Cập nhật chiến lược điều trị kháng đông trong HC vành cấp Bs Nguyễn thanh Hiền... Vỡ mãng xơ vữa Hình thành huyết khối Co thắt mạch Thuyên tắc Đặt vấn đề: SLB ACS... Đặt vấn đề.. LÝ DO
Trang 1Cập nhật chiến lược điều trị kháng đông trong HC vành cấp
Bs Nguyễn thanh Hiền
Trang 2 Hướng dẫn hiện nay
Trang 3Vỡ mãng xơ vữa Hình thành huyết khối
Co thắt mạch Thuyên tắc
Đặt vấn đề: SLB ACS
Trang 4Hình thành huyết khối liên quan đến cả con
đường hoạt hóa tiểu cầu và đông máu
Trang 5Điều trị chống TC trong ACS: hiệu quả và an toàn
Trang 6Đặt vấn đề
LÝ DO PHỐI HỢP HAI THUỐC KKTTC VÀ KĐU
- Bệnh nhân có chỉ định dùng KĐU ( kháng vit K)
dài hạn bị bệnh động mạch vành cấp phải đặt stent
- Bệnh nhân đang dùng 2 thuốc KKTTC sau ACS
xuất hiện tình trạng phải dùng KĐU
-Ngưng KĐU khoảng 8%, ngưng clopidogrel khoảng 6%
- Hầu hết là xuất huyết tiêu hoá (40%)
- Nguy cơ tăng 5 lần so với 2 KKTTC vào tháng thứ 6
Helft.G, Gilard.M, Le Feuvre.C and Zaman.AG: Drug Insight: antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention in patients with an indication for anticoagulation Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine 2006 Vol 3, No 12; p: 673-680
Hermosillo.AJ and Spinler.SA: Aspirin, Clopidogrel, and Warfarin: Is the Combination Appropriate and Effective or Inappropriate and Too Dangerous Ann Pharmacother 2008;42:790-805
- Với SLB của ACS, liệu mọi BN đều cần KĐU và vai trò của
NOAC/ACS như thế nào?
Trang 7Đặt vấn đề
Vấn đề quan tâm
Biến cớ chảy máu
Hậu quả của tình trạng TMCB nếu xảy ra
Biến cố tim mạch:
Đánh giá dựa trên hai tiêu chí cơ bản là huyết khối trong stent và biến cố
thuyên tắc huyết khối
Trang 8 Hiệu quả của các chiến lược chống huyết khối hiện nay
Các thử nghiệm
Lợi ích
Hướng dẫn hiện nay
Trang 10WARIS-2 N Engl J Med 2002; 347:969–974
Warfarin, Aspirin or Both after MI
Trang 11APRICOT: antithrombotics in the prevention of reocclusion in coronary thrombolysis; TIMI: thrombolysis in myocardial infarction
Brouwer MA Circulation 2002;106:659–665
APRICOT-2: tỉ lệ tái tắc
Trang 12Dự phòng thứ phát với Warfarin và ASA
vs ASA đơn độc sau ACS
10 trials; n = 5938
Death
MI
Ischaemic stroke
Major bleeding event
Minor bleeding event
0.96 (0.77–1.20) 0.56 (0.46–0.69) 0.46 (0.27–0.77) 2.48 (1.67–3.68) 2.65 (2.14–3.29)
Rate ratio
Warfarin + ASA better
ASA better
0.05 1.0 5.0
Rate ratio (95% CI)
ACS: Acute coronary syndrome
Rothberg MB Ann Intern Med 2005;143;241–250
Trang 13Phân tích gộp: ASA + warfarin giảm biến cố TM
vs ASA đơn độc
Andreotti F Eur Heart J 2006;27:519–526
N=25,307 patients with ACS:
All major bleeding events Major extracranial bleeding events Major intracranial bleeding events
Favours ASA alone
0.1 1.0 10
Efficacy outcome
Safety outcome
• Warfarin + ASA versus ASA alone:
Reduces cardiovascular death/MI/stroke only when the correct therapeutic dose is applied (INR 2–3)
Increases the risk of major bleeding events
Trang 14Kháng đông
14
-Rung nhĩ bị ACS nhưng không đặt stent:
-NC ĐQ TB or cao: Kháng vit K cộng với một thuốc chống TC trong 12 tháng Sau đó giống như BMV mạn ổn định và RN
-NC ĐQ thấp: chuyển sang 2 thuốc chống tiểu cầu trong 12 tháng Sau đó giống như BMV mạn ổn định và RN
-Rung nhĩ kèm đặt stent: slide sau
You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S
Trang 15Chiến lược ĐT chống huyết khối sau PCI mạch vành (
stent ) ở BN Rn đòi hỏi ĐT kháng đông uống
Trang 16Đi ề u tr ị b ệ nh nhân bi ̣ ACS g ầ n đây
(< 1 năm) kèm rung nhĩ m ớ i kh ở i phát
Bệnh nhân ở nhóm này thường đang dùng 2 thuốc chống tiểu cầu và vấn đề đặt ra là bệnh nhân sẽ dùng kháng đông như thế nào và dùng loại kháng đông nào (kháng vitamin K hoặc
có nguy cơ chảy máu cao
Bệnh nhân nguy cơ xơ vữa huyết khối cao (GRACE >118) và nguy cơ thuyên tắc cao (CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 3) dùng kháng đông
+ clopidogrel tới 6 tháng ( stent thường) và tới 12 tháng (stent phủ thuốc)
Trang 17 Bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp
uống 2 thuốc chống tiểu cầu cho đủ 1 năm, sau
Trang 19WOEST: tiêu chí tiên phát: chảy máu
Trang 22Vai trò của NOAC liều thấp
Trang 23APPRAISE 2: Hiệu quả và độ an toàn
Thử nghiệm phải kết thúc sớm vào 11/2011 do biến cố chảy máu quá
mức không cân bằng với lợi ích giảm biến cố TMCB
Trang 253 lý do có thể có lợi khi sử dụng
KĐ dài hạn /ACS
thể làm dừng, chậm tiến triển, hay ngăn ngừa
phát triển HK mới ở bất cứ vị trí của ĐMV
tắc mạch hệ thống do bc của STEMI
phổi
Trang 26ATLAS ACS 2 TIMI 51: Rivaroxaban (combined doses) reduced the primary efficacy endpoint vs placebo
ACS: Acute coronary syndrome; ARR: absolute risk reduction; ITT: intention to treat; mITT: modified intention to treat;
NNT: number needed to treat; TIMI: thrombolysis in myocardial infarction
Mega JL et al N Engl J Med 2012;366:9–19
Months after randomization
HR=0.84 (95% CI 0.74–0.96) ARR=1.8%
mITT p=0.008 ITT p=0.002
Trang 31ATLAS ACS 2 TIMI 51: Rivaroxaban 2.5 mg bid in
patients with elevated cardiac biomarkers after ACS
Subgroup Primary
Composite Endpoint (CV death/MI/
Stroke)
CV death Net Clinical Benefit **
stroke events prevented;
Overall ATLAS ACS 2
TIMI 51 Study
Population
HR 0.84 CI: 0.72– 0.97 (ARR: 1.6%) NNT: 63
HR 0.66 CI: 0.51– 0.86 (ARR: 1.4%) NNT: 71
HR 0.63, CI: 0.48–0.82 (ARR: 1.5%) NNT: 67
HR 0.55 CI: 0.41–0.74 (ARR: 2.0 %) NNT: 50
ACS: acute coronary syndrome; NNT: number needed to treat; TIMI: thrombolysis in myocardial infarction
Cardiovascular Scientific Advisory Group (SAG) Meeting, London, 10 January 2013
Trang 32Troponin + Không bị ĐQ trước đây Không có nguy cơ XH cao Không dùng cùng thuốc KĐ khác (heparin, warfarin)
Chỉ định cho rivaroxaban 2.5 mg ngày 2 lần
sau ACS
Tất cả BN lớn tuổi đã ổn định sau ACS với troponin + và
đang ĐT liều thấp ASA và clopidogrel kèm:
Rivaroxaban SmPC
Rivaroxaban 2.5 mg bid, co-administered with ASA alone or with ASA plus clopidogrel or ticlopidine, is indicated for the prevention of atherothrombotic events in adult patients after an ACS with elevated cardiac biomarkers 1
Trang 33Thông điệp mang về
1 Ngăn ngừa TV, tái NM, và HK trong stent khi dùng trên nền ASA liều thấp và clopidogrel
2 Tăng nguy cơ chảy máu, nhưng không tăng chảy
máu gây TV
3 QĐ dùng KĐ đường uống sau ACS
Nguy cơ chảy máu
Nguy cơ thuyên tắc
Hậu quả nếu biến cố TMCB xảy ra
Thời gian bị RN /ACS: trước, trong và sau ACS (<1 năm)
Trang 34 Troponin +
Không bị ĐQ trước đây
Không có nguy cơ XH cao
Không dùng cùng thuốc KĐ khác (heparin, warfarin)
Thông điệp mang về
Thay thế KĐ uống trước đây, KĐ đường uống mới liều thấp (UC Xa) tỏ ra có hiệu quả và đang được đánh giá tiếp trong các thử nghiệm LS lớn hơn
Trang 35Thank you!