Cập nhật điều trị tiêu sợi huyết đường TĨNH MẠCH trong đột quỵ thiếu máu não cấp

Thang Huy Nguyen, MD Cập Nhật Điều Trị Tiêu Sợi Huyết Đường Tĩnh Mạch Trong Đột Quỵ Thiếu Máu Não Cấp... • Điều trị rtPA TM được khuyến cáo sử dụng cho các BN đột quỵ thiếu máu não cấp

Thang Huy Nguyen, MD

Cập Nhật Điều Trị Tiêu Sợi Huyết Đường Tĩnh Mạch Trong Đột Quỵ

Thiếu Máu Não Cấp

8 NC lớn, ngẫu nhiên, mù đôi

• European Coop Acute Stroke Study (ECASS I and II

với cửa sổ điều trị 6 giờ)

• National Institute of Neurological Diseases and

Stroke (NINDS Pt 1 and 2 với cửa sổ điều trị 3 giờ)

• ATLANTIS A (0-6 giờ) and B (3-5 giờ)

• ECASS 3 (3-4.5 giờ) công bố 2008

• The International Stroke Trial 3 (2012)

 Results

– Duy nhất có nghiên cứu NINDS thành công với cử sổ

3 giờ: Có thêm 13% BN hồi phục các chức năng vận động tốt

– Cả 2 NC: ECASS I và ECASS II âm tính, không thấy

được sự khác biệt có ý nghĩa với placebo ở cửa sổ 3 giờ: Có thêm 8% BN hồi phục vận động tốt trong

ECASS II: 46% vs 54%

rt-PA Studies: NINDS Parts 1 and 2 – Results

NINDS Investigators N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587

Death mRS

The Pooled Analysis

• Pooled analysis of individual patient data (n=2775) from 6 trials of i.v alteplase vs placebo showed that the effective treatment window may extend to 4.5 hours

Time Interval from onset of symptoms to treatment initiation [min]

Number of Patients Who Benefit and Are Harmed per

100 Patients Treated in Each Time Window

Lansberg et al, Stroke 2009

Điều Trị rtPA TM cửa sổ 3-4.5 giờ

ECASS 3 Trial (NEJM 2008)

• 821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu

• Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như các NC < 3h ngoài trừ:

ECASS 3: Results

• SICH: 2.4% vs 0.2%, p=0.008

• Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68

• Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04

• NC bao gồm 3035 bệnh nhân tại 12 nước (1515 BN ở

nhóm rt-PA vs 1520)

• 1617 (53%) bệnh nhân > 80 tuổi

• Khởi phát đột quỵ 0-6 giờ

• Tiêu chí kết quả chính là số BN độc lập chức năng vận động theo thang điểm Oxford Handicap Score (OHS)

Outcome at 6 months Oxford Handicap Scale (OHS)

At 6 months, 554 (37%) in the rt-PA group versus 534 (35%)

in the control group were alive and independent in activities

of daily living (OHS 0–2)

• Điều trị rtPA TM được khuyến cáo sử dụng cho các BN đột quỵ thiếu máu não cấp trong cửa sổ 3 giờ

• Hiệu quả rtPA TM cao nhất trong cửa sổ 90 phút

• Hiệu quả của rtPA TM trong cửa sổ 3-4.5 giờ chỉ

có lợi ở một số BN chọn lọc

• Điều trị rtPA TM không có lợi ích với cửa sổ 6 giờ

Điều Trị rtPA tại Việt Nam

• 96 BN nhập viện 3 – 4.5 giờ sau khởi phát

• Thời gian ĐT trung bình: 213 mins

• Điểm NIHSS trung bình 12

• Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose

90mg) is recommended for selected patients

who may be treated within 3 hours of onset

of ischemic stroke

(Class I; Level of Evidence A)

AHA/ ASA Guidelines 2013

• Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose

90 mg) is recommended for administration to

eligible patients who can be treated in the

time period of 3 to 4.5 hours after stroke onset

(Class I; Level of Evidence B)

AHA/ ASA Guidelines 2013

The effectiveness of intravenous treatment with rtPA is not well established (Class IIb; Level of Evidence C) and

requires further study for patients who can be treated in the time period of 3 to 4.5 hours after stroke but have 1

or more of the following exclusion criteria: (1) patients

>80 years old, (2) those taking oral anticoagulants, even with INR ≤1.7, (3) those with a baseline NIHSS score >25,

or (4) those with a history of both stroke and diabetes mellitus

AHA/ ASA Guidelines 2013

Liều tối ưu tPA cho BN Châu Á ?

Variable Low dose

• 66 BN nhập viện 3 – 4.5 giờ sau khởi phát

• Điểm NIHSS trung bình 12

• Kết quả: mRS 0-1: 51%

• Xuất huyết não có triệu chứng: 3.0%

• Tử vong: 3%

Alteplase 0.6mg/kg for IS within 3 hs

Bach Mai case series

Mai Duy Tôn - 2012

International Journal of Stroke 2011; 6:523–530

90

Lưu Ý Trong Điều Trị Đột Quỵ Cấp

7 Recommended Prehospital Management

1 Assess and manage ABCs & Initiate cardiac monitoring

2 Provide oxygen, maintain O2 saturation >94%

3 Establish IV access per local protocol

4 Determine blood glucose and treat accordingly

5 Determine time of symptom onset or last known

normal

6 Triage and rapidly transport patient to nearest most

appropriate stroke hospital

7 Notify hospital of pending stroke patient arrival

AHA/ASA Guidelines 2013

5 Not Recommended Prehospital

Management of Stroke

1 Do not initiate interventions for hypertension

2 Do not administer dextrose-containing fluids in

nonhypoglycemic patients

3 Do not administer medications by mouth

4 Do not delay transport to the hospital

AHA/ASA Guidelines 2013

The Ischemic Penumbra

Core Infarct

Ischemic Penumbra:

zone of salvageable tissue surrounding

core infarct

In a typical acute ischemic stroke, every minute the brain loses:

1.9 million neurons

Saver, Stroke 2006

Emergency Department Based Care

AHA/ASA Guidelines 2013

Laboratory Tests needed before rtPA

• Time is critical, fibrinolytic therapy should not be

delayed while awaiting the results of the PT, aPTT, or platelet count unless a bleeding abnormality or

thrombocytopenia is suspected, the patient has been taking warfarin and heparin

• The only laboratory result required in all patients

before fibrinolytic therapy is initiated is a glucose

determination; use of finger-stick measurement

devices is acceptable

AHA/ASA Guidelines 2013

What imaging We Need in 3 Hour Window before thrombolysis?

• Loại Trừ Xuất Huyết não

• Loại trừ khả năng nhồi máu não diện rộng

• Tình trạng mạch máu, tuy nhiên việc đánh giá tình trạng mạch máu không nên làm kéo dài thời gian bắt đầu điều trị

Neuroimaging before rtPA

Ischemie or hemorrhage stroke?

Có cần thiết MRI trong cửa sổ 3 giờ đầu?

• “Time is Brain”, “Time Losted – Brain Losted”

• CT scan đã được chứng minh qua các nghiên cứu: NINDS, ECASS 1, 2, 3,

IST3

• > 90% BN còn tồn tại

“Prenumbra”

When We Need MRI before

thrombolysis?

• Nghi ngờ chẩn đoán đột quỵ

• Đột quỵ phát hiện sau khi thức dậy

• Có chống chỉ định với tia X

What We need to know after Stroke ?

• Vùng nhu mô não bị nhồi máu

• Vùng nhu mô não có nguy cơ nhồi máu

• Tình trạng mạch máu não

• Tình trạng huyết động

ASA/AHA Guidelines

Class I Recommendations:

1 Imaging of the brain is recommended before initiating

any specific therapy to treat acute ischemic stroke

2 In most instances, CT will provide the information to make decisions about emergency management

3 Multimodal CT and MRI may provide additional

information that will improve diagnosis of ischemic

stroke

AHA/ASA Guidelines 2013

• In patients eligible for intravenous rtPA, benefit of

therapy is time dependent, and treatment should be

initiated as quickly as possible The door-to-needle

time (time of bolus administration) should be within 60 minutes from hospital arrival

(Class I; Level of Evidence A (New recommendation)

AHA/ASA Guidelines 2013

• The use of intravenous rtPA in patients taking direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors

sensitive laboratory tests such as aPTT, INR, platelet count, and ECT, TT, or appropriate direct factor Xa activity assays are normal, or the patient has not

received a dose of these agents for >2 days

(Class III; Level of Evidence C) (New recommendation)

Điều Trị Can Thiệp Có Thể Thay Thế

rtPA Tĩnh Mạch Đối Với Các Trường Hợp

Tắc ĐM Não Lớn trong Cửa Sổ 3 giờ ?

Alexandrov Georgiadis

BV Nhân Dân 115

29 16.9

19

8 33.8

27

45 29.5

31

18 19.7

23 mRS 0-1 mRS 2-3 mRS 4-5 mRS 6

Tắc ĐMN Giữa & Hiệu Quả Điều Trị rtPA

N Engl J Med 2004; 351:2170 Euro J of Neurology 2009; 16: 162

CHALENGE: THROMBUS

Điều Trị Tái Tưới Máu Không Tái Thông

Tái Thông

Concept of Perfusion-Diffusion Mismatch

CHALENGE: THROMBUS

Điều Trị Can Thiệp Không Tốt Hơn

rtPA Tĩnh Mạch !!!

N EnglJ Med 2013;368:914-23

N Engl J Med 2013;368:904

N Engl J Med 2013;368:893-903

Điều Trị Can Thiệp Không Tốt Hơn

rtPA Tĩnh Mạch !!!

N EnglJ Med 2013;368:914-23

N Engl J Med 2013;368:904

N Engl J Med 2013;368:893-903

• Patients eligible for intravenous rtPA should

treatments are being considered

(Class I; Level of Evidence A)

AHA/ASA Guidelines 2013

• Intra-arterial fibrinolysis is beneficial for

treatment of carefully selected patients with

major ischemic strokes of <6 hours’ duration

(Class I; Level of Evidence B)

• The optimal dose of intra-arterial rtPA is not

approval for intra-arterial use

AHA/ASA Guidelines 2013

• Intra-arterial fibrinolysis or mechanical

have contraindications to the use of intravenous

• Rescue intra-arterial fibrinolysis or mechanical

thrombectomy may be reasonable approaches to recanalization in patients with large-artery

intravenous fibrinolysis

AHA/ASA Guidelines 2013

Kết Luận

• Điều Trị rtPA TM là điều trị chuẩn mực trong đột quỵ thiếu máu não cấp Thời gian là yếu

tố quan trọng nhất trong điều trị đột quỵ cấp

• Việc chỉ định điều trị can thiệp nội mạch chỉ nên được xem xét đối với các BN có chống chỉ định với rtPA TM hoặc trong các trường hợp thất bại với rtPA TM