CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGUY CƠ CAO Ở BỆNH NHÂN CHÂU Á

HOPE Study: Ƣ CMC gi ảm biến cố tim mạch*RR 0.78, 95% CI: 0.7–0.86; ‡Baseline BP 139/79 in both ramipril and placebo groups HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation; MI = myocardial i

TĂNG HA: YẾU TỐ GÂY TỬ VONG ĐỨNG HÀNG ĐẦU TOÀN CẦU

(Thống kê năm 2000)

Ezzati et al Lancet 2002;360:1347-1360

Tử vong quy được (Tính bằng nghìn; tổng số 55 861 000)

Các nước đang phát triển (có tỷ lệ tử vong cao) Các nước đang phát triển (có tỷ lệ tử vong thấp) Các nước phát triển

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

Tình dục không ăn toàn

Khói từ nhiên liệu cứng

Tỷ lệ THA (>140/90 mmHg) trên thế giới

Năm 2000:

333 triệu người THA: ở các nước phát triển.

639 triệu người THA: ở các nước đang phát triển.

TỶ LỆ THA Ở MỘT SỐ NƯỚC CHÂU Á

Sharma D et al: IHJ Feb 2006, Pakistan Med Research Council

Wolf-Meir et.al JAMA 2003 , WHO bulletin , Gu et al 35-74 yrs,China, Jo et.al Korea 18-92

T ng huyết áp: vấn đề thời sự ở n-ớc ta

2008: Việt nam THA chiếm 27% ( ≥ 25 tuổi)

Lewington et al Lancet 2002;360:1903–13

Cardiovascular Mortality Risk Doubles with

Each 20/10 mmHg Increment in Systolic/Diastolic Blood Pressure*

0 2 4

4X risk

8X risk

HOPE Study: Ƣ CMC gi ảm biến cố tim mạch

*RR 0.78, 95% CI: 0.7–0.86; ‡Baseline BP 139/79 in both ramipril and placebo groups

HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation; MI = myocardial infarction

High-risk patients 55 years of age with vascular disease or diabetes plus

one other CV risk factor and without heart failure

5 years of follow-up 20

Valsartan superior Captopril superior

HR (97.5% CI)

1.13

p value

(non-inferiority )

Non-inferiority margin

CV death (1,657 events)

<0.001

p value 0.62

0.51 0.25

0.20

Results from a 24.7 month# study in 14,703 patients with MI within 10 days

before randomization, CHF and/or LVSD ( VALIANT study )

Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893–906

# Median follow-up

MI = myocardial infarction; CHF = congestive heart failure;

ACEI = angiotensin-converting wnzyme inhibitor;

LVSD = left ventricular systolic dysfunction; HF = heart failure

VALIANT = VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion

Valsartan: Extensively Studied Across the

Cardiovascular Continuum

*Not all patients in these

studies received valsartan

‡ Independent, investigator-initiated study

Risk factors Diabetes Hypertension

Atherosclerosis and LVH

Myocardial infarction

Ventricular remodelling

Ventricular dilation

Heart failure

End-stage heart disease

1Julius et al Lancet 2004;363:2022–31; 2Califf et al; NAVIGATOR Study Group Am Heart J

2008;156:623–32; 3Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893–906;

4Cohn et al N Engl J Med 2001;345:1667–75; 5Mochizuki et al Lancet 2007;369:1431–9

Figure adapted from Dzau and Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–63

Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị

của valsartan ở BN THA nguy cơ cao

1 Julius et al Lancet 2004;363:2022–31; 2 Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893–906

3 Maggioni et al Am Heart J 2005;149:548–57; 4 Wong et al J Am Coll Cardiol 2002;40:970–5

5 Cohn et al N Engl J Med 2001;345:1667–7; 6 Mochizuki et al Lancet 2007;369:1431–9

14,703 post-myocardial infarction patients; Double- blind,

randomized study vs captopril and vs captopril + valsartan

Comparable vs captopril in all-cause mortality (primary)

(valsartan is as effective as standard of care)

Val-HeFT3–5

5,010 heart failure II–IV patients; Double-blind, randomized

study vs placebo

13%  morbidity and mortality (primary)

 left ventricular remodeling 37%  atrial fibrillation occurrence

 heart failure signs/symptoms 28%  heart failure hospitalization

JIKEI HEART6

3,081 Japanese patients on conventional treatment for

hypertension, coronary heart disease, heart failure or

combination of these; Multicenter, randomized, controlled

trial comparing addition of valsartan vs non-ARBto

JIKEI HEART: Valsartan-based Therapy Improved

Outcomes in Japanese High Risk Patients ‡

Hospitalization

for HF

CV mortality and morbidity†0

20

40

60

80

TIA = transient ischaemic attack

*With valsartan-based therapy compared with non-ARB therapy;

†Primary endpoint – hospital admissions for: stroke, TIA, myocardial infarction, HF, angina, aortic aneurysm,

doubling of serum creatinine, transition to dialysis;

‡Mean BP reductions – 8·2/4·7 mmHg (valsartan arm), 7·2/3·7 mmHg (non-ARB arm)

DIO 09.142 27 Oct 2009

The KYOTO HEART Study

An independent clinical trial assessing valsartan in

high-risk hypertensive patients in Japan

Cơ sở nghiên cứu

 Ở Nhật bản: THA là nguyên nhân chính gây đột quỵ,

bệnh mạch vành và suy tim

 Hiệu quả của nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin

đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu ở các nước phương Tây, nhưng rất ít nghiên cứu trên vùng Đông Á

và Nhật bản

 N/C KYOTO HEART kiểm chứng hiệu quả của nhóm

thuốc RAAS ở các nước phương Tây có hiệu quả như nào trên người Nhật ?

Sawada et al J Hum Hypertens 2009;23:188–95

Mục tiêu

 Đánh giá tác dụng điều trị phối hợp của valsartan với điều trị thông thường so với điều trị thông thường

(bằng các thuốc khác không phải nhóm ức chế thụ thể)

ở nhóm THA nguy cơ cao chưa kiểm soát tốt huyết áp

 Tiêu chí đánh giá: tử suất và bệnh suất, các biến cố tim mạch

Sawada et al J Hum Hypertens 2009;23:188–95

Study Design: Valsartan add-on vs non-ARB

treatment group

non-ARB treatment

Usual dose conventional treatment# High-dose

conventional treatment‡ High-dose conventional

treatment + non-ARB/

non-ACEI therapy‡

Valsartan 40–80 mg daily

Valsartan

160 mg daily‡

Valsartan 160 mg + additional non-ARB/

non-ACEI therapy‡

Valsartan add-on treatment group+

Non-ARB treatment group+

Randomization

0

Titration 1

Titration 2

End of study 36 –1

+PROBE (Prospective Randomized Open label Blinded Endpoint) design

*Mean sitting SBP ≥140 mmHg and or mean sitting DBP ≥90 mmHg

#physician discretion

† History of ≥1 CV event, diabetes, smoking, dyslipidaemia, obesity or LVH

‡ Upward titration if BP remained uncontrolled

No-treatment

or

Sawada et al J Hum Hypertens 2009;23:188–95

THI T K NGHIÊN C U

 Tiêu chu n l a ch n

– Lo n nh p tim c tri u ch ng c n đi

– Suy gan, suy th n

Sawada et al J Hum Hypertens 2009;23:188–95

PAD=peripheral arterial disease; SBP= systolic blood pressure; DBP =diastolic blood pressure;

ACS=acute coronary syndrome; PCI=percutaneous coronary intervention; CABG=coronary artery bypass graft

Tiêu chí chính: Các biến cố tim mạch

– NMCT mới hoặc tái phát

– Suy tim mới xuất hiện hoặc suy tim nặng thêm

– Mới đau thắt ngực hoặc tái phát*

– Phình động mạch chủ

– Tắc ĐM chi dưới.

– Thuyên tắc huyết khối cấp

– Mức creatinine tăng gấp đôi hoặc phải chạy thận nhân tạo

Sawada et al J Hum Hypertens 2009;23:188–95

* with hospitalization and diagnosed by both ECG changes corresponding with chest symptoms and coronary

angiography showing >75% stenosis according to AHA/ACC guidelines

Tiêu chí phụ

 Các tiêu chí phụ cần đánh giá thêm

– Tử vong do mọi nguyên nhân

– Chức năng tim tồi hơn

– Tiểu đường mới xuất hiện, tiểu đường nặng thêm

hoặc giảm dung nạp

 Tất cả các tiêu chí được phân tích một cách độc lập bởi hội đồng khoa học

Sawada et al J Hum Hypertens 2009;23:188–95

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

3,042 patients assessed for

1,517 available for ITT analysis

1,514 randomized to non-ARB therapy

1,514 available for ITT analysis

6 withdrew consent

10 lost to follow - up

11 withdrew consent

7 lost to follow-up

ITT = intention to treat

Sawada et al Eur Heart J 2009;30:2461–69

Baseline Characteristics

Clinical characteristics

Valsartan-based

therapy (n=1,517)

Non-ARB therapy (n=1,514)

Sawada et al Eur Heart J 2009;30:2461–69

Medical History at Baseline

Concomitant diseases

Valsartan-based

therapy (n=1,517)

Non-ARB therapy (n=1,514)

Medications at Baseline

Valsartan-based therapy (n=1,517)

Non-ARB therapy (n=1,514)

ACE = angiotensin converting-enzyme; CCB = calcium channel blocker

Sawada et al Eur Heart J 2009;30:2461–69

DIO 09.142 27 Oct 2009

The KYOTO HEART Study

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Comparable BP Reductions of >20mmHg with Valsartan- and Non-ARB-based treatment

Baseline End of study period Valsartan Non-ARB Valsartan Non-ARB SBP 157 ± 14 157 ± 14 133 ± 14 133 ± 14 DBP 88 ± 11 88 ± 11 76 ± 11 76 ± 10

Sawada et al Eur Heart J 2009;30:2461–69

Tiêu chí chính: Valsartan giảm nguy cơ biến cố

tim mạch so với điều trị thông thường

Primary endpoint 20

* relative risk reduction

Sawada et al Eur Heart J 2009;30:2461–69

Tiêu chí chính: Valsartan giảm biến cố đột quỵ

so với điều trị thông thường

Sawada et al Eur Heart J 2009 [Epub ahead of print]Matsubara et al Hotline presentation at ESC 2009

–45%*

* relative risk reduction

Giảm cơn đau thắt ngực

* relative risk reduction

Valsartan Non-ARB Patients

number of events

/1000 patients Years

Patients number of events

/1000 patients

Transition to dialysis or doubling

of serum creatinine levels 6 (0.4%) 1.3 14 (0.9%) 3.2 0.43 0.2–1.1 0.3467 All cause mortality 22 (1.5%) 4.9 32 (2.1%) 7.2 0.76 0.4–1.3 0.3285 Cardiovascular death 8 (0.5%) 1.8 13 (0.9%) 2.9 0.66 0.3–1.6 0.3712

New onset diabetes 58 (5.2%) 51.6 86 (7.7%) 76.7 0.67 0.5–0.9 0.0282

Valsartan Add-on Arm Showed Significant Benefits in

Primary and Some of Secondary Endpoints

Hazard ratio 0.25 0.5 1 2

Sawada et al Eur Heart J 2009;30:2461–69

Valsartan Add-on Arm Showed Significant Benefit in

Stroke, Angina and New-onset of Diabetes

Angina Pectoris

CV morbidity 0

20

40

60

80

TIA = transient ischaemic attack

*relative risk reduction vs non-ARB therapy;

So sánh tác dụng phụ giữa 2 nhóm điều trị

Adverse Events (n ≥ 2)

Valsartan-based therapy

Non-ARB therapy

K T LU N R T RA T NGHIÊN C U

nh m k t h p điều trị thông thường với Valsartan so v i

nh m không kết hợp với Valsartan (p=0.00001)

valsartan-based therapy vs non-ARB treatment

* relative risk reduction Sawada et al Eur Heart J 2009;30:2461–69

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN

Blood Pressure (BP) is Closely Associated with

the Risk of CV Mortality

256 128 64 32 16 8 4 2 1 0

RAAS (Renin Angiotensin Aldosterone System) is

Central in Pathophysiology of Hypertension

Müller et al Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:221–8

Compensatory feedback

AT 1 receptor

ACE

Renin Ang I

Angiotensinogen

Aldosterone

Vasoconstriction Cell growth Sympathetic activation

Ang II

RAAS Plays an Important Role in Organ Damage

and CV Outcomes

GFR Proteinuria Aldosterone release Glomerular sclerosis

Atherosclerosis Vasoconstriction Vascular hypertrophy Endothelial dysfunction

LVH Fibrosis Remodeling

Stroke

DEATH

Hypertension

Heart failure Myocardial infarction

Renal failure

RAAS

RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system;

LVH=left ventricular hypertrophy;

GFR=glomerular filtration rate

Willenheimer et al Eur Heart J 1999;20:997–1008 Dahlöf et al J Hum Hypertens 1995;9 (Suppl 5):S37–44 Fyhrquist et al J Hum Hypertens 1995;9 (Suppl 5):S19–24

Fogo Am J Kidney Dis 2000;35:179–88