So sánh hiệu quả trên ph dịch dạ dày của ranitidine liều 100mg với 200mg tiêm tĩnh mạch trước mổ ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng

Các thuốc sử dụng đường uống nh cimetidin loại sủi Tagamet, kháng acid nh citrate natri 0,3M, alka seltzer có tác dụng làm tăng pH dịch dạ dày sau 15-20 phút nhưng do sử dụng đường uống

Đặt vấn đề

Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm được tiến hành thường xuyên trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật cấp cứu nói riêng Trào ngược vào phổi là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của gây mê toàn thân Tỷ

lệ trào ngược vào phổi trong gây mê chiếm từ 1/10000 – 1,5/1000 [5], [47], [57], [62], [74] Trong mổ cấp cứu tỷ lệ này tăng lên nhiều khoảng 1/895 - 1/385 [5], [76] Đây cũng là một trong những nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp tử vong do gây mê 3%-70% [5], [74], [76] Năm

1946, Mendelson đã báo cáo 66 trường hợp trào ngược ở phụ nữ có thai khi tiến hành gây mê toàn thể [58] Báo cáo này sau đó được tổng kết thành hội chứng trào ngược dịch acid (hội chứng Mendelson) Năm 1974, Shirley và Robert [69] đưa ra thuật ngữ “nguy cơ” và xác định các bệnh nhân có “nguy cơ” khi thể tích dịch dạ dày > 25ml và pH < 2.5 trước gây mê toàn thân Nhiều biện pháp đã được nghiên cứu để dự phòng trào ngược Khởi mê nhanh kết hợp nghiệm pháp Sellick, kiểm soát pH và thể tích dịch dạ dày là biện pháp cơ bản để dự phòng trào ngược Thể tÝch dịch dạ dày < 25 ml và pH

>2.5 đã trở thành mục tiêu cụ thể của các biện pháp dự phòng trào ngược vào phổi Nhiều thuốc đã được nghiên cứu để kiểm soát pH và thể tích dịch dạ dày Các thuốc sử dụng đường uống nh cimetidin loại sủi (Tagamet), kháng acid nh citrate natri 0,3M, alka seltzer có tác dụng làm tăng pH dịch dạ dày sau 15-20 phút nhưng do sử dụng đường uống nên rất khó được thực hiện trong cấp cứu Các thuốc này được sử dụng chủ yếu trong gây mê sản khoa

Sù ra đời của các thuốc ức chế bơm proton như omeprazon, labeprazon, lanzoprazon đã làm thay đổi bộ mặt trong điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng nhưng những thuốc này có thời gian chờ tác dụng kéo dài, hiệu quả ổn định sau 5-7 ngày không thích hợp trong cấp cứu Ranitidine là một thuốc kháng

histamin-2 được tìm ra năm 1979 [66] Do có tác dụng mạnh hơn, thời gian hấp thu nhanh chóng, hiệu quả kéo dài và Ýt tác dụng phụ hơn cimetidine nên ranitidine đã dần thay thế cimetidine trong lâm sàng điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng cũng nh dự phòng trào ngược [2], [23], [40] Thuốc đã được FDA khuyến cáo dùng dự phòng trào ngược cho bệnh nhân có “nguy cơ” cần gây

mê toàn thể

Nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Việt Đức cho thấy ranitidine có tác dụng làm tăng đáng kể pH dịch dạ dày Tuy nhiên với liều ranitidine 100 mg dùng trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân còn pH < 2.5 là 50% sau 1 giê tiêm thuốc, thời gian chờ tác dụng tối ưu sau 2-3 giê [5] Điều này chưa thật sự thích hợp với gây mê cấp cứu Theo khuyến cáo có thể sử dụng ranitidine liều 200 mg

tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“So sánh hiệu quả trên pH dịch dạ dày của ranitidine liều 100mg với 200mg tiêm

tĩnh mạch trước mổ ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bông” với mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả giữa ranitidine liều 100 mg và 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên pH dịch dạ dày ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của các liều ranitidine nói trên

Chương 1 Tổng quan

1.1 Giải phẫu và sinh lý dạ dày [1], [6].

1.1.1 Giải phẫu dạ dày.

Dạ dày là đoạn co giãn to nhất của ống tiêu hoá nối thực quản ruột Dạ dày gồm có: tâm vị, điểm nối giữa dạ dày và thực quản, bao gồm cả lỗ tâm vị, lỗ này có nếp niêm mạc tạo thành van barkov, phình vị là phần cao nhất của dạ dày hình chỏm cầu thường xuyên có một túi khí, tiếp theo là thân vị, hang vị và môn vị

Thể tích dạ dày thay đổi lúc no hay đói từ 2- 2.5 lít Mặt trong của dạ dày

có những nếp gấp tạo thành rãnh, ở đây có nhiều đường bài xuất của các ống tuyến đổ vào [6]

1.1.2 Thành phần dịch vị

Dịch vị là sản phẩm bài tiết của tuyến dạ dày Ngoài những tuyến bài tiết nhầy nằm hoàn toàn ở bề mặt trong của dạ dày Niêm mạc dạ dày còn có hai tuyến ống rất quan trọng đó là tuyến dạ dày và tuyến môn vị

• Tuyến dạ dày: nằm ở vùng thân và đáy dạ dày bài tiết HCl, pepsinogen và yếu tố nội

• Tuyến môn vị: nằm ở hang vị bài tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc, đôi khi cũng tiết một Ýt pepsinogen và hormon gastrin

Dịch vị được bài tiết suốt ngày đêm (khoảng 50ml/giờ) tiết nhiều trong bữa ăn Dịch vị tinh khiết là chất lỏng trong suốt, quánh, pH =1, thành phần chính gồm các enzym tiêu hoá, acid HCl và yếu tố nội

*) Nhóm các enzym tiêu hoá

Pepsin được tế bào chính bài tiết dưới dạng chưa hoạt động là pepsinogen Trong quá trình tiêu hoá pepsinogen được hoạt hoá bởi HCl tạo

ra pepsin và chính pepsin vừa đuợc tạo ra sẽ cùng HCl hoạt hoá tiếp những phân tử pepsinogen khác Pepsin phân giải protid thành chuỗi polypeptid gọi là proteoza và pepton (10-12 acid amin), nó còn tiêu huỷ collagen tạo điều kiện cho các men tiêu hoá khác thấm sâu vào khối thức ăn

*) Nhóm các chất vô cơ:

Acid HCl do tế bào viền tiết ra, nhằm tạo pH cần thiết cho việc hoạt hoá pepsin và sự hoạt động của pepsin với pH tối thuận HCl phá vỡ vỏ bọc của những sợi cơ, thuỷ phân cellulose, và sát khuẩn trong thức ăn Ngoài ra HCl còn tham gia vào sự bài tiết vận động đóng mở môn vị, tâm vị

Các chất vô cơ khác gồm natricacbonat, phosphat, clorua nhưng số lượng các chất này Ýt

*) Các chất nhầy: Bản chất hoá học là glucogen và mucopolysacarid do

tế bào cổ tuyến bài tiết tạo nên một màng nhầy làm cho sù di chuyển của khối thức ăn trong dạ dày dễ dàng, đồng thời có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày trước các tác nhân hoá học

*) Yếu tố nội: bản chất là mucoprotein rất quan trọng với hấp thu vitamin B12.

*) Gastrin bản chất là glyprotein trong niêm mạc dạ dày có khả năng

gắn với Fe2+ [7]

1.1.3 Vận động của thực quản - dạ dày.

1.1.3.1 Sự nuốt: là 1 hiện tuợng sinh lý học phức tạp xảy ra qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn nuốt chủ động

- Giai đoạn hầu

- Giai đoạn thực quản

Nhiều đặc điểm của hệ thống tiêu hoá giúp cho việc tránh trào ngược thức ăn vào trong khí quản Trong giai đoạn đầu, giai đoạn nuốt chủ động, thức ăn di chuyển từ miệng xuống hầu nhờ sự cử động của luỡi và vòm miệng Khi thức ăn đến hầu họng thì toàn bộ quá trình tiếp theo là thụ động

Sự kích thích các vùng receptor xung quanh hầu làm khởi xướng cho giai đoạn hầu họng, trong giai đoạn đó khẩu cái mềm di chuyển lên trên để bảo vệ thức ăn không bị sặc qua lỗ mũi sau

1.1.3.2 Vận động của dạ dày:

Dạ dày có 3 chức năng chính:

- Chứa thức ăn.

- Trộn thức ăn với các dịch tiêu hoá

- Co bóp dồn thức ăn xuống ruột

Thành dạ dày không quá rắn chắc có thể phình ra, bình thường dạ dày có thể chứa được 100-1500ml thức ăn Trường hợp đặc biệt có thể chứa 6000ml [37], [57] Dạ dày co bóp khoảng 20giây/lần, sự co bóp Êy giúp cho việc trộn các chất trong dạ dày Các thành phần đã được trộn này được dạ dày co bóp (yếu nhưng đủ) đẩy thức ăn từ phình vị đến hang vị Ở đây các sóng nhu động mạnh hơn xuất hiện khoảng 20giây/lần (có thể tới 50-70cm nước) Đây là những sóng đầu tiên chịu trách nhiệm đẩy thức ăn xuống ruột [1], [57]

1.2 Sự rỗng của dạ dày:

Thời gian cần thiết để thức ăn di chuyển qua dạ dày rất quan trọng đối với các nhà gây mê Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự làm rỗng của dạ dày nên để dự đoán dạ dày của bệnh nhân rỗng hoàn toàn là rất khó khăn Sự đau đớn, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, thuốc mê đều có thể làm chậm thời gian làm rỗng của dạ dày [33], [36], [37] Các thức ăn rắn trôi chậm hơn so với dịch lỏng, thức ăn nhiều calo trôi chậm hơn các thức ăn Ýt calo Các thành phần tăng áp lực thẩm thấu hoặc giảm áp lực thẩm thấu trong dạ dày đều di chuyển chậm hơn bình thường Gastrin và motilin các chất phó giao cảm kích thích nhu động dạ dày trong khi colectystokinin ức chế nhu động dạ dày Gastrin và motilin cũng có ảnh hưởng quan trọng khác, gastrin kích thích tiết dịch vị và làm tăng sự co bóp của cơ tâm vị và làm giãn môn vị, motilin làm tăng trương lực cơ thắt tâm vị Các bệnh như tiểu đường, phù, loét dạ dày, viêm ruột, béo phì, ngay cả rối loạn điện giải cũng làm giảm nhu động

dạ dày [32], [65] Ở bệnh nhân bình thường thức ăn trong dạ dày di chuyển vào tá tràng sau từ 4 - 6 giê Tuy nhiên dù bệnh nhân có nhịn ăn uống hoàn toàn trong thời gian Êy dịch dạ dày vẫn tiếp tục được tiết ra khoảng 50ml/giờ

và tình trạng chấn thương, đau đớn, lo lắng, sử dụng các thuốc an thần giảm đau, các bệnh lý, các tật ổ bụng đều được xem như nguyên nhân làm ức chế

sự làm rỗng của dạ dày Vì vậy để xác định thời điểm dạ dày rỗng hoàn toàn sau bữa ăn một cách tuyệt đối là gần như không thể Một số bác sĩ quan sát được một số bệnh nhân nôn ra thức ăn chưa được tiêu hoá sau 24h sau bữa ăn [20]

1.3 Trào ngược phổi:

1.3.1 Định nghĩa trào ngược phổi:[56]

Trào ngược là một quá trình mà trong đó dịch dạ dày trào qua cơ thắt tâm

vị vào thực quản và tiếp tục vào vùng hầu họng Khi thanh quản hoạt động không tốt sự trào ngược dịch dạ dày vào phổi có thể xảy ra

Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau các bữa ăn Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn Cơ chế đáp ứng bảo vệ tránh trào ngược nằm ở cơ thắt tâm vị, hoạt động bình thường cơ này sẽ bảo vệ không cho các thành phần lọt từ dạ dày lên thực quản Sự hoạt động của cơ thắt tâm vị đóng vai trò rất quan trọng trong gây mê.

Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào cơ thắt thực quản trên, cơ thắt tâm vị, van Gubaroff và góc Hiss Các yếu tố này chống lại sự trào ngược dịch dạ dày lên thực quản[10]

• Cơ thắt thực quản trên: lúc nghỉ cơ thắt thực quản trên có một trương lực

co cơ ổn định, bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40 - 100 mmHg Chiều dài của vùng này từ 2 - 4 cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu tới cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua

Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu họng bằng phản xạ co lại khi căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên thực quản

• Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt của hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực quản rồi xuống cơ thắt tâm vị Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt và kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với vận tốc 3-5 cm/giây Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống

• Cơ thắt tâm vị: có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào thực quản Cơ thắt tâm vị có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng Khi nuốt, cơ thắt tâm vị giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3 -5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt tâm vị cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của

cơ dọc Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh

• Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, thực quản lúc đó bị Ðp vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.

• Khi cơ thắt tâm vị không giãn ra đúng lúc viên thức ăn đi tới thì việc tống thức ăn bị cản trở, thức ăn bị giữ lại hàng giờ trong thực quản hoặc tăng độ acid trong dạ dày làm cơ thắt thực quản dễ mở ra gây hiện tượng trào ngược

1.3.2 Nôn:[33]

Trung tâm nôn ở tuỷ sống tiếp nhận các xung lực ở hầu hết các vùng của ống ruột non và các vùng receptor hoá học trong tuỷ sống Các đáp ứng vận động từ các dây thần kinh V, VII, IX, X đến ống tiêu hoá trên và đến cơ hoành,

cơ thành bụng Các thuốc và các vận động nhanh của cơ thể gây nôn do kích thích các vùng có tính chất khởi động Các kích thích mang tính tâm lý như: mùi khó chịu, các ý nghĩ, hành động làm phiền kích thích các trung tâm ở vỏ não và những kích thích này sẽ có ảnh hưởng trực tiếp tới trung tâm nôn

Quá trình nôn đuợc mô tả như sau:

- Thở sâu

- Các cơ móng và thanh quản nâng lên kéo theo cơ vòng sụn thanh quản, thực quản mở ra thanh môn đóng lại, khẩu cái mềm nâng lên gần lỗ mũi sau

Sù co rút mạnh của cơ hoành xuất hiện đồng thời với sự co cơ thành bụng sẽ

Ðp dạ dày vào giữa hai cơ đó làm áp lực trong dạ dày tăng lên mức cao

- Cơ thắt tâm vị giãn ra cho phép các thành phần trong dạ dày trào ngược lên

1.3.3 Các điều kiện gây trào ngược phổi [10],[21],[24]

Ở người bỡnh thường trào ngược phổi rất ít khi xảy ra Cỏc bệnh nhõn bị mất chức năng do dựng thuốc điều trị bệnh thần kinh cơ hoặc giảm nhận thức

do rối loạn chuyển hoỏ hoặc chấn thương, bất thường giải phẫu, sử dụng thuốc mờ, thuốc gión cơ trong gõy mờ sẽ ảnh hưởng đến cơ chế bảo vệ đường thở bỡnh thường làm tăng nguy cơ trào ngược

Một nhúm lớn cỏc bệnh nhõn quan trọng đối với nhà gõy mờ là những bệnh nhõn dạ dày đầy mà yờu cầu phẫu thuật cần gõy mờ toàn thể Nhiều bằng chứng cho thấy thời gian ngắn nhất để cú dạ dày rỗng hoàn toàn sau khi ăn là

6 giờ Tuy nhiờn rừ ràng cú những bệnh nhõn vẫn trào ngược một số lượng lớn dịch dạ dày sau khi ăn 6 giờ Một

số tỡnh trạng bệnh lý đặc biệt khỏc

cũng được xỏc định làm tăng nguy cơ

trào ngược này gồm: cỏc bệnh nhõn

mổ cấp cứu, bệnh nhõn cú thoỏt vị,

bệnh nhõn chấn thuơng bụng, bệnh

nhõn cú thai, bệnh nhõn đang dựng

cỏc thuốc họ morphin Tất cả những

bệnh nhõn này phải được xem là tiềm tàng bị trào ngược dịch dạ dày- phổi

Hỡnh 1.1 Cỏc điều kiện gõy trào ngược

1 Dịch chứa trong dạ dày

2 áp lực dạ dày thắng cơ thắt tâm vị

3 Lợng dịch trào ngợc đủ lớn

4 Trào qua thanh quản

5 Phổi tổn thơng

1.3.4 “Nguy cơ”:

Định nghĩa của thuật ngữ có “nguy cơ” sử dụng trong trường hợp trào ngược dịch dạ dày được Roberts và Shirley đưa ra sử dụng năm 1974 đến nay vÉn còn được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng [69] Bệnh nhân được xác định

là có “nguy cơ” khi vào thời điểm trước khởi mê có > 25ml dịch dạ dày và pH

< 2,5 hay > 0,4ml/kg cân nặng

1.4 Sinh lý bệnh của trào ngược[21], [57].

Hậu quả của trào nguợc dịch dạ dày vào phổi chia làm 3 nhóm:

1.4.1 Hậu quả do mẩu thức ăn.

Sự tắc nghẽn cấp tính đường thở dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu động mạch và gây tử vong ngay lập tức vì vậy việc nhanh chóng lấy dị vật trong đường thở, cung cấp oxy cho bệnh nhân và việc đặt nội khí quản là những công việc cần thiết để cứu sống bệnh nhân

1.4.2 Hậu quả do tính acid.

Mendelson đã mô tả một cách cụ thể sự khác biệt khi gây trào ngược các dịch acid và không acid trong nghiên cứu trên thỏ [58] Ông ghi nhận đối với trào ngược phổi dịch HCl, các vật thí nghiệm xuất hiện các triệu chứng tương

tự như ở người Triệu chứng xanh tím và rối loạn hô hấp xuất hiện ngay lập tức Tử vong xảy ra sau 10 phút đến vài giờ với biểu hiện sùi bọt hồng ở đường hô hấp trong giai đoạn cuối Ngược lại với trào ngược nước muối hoặc nước cất bình thường hoặc các dịch đã được trung hoà thì các con vật cũng trải qua giai đoạn xanh tím và rối loạn hô hấp nhưng ngắn, sau đó vài giờ sẽ trở về bình thường và tiếp tục hoạt động bình thường

Khái niệm về pH và tính acid của dịch trào ngược đã được Roberts và Shirley đưa ra từ năm 1974 trong một nghiên cứu trên khỉ nâu[69] Kết quả đã được suy ra trên người để xác định những bệnh nhân có “nguy cơ” trào ngược phổi cho những nghiên cứu tiếp theo sau này Các nghiên cứu khác cũng nhận thấy rằng nếu có sự hiện diện của các mẩu thức ăn sẽ làm tăng CO2 máu, toan chuyển hoá và viêm phổi là những hậu quả có hại của hít sặc dịch acid Trào ngược dịch acid có thể kết hợp với tổn thương do mẩu thức ăn gây nên phản ứng viêm trung tâm (do dịch acid) và những phản ứng loại vật thể lạ ra khỏi

cơ thể (do thức ăn)

*) Dịch acid: Những thực nghiệm và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

về trào ngược từ 2- 4 ml/kg dịch acid HCl vào phổi của vật thí nghiệm với nồng độ HCl < 1,8 sẽ gây ra tử vong rất nhanh cho vật thí nghiệm [46], [58] Sau khi giỏ giọt acid sẽ ngấm vào phổi trong vòng 12 - 18 giây dẫn đến những vùng xẹp phổi lốm đốm, trong vòng 3 phót sau đó có sự mở rộng của vùng xẹp phổi, về mặt mô học có sự phá vỡ hàng rào phế nang mao mạch một cách rõ rệt và sau đó xung huyết rất mạnh thành phế nang Sự phù kẽ nhẹ và

có nhiều cấp độ của xung huyết trong phế nang, sau 4 giờ các dấu hiệu này trở nên mạnh mẽ, tuy nhiên sự hoại tử thường không xuất hiện và cấu trúc phổi vẫn được giữ không giống như việc hít sặc các mẩu thức ăn có tính acid

Về mặt sinh lý học sự giảm oxy máu xảy ra sớm nhất và mạnh nhất gây ra đáp ứng mạnh nhất sau khi trào ngược dịch acid Sự phá huỷ mô gây ra phá huỷ lớp surfactant, tổn thương phế nang và xẹp phổi Sự mất dịch thứ phát xảy ra do bỏng phổi và tổn thương phổi tổng hợp có thể gây thiếu khối lượng

tuần hoàn và tụt huyết áp Tăng áp lực động mạch phổi cũng có thể xuất hiện nhanh hầu hết là hậu quả của phản xạ co mạch khi thiếu oxy [24], [46], [48].

*) Dịch không acid: Về mô học, khi phổi tiếp xúc với dịch hít vào với

pH > 2,5 thì Ýt thấy sự bất thường, thỉnh thoảng có sự thay đổi do quá trình viêm bao gồm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào Sự trào ngược các dịch không acid gây giảm rõ ràng ngay lập tức PaO2 và giảm tỉ lệ thông khí trên tưới máu Trừ khi trào ngược một lượng lớn thể tích nếu không giá trị shunt sẽ trở về bình thường trong vòng 4 – 6 giờ và PaO2 về bình thường sau 24giờ Sự thay đổi của PaO2 là rất Ýt và huyết áp động mạch cũng vậy [59]

1.4.3 Hậu quả do vi khuẩn.

Dịch dạ dày không vô trùng mà chứa rất nhiều vi khuẩn khác nhau Trào ngược mang theo các dịch có chứa vi khuẩn vào phổi và gây viêm phổi Các nhiễm trùng phổi mắc phải cộng đồng có nguyên nhân là các vi khuẩn kị khí Hỗn hợp giữa vi khuẩn kị khí và yếm khí được tìm thấy sau những nhiễm khuẩn trong bệnh viện: vi khuẩn mủ xanh, Klebsiella và Ecoli gây ra hầu hết các viêm phổi do Gram (-) trong khi tụ cầu là nguyên nhân chính gây viêm phổi do Gram (+) [24], [46], [48], [59] Các nguyên nhân này không thay đổi trong nhiều năm, xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em, được coi là nguyên nhân chính gây nên tử vong của viêm phổi sau mổ

1.5 Phòng ngừa trào ngược

1 Giảm thể tích và độ acid dạ dày

2 Phòng sự tăng áp lực dạ dày đột ngột

3 Tránh sự giảm trương lực cơ thắt tâm vị

4 Ên sụn nhẫn

Hình1.2 Cơ chế phòng ngừa trào ngược phổi 1.5.1 Nhịn ăn

Nhiều nghiên cứu đã cố xác định và so sánh thể tích dịch dạ dày của bệnh nhân sau những khoảng thời gian nhịn ăn khác nhau và trong những điều kiện khác nhau [67], [70] Đối với bệnh nhân mổ phiên khoẻ mạnh việc uống dịch trong đến 2 giờ trước mổ đã chứng minh không gây hậu quả làm tăng thể tích dịch dạ dày ngay cả bệnh nhân ngoại trú[42], [69] Các tác giả cũng gợi ý rằng không có sự nới lỏng hướng dẫn nhịn ăn cho các thức ăn rắn (6 giê) Trong truờng hợp mổ cấp cứu cần tránh tất cả các thức ăn và đồ uống trong vòng 6 giê [34] Điều này là rất khó thực hiện trong cấp cứu do tính cấp thiết của phẫu thuật với tính mạng bệnh nhân Thêm vào đó chính tình trạng chấn thương, đau, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, các bệnh lý đặc biệt các tật

ổ bụng cũng làm thời gian làm rỗng dạ dày chậm lại Ngoài ra các chấn thương đặc biệt cũng làm vấn đề kiểm soát đường thở trở nên khó khăn và tăng nguy cơ trào ngược [15], [45], [72] Có trường hợp nhà gây mê quan sát được bệnh nhân nôn ra thức ăn từ 24 giờ trước [29]

Năm 1999 ASA đã đư ra khuyến cáo về thời gian nhịn ăn cần thiết trước

mổ cho các bệnh nhân mổ phiên hiện vẫn được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng [74] Nhưng hiện vẫn chưa có quy trình thống nhất về quá trình nhịn ăn cho bệnh nhân mổ cấp cứu Bên cạnh đó tính chất cấp cứu của phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân làm cho nhiều tác giả coi tất cả các bệnh nhân mổ cấp cứu đều là bệnh nhân dạ dày đầy dù đã nhịn ăn trên 6 giê

1.5.2 Thuốc kháng acid.

Các thuốc kháng acid dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ được sử dụng từ rất lâu đặc biệt trong gây mê sản khoa [69] Mặc dù đã chứng minh được thành công trong việc làm tăng pH của dịch dạ dày nhưng chính các thuốc kháng acid dạng có hạt khi bị trào ngược cũng gây tổn thương phổi về mô học và sinh lý trên diện rộng [21] Về mô học có các thay đổi do tình trạng viêm và phản ứng chống lại vật thể lạ trong đuờng thở tương tự như trong trào ngược acid HCl Các hạt nhỏ của thuốc kháng acid được tìm thấy trong các bệnh phẩm giải phẫu bệnh và được cho là nguyên nhân gây tổn thương phổi

Việc sử dụng 30 ml 0,3M cirtrat ( Bisitra) hoặc 2 viên Alka Seltzer trong

30 ml nước đã chứng minh có hiệu quả tăng pH dịch dạ dày sau 15 -20 phót sau uống Và các kháng acid dịch trong là lựa chọn tốt hơn kháng acid có hạt Holdsworth [39] và cộng sự tìm ra rằng kháng acid dạng dịch trong hiệu quả hơn dạng hạt và khi quay quay bệnh nhân từ phải sang trái sau đó từ trái sang phải thì sự pha trộn còn hiệu quả hơn Muối cirtrat có hiệu quả từ 1-3 giê, trong truờng hợp mổ dài hơn thì liều tương tự có thể được dùng tiếp qua sonde dạ dày Tuy nhiên, sử dụng các thuốc dự phòng đường uống nói chung

và thuốc kháng acid nói riêng trong cấp cứu là rất khó thực hiện Hiện nay các thuốc này chỉ chủ yếu dùng dự phòng trào ngược trong gây mê sản khoa

1.5.3 Ức chế Histamin-2

Histamin kích thích tiết acid HCl, hoạt động này bị kích hoạt gián tiếp bởi receptor histamin-2 [18], [50], [53]

Cimetidine là một thuốc kháng H2 làm giảm cả tính acid và thể tích dịch

dạ dày được sử dông rất sớm trên lâm sàng [23], [54] Thời gian bán thải của cimetidin khoảng 2 giờ Thuốc bị đào thải qua thận trong vòng 24 giê sau uống, thời gian tồn tại trong huyết thanh tăng lên trong truờng hợp suy thận Nồng độ thuốc trong máu cần thiết cho hoạt động hiệu quả là 0,5 mcg/ ml và cần từ 45 - 60 phót sau dùng thuốc với bất kì đường sử dụng nào: đường uống, đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch [4], [24]

Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của thuốc Ức chế Histamin-2

Ranitidine là một thuốc kháng H2 mới hơn có cấu trúc hoá học khác cimetidine nhưng hiệu quả tương tự cimetidine lên dạ dày Paul W Harris và cộng sự năm 1984 [63] so sánh hiệu quả của ranitidine liều 50mg và 100mg

và cimetidine 300mg với kết quả vượt trội của ranitidine liều 100mg so với liều 50mg và với cimetidine, ranitidine được hấp thu nhanh chóng và đạt đỉnh trong huyết tương sau khi dùng khoảng 60-90 phút Hiệu quả kéo dài hơn cimetidine từ 6-8 giê Francis và Kwik [32] cho bệnh nhân mổ phiên uống ranitidine làm pH dịch dạ dày > 2,5 trong 13/14 trường hợp nghiên cứu nhưng chỉ tăng 7/18 trường hợp bệnh nhân nhóm chứng, thể tích dịch dạ dày cũng giảm tương tự Maile và Francis [26] thấy liều đơn 100mg 1- 2 giê truớc mổ cho 93% hiệu quả trong khi liều 50mg cho 68% hiệu quả tăng pH >2,5 và thể tích dịch dạ dày < 25ml Nghiên cứu của Maltby [40] năm 1987 ở 100 bệnh nhân mổ phiên uống 150mg ranitidine có hoặc không cho thấy chỉ 4% bệnh nhân có pH < 2,5 và 12% bệnh nhân có thể tích dịch dạ dày > 25ml kể cả bệnh nhân có dùng cùng 150ml nước hoặc dịch trong Năm 1990 ông tiến hành một nghiên cứu khác so sánh hiệu quả của ranitidine sử dụng một mình

và khi kết hợp ranitidine với 30ml muối citrat 0,3M hoặc 10mg hoặc metoclopramide [42] hoặc cả 2 loại trên Kết quả là nhóm chỉ dùng ranitidine

có hiệu quả tăng pH dịch dạ dày > 2,5 và giảm thể tích dịch dạ dày < 25ml ở hơn 95% bệnh nhân, ở các nhóm phối hợp các thuốc khác còng cho kết quả tương tự Khi so sánh hiệu quả của ranitidine liều 50mg và omeprazole 40mg đường tĩnh mạch Tripathi [18] thấy 92,5% bệnh nhân đều có pH dịch dạ dày

>2,5 ở nhóm Ranitidine và 97,5% ở nhóm omeprazone Nhưng một nghiên cứu khác của Gouda và cộng sự năm 2004 [35], của Hendenstom và cộng sự năm 1995 [38] lại cho thấy không có sự khác biệt vễ hiệu quả của 2 thuốc này Khi so sánh hiệu quả của ranitidine với một số ức chế bơm proton mới khác như rabeprazole, lanzoprazole tác giả Kahoru Nishina [51] nhận thấy

hiệu quả của ranitidine tốt hơn rất nhiều trong việc làm tăng dộ pH và giảm thể tích dịch dạ dày.

Ưu điểm của ranitidine so với cimetidine là thời gian tác dụng dài hơn,

Ýt tác dụng phụ hơn và ảnh hưởng lên chuyển hoá của các thuốc khác Ýt hơn [2], [23], [28] Các biến chứng và phản ứng phụ liên quan đến sử dụng cimetidine rất nhiều nhưng hầu hết chỉ xảy ra khi sử dụng cimetidine lâu dài

mà hiếm khi xảy ra khi sử dụng 1- 2 liều Một vấn đề lớn đối với các nhà gây

mê là việc tiêm nhanh cimetidine vào tĩnh mạch có thể gây mạch nhanh, tụt huyết áp và có thể ngừng tim [23] Tác dụng phụ trên tim mạch của cimetidine rất nguy hiểm đặc biệt với bệnh nhân nặng, cimetidine cũng làm ảnh hưởng tới chuyển hoá của các thuốc khác do ảnh hưởng vào các microxom chuyển hoá thuốc hoặc giảm lưu lượng máu đến gan từ 25 - 30% Thay đổi các microxom chuyển hoá thuốc làm chậm thải trừ warfarin, diafepam, phenytoin, theophynline, propranolol Giảm tưới máu gan làm chậm thải trừ propranolol và lidocaine[2] Nghiên cứu của Kim năm 1983[5] chỉ ra rằng liều đơn cimetidine đường uống làm giảm nửa lượng lidocaine cần thiết gây co giật ở 50% các con chuột thí nghiệm Cuối cùng thì FDA (hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ) vẫn chưa phê duyệt sử dụng cimetidine để

1.5.5 Metoclopramide.

Thuốc có tác động cả trung ương và ngoại biên kích thích sự làm rỗng của dạ dày và tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới [27] Về trung ương thuốc đối kháng với dopanime, về ngoại biên nó tác động kích thích acetylcholine vì vậy mà tăng nhu động của dạ dày và ruột non và làm tăng áp lực cơ thắt tâm

vị, giãn môn vị và tá tràng Tuy nhiên hiệu quả làm giảm thể tích dạ dày trước

mổ của metoclopramide vẫn còn được tranh cãi Holdward và Sharp chứng minh tác dụng của thuốc ở phụ nữ có thai trong khi Cohen [27] thì cho là không Gugler và cộng sự đã đưa ra nhưng bất lợi của việc sử dụng cimetidine kết hợp với metoclopramide Cùng với cimetidine thì metoclopramide vẫn chưa được FDA phê chuẩn là thuốc dùng dự phòng trước

mổ Giá trị của metoclopramide như một thuốc dự phòng trước mổ để giảm thể tích dịch dạ dày vẫn còn là câu hỏi

1.6 Kĩ thuật gây mê phòng ngừa trào ngược [8], [9], [11], [12], [43], [57]

Khởi mê nhanh nhằm rút ngắn tối đa khoảng thời gian nguy hiểm (từ khi bệnh nhân ngừng thở đến khi đặt được nội khí quản) và nghiệm pháp Sellick được coi là biện pháp hữu hiệu trong phòng tránh trào ngược trong lúc khởi mê Quá trình khởi mê nhanh được tiến hành theo thứ tự như sau:

- Chuẩn bị bệnh nhân và các phương tiện như các truờng hợp khởi mê thông thường với các lưu ý:

+ Đặt đầu và cổ bệnh nhân ngửa tối đa nếu loại trừ chấn thương sọ não

và chấn thương tuỷ cổ

+ Chuẩn bị giãn cơ khử cực hoặc rocuronium

+ Luồn sẵn mandrin vào ống nội khí quản

+ Theo dõi liên tục bão hoà oxy mao mạch

- Phải có ba nguời tham gia: người sẽ đặt ống nội khí quản, nguời làm nghiệm pháp Sellick, nguời thứ ba tiêm thuốc khởi mê

- Không tiền mê, cho bênh nhân thở oxy 100% qua mask trong vòng 3 -

5 phút hoặc hít sâu 3 - 5 lần với oxy 100 %

- Tiêm thuốc khởi mê nhanh (< hơn 1 phót) theo thứ tự sau:

• Fentanyl liều thấp 1- 2 mcg/kg nếu cần

• Thiopental (2 - 3mg/kg), hoặc propofol(1,5 - 2mg/kg), hoặc ketamin (trong trường hợp rối loạn huyết động nặng)

• Succinylcholin (1- 2mg/kg), hoặc rocuronium (1mg/kg)

- Không thông khí áp lực dương trong giai đoạn khởi mê

Nghiệm pháp Sellick[72]: Truớc khi khởi mê nguời làm nghiệm pháp

dùng ngón cái và ngón trỏ tìm và giữ lấy sụn nhẫn Ngay khi bắt đầu tiêm thuốc mê dùng ngón trỏ Ên trên sụn nhẫn, Ên thẳng góc từ truớc ra sau, Ên mạnh dần và đạt mức độ tối đa ngay khi bệnh nhân mất tri giác áp lực Ên phải đủ mạnh( tương đương 3-4 kg ) và liên tục cho đến khi đặt được nội khí

quản, bơm cuff và xác định chắc chắn ống nội khí đã nằm đúng chỗ Xác định

vị trí của nội khí quản bằng cảm giác ống nội khí quản đi qua thanh môn, nghe kiểm tra và theo dõi trên máy capno

- Tiến hành bộc lộ bằng đèn soi thanh quản sớm khi giãn cơ đủ thời gian

- Thao tác đặt nội khí quản nhanh bơm cuff ngay và kiểm tra vị trí của ống

- Thông khí ngay bằng bóp bóng oxy 100% truớc khi lắp máy thở

Khởi mê nhanh và nghiệm pháp Sellick là những thao tác bắt buộc khi gây mê cho bệnh nhân có hoặc nghi nghờ có dạ dày đầy Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy nghiệm pháp Sellick gây phản xạ mở cơ thắt tâm

vị, làm thông dạ dày- thực quản Vì vậy nếu kỹ thuật này đuợc thực hiện không đúng hay áp lực Ên không đủ mạnh và theo quy cách để có thể làm bít tắc hoàn toàn thực quản ở phía dưới thì trào ngược không những không phòng tránh được mà còn dễ xuất hiện hơn

Thông khí qua mask có thể vẫn cần thiết trong khởi mê đối với trưòng hợp phải dùng giãn cơ không khử cực hoặc đặt nội khí quản khó có thời gian ngừng thở kéo dài đặc biêt khi SpO2 < 90% Trong trường hợp này thông khí bằng bóp bóng cần được thực hiện với tần số nhanh và thể tích lưu thông thấp tránh đẩy thêm khí vào dạ dày Nghiệm pháp Sellick vẫn được tiến hành bình thường cho tới khi đặt xong khí quản và bơm cuff

mục đích này Có nghĩa là chỉ rút nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo, nhận thức và đáp ứng một cách phù hợp với yêu cầu, loại bỏ tác dụng của giãn cơ tồn dư và họ morphin sử dụng trong cuộc mổ Nếu rút nội khí quản khi bệnh nhân chưa tỉnh hẳn vẫn còn tồn dư các thuốc gây mê có thể gây trào ngược và hít sặc phổi [17], [30].

*) Chăm sóc bệnh nhân tại phòng hồi tỉnh sau rút nội khí quản

Sau khi rút nội khí quản, phải cần một thời gian sau thanh quản mới hồi phục được hoạt động bình thường và lúc này trào ngược có thể xẩy ra Vì vậy cần có đội ngũ điều dưỡng có chuyên môn và đầy đủ các phương tiện cấp cứu

để theo dõi và xử trí ngay khi trào ngược xảy ra [11], [74]

Mặc dù đã có những nỗ lực rất lớn trong gây mê hồi sức nhưng trào ngược phổi vẫn có thể xảy ra Việc chẩn đoán xác định thường rất khó khăn

vì vậy dự phòng trào ngược trên những bệnh nhân có “nguy cơ” vẫn là biện pháp chủ yếu

1.7 Ranitidine [2], [66].

1.7.1 Thành phần và cơ chế

*) Hoạt chất chính: ranitidine chlorhydrate dạng base

*) Cơ chế tác động: Kết hợp hoàn toàn và chọn lọc thụ thể H2 trên biểu mô

dạ dày, ức chế sự tiết dịch dạ dày bình thường và khi bị kích thích, làm giảm cả về mặt thể tích cũng như các thành phần acid và pepsin của dịch dạ dày

1.7.2 Dược lực học

• Tác động trên sự tiết acid: Ranitidine chỉ tác động trên sự tiết acid hoạt hoá bởi histamine, thuốc không ảnh hưởng đến sự tiết acid hoạt hoá bởi pentagastrin

• Tác động trên gastrin huyết thanh: Với liều 150mg 2 lần một ngày, trong 8 tuần, lượng serum gastrin có khuynh hướng tăng, nhưng vẫn trong giới

hạn bình thường và sẽ trở về môi trường kiềm sau khi ngừng thuốc Vì vậy cơ chế phản ứng ngược vẫn không bị ảnh hưởng.

• Tác động trên pepsin: ranitidine không ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động

và lượng pepsin tiết ra

• Tác động trên màng nhầy dạ dày: Ranitidine làm tăng đáng kể glyceroglucolipids trong dịch tiết màng nhầy, giúp làm lành ổ loét

• Tác động trên yếu tố nội: Với liều điều trị trên lâm sàng ranitidine không ảnh hưởng đến lượng yếu tố nội trong huyết tương, do đó không ảnh hưởng đến chức năng sinh dục

• Tác động trên chức năng gan: Ranitidine không ức chế chức năng hỗn hợp

hệ thống oxygenase liên kết cytocrome P450 của gan nên không làm tăng tác dụng của các thuốc được hoạt hóa bởi các men này, bao gồm diazepam, lidocaine, phenytoin, propanolol, theophyline và warfarin, nghĩa là không tương tác với các thuốc này

• Hấp thu: dạng uống (khả dụng sinh học) 50% hấp thu không bị ảnh hưởng bởi các thức ăn hoặc các thuốc kháng acid Dạng tiêm bắp hấp thu tốt 95%, dạng tiêm tĩnh mạch là 100%

• Ảnh hưởng lên sự tiết acid về đêm: ranitidine không ảnh hưởng đến chức năng tiêu hóa của dạ dày vào ban ngày thể tích acid tiết vào ban ngày là 2.5 l Liều 150mg Zantac uống vào lúc đi ngủ cho lượng acid tiết về đêm bằng 73 - 92% so với ban ngày liều 300mg cho lượng acd tiết về đêm bằng

84 - 95% Hoạt động của acid trong 24 giờ dưới tác dụng của Zantac 150mg và 300mg lần lượt là 63% và 62%

1.7.3 Dược động học

Nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương đạt được trong vòng 120 phót sau khi uống Sự hấp thu qua đường uống bị giảm không đáng kể bởi thức ăn hay các thuốc kháng acid Thời gian bán hủy trung bình của ranitidine vào khoảng 2 giờ Ranitidine được đào thải qua thận chủ yếu dưới dạng tự do

và một lượng nhỏ dưới dạng các chất chuyển hóa Chất chuyển hóa chính là N-oxyde và còng một phần nhỏ hơn là S-oxyde và demethyl ranitidine Sự thu hồi trong nước tiểu sau 24 giờ của ranitidine tự do và chất chuyển hóa chính của

nó là vào khoảng 40% với dạng thuốc uống

Ranitidine được hấp thu nhanh chóng sau khi tiêm Nồng độ tối đa trong huyết tương thường đạt được trong vòng 15 phót Ranitidine được đào thải qua thận chủ yếu dưới dạng tự do và một lượng nhỏ dưới dạng của chất chuyển hóa Chất chuyển hóa chính là N-oxyde, một phần nhỏ hơn là S-oxyde

và demethyl ranitidine Sự thu hồi trong nước tiểu sau 24 giờ của ranitidine tự

do và chất chuyển hóa chính của nó là vào khoảng 75% sau khi tiêm tĩnh mạch

1.7.4 Chỉ định và chống chỉ định

*) Chỉ định: Loét tá tràng, loét dạ dày lành tính, loét sau phẫu thuật,

viêm thực quản do trào ngược, hội chứng Zollinger-Ellison và các bệnh cần giảm sự tiết dịch vị và acid tiết ra như sau: dự phòng xuất huyết dạ dày từ sự loét do bị stress ở bệnh nhân bệnh nặng, dự phòng xuất huyết tái phát ở bệnh nhân có loét xuất huyết dạ dày và trước khi gây mê toàn thân ở bệnh nhân được xem như có nguy cơ hít sặc acide trong hội chứng trào ngược, đặc biệt bệnh nhân sản vào lúc chuyển dạ (hội chứng Mendelson) Bệnh nhân ghép thận

*) Chống chỉ định: Quá mẫn với ranitidine.

1.7.5 Tương tác thuốc

Ranitidine không ức chế hệ thống men oxygenase có chức năng liên hợp với cytochrome P450 của gan Vì vậy, ranitidine không làm tăng tác dụng của các thuốc bị oxy hoá hay làm bất hoạt bởi men này Các thuốc này bao gồm diazepam, lidocaine, phenytoine, propranolol, theophylline và warfarine

Thuốc tiêm Zantac tương thích với các dịch truyền tĩnh mạch sau: NaCl 0,9%, dextrose 5%, NaCl 0,18% và dextrose 4%, sodium bicarbonate 4,2% và dung dịch Hartmann Mặc dù các nghiên cứu về tính tương hợp chỉ được thực hiện với các túi dung dịch tiêm truyền polyvinyl chlorure (trong bao bì thủy tinh cho sodium bicarbonate) và bộ dây tiêm truyền polyvinyl chlorure Tất cả hỗn hợp ranitidine và dịch truyền không dùng đến nên được loại bỏ 24 giờ sau khi pha chế

1.7.6 Tác dụng không mong muốn

Các tác dụng ngoại ý được báo cáo cũng như các tai biến trong thử nghiệm lâm sàng hay trong việc kiểm soát thông thường ở các bệnh nhân được điều trị với ranitidine là rất hiếm Mối liên quan trong nhiều trường hợp với việc điều trị bằng ranitidine không được xác định Các thay đổi thoáng qua trong xét nghiệm chức năng gan có thể xảy ra Đôi khi có những báo cáo

về triệu chứng viêm gan có hồi phục (viêm tế bào gan, viêm đường mật trong gan hay phối hợp cả hai) có hay không có vàng da

Chứng giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu hiếm khi xảy ra và hồi phục trở lại khi ngõng thuốc

Một sè trường hợp hiếm gặp như: mất bạch cầu hạt, giảm toàn thể huyết cầu, đôi khi có bất sản tủy đá còng được báo cáo

Các phản ứng quá mẫn (mày đay, hoa mắt chóng mặt, co thắt phế quản,

hạ huyết áp) hiếm khi xuất hiện sau khi dùng ranitidine theo đường tiêm và

đường uống Tuy nhiên, các phản ứng này đôi khi cũng xảy ra với một liều duy nhất.

Nhịp tim chậm cũng được báo cáo tuy nhiên rất hiếm gặp

Nhức đầu, đôi khi trầm trọng và chóng mặt được báo cáo xảy ra ở một phần rất nhỏ bệnh nhân Có một vài báo cáo về các triệu chứng cơ quan sinh dục (sưng hoặc khó chịu) ở đàn ông dùng ranitidine, những trường hợp đó cần tạm dừng thuốc để xác định nguyên nhân gây bệnh

1.7.7 Liều lượng và cách sử dụng

* Viên nén:

Người lớn: Liều thông thường một viên 150 mg hai lần mỗi ngày, uống vào buổi sáng và chiều Đối với bệnh nhân loét dạ dày hay tá tràng được điều trị với một liều duy nhất 300mg trước khi ngủ Thời gian dùng thuốc không liên quan đến bữa ăn Trong hầu hết các trường hợp loét tá tràng, loét dạ dày lành tính và loét sau phẫu thuật, quá trình làm lành ổ loét xảy ra trong 4 tuần Điều trị duy trì với liều giảm thành một viên 150 mg trước khi ngủ được khuyến cáo cho bệnh nhân đáp ứng với điều trị ngắn hạn, đặc biệt người có tiền sử loét tái phát Trong việc kiểm soát viêm thực quản trào ngược, quá trình điều trị được khuyến cáo là một viên 150 mg hai lần mỗi ngày trong thời gian tối đa 8 tuần

Ở bệnh nhân mắc hội chứng Zollinger-Ellison, liều bắt đầu là 150 mg ba lần mỗi ngày và có thể tăng nếu cần thiết Bệnh nhân bị hội chứng này có thể cho các liều tăng lên đến 6 g/ngày và được dung nạp rất tốt

Trong dự phòng xuất huyết bởi loét do stress ở bệnh nhân mắc bệnh nặng hay dự phòng xuất huyết tái phát trên bệnh nhân bị chảy máu từ vết loét dạ dày, việc điều trị với viên nén ranitidine (Zantac) 150 mg hai lần mỗi ngày có

thể thay thế cho thuốc tiêm Zantac khi bắt đầu cho ăn bằng miệng trên những bệnh nhân vẫn còn bị xem là còn trong nguy cơ mắc các bệnh này.

Trên các bệnh nhân được xem là có nguy cơ trào ngược phổi và hội chứng Mendelson trong gây mê, có thể dùng một liều uống 150 mg vào 2 giờ trước khi gây mê toàn thân và tốt hơn nữa là thêm một viên 150 mg vào tối hôm trước Một cách khác, cũng có thể dùng thuốc tiêm Zantac theo đường tĩnh mạch và tiêm bắp vào ngày phẫu thuật

Ở những bệnh nhân sản lúc chuyển dạ, có thể dùng một liều uống 150

mg sau đó là 150 mg mỗi 6 giờ Khuyến cáo rằng do việc làm rỗng dạ dày và hấp thu thuốc bị hạn chế lúc sinh, nên dùng thuốc đường tĩnh mạch cho mọi bệnh nhân cần gây mê toàn thân mổ cấp cứu hoặc cho thêm một thuốc kháng acide không chuyên biệt (như sodium citrate) trước khi gây mê là thích hợp hơn Nhưng nên cẩn thận vì chính thuốc kháng acid đường uống cũng có thể gây ra trào ngược

Trẻ em: kinh nghiệm với viên nén Zantac ở trẻ em còng giới hạn và sự

sử dụng này không được khảo sát đầy đủ trên các nghiên cứu lâm sàng Tuy nhiên, thuốc còng được dùng thành công cho trẻ từ 8-18 tuổi với liều lên đến

150 mg hai lần mỗi ngày

* Thuốc tiêm:

Người lớn: có thể được dùng hoặc bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm dạng

50 mg (trong Ýt nhất 2 phót), sau khi pha loãng trong một thể tích 20 ml cho

50 mg, lặp lại với khoảng cách 6 - 8 giờ; hoặc tiêm truyền tĩnh mạch không liên tục với tốc độ 25 mg/giờ trong 2 giờ; có thể lặp lại tiêm truyền cách khoảng 6-8 giờ; hoặc tiêm bắp 50mg (2ml) mỗi 6-8 giờ

Trong dự phòng xuất huyết bởi loét do stress ở bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng hay dự phòng xuất huyết tái phát ở bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày,

có thể tiếp tục tiêm thuốc cho đến khi bắt đầu cho ăn bằng đường miệng Các bệnh nhân được xem như còn trong “nguy cơ” có thể được điều trị với viên nén ranitidine 150 mg hai lần mỗi ngày.

Ở bệnh nhân được xem như còn trong nguy cơ trào ngược acid và hội chứng Mendelson, có thể cho thuốc tiêm Zantac 50 - 200mg tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm 45 - 60 phót trước khi gây mê toàn thân

Trẻ em: sự sử dụng thuốc tiêm Ranitidine ở trẻ em chưa được khảo sát

*) Quá liều Ranitidine rất đặc hiệu trên tác động của nó và do đó, không

có vấn đề gì đặc biệt trong việc quá liều Nên áp dụng các trị liệu triệu chứng

và hỗ trợ thích hợp Nếu cần, có thể loại bỏ thuốc ra khỏi huyết thanh bằng lọc máu

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám bệnh cấp cứu và phòng mổ cấp cứu Bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/2009 đến tháng 9/2009

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

• Có chỉ định phẫu thuật bụng cấp cứu

• Không có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng

• Không sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến thể tích và pH dịch dạ dày

• Không có chống chỉ định hoặc tiền sử dị ứng ranitidine

• Bệnh nhân >15 tuổi

• Chưa được phẫu thuật ở nơi khác

• Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh nhân quá kích thích không hợp tác

• Bệnh nhân sốc

• Không hút được dịch qua sonde dạ dày hoặc trong mổ kiểm tra thấy sonde dạ dày không đúng vị trí

• Phẫu thuật viên yêu cầu dồn dịch từ ruột lên dạ dày

• Không thu thập đủ số liệu nghiên cứu, thông tin không rõ ràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

* Thiết kế nghiên cứu:

• Phương pháp tiến cứu can thiệp mù đơn có đối chứng

• Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứư được tiến hành tại khoa Khám bệnh cấp cứu và phòng mổ cấp cứu Bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/2009 đến tháng 9/2009

2 /

P : tỷ lệ pH < 2.5 (ước tính từ một nghiên cứu trước, p = 0.667)

Δ : khoảng sai lệch mong muốn (Δ = 0.1)

α : mức ý nghĩa thống kê (α = 0.05)

Z : giá trị z thu được ứng với α = 0.05 (Z = 1.96)

→ n = 89

2.3.Thuốc và phương tiện nghiên cứu:

• Thuốc zantac (ranitidine hydrochloride) ống 50mg (25mg/ml) của hãng Glaxo SmithKline dùng dung dịch NaCl 0,9% để pha

• Dung dịch Natrichloride 0,9%

• Máy đo pH: The pHep Family của Đức và các dung dịch chuẩn

• Sode dạ dày 2 nòng (Slem-Sump)

• Thuốc tê Xylocaine 20% dạng xịt

• Máy theo dõi (monitoring) mạch, huyết áp, nhịp thở , độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2)

• Bơm 50ml để hút dịch dạ dày

• Các thuốc và các phương tiện theo dõi và cấp cứu khác.

2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Hỏi bệnh

Các bệnh nhân ngay khi có chỉ định mổ cấp cứu bụng tại phòng khám cấp cứu Bệnh viện Việt - Đức sẽ được chính người nghiên cứu khai thác hỏi bệnh tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc, thời gian của bữa ăn cuối cùng, cân nặng, chiều cao

2.4.2 Khám lâm sàng và giải thích bệnh nhân

• Khám đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cùng phẫu thuật viên

• Người nghiên cứu giải thích cho bệnh nhân về nghiên cứu và mời bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

• Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu sau khi giải thích và được sự đồng ý của bệnh nhân

• Tiến hành nghiên cứu song song việc hoàn tất hồ sơ, xét nghiệm, liên hệ bàn mổ cho bệnh nhân tại phòng mổ cấp cứu

2.4.3 Quy trình xét nghiệm

90 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu chia thành 2 nhóm 1 cách ngẫu nhiên: Nhóm 1 và nhóm 2

• Gây tê hầu họng bằng Xylocaine 20% dạng xịt

• Đặt sonde dạ dày loại 2 nòng (Salem- Sump) sè 14 -18 Vị trí đúng của sonde trong dạ dày được đánh giá bằng nghe kiểm tra hót ra dịch dạ dày, cố định sonde

• Tiến hành hút dịch dạ dày qua sonde khi bệnh nhân nằm ngửa và tư thế nghiêng trái nếu tình trạng bệnh lý của bệnh nhân cho phép Đo pH dịch dạ dày lần 1 (T0) bằng máy đo pH bỏ túi của hãng Hanna instrument (The pHep Family của Đức)

• Tiêm ranitidine (Zantac) tĩnh mạch:

 Nhóm 1: Dùng một liều ranitidine (Zantac)100mg pha trong NaCl0,9% vừa đủ 20ml tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 phót.

 Nhóm 2: Dùng một liều ranitidine (Zantac) 200mg pha trong NaCl 0,9% vừa đủ 20ml tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 phót

• Tiếp tục lÊy mẫu rồi đo pH dịch dạ dày tại các thời điểm 1 giê, 2 giê, 3 giê, 6 giê, 10 giê sau tiêm thuốc

+ Chuẩn bị giãn cơ khử cực hoặc rocuronium

+ Luồn sẵn mandrin vào ống nội khí quản

+ Theo dõi liên tục bão hoà oxy mao mạch

- Có ba nguời tham gia: người đặt ống nội khí quản, nguời làm nghiệm pháp Sellick và nguời tiêm thuốc khởi mê

- Rót sonde dạ dày sau khi đã hút một cách tối đa

2.4.5.2 Tiền mê: Không tiền mê, cho bênh nhân thở oxy 100% qua mask

trong vòng 3-5 phút hoặc hít sâu 3-5 lần với oxy 100 %

2.4.5.3 Khởi mê:

- Tiêm thuốc khởi mê nhanh (< hơn 1 phót) theo thứ tự sau:

• Fentanyl liều thấp 1-2 mcg/kg

• Thiopental 2-3mg/kg, hoặc propofol 1.5-2mg/kg, hoặc etomidate 0,1-0,3 mg/kg hoặc ketamin 1.5-2 mg/kg (trong trường hợp rối loạn huyết động nặng)

• Succinylcholin (1-2mg/kg), hoặc rocuronium (1mg/kg)

- Không thông khí áp lực dương trong giai đoạn khởi mê

Nghiệm pháp Sellick: Truớc khi khởi mê nguời làm nghiệm pháp dùng

ngón cái và ngón trỏ tìm và giữ lấy sụn nhẫn Ngay khi bắt đầu tiêm thuốc mê dùng ngón trỏ Ên trên sụn nhẫn, Ên thẳng góc từ truớc ra sau, Ên mạnh dần

và đạt mức độ tối đa ngay khi bệnh nhân mất tri giác Áp lực Ên phải đủ mạnh

(tương đương 30N) và liên tục cho đến khi đặt được nội khí quản, bơm cuff

và xác định chắc chắn ống nội khí đã nằm đúng chỗ Xác định vị trí của nội khí quản bằng cảm giác ống nội khí quản đi qua thanh môn, nghe kiểm tra và theo dõi trên máy capno

- Tiến hành bộc lộ bằng đèn soi thanh quản sớm khi giãn cơ đủ thời gian

- Thao tác đặt nội khí quản nhanh bơm cuff ngay và kiểm tra vị trí của ống

- Thông khí ngay bằng bóp bóng oxy 100% truớc khi lắp máy thở

- Cho thở oxy 100% và co thể cho thông khí tự nhiên.

- Hút sạch chất tiết trong khí quản

- Rút nội khí quản khi phục hồi hoàn toàn phản xạ bảo vệ đường thở, tỉnh, hết giãn cơ

- Cho thở oxy 100% đến khi thở nhịp nhàng, có khả năng ho

- Chuyển đến phòng hồi tỉnh trong tư thế nằm nghiêng

- Có thể lưu ống nội khí quản để chuyển đến phòng hồi tỉnh

2.4.5.6 Sau mổ:

- Cho giảm đau đủ

- Đánh giá dịch vào ra, làm xét nghiệm để điều chỉnh các rối loạn

- Tiếp tục thở máy nếu cần

Chó ý: Các thuốc Anticholinergic không được sử dông cho đến khi nghiên cứu được hoàn thành

2.4.5 Phương pháp đo pH:

Có nhiều phương pháp:

Đo pH: [H+] trong dung dịch bằng phương pháp đo thế

 Trực tiếp: Nhúng điện cực chỉ thị vào dung dịch đo , điện cực

so sánh vào dung dịch phân tích

 Gián tiếp: Qua dung dịch đã biết nồng độ (Dung dịch chuẩn)

Máy đo pH: Máy đo thế với điện cực chỉ thị thuỷ tinh và điện cực calomel (hay Ag/AgCl), được hiệu chuẩn trước.

Ở đây chúng tôi dùng máy đo pH: The pHep Family của Đức.

Thông số kỹ thuật của máy

Hiệu chuẩn bằng tay, tại hai điểm thông qua nót tinh chỉnh điểm bù và điểm dốc.

Hiệu chuẩn

Dịch cần đo là dịch dạ dày nên tiến hành hiệu chuẩn acid cho các phép

đo dưới pH 7

- Nhúng điện cực vào dung dịch đệm pH 7.01

- Dùng tua vít được cấp theo máy, vặn nút hiệu chuẩn pH đến khi màn hình hiển thị “7.0”

- Rửa điện cực bằng nước rửa và nhúng tiếp vào dung dịch dệm pH 4.01

- Dùng tua vít nhỏ được cấp theo máy, vặn nút hiệu chuẩn pH đến khi màn hình hiển thị “4.0”

Đo pH của dung dịch cần đo (sau khi đã hiệu chỉnh máy)

- Nhúng máy vào mẫu thử sao cho không vượt quá mức nhúng cực đại

- Khuấy nhẹ và đợi kết quả đo ổn định

Hàng tháng chúng tôi tiến hành hiệu chuẩn máy đo pH bỏ túi với máy đo

pH của phòng phân tích trường Đại học Dược Hà Nội

Hình 2.1 Máy đo pH bỏ túi và các dung dịch chuẩn

2.5 Xử lý số liệu:

- Số liệu thu được trong quá trình nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học thông thường trên phần mềm SPSS 15.0

- Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình (X ) và

độ lệch chuẩn (SD), được kiểm định với test t-student, ANOVA, test t ghép cặp so sánh giá trị trước và sau can thiệp ở mỗi nhóm

- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ % và được kiểm định với test χ2

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.6 Khía cạnh đạo đức đÒ tài:

- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu sau khi giải thích và được sự đồng ý của bệnh nhân

- Chúng tôi cam kết hoàn thành nghiên cứu này với tinh thần trung thực, thu thập số liệu một cách chính xác, bảo quản cẩn thận hồ sơ nghiên cứu, bảo đảm bí mật các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu

- Kết quả và phương pháp nghiên cứu sẽ được công bố cho các bạn đồng nghiệp

- Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu trên 100 bệnh nhân

phẫu thuật cấp cứu bụng, đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được thực hiện từ tháng

03 đến tháng 09 năm 2009 tại khoa khám bệnh cấp cứu và phòng mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức Trong đó có 10 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu do không thu thập đủ số liệu nghiên cứu Số liệu được xử lý cho kết quả nh sau:

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu:

Nhận xét: Tuổi trung bình của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý

nghĩa thống kê với p > 0.05 Tuổi thấp nhất là 17 tuổi, tuổi cao nhất là 93 tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý

nghĩa thống kê với p > 0.05

3.1.3 Phân bố về chiều cao, cân nặng, BMI

Bảng 3.3 Phân bố về chiều cao, cân nặng, BMI

Nhận xét: Chiều cao, cân nặng, BMI của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau

không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05