Cập nhật sử dụng kháng đông trong hội chứng vành cấp và can thiệp mạch vành qua da

CẬP NHẬT SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA PGS TS Võ Thành Nhân Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy – Tp HCM... Mục tiêu của điều trị kháng

CẬP NHẬT SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

PGS TS Võ Thành Nhân Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy – Tp HCM

Mục tiêu của điều trị kháng đông trong HCMVC

Tái thông trước

thủ thuật

Dự phòng thuyên tắc ở hạ lưu và cải thiện tưới máu mô

Dự Phòng tái tắc

Khởi phát triệu chứng

Thời gian chờ điều trị

Can thiệp qua da

Giảm nguy cơ tương đối trên tử vong hay NMCT

CÁC NHƯỢC ĐIỂM CỦA HEPARIN KHÔNG

PHÂN ĐOẠN (UFH)

Trên 68% BN không đạt nồng độ hiệu lực trong vòng 12 giờ sau dùng UFH 1-3

(Đánh giá bằng xét nghiệm aPTT)

INTERACT (n=366)

SYNERGY (n=4985)

Quá liều điều trị/ Dưới liều điều trị Đạt liều điều trị

1 Cohen M et al N Engl J Med 1997;337:447-452

2 Goodman SG et al Circulation 2003;107:238-44

3 The SYNERGY Trial Investigators JAMA 2004;292:45-54

KHÓ TIÊN ĐOÁN HIỆU QUẢ KHÁNG ĐÔNG CỦA UFH

CÁC NHƯỢC ĐIỂM CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

N=12.142

Thời gian tái nhồi máu sau khi ngừng Heparin tiêm mạch

Granger CB, et al GUSTO IIB

ENOXAPARIN TRÊN BN HCMVC ST KHÔNG

CHÊNH LÊN NGHIÊN CỨU ESSENCE: tiêm dưới da, 1mg/kg x 2 lần/ngày

Ngày kể từ lúc chọn ngẫu nhiên

Đánh giá tỉ lệ tử vong, NMCT, đau thắt ngực tái phát

ENOXAPARIN TRÊN BN HCMVC ST KHÔNG

CHÊNH LÊN

NGHIÊN CỨU TIMI 11B: thêm liều nạp 30mg IV trước khi TDD

Antman EM et al Circulation 1999; 100:1593-1601

A TV/NMCT/tái thông MM khẩn cấp: giai đọan điều trị sớm B TV/NMCT/tái thông MM khẩn: ngày 43

p=0,048 RRR ↓12%

UFH Enoxaparin

UFH Enoxaparin

Phân tích tổng hợp 2 nghiên cứu TIMI 11B/ ESSENCE

Theo dõi sau 1 năm

Hazard Ratio

B

TV/NMCT/UR Tái thông MMKC

0.91 (0.77,1.08)

0.86 (0.76,0.98)

0.88 (0.80,0.97)

Antman EM, et al Eur Heart J 2002;23:308

TV/NMCT/tái thông mạch máu khẩn cấp

ENOXAPARIN TRÊN BN HCMVC ST KHÔNG

CHÊNH LÊN

p=0,008 RRR ↓9,7%

Khuyến cáo dùng Enoxaparine theo chiến lược điều trị cho BN HCMVC không ST chênh: cập nhật phiên bản 2012 ACC/AHA guidelines‡

Chẩn đoán ĐTNKÔĐ/NMCTK ST chênh là có khả năng hay xác định rõ

ASA (I,A)

Clopidogrel (I,A), Prasugrel (I,C) hay Ticagrelor (I,C) nếu dị ứng ASA hay không dung nạp

Bắt đầu dùng kháng đông (I,A)

Thông tim: thêm 1 kháng TC thứ 2 (I, A)

-Clopidogrel hay ticagrelor hay prasugrel (I,B)

-GP IIb/IIIa (I,A) (eptifibatide, tirofiban) -Bước tiếp theo tuỳ thuộc kết quả chụp MV

Chọn lựa chiến lược điều trị

Bắt đầu dùng kháng đông (I,A) Các lựa chọn có thể chấp nhận:

-Enoxaparine hay UFH (I, A)

-Bivalirudin (I, B) -Fondaparinux (I,B)

PCI: Class 1

- clopidogrel (A)hay ticagrelor (B) nếu chưa dùng trước

khi chụp, hay -Prasugrel (B) -GP IIb/IIIa: tuỳ chọn nếu chưa dùng trước chụp MV (A)

Nội khoa: ngưng ức chế

GP IIb/IIIa và cho

clopidogrel hay

ticagrelor như điều rtị bảo tồn

IV enoxaparin

0,5 mg/kg

n=1.070

Enoxaparin trong PCI chương trình

Nghiên cứu STEEPLE

IV enoxaparin 0,75 mg/kg n=1.228

3.528 BN PCI chương trình (1 hay nhiều mạch máu)

UFH chỉnh theo ACT

Đích ACT 200-300’’ nếu có GP IIb/IIIa Đích ACT 300-350’’ nếu không GP IIb/IIIa

n=1.230

Montalescot: NEJM 2006;355:1006-1017

Tiêu chí chính: XH nặng/nhẹ (không liên quan-CABG) giờ 48 sau PCI Tiêu chí phụ:

- % đạt đích nồng độ kháng đông lúc bắt đầu và kết thúc PCI

- Gộp tiêu chí XH nặng (48 h), tử vong, NMCT, tái thông MV khẩn cấp ngày 30

Nghiên cứu STEEPLE : kết quả theo tiêu chí chính

XH nặng/nhẹ không liên quan CABG giờ 48

Nghiên cứu STEEPLE

nhẹ giờ 48 hơn UFH

• Liều enoxaparin tiêm mạch thấp (0,5mg/kg) khi PCI

an toàn hơn là dùng UFH chỉnh liều theo ACT

dụng Enoxaparin liều bolus tiêm mạch trong PCI

Tóm tắt

Montalescot: NEJM 2006;355:1006-1017

Enoxaparin trong PCI cấp cứu NMCT ST↑:

nghiên cứu ATOLL

NMCT ST chênh  PCI cấp cứu

Tiêu chí chính: tử vong, biến chứng NMCT, thất bại thủ thuật, XH nặng

Tiêu chí phụ: tử vong, NMCT/HCMVC tái phát, tái thông MV khẩn cấp

30 ngày

Chia ngẫu nhiên càng sớm càng tốt (trong phòng cc hay trên xe +++)

Dân số thực (có sốc, ngừng tim)

Không dùng kháng đông và không dùng TSH trước điều trị

Điều trị kháng TC là như nhau giữa 2 nhóm

ENOXAPARIN IV

0.5 mg/kg

Có hay không có UC GPIIb/IIIa

UFH IV 50-70 IU với GP IIbIIIa 70-100 IU không GP IIbIIIa (Chỉnh liều theo ACT)

IVRS

PCI cấp cứu

ENOXAPARIN tuỳ chọn UFH IV hay SC tuỳ chọn

Lancet 2011;378:693-703

Kết quả theo tiêu chí phụ chính

(thiếu máu cục bộ)

Tử vong, NMCT/HCMVC tái phát hay tái thông mạch máu khẩn cấp

0 5 10 15 20 25 30 0.15

Main Safety Endpoint

Non-CABG Major Bleeding (STEEPLE definition)

Tử vong, biến chứng NMCT hay XH nặng

Nghiên cứu ATOLL: Kết luận

Trong một nghiên cứu thuần so sánh đối đầu giữa

2 thuốc kháng đông trong PCI cấp cứu,

0.4 0.4 0.6 0.6 0.8 0.8 1.0 1.0 1.2 1.2 1.4 1.4

0.98 ± 0.03 IU/Ml mL

Anti Anti - - Xa activity Xa activity (IU/mL) (IU/mL)

Nếu liều cuối cùng TDD quá 8 giờ thì sao?

Nghiên cứu EXTRACT TIMI và SYNERGY với liều bổ sung 0,3mg/kg IV

Tiêm dưới da Tiêm dưới da

Không nên bắt chéo điều trị

kháng đông (enoxaparin với UFH

và ngược lại)

Vì sao?

BN HCMVC ST không chênh nguy cơ cao

Ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:

UC GP IIb/IIIa Các điều trị nội khoa khác là theo hướng dẫn

của AHA/ACC

60 IU/kg  12 IU/kg/hr (PTT 1,5–2x giá trị trên hay aPTT 50-70 sec)

1 mg/kg SC Q12H

Nếu PCI

<8 giờ kể từ liều sc cuối

 không cần thêm liều

IV

 thêm 0.3 mg/kg IV

SYNERGY Executive Committee Am Heart J 2002; 143:952-60

Nghiên cứu SYNERGY

The Synergy Investigators: JAMA 2004; 292: 45-54

như trước khi chia

Non Consistent

therapy (Nhóm không kiên

định)

Chuyển đổi kháng đông qua lại so với trước chia ngẫu

nhiên (VD:

Enoxaparin  UFH hoặc ngược lại)

(*)Consistent therapy: là tập hợp các BN dùng cùng 1 loại kháng đông trước và sau khi chia ngẫu nhiên VD: BN dùng Enoxaparin thì vẫn dùng Enoxaparin sau chia ngẫu nhiên mà không đổi qua dùng UFH (không bắt chéo, stack-on)

Bắt chéo giữa Enoxaparin và UFH làm

gia tăng nguy cơ xuất huyết

bắt chéo)

Xuất huyết nặng tăng khi bắt chéo từ enoxaparin sang UFH (từ 3,7% lên 7,8%) và khi bắt chéo từ UFH sang enoxaparin

(từ 2,5% lên 8,6%)

Khảo sát dược động học khi thêm UFH trên BN dùng Enoxaparin: nghiên cứu STACKENOX

Hoạt tính kháng IIa và kháng Xa, ACT, TGTPRP, PPP, PFA100)

Tuổi 40 – 60 t

CrCl > 50 mL/min

Ngày 3

Ngày 3 Ngày 2

Hour 10 UFH 70 U/Kg

Nhận định từ nghiên cứu SYNERGY có thể

được giải thích bằng dược động học

Nghiên cứu STACKENOX

Ludovic Drouet Am Heart J 2009;158:177-84

Sau dùng thêm UFH, nồng độ đỉnh kháng Xa tăng 3 lần (P<0.0001) và nồng độ đỉnh kháng IIa tăng 4 lần (P<0.0001)

0.0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0

Safe cath interval

SYNERGY_ExTRACT 0.3 mg/kg enoxaparin

IV bolus (1/3 FULL DOSE)

Collet JP, et al Circulation 2001;103:658

Kết luận – thông điệp mang về

trên nền mảng xơ vữa mạch vành bị nứt/vỡ

khoa hay can thiệp mạch vành qua da

nhận trong hồ sơ chuyển viện để các đơn vị can thiệp

tuyến cuối có thái độ xử trí phù hợp

sung hay không liều bolus khi can thiệp

Enoxaparin nhất là khi PCI vì nguy cơ gia tăng xuất huyết

Cám ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp