Nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi

Nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi BSNT... Phân tầng nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh Tổng số n=26 TADMP n=14 Phân loại... Kết luận nghiên cứu

Nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi

BSNT Kim Ngọc Thanh

Viện tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai

Ninh Bình, tháng 11 năm 2015

Tim bẩm sinh người lớn

• TBS - dị tật tim và mạch máu lớn - ống tim nguyên thủy: tháng 2-3 thai kỳ

Nguy cơ thai sản và TBS - TAĐMP

 Những thay đổi huyết động trong thời kỳ có thai:

o Sức cản mạch hệ thống , sức cản ĐMP

o Thể tích máu 40-45% Nhịp tim 10-20% HA

o Chuyển dạ: Cung lượng tim 80%, lượng máu bị mất:

400 ml (đẻ thường), 800-1000 ml (phẫu thuật)

 TBS có nguy cơ thai sản cao*:

o Nguy cơ biến cố cho mẹ: 12% (RLNT, suy tim, tử vong)

o Nguy cơ biến cố cho thai: 4% (sảy thai, thai lưu, thai

chậm phát triển, trẻ thiếu tháng và tử vong sau sinh)

 TA ĐMP: nguy cơ tử vong cho cả mẹ và thai > 50%

*Balint O.H., et al., Cardiac outcomes after pregnancy in women with congenital

heart disease Heart, 2010 96(20): p 1656-61

Nghiên cứu tình trạng thai sản ở bệnh nhân

 Mục tiêu nghiên cứu:

o Tìm hiểu tỉ lệ PN có thai mắc TBS

o Đánh giá nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh

 Phương pháp NC: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

 Đối tượng NC: 26 sản phụ có bệnh lý tim bẩm sinh

 Địa điểm NC: Viện tim mạch Việt Nam, BV Bạch Mai

 Thời gian NC: tháng 3/2014 đến tháng 9/2015

Đặc điểm bệnh TBS ở phụ nữ có thai

(n=26)

TAĐMP (n=14)

Song Y.B (n=34)

Song, Y.B., et al., Outcomes of Pregnancy in Women with Congenital Heart Disease: A Single

Center Experience in Korea J Korean Med Sci, 2008 23(5): p 808-813

•Tỉ lệ TBS có thai = 3,3% (26/781 BN)

•Tuổi: 27,2 ± 4,99 năm (20 – 37)

•14 trường hợp TAĐMP(53,8%)

Phân tầng nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim

bẩm sinh

Tổng số (n=26) TADMP (n=14) Phân loại

Biến cố thai sản ở bệnh nhân tim bẩm

sinh

 26 BN (14 TAĐMP) - 11 case đình chỉ thai sản trước 37

tuần (42,3%) - 18 trẻ sơ sinh sống (53,8%)

 3 trường hợp tử vong mẹ (11,5%) + TAĐMP

 N/C về TBS + TAĐMP*: TV mẹ 17-33%, TV con 87-89%

 N/C về TBS có tím*: Biến cố cho mẹ (suy tim, nhồi máu

phổi, RLNT, VNTMNK) > 30%, tử vong con > 88% (SaO2

<85%)

 Báo cáo Rosengarten 2012** - 11 BN TAĐMP mang thai

(5 TBS): tất cả đều đình chỉ thai nghén trước 37 tuần + tử vong mẹ 2 case (TBS)

*European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197, doi:10.1093/eurheartj/ehr218

**Rosengarten, D., et el Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension

in the modern management era Eur Respir J, 2012 40(5): p 1304-5

Kết cục thai sản liên quan với biến chứng

TADMP và phân loại WHO

WHO

III-IV Đình chỉ

trước 37t

2 (18.2%)

9 (64.3%)

1 (12,5%)

10 (55,6%)

11 (42,3%)

2 (7,7%)

Lấy thai

sau 37 t

5 (45.5%)

4 (28.6%)

3 (37,5%)

6 (33,3%)

9 (34,6%)

4 (15,4%)

(100%)

14 (100%)

8 (100%)

18 (100%)

26 (100%)

Liên quan chỉ số APGAR với phân loại WHO và

tình trạng tăng áp động mạch phổi

Điểm APGAR

(n=17 (100%)*

I-II (n=4)

III-IV (n=13)

Không TAĐMP (n=7)

TAĐMP (n=10)

Kết luận nghiên cứu

 Cần tư vấn sản khoa trước – trong – sau sinh với mọi bệnh nhân TBS, đặc biệt ở nhóm nguy cơ thai sản cao

Tư vấn nguy cơ thai sản cho phụ nữ mắc

tim bẩm sinh

 WHO I-II: dung nạp tốt trong quá trình mang thai Nên

điều trị sớm trước khi có thai

 WHO III: nguy cơ thai sản cao

o Tư vấn nguy cơ mẹ - con trước khi mang thai

o Lựa chọn các biện pháp tránh thai phù hợp

o Quyết định tiếp tục thai sản  theo dõi CK tim mạch và sản khoa trong thời kì có thai, chuyển da và hậu sản

 WHO IV: Chống chỉ định có thai Tư vấn lựa chọn các

biện pháp tránh thai

Case lâm sàng BN TAĐMP nặng có thai

Bệnh nhân nữ 21 tuổi, thai lần đầu 34 tuần

 LS: Khó thở NYHA III + Phù chân TTT cạnh ức trái

ĐTĐ: nhịp xoang, dày thất phải

SÂ tim:

oALĐMP tt = 110 mmHg),

oHoBL nhiều, thất phải 54x54x78mm TAPSE: 13mm

oKích thước và CNTT thất trái bình thường

oÍt dịch màng ngoài tim

SH máu: CN gan-thận bình thường; Pro-BNP = 202.4

CTM – ĐMCB: bình thường

Đánh giá tình trạng bệnh nhân

• Chẩn đoán: TAĐMP tiên phát / Thai 34 tuần

• Phân tầng nguy cơ: WHO IV, nguy cơ TV mẹ - thai

cao > 30% (50%)

• Mục đích điều trị: Ưu tiên an toàn sức khỏe cho

mẹ, và đảm bảo sức khỏe của con

• Xử trí: cấp cứu sản khoa – tim mạch

o Đình chỉ thai nghén càng sớm càng tốt

• Chú ý dùng thuốc : CCĐ khi có thai - tính sẵn có

Điều trị Dựa trên Guideline chẩn đoán – điều trị TAĐMP ESC 2015

 Iloprost TrTM 0.5ng/kg/phút + Sildenafil 25mg/ngày

 PT lấy thai chủ động sau tiêm trưởng thành phổi  trẻ

2000g, khóc tốt

 Tiếp tục dùng thuốc hạ áp ĐMP:

Iloprost truyền TM (7 ngày) + Sildenafil uống 25 mg/ngày + Bosentan 72,5 mg/ngày

 Chống đông: Lovenox 40 mg/ngày  Acenocumarol

 Lợi tiểu: Furosemid 40mg + Verospiron 25mg/ngày

o Phổi thông khí đều 2 bên

 Bệnh nhân tiếp tục được dùng Sindenafil + Bosentan

 Tư vấn biện pháp tránh thai

• Các bệnh nhân nguy cơ thai sản cao (WHO IV, đặc biệt

là TA ĐMP)  đình chỉ thai nghén Phối hợp CK tim mạch – sản khoa trong theo dõi – điều trị

Nguy cơ tử vong của TAĐMP

(ESC 2015 – Bảng 13)

Thuốc điều trị tăng áp động mạch phổi

(ESC 2015)

Khuyến cáo ESC 2015 về chẩn đoán và điều

trị TAĐMP (bảng 20)

 Phối hợp thuốc giảm

ALĐMP ngay từ đầu

Khuyến cáo ACC 2013 về chẩn đoán và

điều trị tăng áp động mạch phổi

Các thuốc đối vận Endothelin

IPF = Xơ phổi vô căn

http://emedicine.medscape.com/article/301450-medication#3 Accessed December 21, 2014

http://www.pdr.net/browse-by-drug-name Accessed December 21, 1014

CCĐ Thai nghén

Thai nghén TAĐMP WHO

máu

Tăng ALT/AST, phù, đau đầu, ngạt mũi, khó thở, thiếu máu

Tăng ALT/AST, ngạt mũi, đau đầu, thiếu máu, viêm phế quản

Đau đầu, đau cơ, nóng bừng mặt, Nhiễm trùng đường

hô hấp, khó tiêu, ngạt mũi

Đau đầu, khó tiêu và viêm dạ dày, chóng mặt, buồn nôn, tiêu chảy, nôn, tụt huyết áp

Bình

luận

Chất ức chế CYP3A4 có thể làm tăng nồng độ thuốc

Kiểm tra thai nghén hàng tháng và 1 tháng sau khi ngừng thuốc

Điều trị hỗ trợ

Dựa vào khuyến cáo ESC

2015 (bảng 17)

Thang điểm nguy cơ CARPREG dự báo biến

cố tim mạch cho mẹ

1 Tiền sử biến cố TM (suy tim, thiếu máu cục bộ

thoáng qua, TBMN trước khi có thai hoặc RLNT)

2 NYHA (cơ sở) > II hoặc tím

3 Cản trở thất trái (S van HL < 2 cm2, S van ĐMC < 1.5

cm2, chênh áp ĐRTT > 30 mmHg trên siêu âm tim)

4 Giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%)

Mỗi một yếu tố trong CARPREG cho 1 điểm Xác định nguy

cơ tim mạch cho mẹ:

Điểm = 0, nguy cơ 5%

Điểm = 1, nguy cơ 25%

Điểm >1, nguy cơ 75%

Phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch khi có thai

của WHO

Class I • Hẹp phổi, CÔĐM, sa VHL (đơn giản, nhẹ/vừa)

• TLN, TLT, CÔĐM và bất thường TMP đã sửa chữa

• NTT nhĩ/ thất đơn dạng

Class II • TLN và TLT chưa sửa chữa F4 không sửa chữa

• Đa số các RLNT

Class II-III • CNTT giảm nhẹ Bệnh cơ tim phì đại Bệnh van tim

• HC Marfan không giãn ĐMC Van ĐMC hai lá, ĐMC < 45 mm Hẹp eo ĐMC đã sửa chữa

Class III • PT Fontan TBS có tím Tim dạng thất phải