Cập nhật điều trị tăng huyết áp trong bệnh thận mạn

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN TS.BS.. Biến Chứng Tầm soát yếu tố nguy cơ Làm giảm yếu tố nguy cơ, tầm soát bệnh thận mạn Chẩn đoán& điều trị; điều trị các b

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT

ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN

TS.BS Đặng Thị Việt Hà

Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà nội

Tỉ lệ bệnh nhân STM giai đoạn trước lọc

máu chiếm phần lớn

 Lọc máu đòi hỏi chăm sóc phức

tạp và chi phí tốn kém

 Nhưng bệnh nhân lọc máu chỉ

được xem như phần nổi của

tảng băng

 6 0 triệu bệnh nhân BTM trên thế

giới, làm tăng nguy cơ bệnh tim

mạch, đột qụy và tiểu đường

MDRD = Modification of Diet in Renal Disease

Chittinandana A et al Prevalence of CKD in the Thai adult population J Med Assoc Thai

2006;89(suppl 2):S112-S120

• Việt Nam:

– Tỉ lệ đối tượng suy thận mãn (giai đoạn 3-5): 3.1% (260/8.505)

– Tỉ lệ này trên thực tế có thể cao hơn vì không tính những trường hợp xét nghiệm

nước tiểu bình thường nhưng chức năng thận có suy giảm

Ito et al Impact and perspective on Chronic kidney disease in an Asian developing country: a large-scale survey in North Vietnam Nephron Clin Pract 2008;109:c25-c32

4

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn

• Tổn thương thận ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng thay đổi chức năng hay cấu trúc thận; kèm hay không kèm giảm độ lọc cầu thận:

– Bất thường giải phẫu học

Phân loại và tần suất CKD theo GFR(G) & A (ACR) của KDIGO 2012

USRDS 2014

7%

Tử vong

Các Giai Đoạn Tiến Triển Bệnh Thận Mạn Và

Chiến Lược Điều Trị

Biến Chứng

Tầm soát yếu

tố nguy cơ

Làm giảm yếu tố nguy

cơ, tầm soát bệnh thận mạn

Chẩn đoán&

điều trị;

điều trị các bệnh phối hợp, làm chậm diễn tiến bệnh

Đánh giá tiến triển, điều trị biến chứng, chuẩn bị điều trị thay thế thận

Điều trị thay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận

Bình thường Nguy cơ cao Tổn Thương  GFR Suy thận

7

Ảnh hưởng lên hệ tim mạch của bệnh thận mạn

TL: McCullough PA J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725

Nguyên nhân tiên phát đưa đến lọc máu

ĐTĐ 50.1%

THA 27%

Viêm cầu thận 13%

khác 10%

United States Renal Data System Annual data report 2000

Số lượng BN

Dự kiến 95% CI

9

1 Grossman E High Blood Pressure and Diabetes Mellitus Arch Intern Med 2000;160:2447-2452

2 UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-713

Đái tháo đường

Tăng HA

Bệnh thận mạn

Rối loạn lipid máu

Tăng huyết áp + đái tháo đường + bệnh thận

Hậu Quả Tổn Thương Thận Trong THA

• Tăng sinh trung

Cơ chế tổn thương cầu thận

đi ra

=angiotensin AT 1 receptor

Angiotensin II gây ra stress

oxy hóa ở thân

• Kích thích sự oxi hóa NOX-1*

– Tăng superoxide (O 2 )

– Tăng các chất hoạt hóa acid thiobarbituric – Tăng lipids oxi hóa

– Tăng mô chứa protein carbonyl

• Gây ra Heme Oxidase-1 (HO-1)

• Hoạt hóa NF-B

– Tăng cytokines

Vai trò của Angiotensin II

trong tăng huyết áp

Tăng Huyết Áp

Rối loạn chức năng (RLCN) mạch máu

RLCN nội mạc tái cấu trúc/phì đại

MI=myocardial infarction; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal disease

Adapted from Weir MR, Dzau VJ Am J Hypertens 1999;12:205S-235S; Timmermans PB et al Pharmacol Rev 1993;45(2):

205-251; and Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Nguyên nhân gây tăng huyết áp trong

BTMT

và nước

2 Vai trò của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron

4 Suy giảm chức năng nội mạch dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn mạch đối với các tác nhân giãn mạch

5 Vai trò của cường cận giáp thứ phát

 Do tăng nồng độ các độc tố do hậu quả của suy thận mạn tính

 Các yếu tố địa lý,thời tiết

 Phương pháp tiến hành lọc máu đang lựa chọn

 Các yếu tố liên quan đến gene

LỰA CHỌN

THUỐC HẠ HUYẾT ÁP CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN?

1

• Là tình trạng phổ biến trong bệnh thận mạn

2

• Là yếu tố nguy cơ đẩy nhanh sự tiến triển của bệnh thận

3

• Làm xấu đi các bệnh về tim mạch

HẠ ÁP

Đánh giá bệnh nhân Tăng huyết áp trước điều trị

- Đánh giá giai đoạn THA

- Các triệu chứng kèm theo của BTM

- MLCT, Protein niệu

- Biến chứng của BTM: tim mạch, …

- Nguy cơ tiến triển của BTM

- Thái độ tuân thủ điều trị

- Chú ý bệnh ĐM thận đi kèm

KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertension agents in chronic kidney disease

Thuốc hạ áp: vị trí tác động

b-Blockers

CCBs *

Thuốc lợi tiểu

 ACEI(ức chế men chuyển)

chuẩn thuận chỉ định cho bệnh thận do ĐTĐ

• ARB: irbesartan, losartan

Approval

Chỉ một số ít thuốc trị tăng huyết áp

Có bằng chứng tác động bảo vệ thận

A PR ogram for I besartan M ortality and

PRIME, 2001: bao gồm 2 nghiên cứu phạm vi quốc tế

IRMA 2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes melitus in hypertensive patients)

Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có liều albumine vi lượng

IDNT : (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)

Nghiên cứu Ibesartan trên bệnh thận do đái tháo đường

Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878

70%

giữa nhóm Irbesartan 300mg

Chọn bệnh từ BN ĐTĐ týp 2, có tiểu albumin vi lượng

Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không bao gồm thuốc ức chế men chuyển) để kiểm soát huyết áp tương đương nhau ở các nhóm điều trị

Approval Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm

(IRMA2)

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-60

Approval

Tháng theo dõi

Irbesartan (n=579) Amlodipine (n=567) Nhóm chứng (n=569)

men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ức chế calci) được sử dụng để kiểm soát huyết áp tương đương nhau ở các nhóm điều trị

Robert C Atkins et al American Journal of Kidney Diseases 2004; 45:281-287

Irbesartan làm giảm protein niệu rõ rệt từ tháng thứ 12

và duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu

Irbesartan làm giảm tiểu protein (IDNT)

Approval

• Cần kết hợp nhiều cơ chế tác dụng khác nhau

• Đơn trị liệu chỉ hiệu quả < 50% các trường hợp

• Hiệu quả đơn trị liệu thường bị giảm do cơ chế điều hòa ngược của cơ thể

• Đích điều trị THA hiện được chứng minh là khá thấp, nhất là khi BN có nhiều yếu tố nguy cơ, có trị số HA cao, có ĐTĐ hoặc đã tổn thương cơ quan đích

Phối hợp thuốc tăng huyết áp: sự cần

thiết trong điều trị lâm sàng

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure

Bakris GL et al Am J Kidney Dis 2000;36:646-661

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860

Cushman WC et al J Clin Hypertens 2002;4:393-405

Phối hợp như thế nào?

(Khuyến cáo ESC/ESH 2013)

Điều trị phối hợp IRB/HCTZ trong 3 tuần giúp giảm HA

cùng mức với khi đơn trị IRB trong 7 tuần

Irbesartan/HCTZ Irbesartan

7 tuần -19.9 mmHg 3 tuần

-21.2 mmHg

3 tuần -17 mmHg

Neutel JM et al J Hypertens 2006;24:S284

Điều trị kết hợp làm giảm huyết áp sớm hơn so

với đơn trị

Tuần 2 HCTZ 12,5mg

Tuần 10 Irbesartan/HCTZ 150mg/12,5mg

Tuần 18 Irbesartan/HCTZ 300mg/25mg

Neutel JM et al J Clin Hypertens 2005;7:578–586

IRB/HCTZ 300/25 giúp thêm nhiều BN đạt HA đích hơn

(77% với HATT, 83% với HATTr) Phối hợp Irbesartan+HCTZ giúp nhiều bệnh nhân

đạt được HA đích

Kochar M et al Am J Hypertens 1999;12:797–805

Irbesartan (IRB) làm giảm nhẹ mức độ hạ kali huyết thanh của

hydrochlorothiazide (HCTZ)

Giảm thiểu các tác dụng phụ của các thành phần

trong điều trị phối hợp

 THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn thường đi kèm nhau và làm gia

tăng nguy cơ tim mạch

 Có nhiều lựa chọn trong trong điều trị THA cho bệnh nhân

bệnh thận, trong đó, thuốc chẹn thụ thể angiotensine hay

ức chế men chuyển vẫn là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt là trên bệnh nhân THA + ĐTĐ + bệnh thận ( irbesartan)

 Phòng ngừa các biến cố tim mạch cần phải tích cực kiểm

soát HA bằng điều trị phối hợp

KẾT LUẬN

Chân thành cảm ơn sự theo dõi của quý thày cô và quý đồng nghiệp

Chân thành cảm ơn sự theo dõi của quý thầy cô và quý đồng nghiệp