Cập nhật điều trị tăng huyết áp

Lựa chọn thuốc điều trị không có chỉ định ưu tiên Tái khẳng định cả 5 nhóm thuốc đều có thể lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn trị liệu hoặc phối hợp IA • Lợi tiểu

- 1960: Dang Van Chung et al.: Hypertension among adult population in Northern Vietnam

- 1992: Tran Do Trinh et al.: Hypertension among Vietnamese people aged 18 years and over

- 2002: Truong Viet Dung et al.: Hypertension among Vietnamese adults aged 25 to 64 years old National Health Survey

2001 – 2002

- 2008: Our survey.: Hypertension and its risk factors among Vietnamese adults aged 25 years and over

Tỷ lệ mắc THA tại Việt Nam

Nguy cơ tử vong Tim mạch tăng gấp 2

với mỗi mức tăng 20/10 mm Hg *

*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg

CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure

Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913

Chobanian AV et al JAMA 2003;289:2560-2572

Giảm 10 mmHg – giảm 40% nguy cơ TM

• Meta-analysis of 61 prospective, observational studies

30% reduction

in risk of IHD mortality

Mục tiêu điều trị THA là gì?

• Mục tiêu trước mắt: Đưa con số HA về HA mục tiêu (mức HA có nguy cơ tim mạch

thấp nhất)

• Mục tiêu cơ bản, lâu dài: Giảm các biến cố

và tử vong do tim mạch

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Xác định chiến lược điều trị dựa trên bệnh nền và các bệnh kèm theo

1- Con số huyết áp : HA TT và HATTr

2- Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo

3- Có tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng? 4- Có Đái tháo đường ?

5- Có biến cố/bệnh tim mạch (BTTMCB, đột quy,

bệnh mạch máu lớn, suy tim…) hoặc bệnh thận mạn?

6- Các yếu tố khác: tuổi, chủng tộc …

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Càng thấp càng tốt ?

HA mục tiêu: ESC/ ESH 2013

• Người > 18 tuổi: Mục tiêu < 140/ 90 mmHg

• Có ĐTĐ: HATTr < 85 mHg (I a)

• Người già

– Tuổi ≥ 60, HATT 150-140 mmHg (IA)

– Tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần tốt HATT 150-140 mmHg (IB)

JNC-8 Recommendations

• <60 tuổi , HA mục tiêu là <140/90mm Hg

• Người lớn tiểu đường hoặc bệnh thận mạn khởi trị khi >140/90mmHg và mục tiêu <140/90mmHg

• Người già >80 tuổi HA mục tiêu < 150/80

mmHg – an toàn và hiệu quả (HYVET)

(không rõ HA mục tiêu với nhóm tuổi từ 61- 80)

Very elderly (≥ 80 yrs.) 150 NA

Treatment consists of health behaviour ±pharmacological management

Recommended Treatment Targets

In patients with coronary artery disease

be cautious when lowering blood pressure

if diastolic blood pressures are < 60mmHg

Huyết áp mục tiêu – so sánh các khuyến cáo

JNC 8 1 NICE 2 JSH 3 ESH/ESC 4 CCS 5

Người lớn <140/90

(<60 years old) <140/90 <130/85 <140/90 <140/90 Tiểu đường <140/90 NR <130/80 < 140/85 <130/80

Bệnh thận

mạn <140/90 <130/80 <130/80 <140/90 <140/90 Nhồi máu

cơ tim NR NR <130/80 <140/90 <140/90 Đột quị NR <130/80 <140/90 <140/90 <140/90

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Ngưỡng khởi đầu điều trị bằng thuốc

CHEP

Population SBP > DBP >

High risk (TOD or CV risk factors) 140 90

Low risk (no TOD or CV risk

factors)

160 100

Very elderly* (≥80 yrs.) 160 NA

TOD = target organ damage

*This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Lựa chọn thuốc điều trị (không có chỉ định ưu tiên)

Tái khẳng định cả 5 nhóm thuốc đều có thể lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn trị liệu hoặc

phối hợp (IA)

• Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide)

• Beta-blockers

• Chẹn kênh Calcium

• Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors)

• Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers)

2015

III Treatment of Adults with Systolic/Diastolic

Hypertension without Other Compelling Indications

TARGET <140/90 mmHg INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY

*BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above

Beta- blocker*

acting CCB Thiazide ACEI ARB

Long-Health Behaviour Management

ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in

prescribing to women of child bearing potential

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20

mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target

( Không có chỉ định ưu tiên)

Đa số các khuyến cáo không lựa chọn Beta Blocker

cho chỉ định khởi đầu

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA

Phối hợp hay tăng liều ?

Wald DS et al Am J Med 2009;122:290-300

P<0.05

HA mục tiêu (mmHg) Số lượng thuốc hạ áp

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure

Bakris GL et al Am J Kidney Dis 2000;36:646-661

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860

Cushman WC et al J Clin Hypertens 2002;4:393-405

Phối hợp thuốc

Như thế nào ?

Hạn chế của đơn trị liệu Thuốc ức chế hệ RAA là nền tảng cho mọi

phối hợp thuốc

32

Hiệu quả hiệp đồng khi phối hợp CCB và ARB

ARB

 Dãn động mạch và tĩnh mạch

 Hiệu quả ở b/n mực renin cao

 Bằng chứng bảo vệ cơ quan đích

Mistry et al Expert Opin Pharmacother 2006;7:575–581; Sica Drugs 2002;62:443–462;

Quan et al Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:103113

 Hiệu quả ở b/n mực renin thấp

 Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim

Lợi ích Lâm sàng Hiệp đồng

Complemetary

MoA

PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2013

Lợi tiểu Thiazide

Ức chế thụ thể Angiotensin

Đơn giản phối hợp thuốc

Phối hợp thuốc

Khi nào ?

Các hướng dẫn về phối hợp thuốc

Vai trò của viên thuốc phối hợp

cố định liều (FDC)

Kiểm soát huyết áp sau 1năm

khởi đầu 1 thuốc so với 2 thuốc và Viên phối hợp cố định liệu (SPC)

Khả năng dung nạp FDC cao hơn phối hợp 2 viên đơn liều

Viên phối hợp liều cố định

 Cải thiện sự tuân trị

Taylor AA, Shoheiber O Congest Heart Fail 2003;9:324-32

 Giảm tỉ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp

Corrao G, et al Hypertension 2011;58:566-72

 Cải thiện tỉ lệ kiểm soát huyết áp

Feldman RD, et al Hypertension 2009;53;646-653

Chiến lược mới trong khởi trị THA

Phối hợp thuốc là cần thiết và có lơi ích Tai sao không phối hợp ngay khi khởi trị?

Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

(<140/90 mmHg) theo thời gian

TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

nguy cơ tổng thể để giảm tối đa biến cố và tử vong tim mạch

khi nào khởi trị thuốc và lựa chọn thuốc điều trị

người già HATT mục tiêu là 140 -150 mmHg

nhanh chóng kiểm soát huyết áp và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

và tuân trị do vậy dễ dàng đạt được HA mục tiêu và giảm nguy

cơ tim mạch

XIN CẢM ƠN

Đã chú ý lắng nghe