dấu hiệu sinh tồn:

• Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh: gợi ý tình trạng suy tim cấp (do NMCT, bệnh lý ĐMC, chèn ép tim), tắc ĐM phổi cấp, nhiễm trùng nặng/sốc

• HA cao gợi ý phù phổi huyết động, hội chứng cường giáp hoặc pheochromocytoma

Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1265-1267

Minn Med 2008;91:38-40

TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

8 Lo lắng quá mức: gợi ý khó thở do căn

nguyên tâm lý (trầm cảm, hội chứng tăng thông khí)

J Gen Intern Med 2008;23:1904-1908