So sánh hiệu quả duy trì HA của ba biện pháp truyền dịch nacl 9

- Truyền dịch ngay trước gây tê tủy sống pre-loading: một số tác giả truyền nhanh 500-1000 ml Ringer lactate hoặc NaCl 9‰ trong 15-20 phút trước thủ thuật và thấy không làm giảm tụt HA s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được ứng dụng nhiều trong phẫu thuật sản khoa, phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng bụng dưới: phẫu thuật tiêu hóa : mổ cắt ruột thừa, phẫu thuật tiết niệu: mổ lấy sỏi niệu quản, sỏi thận

và các bệnh lý về đường tiết niệu sinh dục

Trong gây tê tủy sống nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp và mạch chậm Thậm chí nhiều trường hợp xảy ra tai biến ngừng tim Nguyên nhân do ức chế giao cảm Cơ chế thuốc tê phong bế thần kinh giao cảm cạnh sống gõy dãn mạch dẫn đến thiếu thể tích tuần hoàn giảm lưu lượng tim tụt HA Khi phong

bế giao cảm cao qua mức T4-T5 gây ức chế đám rối thần kinh tự động gia tốc tim gây mạch chậm

- Dự phòng và điều trị : Bù thể tích tuần hoàn, thuốc co mạch

- Truyền dịch ngay trước gây tê tủy sống (pre-loading): một số tác giả truyền nhanh 500-1000 ml Ringer lactate hoặc NaCl 9‰ trong 15-20 phút trước thủ thuật và thấy không làm giảm tụt HA so với không truyền:68% trong nhóm truyền trước và 75% trong nhóm truyền cựng lỳc làm thủ thuật

Tỉ lệ tụt HA trầm trọng < 80 mmHg là 16% trong nhóm truyền trước và 22% trong nhóm truyền cùng (p=0,3) theo tác giả Viviane G Nasr và cộng sự[26] Các tác giả giải thích là tác dụng duy trì thể tích tuần hoàn của dịch tinh thể ngắn (<30 phỳt) nờn đó giảm trong và sau gây tê TS Như vậy nếu truyền dịch keo (tồn tại trong lòng mạch lâu hơn) hoặc nếu truyền dịch tinh thể đồng thời trong khi gây tê TS (coloading) thỡ cú đỡ tụt huyết áp không?

- Trên thế giới có một vài nghiên cứu về thay đổi loại dịch truyền và thời điểm truyền dịch ở bệnh nhân được gây tê tủy sống với kết quả khá khả quan

ở bệnh nhân mổ lấy thai và mổ nội soi u phì đại tuyến tiền liệt Tuy nhiên chưa có nghiên cứu tương tự ở bệnh nhân được mổ thận – niệu quản và ở Việt

Nam cũng chưa có tác giả nào đề cập đến vấn đề này Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả duy trì HA của ba biện pháp truyền dịch: NaCl 9‰ ngay trước gây tê tủy sống , Voluven 6% ngay trước gây tê tủy sống và NaCl 9‰ trong khi gây tê tủy sống để mổ thận và niệu quản

2 Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống kết hợp với ba biện pháp truyền dịch này

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống:

Năm 1885 một nhà thần kinh học ở Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sống do

sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào phẫu thuật

Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng

Năm 1900 ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và

sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê

Năm 1907 ở Luân đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sang

- Năm 1923 giới thiệu Ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì huyết áp trong gây tê tủy sống

- Gây tê tủy sống cũng cú lỳc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng cú lỳc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triển của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng

- Năm 1977 ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp , đau đầu, nụn, bớ đỏi, suy hô hấp trong

và sau mổ

1.2.Tác dụng của bupivacain:[12,16,19,25]

Là thuốc tê tại chỗ

Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài

pH của thuốc là 4-6

pKa=8,1 Hệ số tan trong mỡ là 27,5

Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lờn cỏc

rễ thần kinh của tủy sống , một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốc

có tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: não, tủy sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim

+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:

- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương là rất thấp Các biểu hiện đầu tiên như chóng mặt, ù tai nhức đầu choáng váng xuất hiện ở đậm độ thấp trong huyết tương là 1,6 àg/ml cũn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4àg/ml + Độc tính trên tim:

Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời

Trong năm 1979, tác giả Albright đã mô tả 6 bệnh nhân tử vong sau khi tiêm nhầm bupivacain vào mạch máu Các bệnh nhân này đều bị sốc tim với nhịp tim quá chậm hoặc loạn nhịp thất

- Tác dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế chạy vào nhanh của các ion natri Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu tố cơ bản tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của thất

- Bupivacain gắn rất nhanh vào cỏc kờnh natri vào lúc mà cỏc kờnh này chưa hoạt động Thời gian gắn vào kênh sẽ rất lâu do ỏi tớnh cao với các thuốc tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cực của các tế bào thất Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất và rung thất Ngoài gây ảnh hưởng tới dòng ion natri nó cũn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như calci và kali

Tác giả Lynch còn chứng minh rằng bupivacain còn làm giảm cả tính co bóp cơ tim

Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc đậm độ thuốc trong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm đó

Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạ thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa Điều đó làm giảm tỉ lệ gắn với protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng thuốc duy nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương

Ngoài ra còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác : tăng kali, hạ natri, tụt nhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc Đại đa số các trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa Trong nhiều nghiên cứu trên động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ bupivacain thấp hơn nhiều so với động vật không có thai Tính tăng nhạy cảm của tim với thuốc tê có thể là do progesterone gây ra

1.3.Morphin.[13,14,18,19]

1.3.1 Đặc tính hóa học:

Là thuốc độc bảng A gây nghiện thuộc nhóm alkaloid có nhân piperiden phenathren

Morphin là loại thuốc ít tan trong dầu có gốc kiềm yếu với pKa 7,9 nên tỉ

lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2 và morphin được gắn chủ yếu vào albumin với tỉ lệ 30-35%

1.3.2 Dược động học:

Dùng theo đường tiêm dưới da và tiêm bắp sự hấp thu rất nhanh (thời gian tối đa 15-30 phỳt).Đường uống nhanh mạnh nhưng sinh khả dụng của thuốc chỉ đạt trung bình là 30% do có ảnh hưởng chuyển hóa qua gan liều lượng hiệu quả là 4 giờ

Phân bố vào tổ chức có nhiều mạch máu chỉ một phần nhỏ thuốc morphin (0,1 đến 0,01%) là được phân bố vào hệ thần kinh trung ương do độ hòa tan trong mỡ thấp

Morphin là một phân tử có phân cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ

bị oxy hóa ở pH sinh lí Thuốc này khó vượt qua hàng rào mỏu nóo Sự ngấm của morphin vào hệ thần kinh trung ương có liên quan trực tiếp với tính tan trong mỡ của phân tử thuốc Ngược lại sự phân tách của morphin từ hệ thần kinh trung ương về máu lại xảy ra chậm.Điều đó giải thích sự tồn tại của thuốc trong dịch não tủy và thời gian tác dụng tương đối kéo dài khi cho vào theo đường tủy sống(4-6h)

Morphin qua rau thai dễ dàng ở dạng tự do nên cần thận trọng với nguy

cơ suy thai khi dùng thuốc này

Morphin được chuyển hóa ở gan 85% thành chất không hoạt động nhờ phản ứng phân hủy glucose Thải trừ chủ yếu qua đường nước tiểu, 70-80% thuốc tiêm sẽ đào thải qua 48h đầu

* Các yếu tố ảnh hưởng:

- Lứa tuổi: người có tuổi cần giảm liều

Trẻ em sau sinh hoặc đẻ non thời gian bán hủy của thuốc bị kéo dài do gan chưa trưởng thành

- Thay đổi toan kiềm dẫn đến thay đổi phân bố morphin, đặc biệt trên hệ thần kinh trung ương

- Suy tế bào gan hầu như ít làm thay đổi dược động học của morphin

- Suy thận ảnh hưởng tới tích lũy của nhiều sản phẩm chuyển hóa dẫn tới tác dụng kéo dài của morphin trên bệnh nhân suy thận

1.3.3 Dược lực học:

Bảng1.1.Tỏc dụng dược lí của morphin thông qua các ổ cảm thụ

Muy(à) Giảm đau(à1), ức chế hô hấp(à2) sảng khoái co cứng cơ, co

đồng tử, ngứa, nôn, buồn nôn, giảm nhu động ruột, nhịp chậm Kappa(K) Giảm đau, an thần, co đồng tử

Delta (δ) Giảm đau, tác dụng gây động kinh

Sigma(б) Rối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo giác, giãn đồng tử Efsilon(ε) Phản ứng với các stress

Trên thần kinh trung ương : Giảm đau là chính, với đặc điểm mạnh , ổn định ngay từ liều nhỏ tăng dần lên tỉ lệ thuận cho tới lúc tối đa an thần, gây sảng khoái, co đồng tử, co giật nếu liều cao

-Trên hô hấp: tùy theo mức độ và liều khác nhau ức chế trung tâm hô hấp ở hành tủy, làm mất nhạy cảm với co2,thở chậm hoặc ngừng thở

-Trên tim mạch: ít ảnh hưởng, có thể gây chậm nhịp xoang do kích thích trung tâm phó giao cảm do giải phóng histamin gây ra gión cỏc tiểu động mạch và tĩnh mạch gây tụt huyết áp

- Thuốc có thời gian bán đào thải(T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ

em khoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của thuốc do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào mỏu nóo nhanh

vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

- Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống monoxygenase bằng các phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl

- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

- Vài nét về dược lực học

Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu thờ ơ kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên nó làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên

Trên tim mạch Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao(75àg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nờn khụng gõy tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại

bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức.Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

Trên hô hấp gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi Khi dùng liều cao và nhắc lại

nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

Các tác dụng khỏc gõy buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphine), co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine, táo bón, bớ đỏi, giảm ho

* EPHEDRIN

Tên chung quốc tế: Ephedrine

Mã ATC: R01A A03, R01A B05, R03C A02, S01F B02

Loại thuốc: Thuốc giống thần kinh giao cảm

Dạng thuốc và hàm lượng

Ống tiêm 30 mg/ml, 50 mg/ml, khí dung, viờn nộn 10 mg, siro, thuốc nhỏ mũi 1 - 3% Ephedrin là thành phần chính trong Sulfarin (thuốc dùng để nhỏ mũi)

Dược lý và cơ chế tác dụng

Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và gián tiếp lờn cỏc thụ thể adrenergic Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và beta, chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương So với tác dụng của adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn Với liều điều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch ngoại vi Nhịp tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin Ephedrin cũn gõy giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn

cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang nhưng lại làm giãn cơ mu bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung Thuốc kích thích trung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánh sáng Sau khi dùng ephedrin một thời gian có thể có hiện tượng quen thuốc, đòi hỏi phải tăng liều

Ephedrin được hấp thu dễ dàng và hoàn toàn tại ống tiêu hóa Thuốc

không bị tác động của enzym monoamin oxydase và đào thải nhiều qua nước

tiểu dưới dạng không biến đổi Nửa đời trong huyết tương từ 3 đến 6 giờ, tùy thuộc vào pH của nước tiểu: nước tiểu càng acid thì đào thải càng tăng và nửa đời càng ngắn

Chỉ định

Ðiều trị triệu chứng sung huyết mũi, thường đi kèm với cảm lạnh, viêm mũi dị ứng, viêm mũi, viêm xoang

Ðề phòng hay điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống

Ðề phòng co thắt phế quản trong hen (nhưng không phải là thuốc chọn đầu tiên)

Chống chỉ định

Người bệnh quá mẫn với ephedrin

Người bệnh tăng huyết áp

Người bệnh đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase

Người bệnh cường giáp và không điều chỉnh được

Người bệnh hạ kali huyết chưa được điều trị

Thận trọng

Thông thường không nên dùng ephedrin sau 4 giờ chiều vì thuốc có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ

Không dùng quá 7 ngày liên tục

Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi

Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường, cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người bệnh cao tuổi

Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài tại màng niêm mạc có thể dẫn đến hiện tượng sung huyết mũi hồi ứng

Dùng ephedrin kéo dài khụng gõy tác dụng tích lũy thuốc nhưng có thể gây quen thuốc và phụ thuộc vào thuốc, nghiện thuốc

Liều ephedrin dùng dưới dạng khí dung hay thuốc nhỏ mũi vẫn có thể gây tác dụng toàn thân, và vẫn có nguy cơ nghiện thuốc

Vì ephedrin thực tế khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng nhịp tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp

Thời kỳ mang thai

Ephedrin đi qua nhau thai Vào lúc sổ nhau, nồng độ thuốc trong thai bằng khoảng 70% nồng độ trong máu mẹ Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi

có thể là nguyên nhân chính làm thay đổi nhịp tim thai

Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người, nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ

Thời kỳ cho con bú

Không nên dùng cho người đang cho con bú

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Ephedrin có thể gõy bớ đỏi Cỏc tác dụng phụ khác có thể xảy ra ngay với liều thường dùng Không loại trừ khả năng gây nghiện thuốc kiểu amphetamin

Thường gặp, ADR >1/100

Tuần hoàn: éỏnh trống ngực

Thần kinh trung ương: Ở người bệnh nhạy cảm, ngay cả với liều thấp ephedrin cũng có thể gây mất ngủ, lo lắng và lú lẫn, đặc biệt khi dùng đồng thời với cafein

Tiết niệu: Bớ đỏi, đỏi khú

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Toàn thân: Chóng mặt, nhức đầu, vã mồ hôi

Tiêu hóa: Ðau bụng, buồn nôn, nôn

Thần kinh: Run, mất ngủ, lo lắng, bồn chồn

Cơ xương: Yếu cơ

Khỏc: Khát

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

Tiêm ephedrin trong lúc đẻ có thể gây nhịp tim thai nhanh

Ephedrin có thể gây an thần nghịch thường ở trẻ em

Tự dùng thuốc quá nhiều có thể dẫn đến loạn tâm thần, nghiện thuốc

Liều lượng và cách dùng

Ðiều trị sung huyết mũi kèm theo cảm lạnh, viêm mũi dị ứng, viêm mũi hay viêm xoang: Nhỏ mũi hay xịt dung dịch 0,5% (với trẻ nhỏ: dung dịch 0,25 - 0,5%) Không dùng quá 7 ngày liền, không nên dùng cho trẻ dưới 3 tuổi

Ðiều trị tụt huyết áp trong khi gây tê tủy sống: Tiêm dưới da ephedrin hydroclorid 50 mg, 30 phút trước khi gây tê tủy sống

Phòng cơn co thắt phế quản trong bệnh hen: Ephedrin hydroclorid hay ephedrin sulfat uống 15 đến 60 mg, chia làm 3 đến 4 lần mỗi ngày, hoặc tiêm dưới da 15 - 50 mg, nếu cần có thể tiêm nhắc lại, tối đa 150 mg/ngày Hiện nay ephedrin không được coi là thuốc chọn lọc để chữa hen nữa, người ta ưa

dựng cỏc thuốc kích thích chọn lọc lên thụ thể beta 2 hơn, ví dụ như salbutamol

Hydroxyd nhôm có thể làm cho tác dụng của pseudoephedrin xuất hiện nhanh hơn

Ephedrin phối hợp với theophylin không tác dụng mạnh hơn khi dùng theophylin một mình mà có nhiều tác dụng phụ hơn

Các tương tác khác cũng giống như với adrenalin (xem Adrenalin) và với các thuốc giống giao cảm khỏc: Cỏc thuốc ức chế enzym mono amino oxydase không chọn lọc: không nên dùng cùng với ephedrin vỡ cú nguy cơ tăng huyết áp kịch phát có thể gây tử vong và tăng thân nhiệt Nguy cơ này vẫn có thể xảy ra 15 ngày sau khi ngừng dùng thuốc ức chế MAO Ephedrin

có thể làm mất tác dụng hạ huyết áp của guanethidin, bethanidin và debrisoquin Cần thận trọng khi phải gây mê bằng các thuốc mê halogen bay hơi Nếu có thể được thì ngừng dùng ephedrin vài ngày trước khi gây mê Cần chú ý là người bệnh đang điều trị thuốc chống tăng huyết áp nếu lại tự dùng thuốc khỏc cú ephedrin thì có thể làm cho huyết áp tăng lên

Ðộ ổn định và bảo quản

Bảo quản thuốc trong lọ kớn Trỏnh ánh sáng

Thông tin qui chế

Ephedrin dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn

Điều tri và điều trị dự phòng giảm thể tích tuần hoàn

Dùng trong kỹ thuật hòa loãng mỏu đẳng thể tích cấp tính

* Chống chỉ định:

Tình trạng quá tải dịch thể (tình trạng thừa nước) bao gồm cả tình trạng phù nề

Bệnh nhân suy thận có thiểu niệu hoặc vô niệu

Bệnh nhân đang điều tri bằng lọc thẩm tỏch mỏu

Tình trạng chảy máu nội sọ

Tình trạng tăng natri máu hay tăng clo máu

Có tiền sử dị ứng với hydroxyethyl starch

* Chú ý đặc biệt khi sử dụng:

Nói chung nên tránh trình trạng quá tải dịch thể do dùng quá liều Đặc biệt ở bệnh nhân suy tim hoặc suy giảm nghiêm trọng chức năng thận Trong trường hợp mất nước nghiêm trọng, trước hết nên truyền dịch tinh thể trước Chú ý những bệnh nhân có bệnh gan hoặc bệnh nhân có rối loạn chảy mỏu.VD: những trường mắc bệnh Von willebrand

- Điện giải trong mỏu nờn được theo dõi

- Các phản ứng phản vệ có thể xảy ra

+ Đối với phụ nữ có thai và đang cho con bú

- Không có tài liệu lâm sàng về sử dụng voluven cho phụ nữ có thai và chcon bú

- Chỉ sử dụng trong những trường hợp cần thiết sau khi cân nhắc

+ Tương tác với các thuốc khác:

Cho đến nay không thấy có tương tác với các thuốc khác hoặc với các sản phẩm nuôi dưỡng

- Có thể gây amylase máu cao

+ Liều dùng và cách dùng:

- Truyền thăm dò chậm 10-20 ml đầu tiên

- Liều hàng ngày tối đa: 50ml/kg/ngày

+ Quá liều: triệu chứng và biện pháp xử trí

Quá liều có thể dẫn đến quá tải tuần hoàn(VD như phù phổi cấp) Trong trường hợp này nên ngừng truyền dịch ngay lập tức và nếu cần phải điều trị bằng thuốc lợi tiểu

+ Tác dụng không mong muốn:

- Có thể dẫn đến phản ứng phản vệ(quỏ nhạy cảm, triệu chứng giống như

bị cúm nhẹ, nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, co thắt phế quản, phù phổi không

phải do tim).Trong một số rất ít trường hợp.Khi đó ngừng truyền ngay lập tức

và tiến hành biện pháp điều trị cấp cứu thích hợp

- Nồng độ amylase máu có thể tăng cao gây chẩn đoán nhầm là viêm tụy

1.6.Natri clorid 9‰

* Thành phần: natri clorid 0,9 g

Nước cất pha tiêm vừa đủ 100ml

Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền

Qui cách đóng gói: chai 100-250-500ml-1000ml

* Chỉ định:

- Bổ sung natri clorid và nước trong trường hợp mất nước: ỉa chảy, sốt cao, sau phẫu thuật mất máu

- Phòng và điều trị thiếu hụt natri, clorid do bài niệu quá mức, phòng co

cơ (chuột rút), mệt lả do ra mồ hôi nhiều vì nhiệt độ cao

- Được dùng rộng rãi để thay thế dịch ngoại bào, trong xử lí nhiễm kiềm chuyển hóa có mất dịch và giảm natri nhẹ Là dịch dùng trong thẩm tỏch mỏu, dựng khi bắt đầu và kết thúc truyền máu

* Những thông tin cần biết trước khi sử dụng:

- Chống chỉ định: người bệnh bị tăng natri huyết bị ứ dịch

- Tương tác thuốc:

Thừa natri làm tăng bài tiết lithi, thiếu natri có thể thúc đẩy lithi bị giữ

và làm tăng nguy cơ gây độc, người bệnh dùng lithi không được ăn nhạt

Tác dụng không mong muốn:

- Dùng quá nhiều natri clorid có thể làm tăng natri huyết và lượng clorid nhiều có thể gây mất bicarbonat kèm theo tác dụng toan hóa

1.7 Giải phẫu sinh lí cột sống liên quan đến GTTS.[17,60]

1.7.1 Cột sống:

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống

- Cấu tạo: cột sống cấu tạo hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm đến khe cùng, chức năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi sự chèn ép và xô đẩy

- Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5 Đốt sống cao nhất là L2-L3 Chiều cong của cột sống ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối và lan truyền của thuốc tê sau khi thuốc được tiêm vào dịch não tủy

- Khi nằm nghiêng trên bàn phẳng cột sống song song với mặt bàn Tuy nhiên hình thể cũng là yếu tố làm ảnh hưởng tới tư thế cột sống khi nằm nghiêng Với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ do vậy cột sống dồn về phía đầu ngược lại những người đàn ông vạm vỡ vai rộng thì cột sống lại dốc

về phía chân

Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch tăng tỉ trọng để gây tê tủy sống thuốc có thể lan lên cao hơn ở phụ nữ

- Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa 2 cung sau của 2 đốt sống nằm

kề nhau, khe này rộng hẹp tùy từng đoạn cột sống Đoạn thắt lưng các gai sau gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng dễ xác định hơn tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim vào khoang dưới nhện

1.7.2 Các dây chằng và màng

Tổ chức của các dây chằng cột sống có tính đàn hồi và rất vững chắc, thành phần chính là các tổ chức liên kết rất nhiều sợi, ít tế bào, ở người cao tuổi, các tổ chức này xơ hóa làm hạn chế mọi cử động của cột sống

Từ ngoài da vào đến khoang dưới nhện (từ sau ra trước) cú cỏc thành phần sau:

- Da, tổ chức dưới da

- Dõy chằng trên gai: là dây chằng chắc phủ lên gai sau của đốt sống,đi

từ xương cùng lên đến C7 nó dài nhất và rộng nhất ở vùng thắt lưng phụ thuộc

vào tuổi giới và thể trạng mỗi người Ở người cao tuổi dây chằng này xơ hóa làm cho việc chọc kim vào khoang DMN khó khăn

- Dây chằng liên gai: dây chằng này mỏng liên kết giữa các mỏm gaicuar các đốt sống trên và dưới với nhau, phía trước nối liền với dây chằng vàng phía sau liền với dây chằng trên gai

Hình 1.2 Giải phẫu các lớp liên quan gõy tê tủy sống

- Dây chằng vàng, được cấu tạo từ các sợi chun gión, nó là dây chằng vững chắc nhất có sức cản lớn nhất là thành phần chủ yếu tạo lên thành sau của ống sống

- Màng cứng là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương cùng 2bao bọc phía bên ngoài của khoang dưới nhện, nó chứa các sợi màu vàng chạy song song theo trục cột sống

- Màng nhện áp sát phía trong màng cứng, không có mạch máu màng này dễ bị viờm dớnh khi có tác nhân kích thích và có thể để lạidi chứng do tổn thương thần kinh

1.7.3.Các khoang

- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng và tổ chức liên kết, phía trên là lỗ chẩm phía dưới ngang S2 trong khoang có tổ chức mỡ lỏng lẻo mạch máu và các rễ thần kinh khoang NMC có áp lực âm tính

- Khoang dưới màng nhện: là khoang bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với bể não thất, ở trong khoang DMN là tủy sống, rễ thần kinh và dịch não tủy

1.7.4 Tủy sống:

- Tủy sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi ba lớp màng: màng cứng màng nhện và màng nuôi Tủy sống liên tục từ hành não qua lỗ chẩm ở tuổi sơ sinh tủy sỗng kéo dài đến L3, ở người trưởng thành tủy sống kéo dài đến L2 đây là điểm chú ý cần chọn điểm chọc tủy sống dưới mức L2 để tránh làm tổn thương tủy sống khi GTTS

- Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra, rễ trước có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền li tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền hướng tâm) Hai rễ hợp lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui ra lỗ liên hợp ra ngoài

Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa lơ lửng trong DNT nên rất ít bị tổn thương khi gây tê tủy sống

Tuần hoàn DNT rất chậm (khoảng 30ml/h) vì không có tuần hoàn tích cực do đó sự phân phối thuốc tê trong DNT chủ yếu theo cơ chế khuếch tán

Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ quá trình lọc

và thẩm thấu.(đặc biệt là ở các thể pacchioni) Các chất thấm qua hàng rào mỏu nóo đều bị đào thải nhanh chóng, điều này giải thích tại sao Fentanyl là chất có độ hòa tan trong mỡ cao có tác dụng ngắn, còn morphin ít hòa tan trong mỡ lại có tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng muộn

- Áp lực DNT: TB 14,8 cm H2O

Tư thế ngồi 20-25cm H2O

Nằm ngang 7-20 cm H2O

- Tỷ trọng DNT : 37° C DNT có tỷ trọng 1,003-1,010 Tỉ trọng DNT có liên quan rất nhiều đến kĩ thuật GTTS với các thuốc tê ưu trương, đẳng trương

T1 Hệ phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhõn dõy x (phía trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống đoạn S2-S4(phía trước) theo rễ trước

đến tiếp súc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sỏt cỏc cơ quan được chi phối

1.7.7 Phân phối tiết đoạn: Mỗi khoang tủy chi phối vận động cảm giác và

thực vật cho 1 vùng nhất địnhcủa cơ thể.

Hình 1.3 Phõn vùng giải phẫu liên quan đến gõy tê tuỷ sống

có thể xuất hiện 1 cách độc lập nhưng rất hiếm và có thể điều chỉnh được bằng Atropin

* Tác dụng trên hô hấp

GTTS thấp thường không ảnh hưởng tới hô hấp nhiều Nếu có liệt cơ liên sườn thì cơ hoành vẫn có khả năng bù trừ Khi có biến chứng toàn bộ doGTTS thì thông khí nhân tạo là bắt buộc

* Tác dụng lên tuần hoàn não:

Trong quá trình GTTS tuần hoàn não chỉ iảm khi có tụt HA sâu sắc bình thường tuần hoàn nóo ớt bị ảnh hưởng do giảm sức cản ngoại vi sau

GTTS và chế tự điều chỉnh của mạch máu não để duy trì lưu lượng máu tới nóo luụn ổn định

* Chức năng thận và sinh dục:

Mức lọc cầu thận chỉ giảm 5-10 % nếu GTTS cao

Cơ thắt bàng quang khụng gión nờn hay gặp bớ đỏi sau gây tê Cơ thắt hậu môn thì ngược lại

Dương vật bị ứ máu và mềm do liệt dõy phú giao cảm S2-3

- Quá liều marcain sẽ gây rối loạn nhịp thất thây đổi hình dạng đoạn ST, kéo dài khoảng QT giãn rộng phức bộ QRS , giảm chức năng tâm thu, người

ta cho rằng khi khoảng QT kéo dài và giãn rộng phức bộ QRS là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc marcain Vì vậy phải thận trọng dùng marcain cho những bệnh nhân có chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc digitalis

- Sau khi tiêm vào dịch não tủy, nồng độ marcain tăng lên rất cao tại vị trớ tiờm sau đó giảm dần do thuốc tê lan trong dịch não tủy phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố trong đó các yếu tố quan trọng là

Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê

Tỉ trọng của dung dịch thuốc tê

Tư thế bệnh nhân , chiều cong cột sống

Vị trí tiêm thuốc tốc độ tiêm thuốc

* Sự phân bố thuốc tê ở các sợi thần kinh phụ thuộc vào:

Mức độ tan trong mỡ của thuốc

Đường thuốc đưa vào

Sự tưới máu của tổ chức thần kinh

Kích thước sợi thần kinh

Vỏ bọc Myelin

Rễ thần kinh có diện tiếp súc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể, rễ sau có nồng độ cao hơn rễ trước vỡ cú ớt myelin hơn do đó ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động

Khi GTTS cần chú ý phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện hồi sức, thuốc , oxy để điều trị các tác dụng không mong muốn xảy ra trên tim mạch, hô hấp, thần kinh

Tác dụng của các opioid là tác dụng chọn lọc trờn cỏc ổ cảm thụ thuốc tê tác dụng trờn cỏc rễ thần kinh tủy sống trong lâm sàng sử dụng h2

marcain và fentanyl để GTTS có tác dụng giảm đau nhanh hơn mạnh hơn và kéo dài hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.Đối tượng:

Các bệnh nhân có chỉ định mổ bụng dưới và chi dưới

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân xếp loại ASA I và ASA II

- Bệnh nhân hợp tác và không có chống chỉ định với GTTS

- Không có dị ứng với marcain và fentanyl

- Tuổi 18-65

- Cân nặng ≥ 40kg

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhõn cú bệnh tim mạch

- Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc

- Dị ứng với marcain, fentanyl

- Cuộc mổ kéo dài > 2h, chảy máu nhiều, không đủ tê, sử dụng thuốc tê mini dose

- HATé ≥170mmHg hoặc < 100mmHg

2.1.4.Cỡ mẫu:

- Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu gồm 90 bn có chỉ định về bệnh tiết niệu chia thành 3 nhóm ngẫu nhiên

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: đề tài được thực hiện tại khoa GMHS bệnh VIỆT – ĐỨC

HÀ NỘI

- Thời gian tiến hành từ tháng 3 đến tháng9 năm 2010

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

Các bn tiến hành theo kĩ thuật “mự đơn” chia thành 3 nhóm

Nhóm I là nhóm nghiên cứu dùng NaCl 9‰ truyền trước khi GTTS cho

bn trong vòng 20-25 phút với liều lượng 20ml/kg

Nhóm II là nhóm nghiên cứu dùng voluven 6% truyền trước khi làm thủ thuật GTTS 15-20 phút với liều 7ml/kg

Nhóm III là nhóm nghiên cứu dùng NaCl 9‰ truyền đồng thời cựng lỳc làm thủ thuật GTTS cho bn

Liều dùng của marcain và fentanyl:

Nhóm bn có cân nặng từ 40-50 kg dùng liều GTTS: 6mg marcain +50μg fentanyl

Nhóm bn có cân nặng từ 50-60kg dùng liều GTTS 7mg marcain + 50μg fentanyl

Nhóm bn có cân nặng từ 60-70kg dùng liều GTTS: 7,5mg marcain + 50μg fentanyl

- Đo HA động mạch , ghi điện tim, đếm tần số thở

- Đo cân nặng-chiều cao

- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chon BN nghiên cứu

Khi bn vào phòng mổ : cho bn vào phòng chờ bên cạnh phòng mổ C làm

1 đường truyền tm truyền dịch theo qui trình liều lượng và thời gian đã qui định

Sau đó đưa bn lên bàn mổ đo HATT, HATTR, HATB, SpO2 đếm tần số thở, ghi điện tim( chuyển đạo DII)

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện , dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức

+ Phương tiện và dụng cụ theo dõi

Máy monitoring đa chức năng theo dõi liên tục ECG, SPO2, tần số thở, HATT, HATTR, HATB, mạch, chế độ đo HA tự động 2 phỳt/lần trong 30 phút đầu, 5 phỳt/lần trong 30 phút tiếp theo và 10 phút /lần trong 60 phút tiếp theo

Một kim 20 G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp pin-prick Kiểm tra mức độ phong bế

Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

Thuốc hồi sức tuần hoàn hô hấp, thuốc giảm đau an thần, thuốc GMHS, dịch truyền các loại tinh thể , keo, dụng cụ hỗ trợ khi cần thiết như Mask, ambu, đèn đặt NKQ, ống NKQ, máy thở…

+ Thuốc và dụng cụ GTTS:

- Thuốc gây tê:

.Marcain spinal 0,5% heavy hãng Astra-Zeneca 20 mg/ống 4 ml

.Fentanyl 100 μg/ống 2 ml(Ba lan)

2.4 Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá

2.4.1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau

- Đỏnh giá ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim Pin-Prick Dùng kim 20 G đầu tự chõm trờn da và hỏi bn về nhận biết cảm giác đau

- Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau là thời gian từ khi tiêm thuốc vào khoang DMN cho đến khi mất cảm giác đau

- Dùng kim đầu tự chõm trờn đường lách trước phía bên phẫu thuật 2 phỳt/lần cho đến khi xuất hiện mất cảm giác đau

Lấy 3 mức chính theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott D.A

T10: mất cảm giác từ rốn trở xuống

T6: mất cảm giác từ mũi ức trở xuống

T4 : mất cảm giác từ núm vú trở xuống

+ Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật dựa theo thang điểm của Abouleis EL, chia thành 3 mức

- Tốt: bn hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảm đau

- Trung bình: bn có đau nhẹ chịu đựng được nhưng cần cho thêm thuốc

an thần giảm đau như hypnovel 1-2mg, fentayl 0,05-0,1mg

- Kém: bn không chịu được phải chuyển phương pháp vô cảm khác

2.4.2.Đánh giá kết quả ức chế vận động

2.4.2.1.Thời gian xuất hiện các mức liệt vận động

Là thời gian tính từ lúc bơm thuốc vào khoang DMN cho tới khi xuất hiện liệt vận động chi dưới ở các mức theo thang điểm của Bromage:

Mức 0: không liệt

Mức I : không nhấc được chân duỗi thẳng lên bàn mổ

Mức II : không co được khớp gối

Mức III : không gấp được cổ bàn chân (liệt hoàn toàn)

2.4.2.2.thời gian phục hồi vận động ở mức III

Là thời gian tính từ khi xuất hiện liệt vận động ở mức III cho đến khi co gấp được bàn chân

2.4.3.Đánh giá thời gian phẫu thuật:

Tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi chỉ cuối cùng

2.4.4 Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp

2.4.4.1.Tuần hoàn:

- Nhịp tim: theo dõi liên tụcECG trên màn hình monitoring ở chuyenr đạo DII

- HATT, HATTR, HATB cũng được theo dõi liên tục

- Nếu tần số tim<60 nhịp/phỳt xử lí atropin 15μg/kg t/m

- HA tâm thu <80 mmHg: Ephedrin 10mg bolus Không tác dụng 5 phút sau bolus tiếp 10 mg ephedrin, sau 5 lần bolus như vậy mà vẫn không kết quả dùng adrenanil 0,5 mg pha bơm 20 ml tiêm tm chậm

2.4.5 Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác

Buồn nôn, nôn

Run, rét run

Ngứa

2.5 Xử lí kết quả của nghiên cứu:

- Các kết quả nghiên cứu được xử lí theo phương pháp toán thống kê y học làm trên phần mềm SPSS 16.0

- So sỏnh cỏc tỉ lệ

- So sỏnh cỏc trung bình

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P<0,05

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010 tại phòng mổ C khoa GMHS bệnh viện VIỆT-ĐỨC HÀ NỘI, chúng tôi tiến hành GTTS để phẫu thuật tiết niệu cho 90 bn được chia làm 3 nhóm như sau:

Nhóm I: nhóm nghiên cứu được dùng dung dịch tinh thể NaCl 9‰ truyền trước khi làm thủ thuật GTTS 15-20 phút với liều lượng 20ml/kg Nhóm II: nhóm nghiên cứu dùng dung dịch voluven 6% với liều 7ml/kg truyền trước cho bn trước khi làm thủ thuật GTTS

Nhóm III : nhóm nghiên cứu được truyền dung dịch tinh thể NaCl 9‰ với liều lượng 20 ml/kg truyền cựng lỳc làm thủ thuật GTTS

Kết quả thu được như sau:

Tỷ lệ %

Nhóm

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính

* Nhận xét:

Số BN nam và nữ ở nhóm I và nhóm III là như nhau khác với nhóm II

Bảng 3.3 Huyết áp tối đa trước gõy tê

Bảng 3.4 Mạch trước gõy tê

Bảng 3.7 Lượng dùng Ephedrin

Nhóm Lượng

Bảng 3.9 Mạch huyết áp sau gõy tê 8 phút

Nhóm Sau 8 phút

HAT Đ, TT, TB ở nhóm I và ở nhóm III đều bị giảm

Huyết áp ở nhóm II không bị giảm

Mạch ở 3 nhúm cú sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.10 Mạch huyết áp sau gõy tê 10 phút

Bảng 3.11 Mạch huyết áp sau gõy tê 12 phút

Sau gây tê 12 phút HA ở nhóm I và nhóm III đều giảm so với nhóm II ,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mạch không bị giảm

Bảng 3.12 Mạch huyết áp sau gõy tê 14 phút

HA ở nhóm I và nhóm III đều giảm so với trước GTTS, còn ở nhóm II

HA tương đối ổn định.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Chỉ số mạch ở 3 nhóm không bị giảm

Bảng 3.13 Mạch huyết áp sau gõy tê 16 phút

Bảng 3.15 Mạch huyết áp sau gõy tê 20 phút

Bảng 3.17 Mạch huyết áp sau gõy tê 26 phút