Cập nhật điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tĩnh

Diosmin hoặc hesperidin có thể được chỉ định để điều trị chuột rút và phù do nguyên nhân tĩnh mạch.. Chống chỉ định hoặc không có khả năng phẫu thuật hay tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch..

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI

BS NGUYỄN TUẤN HẢI

nguyentuanhai@bachmai.edu.vn nguyentuanhai@hmu.edu.vn

HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ XIII

ViỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÁI NIỆM

Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng

hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc

hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể

kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không

Giãn tĩnh mạch (Varice,varicose): Là biến đổi bất

thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý của một hoặc nhiều tĩnh mạch nông

TĨNH MẠCH SÂU

TĨNH MẠCH XUYÊN

TĨNH MẠCH DẠNG LƯỚI

MAO TĨNH MẠCH

MẠNG NHỆN

GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG

 Pháp: 18 triệu người bị suy tĩnh mạch chi dưới, trong đó 10

triệu người giãn tĩnh mạch (INSEE)

 Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM

SUY TĨNH MẠCH TIÊN PHÁT

1 Giãn tĩnh mạch vô căn

 Do những bất thường về mặt di

truyền và/hoặc huyết động của

hệ tĩnh mạch nông gây ra

2 Suy tĩnh mạch sâu tiên phát

 Do bất thường về giải phẫu : bờ

tự do của van quá dài, gây ra sa

van; hoặc do giãn vòng van

NGUYÊN NHÂN

SUY TĨNH MẠCH THỨ PHÁT

Bệnh lý TM hậu huyết khối

Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoặc thiểu sản van tĩnh mạch (sâu hoặc nông) bẩm sinh, dị sản

TM có kèm theo hoặc không rò

ĐM – TM

Bị chèn ép: khối u, hội chứng Cockett

Bị chèn ép về mặt huyết động:

Có thai, thể thao

YẾU TỐ NGUY CƠ

TUỔI BÉO PHÌ T° CAO TS GIA ĐÌNH CÓ THAI CHẾ ĐỘ ĂN

– Suy van tĩnh mạch nông hoặc sâu

– Suy van tĩnh mạch của các tĩnh mạch xuyên

– Tắc tĩnh mạch

– Phối hợp các yếu tố trên

– Diễn biến nặng lên của các yếu tố trên do rối loạn chức năng bơm của các cơ chi dưới

ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC

PHÂN LOẠI: HỆ THỐNG CEAP (1995)

1 C : Lâm sàng (Clinique)

2 E : Nguyên nhân: bẩm sinh, tiên phát hay thứ phát

(Etiologie)

3 A : Vị trí giải phẫu: 18 khả năng (Anatomique)

4 P : Bệnh sinh: trào ngược, tắc nghẽn, trào ngược +

tắc nghẽn (Pathogénie)

→ Phân loại CEAP được áp dụng rộng rãi trên toàn thế

giới

→ Phân loại CEAP nâng cao mô tả rõ về bệnh hơn so với

phân loại CEAP kinh điển

Eklöf B et al Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders JVS 2004

C0

C1

Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc

sờ thấy Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới ø < 3 mm

Rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch

Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian

C5 Loét đã liền sẹo

C6 Loét đang tiến triển

PHÂN LOẠI CEAP nâng cao

(A): không triệu chứng

(S): có triệu chứng

C: LÂM SÀNG

C1 C2 C3

C6 C5

C4

Phân loại nguyên nhân

Phân loại giải phẫu

Phân loại sinh bệnh học

PR Trào ngược

PO Tắc nghẽn

PR,O Trào ngược và tắc nghẽn

PN Không xác định được bệnh sinh

P: SINH BỆNH HỌC

 Chẩn đoán phân biệt

 Thăm dò cận lâm sàng (không xâm nhập): siêu âm

 Thăm dò cận lâm sàng (xâm nhập) : hiếm sử dụng, chỉ định khi cần xác định mức độ nặng của bệnh, hay khi cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật

THỦ THUẬT Schwartz

THỦ THUẬT Trendelenburg

SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH

SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH

CHỤP CẢN QUANG HỆ TĨNH MẠCH

Chụp tĩnh mạch hiện nay chỉ làm khi SA - Doppler

không xác định chính xác sự tồn tại và đặc điểm của

các dòng trào ngược trong lòng hệ tĩnh mạch

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ

1 Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ : Tránh

đứng bất động trong thời gian dài, tư thế ngồi bắt chéo chân, hoặc tình trạng tĩnh tại lâu Khuyến khích hoạt

động thể chất phù hợp

2 Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch : nâng cao phía cuối giường ngủ khoảng 10 cm, hoặc tập vận động chân giống như đạp xe trong không khí trước khi ngủ

3 Tránh tiếp xúc trực tiếp với nhiệt độ cao

4 Chế độ dinh dưỡng phù hợp : Giảm chất béo, tăng

cường chất xơ, tránh tình trạng táo bón

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

BN STM mạn tính có thể được chỉ định thuốc trợ tĩnh mạch để cải thiện triệu chứng

và giảm phù

THUỐC TĂNG CƯỜNG TRƯƠNG LỰC TM

Bệnh nhân loét tĩnh mạch lớn, và kéo dài được chỉ định flavonoid dạng siêu mịn hoặc pentoxifilline phối hợp với điều trị áp lực

Diosmin hoặc hesperidin có thể được chỉ định để điều trị chuột rút và phù do nguyên nhân tĩnh mạch Rutosides được chỉ định điều trị phù

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Guidelines of the American venous forum, 2007

I IIa IIb III

CHỈ ĐỊNH:

1 Dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh mạch chi dưới

mạn tính trong những nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều

2 Dự phòng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong thời gian

mang thai

3 Giảm các dấu hiệu cơ năng của suy tĩnh mạch chi dưới

mạn tính

4 Chống chỉ định hoặc không có khả năng phẫu thuật hay

tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch

5 Điều trị hỗ trợ trong các trường hợp loạn dưỡng nguyên

nhân tĩnh mạch, phù bạch mạch

TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC

I IIa IIb III Tất áp lực/băng chun áp lực là chỉ định

hàng đầu để điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch

TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC

Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu tiên cho BN suy TM hiển có chỉ định can thiệp điều trị

Tất áp lực/băng chun áp lực được chỉ định phối hợp với can thiệp/phẫu thuật TM nông

đề phòng loét tái phát

I IIa IIb III

Guidelines of the American venous forum, 2007

I IIa IIb III

ĐIỀU TRỊ STMCD BẰNG TIÊM XƠ

1 NGUYÊN LÝ

Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông Chất này

gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp

trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy

3 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Dị ứng với thuốc gây xơ

- Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp

- Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông

- Máu tụ tại vị trí tiêm xơ

- Viêm tĩnh mạch hay quanh tĩnh mạch (do tiêm quá nhiều chất gây xơ)

- Đám rối loạn sắc tố da, viêm mô dưới da, hoại tử da

;0,25%; 2%;3%

I IIa IIb III Bệnh nhân có giãn TM mạng nhện hoặc

dạng lưới được chỉ định điều trị tiêm xơ dưới dạng dung dịch, hoặc bọt

ĐIỀU TRỊ TIÊM XƠ

Tiêm xơ dạng bọt có thể được chỉ định cho

BN có dòng trào ngược TM hiển gây ra triệu chứng, giãn TM từ C2 – C6, giãn TM tái phát

Tiêm xơ bằng bọt có thể được chỉ định điều trị suy TM hiển, TM bàng hệ, TM xuyên ở

các BN có loét, viêm da sắc tố, dị dạng tĩnh mạch

I IIa IIb III

Guidelines of the American venous forum, 2007

I IIa IIb III

J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD

A, Phẫu thuật stripping

- Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn

hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể

phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy

B, Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire)

- Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự

trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển

C, Phẫu thuật Muller (phlebectomy)

- Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không, với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển

Phẫu thuật stripping

Phẫu thuật CHIVA

Dr Claude Franceschi

Phẫu thuật Mueller (phlebectomy)

Dr Robert Mueller

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD

I IIa IIb III

BN suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng

có thể được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Bệnh nhân sau phẫu thuật được chỉ định băng ép để tránh nguy cơ tụ máu

I IIa IIb III

J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S

I IIa IIb III

BN suy tĩnh mạch hiển nhỏ có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping

ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH

• NGUYÊN LÝ: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ

vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược

• PHƯƠNG PHÁP:

- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần

- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser

 Phương pháp can thiệp: luồn sợi đốt laser/RF qua da vào lòng TM dưới hướng dẫn của siêu âm

ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH

• CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Dị dạng động tĩnh mạch

- Tắc nghẽn tĩnh mạch sâu

- Bệnh nhân không thể vận động

- Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông

- Máy tạo nhịp tim (với RF)

• ƯU ĐIỂM:

- Can thiệp tối thiểu: BN không cần nằm viện

- Gây tê tại chỗ, không để lại sẹo

- Thời gian phục hồi nhanh

I IIa IIb III

Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và hiệu quả để điều trị suy tĩnh mạch hiển

ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH

Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội tĩnh mạch hơn là phẫu thuật do ít đau hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn

I IIa IIb III

Guidelines of the American venous forum, 2007

J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S

* Hiệu quả của phẫu thuật điều trị suy tĩnh mạch

xuyên do nguyên nhân tiên phát còn tranh cãi

mạch xuyên dưới cân cơ (SEPS : subfascial

endoscopic perforator vein surgery), tiêm

xơ, điều trị nhiệt

I IIa IIb III

I IIa IIb III

J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S

ĐIỀU TRỊ LASER TRÊN DA

(topical laser therapy)

 Nguyên lý: sử dụng hiệu ứng nhiệt để làm mờ các tĩnh mạch nông trên da

 Chỉ định: giãn tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới trên da

43

* Trong trường hợp có trào ngược TM sâu, cần xác định

nguyên nhân có phải là hậu quả của HKTM hay không

Chỉ định phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch trong suy TM sâu không do huyết khối sau khi các phương pháp khác đã thất bại

Chỉ định tạo lập van TM mới > chuyển van TM trong suy TM sâu hậu HKTM sau khi những kỹ thuật điều trị khác đã thất bại

I IIa IIb III

I IIa IIb III

ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH SÂU

Tạo hình van tĩnh mạch Kỹ thuật SOTTIURAI

Tạo lập van TM mới

46

Can thiệp nội TM (nong, đặt stent) là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị hẹp TM chậu – đùi do HKTM sâu

Nong, đặt stent TM chỉ định cho BN có các triệu chứng trầm trọng: phù, biến đổi da … không cải thiện khi dùng băng/tất áp lực phù hợp

ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU

* SÂ trong lòng mạch có giá trị tin cậy hơn chụp hệ TM trong xác định mức độ hẹp TM vùng chậu đùi sau HKTM

I IIa IIb III

I IIa IIb III

47

ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU

và sau khi đặt stent

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG

1 Điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch : Chăm sóc tại chỗ, băng ép, ghép da…

2 Điều trị bội nhiễm : Kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân

3 Điều trị chàm hóa : mỡ corticoid

4 Điều trị huyết khối tĩnh mạch nông : bao gồm điều trị chống viêm, nghỉ ngơi tại giường, băng ép Điều trị thuốc chống đông chỉ đặt ra khi huyết khối ở vị trí quai tĩnh mạch hiển,

có nguy cơ lan vào tĩnh mạch sâu, hoặc điều trị dự phòng nếu bệnh nhân phải nằm lâu

SUY TĨNH MẠCH TIỂU KHUNG

1.TRIỆU CHỨNG

• Đau mạn tính vùng tiểu khung lan đến thắt lưng, đặc biệt

bên trái, tăng khi rụng trứng hoặc đầu CKKN

• Giãn các tĩnh mạch nông vùng âm hộ, âm đạo, đáy chậu

SUY TĨNH MẠCH TIỂU KHUNG

BN suy TM vùng tiểu khung có thể được chỉ định can thiệp qua da, bít tĩnh mạch sinh

dục bằng coils và/hoặc gây xơ

Vi phẫu thuật cắt bỏ TM sinh dục có thể chỉ định trong trường hợp can thiệp thất bại

J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S

I IIa IIb III

I IIa IIb III

GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH

1 TRIỆU CHỨNG

• Giãn tĩnh mạch thừng tinh: rối loạn sự phát triển của tinh

hoàn, đau, vô sinh

• Tỷ lệ giãn TM thừng tinh trong dân số chung: 15%

• 35 – 40% vô sinh nam liên quan đến giãn TM thừng tinh

2 CHẨN ĐOÁN

• SA Doppler thường quy

• Chụp hệ tĩnh mạch cản quang

WHO, Fertil.Steril.,1992, 57, 1289 - 1293

3 ĐIỀU TRỊ

• Can thiệp qua da, bít tĩnh mạch thừng tinh bằng coils

và/hoặc chất xơ tạo bọt

• Vi phẫu thuật qua đường bẹn

Varicocele, G Coppé, Traite de medicine vasculaire, Tome 2, 244 - 247

GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH