CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CAO TUỔI

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CAO TUỔI PGS.TS... Thận giảm thải trừ muối –2 Cần cá thể hóa điều trị: Mức độ lão hóa và bệnh đi kèm... Tăng huyết áp do nhiều cơ chế nên thường cần phố

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CAO TUỔI

PGS.TS Nguyễn Văn Trí

Đại Học Y Dược TP.HCM

–1

Mark A Supiano (2009) Hypertension In: Jeffrey B Halter, Joseph G Ouslander

– Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6th, 975-983 McGraw-Hill,

– Geriatric essential clinical 2013

Lão hóa và bệnh đi kèm làm thay đổi cấu trúc và sinh lý liên quan THA

1 Thành động mạch xơ cứng

2 Thụ thể áp suất giảm nhạy cảm

3 Thụ thể alpha và beta giảm đáp ứng

4 Hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt

5 Hoạt tính renin huyết tương thấp

6 Chức năng nội mạc rối loạn

7 Thận giảm thải trừ muối

–2

Cần cá thể hóa điều trị: Mức độ lão hóa và bệnh đi kèm

Tăng huyết áp do nhiều cơ chế nên thường cần phối hợp nhiều thuốc ở người cao tuổi

Hệ thần kinh giao cảm

Hệ renin-angiotensin-aldosteron Tổng lượng Na+ cơ thể

–For Internal Use Only Not to be

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi

(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

–4

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2014

–For Internal Use Only Not to be Distributed Outside of the Company

–For Internal Use Only Not to be

Khuyến cáo khác nhau về tuổi nên cần cá thể hóa

Chẹn bêta so với thuốc chống THA khác

trên người cao tuổi

Meta-analysis pooled data from 21 randomized hypertension trials

(including 6 placebo-controlled trials )

Khan N, McAlister FA Re-examining the efficacy of beta-blockers for the

treatment of hypertension: a meta-analysis CMAJ 2006;174:1737–

1742

–6

page 29 […] Nebivolol affect insulin sensitivity less

than other betablockers

2013 ESC/ESH Guidelines for the Management of AH

Contra-indications: metabolic syndrome

–7

Mức độ chọn lọc trên thụ thể β1 của nebivolol so với bisoprolol,

metoprolol, bucidolol và carvedilol trên mô cơ tim người

Brixius K et al Br J Pharmacol 2001; 133(8): 1330-8

Ức chế chọn lọc thụ thể β1

–8

ACC/AHA HTN GUIDELINES 2011

– […] Although earlier generation beta blockers have been

associated with depression, sexual dysfunction, dyslipidemia, and dysglycemia , no such associations were found with nebivolol

– Nebivolol also produced favorable outcomes in SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization

in Seniors With Heart Failure) 70 years of age with HF , the majority of

whom also had hypertension

–Circulation 2011, 123:2434-2506 –9

Chẹn kênh calci (CCB) trong điều trị tăng HA

• SYST EUR: Nitrendipine

• SYST CHINA: Nitrendipine

–10

Hiệu quả ngừa đột quỵ

chẹn kênh canxi

FEVER: Giảm biến cố

–12

–13

Cuối nghiên cứu

*

INSIGHT – CHỨC NĂNG THẬN

Suy giảm chức năng thận liên quan lâm sàng xảy ra trên 1.8% bệnh nhân dùng

nifedipine và trên 4.6% bệnh nhân dùng co-amilozide

Nifedipine GITS

Co-amilozide

Brown MJ et al Lancet 2000; 356: 366–372 –14

EUCLID: 530 Bn, ĐTĐ T1, 24 tháng, Lisinopril giảm bài xuất albumine vi lượng

BRILLIANT: 335 Bn ĐTĐ T2, 12 tháng, Lisinopril giảm bài xuất albumine vi lượng

IRMA2: 290 Bn ĐTĐ T2, 2 năm, Irbesartan làm chậm quá trình tiến triển từ tiểu albumine vi lượng đến tiểu đạm đại lượng

IDNT: 1717 Bn ĐTĐ T2, 54 tháng, Irbesartan làm giảm quá trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong

RENAAL: 1513 Bn ĐTĐ T2, 4,5 năm, Losartan giảm bệnh thận giai đọan cuối, tử vong

Vai trò thuốc ức chế hệ RAA bảo vệ thận (sớm & muộn) ở THA kèm ĐTĐ

EUCLID Study Group Lancet1997; 349: 1787-1792 Hum Hypertens1996; 10: 185-192 Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-60

BIẾN CHỨNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG T1

EUCLID

EUCLID study group The Lancet Vol 349.1997

Kết quả trên nhóm có albumin niệu vi thể

49,7%

Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al OC5pertens 1996; 10: 185-192

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA:

Lisinopril có hiệu quả hơn Nifedipine trong làm giảm albumin niệu vi lượng cho dù có mức độ HA và glucose máu tương tự nhau

BRILLIANT

Biến chứng thận trên Bệnh nhân

Đái Tháo Đường Týp 2

Kết luận:

IRMA-2 Trial

Irbesartan was effective in diminishing the rate of progression from

“microalbuminuria” to “overt nephropathy”

IRMA-2 Trial

H.H.Parving et al, NEJM 345:870-878, 2001 –18

IDNT: Irbesartan giảm đạm niệu hơn

amlodipine và nhóm chứng

Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005

Sau 12 tháng, tỷ lệ giảm đạm niêu Irbesartan: 41%

Amlodipine:11%

Control: 16%

–19

–20

ACEI/HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả 24 giờ

Không gây thay đổi kali, triglycerid huyết thanh

Milon, Therapie 1997, 52:195-205

1 Data from Smith et al J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg)

2 Data from Poldermans et al Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg)

THA = tăng huyết áp –For Internal Use Only Not to be

Giảm huyết áp tâm thu vào tuần 7/8

Tất cả nhóm BN đều dùng Irbesartan/HCTZ 300/25

>180 mmHg (n=120)

- 43

0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40

–For Internal Use Only Not to be

Liều HCTZ (mg/ngày)

Liều Irbesartan (mg/ngày)

cân bằng kali máu

Kochar M et al Am J Hypertens 1999;12:797–805

0 0.1 0.2

N  40 bệnh nhân mỗi nhóm

Phối hợp

0 0.2 0.4 0.6 0.8

1

N  40 bệnh nhân mỗi nhóm Liều HCTZ (mg/ngày)

Liều Irbesartan (mg/ngày)

Phối hợp

KẾT LUẬN

Tăng HA ở người cao tuổi:

• Cá thể hoá điều trị THA: dựa trên

Cảm ơn sự chú ý của

Quý đồng nghiệp

–For Internal Use Only Not to be