Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân tim bẩm sinh có tím hoặc tăng áp lực động mạch phổi

MỞ ĐẦU Mục tiêu của thông khí cơ học sau mổ tim: Đảm bảo trao đổi khí tối ưu Duy trì đủ cung lượng tim → Phân bố oxy mô hiệu quả Điều kiện sinh lý của từng bệnh nhân → Chiến lược thông

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH

Nguyen Thi Tran Chau MD, Ms

Children’s Hospital 1

MỞ ĐẦU

Mục tiêu của thông khí cơ học sau mổ tim:

Đảm bảo trao đổi khí tối ưu

Duy trì đủ cung lượng tim

→ Phân bố oxy mô hiệu quả

Điều kiện sinh lý của từng bệnh nhân → Chiến lược thông khí cơ học phù hợp

Thở tự nhiên: P intrathoracic âm

Thông khí áp lực dương (PPV)   Pintrathoracic

MỘT SỐ KHÁI NiỆM

Stroke

Volume

Contractility (Force of contraction)

Preload (Atrial Volume status)

Afterload (Stress on

RV/LV to pump against)

MỘT SỐ KHÁI NiỆM

Possitive Pressure Ventilation (↓)

(↑, ↓)

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

Sơ sinh & trẻ em: Thay đổi P intrathoracic  thay đổi đáng kể hoạt động của tim vì:

1 Cơ tim chưa trưởng thành, kém đàn hồi, dễ bị tổn

thương do phẫu thuật can thiệp trong tim

2 Cơ tim của trẻ sơ sinh & trẻ nhỏ tạo P intracardiac thấp

 một thay đổi nhỏ P intrathoracic có thể làm thay đổi đáng kể

P transmural

( P transmural = P intracardiac – P intrathoracic )

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

→ PPV ảnh hưỡng đến chức năng tim ở trẻ em nhiều hơn NL

3 Tuần hoàn phổi & tuần hoàn hệ thống ở sơ sinh & trẻ

em rất nhạy cảm với thay đổi P intrathoracic → Một thay đổi nhỏ P intrathoracic & thể tích phổi có thể làm thay đổi hậu tải thất phải & thất trái

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

Ảnh hưởng của Oxy

Oxygen → ↑ P A O 2 & PaO 2 → ↓ kháng lực mạch máu phổi (PVR) → ↓ hậu tải thất phải 

 Cải thiện chức năng thất phải

 Cải thiện phân bố oxy (khi lưu lượng máu lên phổi ↓)

↑ Lưu lượng máu lên phổi trong trường hợp có shunt chủ phổi → ↓ giảm phân bố oxy hệ thống → toan chuyển hóa, có thể tử vong

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

Ảnh hưởng của PPV lên nhịp tim:

 ↑ Thể tích phổi → phản xạ chậm nhịp tim

 Thể tích khí thường lưu bình thường → nhịp tim chậm không đáng kể

 Thể tích khí thường lưu quá cao → nhịp tim chậm có ý nghĩa lâm sàng

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

Sức co bóp cơ tim

P tưới máu mạch vành thất (P) = P Aor – P RV

PPV:  P aor và  P RV  tưới máu 

PEEP cao (>15 cmH 2 O): chèn ép cơ học mạch vành  tưới máu 

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

Hậu tải thất phải bị ảnh

hưởng bởi

Thể tích phổi

Áp suất trong lồng ngực

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

Ảnh hưởng của PPV lên chức năng thất trái

Tiền tải thất trái giảm khi thở máy do :

1 ↓ Tiền tải thất phải   cung lượng tim thất phải

  lượng máu về TMP

2 ↑ Hậu tải & áp lực tâm thu thất phải thất phải → Vách liên thất bị đẩy lệch sang trái   độ đàn hồi & tiền tải thất trái

3 Đè ép trực tiếp thất trái do  P intrathoracic

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

Co bóp thất trái không bị ảnh hưởng bởi can thiệp hô hấp

Giảm co bóp thất trái khi thở máy là do áp lực đường thở quá cao

  tiền tải & thay đổi hậu tải

  Cung lượng tim, ↓ phân bố oxy cơ tim & ↓ co bóp

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

Thay đổi hậu tải thất trái do thở máy

Áp suất xuyên thành thất trái (LVTM) = P LV – P intrathoracic

Thở tự nhiên:  P thoracic   LVTM

Thở máy :

 P thoracic   P LV  LVTM không thay đổi

Khi P thoracic  đáng kể & kéo dài  Kích thích

baroreceptor  tự điều hòa P arterial   P arterial   P LV 

 LVTM   hậu tải thất trái

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

VD: LVTM = P LV (100 mm Hg) - P intrathoracic (10 mm Hg) = 90 mm Hg, Khi P intrathoracic  30 mmHg & P arterial = P LV =100mmHg

LVTM = P LV (100 mm Hg) - P intrathoracic (40 mm Hg) = 60 mm Hg

Trẻ sơ sinh có RLCN thất trái kèm RL hô hấp → HAĐM dao động lớn trong thì hít vào → cân nhắc chiến lược thở máy tối ưu hóa P intrathoracic để hổ trợ hoạt động thất trái

Rối loạn chức năng phổi sau mổ tim có tuần hoàn

ngoài cơ thể (CPB)

Thiếu tưới máu phổi và họat hóa bạch cầu trong

CPB → kích động đáp ứng viêm ở mạch máu phổi

→ tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch

→ phù phổi

↓ hoạt tính của Surfactant → Xẹp phổi

TÁC ĐỘNG CỦA THNCT

Chấn thương trực tiếp, ứ đọng đàm nhớt → Giảm

chức năng hô hấp

Tổn thương thần kinh hoành

Phù phổi khu trú, lan tỏa, xuất huyết phổi → Tắt nghẽn phế quản → Rối loạn chức năng phổi nghiêm trọng

TÁC ĐỘNG CỦA THNCT

CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Các bước cần làm:

Xác định mục tiêu SaO2 và PaO2 cần đạt

Cài đặt thông số máy thở ban đầu

Quan sát sự di động của lồng ngực và nghe phế âm

2 bên ( ngay khi gắn vào máy thở, BN kích thích,

nghi ngờ trao đổi khí không đủ)

CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Giải thích kết quả khí máu động mạch và

tĩnh mạch trộn theo giải phẫu, sinh lý của

tim sau phẫu thuật → Điều chỉnh thông số

Cài đặt thông số ban đầu

• Sơ sinh, trẻ nhỏ, tự thở :

0.3-0.6 s

4-6 cmH2O

•1-2 cmH2O

• Flow: 2-3l/phút (sơ sinh) 1-2l/phút (trẻ em)

CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Mục tiêu khí máu ĐM cần đạt (2 thất):

PaCO2 35-40 mmHg

PaO2 95-100 mmHg

C ố gắng giảm FiO2 < 0.5 và PIP< 20 cmH2O

CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Chiến lược thở máy trong một số trường hợp đặc biệt

# 40 7.4 Theo dõi SvO2 cho đến khi

HĐH ổn

CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Tiêu chuẩn rút NKQ

Tỉnh táo, tự thở tốt, có khả năng tự bảo vệ đường thở HĐH ổn định với vận mạch liều thấp và dự đoán

không có khuynh hướng cần tăng thêm

Không chảy máu

CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC

PaO2 > 70 mmHg hoặc SaO2 > 96% , PaCO2 <45 mmHg,

pH bình thường với tần số thở SIMV 5-10 nhịp/ phút và FiO2 ≤ 0.4- 0.5, PEEP ≤ 5 cmH2O , PS 5-10 cmH2O

Nhịp thở tự nhiên < 25 lần /phút (trẻ lớn), < 40 lần / phút (trẻ nhỏ), < 50 lần/ phút (sơ sinh)

Không có dấu hiệu tăng công thở

CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC

CA LÂM SÀNG

BN nữ , 7 tháng tuổi, CN 6kg, CC 66cm

CĐ: VSD/ASD/ hẹp tại van & trên van ĐMP

PT: Đóng VSD, mở rộng thân ĐMP bằng màng ngoài tim Bypass time: 70mins

X clamp time: 54 mins

Trong lúc mổ: Không vấn đề nghiêm trọng

Sau mổ: Cao huyết áp, truyền GTN

ABG (OR): pH 7.58;PaO2 : 236 mmHg;

PaCO2: 29.5 mmHg; H CO3 : 28 mmol/L, BE 6 Không vận mạch

Thông số máy thở ban đầu:

Mode SIMV/PS

RR 25l/ph; Ti 0.8s

PIP/PS/PEEP: 11/9/5 cmH2O

FiO2 60%; Trigger 0.5l/ph →Vte: 63 ml

ABG đầu: pH 7.52;PaO2 : 192mmHg;

PaCO2 23.7 mmHg; H CỎ- 19.6mmol/L, BE -1.7 AaDO2: 205; Lactat 3.27mmol/L

CA LÂM SÀNG

7 giờ sau vào CICU:

Tím sau hút đàm; SpO2: 83%-77%

HR: 140mmHg; BP:90/40 (64)mmHg; CVP 5 mmHg, T 37.5 C

Chi ấm, mạch rõ

Tim nhịp xoang, thỉnh thoảng xen kẻ nhịp bộ nối

Phổi trong, phế âm đều 2 bên

Bụng mềm, gan 2 cm dưới sườn phải

CA LÂM SÀNG

Kiểm tra (DOPPE)

Siêu âm tim:

Thất phải thành dày, giãn nở tương đối;Vách liên thất

Hổ trợ hô hấp cho trẻ TBS cần hiểu rõ về tương tác tim phổi

Chiến lược thở máy nên được thiết kế phù hợp sinh lý của từng bệnh nhân

KẾT LUẬN