Cập nhật điều trị tăng huyết áp

Lựa chọn thuốc điều trị THA ESC 2013Khuyến cáo của ESC/ESH 2013 tái khẳng định 5 nhóm thuốc sau là lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn trị liệu hoặc phối hợp giữa chú

Cập nhật Điều trị Tăng Huyết Áp

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng; FACC FESC.

Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Trưởng Đơn Vị TMCT – Viện Tim Mạch

Câu hỏi 1

(1)Bệnh nhân Nam 85 tuổi HA: 145/70 mmHg; (2) bệnh nhân nam 47 tuổi holter HA lúc 3 giờ sáng

130/80 mmHg; (3) BN nữ 57 tuổi HA 140/80 mmHg Câu hỏi: lựa chọn phương án đúng nhất, BN bị THA là:

1 BN 1

2 BN 2

3 BN 3

4 Tất cả các bệnh nhân

Câu hỏi 2

Bệnh nhân Nam 80 tuổi, không bị THA, ĐTĐ và YTNC nào khác; HA: 150/90 mmHg, thái độ điều trị là:

1 Cho thuốc lợi tiểu liều thấp

2 Cho chẹn kênh calci

3 Chỉ điều chỉnh lối sống, không cho thuốc

4 Cho phối hợp CCB và ƯCMC

Câu hỏi 4

Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnh

ĐMV; HA: 150/90 mmHg, thuốc điều trị nên ưu tiên lựa ƯCM để điều trị THA

1 CCB

2 Lợi tiểu

3 Chẹn beta

4 ƯCMC

Sự phát triển các khuyến cáo về THA

Vấn đề cơ bản của các khuyến cáo

• Điều trị THA để làm gì?

• Khi nào cho thuốc?

• Đích điều trị với số HA?

• Thuốc gì?? Như thế nào???

• Phối hợp thuốc?

• Một số tình huống đặc biệt?

Lợi ích của điều trị hạ huyết áp trong

KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ???

Định nghĩa về THA (ESC 2013)

Phân độ THA dựa trên số đo HA (mmHg)

Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị

(dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân)

160/100 140/90

160/100 140/90

Phân tầng nguy cơ tim mạch để định hướng

tiếp cận điều trị bệnh nhân THA

2013 ESH/ESC Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

Khởi đầu từ cách thay đổi lối sống

và điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân THA

Các hướng dẫn về bệnh THA ESH/ESC 2013

Các nhân tố nguy cơ khác, các tổn

thương cơ quan hoặc bệnh không có

triệu chứng bệnh

Huyết áp (mmHg)

Tiền cao huyết áp SBP 130-139 Hoặc DBP 85-89

Cấp I HT SBP 140-159 Hoặc DBP 90-99

Cấp II HT SBP 160-179 Hoặc DBP 100-109

Cấp III HT SBP ≥180 Hoặc DBP ≥110

Không có nhân tố nguy cơ khác Không có can thiệp

1-2 nhân tố nguy cơ

 Thay đổi lối sống

 Không có can thiệp huyết áp

 Thay đổi lối sống trong vài tháng

 Sau đó bổ sung thuốc

≥3 nhân tố nguy cơ

 Thay đổi lối sống

 Không có can thiệp huyết áp

 Thay đổi lối sống trong vài tháng

 Sau đó bổ sung thuốc

Bệnh nghề nghiệp, bệnh thận mạn giai

đoạn 3 hoặc tiểu đường

 Thay đổi lối sống

 Không có can thiệp huyết áp

 Thay đổi lối sống trong vài tháng

 Dùng thuốc BP mục tiêu <140/90

 Thay đổi lối sống trong vài tuần

 Dùng huốc BP mục tiêu <140/90

 Thay đổi lối sống

 Dùng thuốc BP tức thời mục tiêu <140/90

Bệnh tim mạch triệu chứng, bệnh thận

mạn giai đoạn ≥4, tiểu đường kèm

bệnh nghề nghiệp/nhân tố nguy cơ

 Thay đổi lối sống

 Không có can thiệp huyết áp

 Thay đổi lối sống trong vài tháng

 Dùng thuốc BP mục tiêu <140/90

 Thay đổi lối sống trong vài tuần

 Dùng huốc BP mục tiêu <140/90

 Thay đổi lối sống

 Dùng thuốc BP tức thời mục tiêu <140/90

ĐÍCH ĐIỀU TRỊ ???

Đích điều trị THA theo các khuyến cáo

Đích điều trị ởn bệnh nhân THA chung,

ở người cao tuổi, suy thận

Tất cả các hiệp hội

(no Pro); KDIGO (no Pro)

Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

vẫn còn nhiều bàn cãi???

Đích điều trị THA ở người lớn tuổi

• Ở tuổi ≥ 65, có một nghiên cứu chứng minh lợi ích khi hạ huyết áp SBP đến 150-140 mmHg (IA)

• Có một nghiên cứu cũng chứng minh bằng chứng ở tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần tốt (IB)

• SBP < 140 mmHg là đích có thể cân nhắc cho bệnh nhân lứa tuổi 65-79 (một số NC quan sát) (IIbC)

• Với bệnh nhân quá già yếu, đích hạ huyết áp cần phù hợp với dung nạp từng lứa tuổi (IIbC)

N Engl J Med 2008 May 1;358(18):1887-98 .

mmHg)

LỰA CHỌN THUỐC GÌ?

NHƯ THẾ NÀO?

Sự phát triển các thuốc điều trị THA

Eplerenone 1995 CCB

Amlodipine 1992

 ‐Blockers β‐Blockers

DRI Aliskiren 2007 ARBs

1994/95 Reserpine

ACE inhibitors 1981 CCB

Verapamil 1963

Thiazides 1958 Rauwolfia

Alkaloids

Düsing, Expert Rev Clin Pharmacol 3: 739, 2010

có liên quan đến bias của nghiên cứu – Nghiên cứu tổng hợp lớn nhất không cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm”

Lựa chọn thuốc điều trị THA (ESC 2013)

Khuyến cáo của ESC/ESH 2013 tái khẳng định 5 nhóm thuốc sau là lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn trị liệu hoặc phối hợp giữa chúng (IA)

• Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide)

• Beta-blockers

• Chẹn kênh Calcium

• Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors)

• Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers)

Lựa chọn thuốc điều tri THA – những vấn

đề đang được quan tâm

• Nên chọn lợi tiểu nào? HCTZ / Chlorthalidone /

lý do để loại trừ nhóm này khỏi lựa chọn đầu tay

• ACEI vs ARBs: có thể có hiệu quả tương đương về

bảo vệ cơ quan đích trong các nghiên cứu đối đầu

• Không có thuốc nào là lựa chọn hàng đầu

hoặc không phải lựa chọn hàng đầu; tất cả các thuốc đều có những điểm mạnh/điểm yếu

• Vấn đề là chúng ta cần nắm rõ là thuốc nào được lựa chọn phù hợp nhất cho đối tượng

bệnh nhân nào dựa trên đặc điểm lâm sàng

Cá thể hóa khi lựa chọn thuốc là một

chiến lược quan trọng

Lựa chọn thuốc điều trị

(CHEP 2014)

Các YT nguy cơ đi kèm ?

hoặc Tổn thương cơ quan đích/Biến chứng?

hoặc Các bệnh lý đi kèm/tình trạng BN?

Điều trị dự trên cá thể (chỉ định bắt buộc)

Những chống chỉ định và nguy cơ của

các thuốc điều trị THA

Các thuốc có thể lựa chọn khi không có

Các chỉ định cá thể hóa ưu tiên lựa

chọn thuốc theo ESC 2013

Tổn thương cơ

quan đích chưa có

tr/chứng

Xơ vữa ĐM không triệu chứng Chẹn kênh calci, ƯCMC

Biến cố

tim mạch trên lâm

sàng

kháng aldosterone

aldosterone

Rung nhĩ, kiểm soát tần số thất Chẹn beta, chẹn kênh calci kô DHP

Suy thận giai doạn cuối/Đạm niệu ƯCMC, ƯCTT

Các bệnh lý đặc

thù khác

THA tâm thu đơn độc (cao tuổi) Lợi tiểu, chẹn kênh calci

Hội chứng chuyển hoá ƯCMC, ƯCTT, chẹn kênh calci

THA ở phụ nữ có thai Methyldopa, chẹn beta, chẹn calci

Chiến lược tiếp cận đơn trị liệu hoặc phối hợp thuốc từ đầu

Cần chuyển từ chiền lược ít quyết liệt sang chiến lược điều trị quyết liệt hơn một khi đích HA chưa khống chế được

(IIbC)

Lựa chọn giữa

Đơn trị liệu Phối hợp 2 thuốc

Tiếp tục dụng nhóm này với liều tối đa

Kết hợp thêm thuốc khác liều tối đa

THA nhẹ/ nguy cơ

ít

THA nhiều hoặc BN nguy

cơ cao

Thêm thuốc thứ 3

Kết hợp 3 thuốc với liều tối đa

Tiếp tục phối hợp 2 thuốc trên với liều

Đơn trị liệu với

liều tối đa

Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Điều trị THA theo môt số tình huống đặc biệt

THA áo choàng trắng

Xơ vữa ĐM vành / Bệnh ĐM ngoại vi

Rối loạn chức năng tình dục THA kháng trị

THA ác tính THA khẩn trương/

Cấp cứu THA chu phẫu THA do bệnh lý mạch thận Cường Aldosteron tiên phát…

Những vấn đề chống chỉ định hoặc lưu

ý khi chọn thuốc điều trị THA

dung nạp glucose; có thai;

tăng calci máu; hạ kali máu

Beta-blockers Hen FQ

Block Nhĩ -Thất (grade 2 or 3)

HC chuyển hóa; rối loạn dung nạp Glucose; bênh nhân vận động viên thể thao; COPD (trừ beta- blockers có tác dụng giãn mạch)

Chẹn kênh calci(dihydropyridines) Nhịp nhanh; suy tim

Nữ giới tuổi mang thai

Lựa chọn thuốc điều trị THA theo một

số thể bệnh đi kèm

Tình trạng bệnh đo kèm Thuốc

Tổn thương cơ quan đích không TC

Phì đại thất trái ACE inhibitor, calcium antagonist, ARB

Xơ vữa ĐM không triệu chứng Calcium antagonist, ACE inhibitor

Rối loạn chức năng thận ACE inhibitor, ARB

Có biến cố TM lâm sàng

T/S TBMN Any agent effectively lowering BP

T/S NMCT BB, ACE inhibitor, ARB

Bện thận GĐ cuối/proteinuria ACE inhibitor, ARB

Bệnh ĐM ngoại vi ACE inhibitor, calcium antagonist

Tình trạng khác

THA tâm thu đơn độc (già) Diuretic, calcium antagonist

HC chuyển hóa ACE inhibitor, ARB, calcium antagonist

Có thai Methyldopa, BB, calcium antagonist

Điều trị

THA ở BN ĐTĐ

Khuyến cáo 2007 ESH/ESC:

Ngưỡng điều trị / đích điều trị (mmHg)

General hypertensive

population

≥ 140/90

< 140/90 (and lower if tolerated)

High / very high CV risk

patients (CAD, cerebrovasc disease / DM / Renal

ADVANCE ABCD RENAAL IDNT ACCORD

153

134

143 134

Adapted from Mancia et al J Hypertens 2009; 27: 2121-21

137 138

128

Control group Benefit

Partial benefit

No benefit

Mức đạt được HA tối đa (SBP) và giảm các biến

cố tim mạch do điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

Zanchetti A Eur Heart J 2010;31:2837-2840

CV mortality/1000 pt yrs All stroke/1000 pt yrs All MI/1000 pt yrs Major CV events/1000 pt yrs

Mean SBP Mean DBPHOT Study: Estimated incidence of CV events in relation to BP

Lancet 1998;351:1755-62

Circulation 2011;123:2799-2810

Kết quả nghiên cứu

PUBMED, EMBASE, and CENTRAL searches for

randomized clinical trials (RCTs), from 1965 until

October 2010, of antihypertensive therapy in patients with type-2 diabetes or IFG/IGT, enrolling at least 100

patients, with achieved systolic pressure of ≤135 mm

Hg in the “intensive BP control” group and ≤140 mm

Hg in the “standard BP control” group with follow-up

for at least 1 year and evaluating macro- or

2011;123:2799-Circulation 2011; 123: 2799-2810

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ (ESC 2013)

Tất cả các nhóm thuốc đều có thể dùng được –

tuy vậy, nhóm ức chế hệ RAS blockers nên được

lựa chọn , đặc biệt ở bệnh nhân đã có proteinuria hoặc microalbuminuria (IA)

Kết hợp cùng một lúc 2 thuốc ức chế RAS là không được khuyến cáo và nên tránh ở bệnh nhân ĐTĐ (IIIB)

18517 M

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Một số điểm chú ý điều trị THA ở BN ĐTĐ

Bắt đầu cho thuốc khi HATĐ ≥ 140 mmHg Đích điều trị HA < 140/85 mmHg

Tất cả các nhóm thuốc có thể dùng được Kết hợp thuốc thường cần thiết trong đa số trường hợp Các thuốc ức chế RAS nên được lựa chọn/là một thành phần nên có khi kết hợp

- Giảm protein niệu

- Bảo vệ tiên pháp và thứ phát thận Không kết hợp 2 loại ức chế RAS

Lợi ích điều trị được cộng hưởng khi cho điều trị thêm với statin

Không kết luận được lợi ích điều trị thường quy kèm với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Một số vấn đề khác

Treatment strategies in patients with diabetes

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Người cao tuổi

Đích HATĐ đạt được và lợi ích ở người cao tuổi

Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27:

923-BP 

Benefit Partial benefit

SHEP MRC S China SCOPE

CW STOP S Eur HYVET JATOS

BP 

Benefit Partial benefit

No benefit

Blood pressure separation

15 mmHg

Median follow-up 1.8 years

6 mmHg

0 10 20

3

2

1

0 30

HYVET – Hạn chế

Hầu hết BN tuổi vừa trên 80

Thời gian theo dõi ngắn (TB 1.8 năm )

Bệnh nhân ít có tiền sử bị biến cố TM/ các bệnh đi kèm (có

sự bias lựa chọn bệnh)

Chưa rõ đích HA điều trị tối ưu

Mặc dù sự dung nạp trong nghiên cứu này tốt hơn mong đợi, vấn đề đáp ứng quá mức với thuốc huyết áp ở người có tuổi rất thay đổi và cần lưu ý

Evidence Class Level

IIb C

Khuyến cáo điều trị THA ở người cao tuổi

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Ở người cao tuổi bị THA, thuốc điều trị

THA được khuyến cáo

Khi HATĐ ≥ 160 mmHg

Có thể cân nhắc (người < 80 tuổi) nếu

HATĐ 140-159 mmHg, việc điều trị được

dung nạp tốt

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Target SBP Values in the Elderly

Post-hoc evidence that reducing SBP to < 140 mmHg is beneficial from trials (INVEST /

VALUE / ONTARGET / FEVER, etc) largely based on elderly patients

Chiến lược điều trị THA ở người cao tuổi

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Điều trị THA ở bệnh nhân có kèm theo

bệnh tim mạch/ĐMV

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Ở BN THA cókèm bệnh ĐMV , đích HATĐ <140 mmHg cần được cân nhắc

IIa B 141, 265

Ở BN THA mới bị NMCT cấp beta-blockers nên được lựa chọn Những BN bị bệnh ĐMV kháccác

loại thuốc hạ HA đều có thể chọn, nhưng beta-blockers và calcium antagonists được ưu tiên hơn,

vì làm giảm triệu chứng đau ngực tốt hơn.

Lợi tiểu, beta-blockers,ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, và/hoặc mineralocorticoid

receptor antagonists được chỉ định ở bệnh nhân THA có suy tim, giảm chức năng thất trái I A 411

In patients with heart failure and preserved EF, there is no evidence that antihypertensive therapy

per se or any particular drug, is beneficial However, in these patients, as well as in patients

with hypertension and systolic dysfunction, lowering SBP to around 140 mmHg should be

considered.Treatment guided by relief of symptoms (congestion with diuretics, high heart rate with

beta-blockers, etc.) should also be considered.

-ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers (and beta-blockers and mineralocorticoid receptor

antagonists if heart failure coexists) should be considered as antihypertensive agents in patients at

risk of new or recurrent atrial fibrillation.

-It is recommended that all patients with LVH receive antihypertensive agents.

In patients with LVH, initiation of treatment with one of the agents that have shown a greater ability

to regress LVH should be considered, i.e.ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers and calcium

antagonists.

Điều trị THA ở bệnh nhân tai biến đột

quỵ não

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

It is not recommended to intervene with BP-lowering therapy

during the first week after acute stroke irrespective of BP level,

although clinical judgement should be used in the face of very

high SBP values.

Antihypertensive treatment is recommended in hypertensive

patients with a history of stroke or TIA, even when initial SBP

is in the 140–159 mmHg range.

In hypertensive patients with a history of stroke or TIA, a SBP

goal of <140 mmHg should be considered IIa B 280, 296, 297

In elderly hypertensives with previous stroke or TIA, SBP values

for intervention and goal may be considered to be somewhat

higher.

All drug regimens are recommended for stroke prevention,

provided that BP is effectively reduced I A 284

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Điều trị THA BN có TS TBMN

Điều trị THA ở bệnh nhân bệnh

thận mạn tính

Lowering SBP to <140 mmHg should be considered

When overt proteinuria is present, SBP values <130 mmHg may be

313

RAS blockers are more effective in reducing albuminuria than other

antihypertensive agents, and are indicated in hypertensive patients in

the presence of microalbuminuria or overt proteinuria

Reaching BP goals usually requires combination therapy, and it is

ecommended to combine RAS blockers with other antihypertensive

agents

Combination of two RAS blockers, though potentially more effective in

463

Aldosterone antagonists cannot be recommended in CKD, especially

in combination with a RAS blocker, because of the risk of excessive

reduction in renal function and of hyperkalaemia

-Điều trị THA ở phụ nữ/có thai

Hormone therapy and selective oestrogen receptor modulators are not

recommended and should not be used for primary or secondary

prevention of CVD If treatment of younger perimenopausal women is

considered for severe menopausal symptoms, the benefits should be

weighed against potential risks

Drug treatment of severe hypertension in pregnancy (SBP >160 mmHg

-Drug treatment may also be considered in pregnant women with

persistent elevation of BP ≥150/95 mmHg, and in those with BP ≥140/90

mmHg in the presence of gestational hypertension, subclinical OD or

symptoms

-In women at high risk of pre-eclampsia, provided they are at low risk of

gastrointestinal haemorrhage, treatment with low dose aspirin from 12

weeks until delivery may be considered

505

In women with child-bearing potential RAS blockers are not

-Methyldopa, labetolol and nifedipine should be considered preferential

antihypertensive drugs in pregnancy Intravenous labetolol or infusion of

nitroprusside should be considered in case of emergency (pre-eclampsia)