SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU dự PHÒNG SAU mổ của ETORICOXIB với CELECOXIB UỐNG TRƯỚC mổ ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ổ BỤNG TRÊN

HOÀNG VĂN YÊUSO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG SAU MỔ CỦA ETORICOXIB VỚI CELECOXIB UỐNG TRƯỚC MỔ Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TRÊN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II... TRƯỜ

HOÀNG VĂN YÊU

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG SAU MỔ CỦA ETORICOXIB VỚI CELECOXIB

UỐNG TRƯỚC MỔ Ở BỆNH NHÂN

PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TRÊN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN YÊU

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG SAU MỔ CỦA ETORICOXIB VỚI CELECOXIB

UỐNG TRƯỚC MỔ Ở BỆNH NHÂN

PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TRÊN

Chuyên ngành:Gây mê hồi sức

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trịnh Văn Đồng

A/D : Actual/Demand (Tỷ lệ thực tế/yêu cầu)

ASA : Tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

BN : Bệnh nhân

ECG : Electrocardiography (Điện tâm đồ)

EtCO2 : End- tidal (CO2 cuối thì thở ra)

FDA : Food and Drug Adninistration (Hiệp hội thực phẩm Hoa Kỳ).GMHS : Gây mê hồi sức

HA : Huyết áp

HATB : Huyết áp trung bình

NC : Nghiên cứu

NKQ : Nội khí quản

NMDA : N- methyl D- Aspartat

NSAID : Non Steroide anti Inflamation Drugs

(Thuốc giảm đau chống viêm)

PCA : Patien Controlled Anagesia

(Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát)

SD : Độ lệch chuẩn

SPO2 : Bão hòa oxy trong máu mao mạch

VAS : Visual Analog Scale (Điểm đau theo thang điểm đồng dạng)

X

: Trung bình cộng thực nghiệm

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khoa học trên thế giới luôn phát triển không ngừng, trong đó y học không phải là ngoại lệ, đã và đang tìm ra những phương pháp điều trị ngày một tối ưu Cùng với đó đời sống của nhân dân ngày một nâng cao đi kèm với chất lượng cuộc sống và công tác điều trị bệnh nhân cũng đòi hỏi ngày một nâng cao Hàng năm trên thế giới có hàng triệu người được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Nhưng một vấn đề quan trọng và ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị của bệnh nhân phẫu thuật đó là vấn đề giảm đau sau mổ Chính vì vậy ngành Ngoại khoa và Gây mê hồi sức luôn nỗ lực tìm tòi và áp dụng những kỹ thuật, phương pháp mới hiệu quả hơn nhằm giải quyết vấn đề trên Đau sau mổ gây ra nhiều lo lắng, sợ hãi đối với bệnh nhân phải phẫu thuật, đau gây nhiều biến loạn đến các chức năng hô hấp, tuần hoàn, nội tiết Đau còn gây ức chế miễn dịch làm tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian điều trị của bệnh nhân Do đó nó ảnh hưởng lớn đến sự hồi phục sức khỏe và tâm

lý của người bệnh

Giảm đau sau mổ không chỉ hạn chế được các rối loạn sinh lý trên các cơ quan, giảm biến chứng mà còn nâng đỡ về mặt tinh thần giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, vận động sớm giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho người bệnh và giảm gánh nặng cho ngành y tế[1],[2],[3] Vì vậy giảm đau sau mổ rất quan trọng, không những về khía cạnh thể chất, tinh thần của bệnh nhân mà còn mang ý nghĩa về mặt nhân đạo

và cũng là quyền lợi của bệnh nhân

Smith và cộng sự [4] đã thông qua tỷ lệ đau sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng chiếm 31-75% trong tất cả các phẫu thuật

Việc sử dụng thuốc dòng opioid từ lâu đã được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị giảm đau sau mổ [3] Hiểu rõ được cơ chế gây đau sau mổ của bệnh nhân người ta đã sử dụng nhiều thuốc đưa vào nghiên cứu giảm đau sau

mổ như: Nhóm opioid, thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm non-steroid, ketamin, nefopam, gabapentin, etoricocib, celecoxib…[5],[6],[7],[8].

Hiện nay trên thế giới và trong nước đã sử dụng nhiều phương pháp giảm đau sau mổ như: giảm đau bằng tiêm bắp, morphin tĩnh mạch, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, PCA…đã đem lại hiệu quả giảm đau tốt cho bệnh nhân Thường thuốc giảm đau được dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật và bệnh nhân có cảm giác đau Gần đây do hiểu biết về sinh lý học của đau do chấn thương, sự tăng nhạy cảm với kích đau ở hệ thần kinh cảm giác ngoại vi

và thần kinh trung ương dẫn tới cảm giác đau [9] Do đó nếu dùng thuốc trước khi có kích thích đau có thể giảm bớt hoặc ngăn chặn hiện tượng tăng cảm giác đau với kích thích tiếp theo và có tác dụng dự phòng đau sau mổ [10],[11]

Thuốc Etoricocib và Celecocib là loại thuốc giam đau NSAIDS (Non Steroide anti InflamationDrugs) thuộc nhóm cocib có tácdụng ức chế tổng hợp ban đầu enzyme cyclooxygenase - 2 (COX-2) Thuốc đã được chứng minh là an toàn với đường tiêu hóa, đông máu cũng như trên tim mạch [12] Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh được vai trò giảm đau sau mổ của etoricocib và celecoxib và ở Việt Nam có sự nghiên cứu giảm đau sau mổ của gabapentin trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng và celecoxib với bệnh nhân phẫu thuật nội soi dây chằng khớp gối [6],[7],[8] Nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau sau mổ giữa

Etoricocib và Celecocib Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:"So

sánh hiệu quả giảm đau dự phòng sau mổ của Etoricoxib với Celecoxib uống trước mổở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng trên"với hai mục tiêu:

1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa Etoricoxib so với Celecoxib uống trước mổ ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng.

2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp dự phòng này trên bệnh nhân phẫu thuậ tổ bụng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý đau

1.1.1 Định nghĩa đau

Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP-International

Association for the study of Pain, 1986) định nghĩa: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy” Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường

dẫn truyền cảm giác đau Đường dẫn truyền này đó được biết rõ về mặt giải phẫu [10], [11]

1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau

Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ thống các chặng sau:

Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet

1.1.2.1.Đường dẫn truyền từ các receptor nhận cảm giác đau vào tủy sống

Các nguyên nhân gây đau tạo ra bởi các kích thích cơ học, nhiệt độ, hóa học tác động lên các Receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên các lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não[14],[15] Có 3 loại sợi tế bào thần kinh khác nhau đó là:

- Sợi dẫn truyền nhanh (Aα, Aβ) sợi lớn có myelin không dẫn truyền cảm giác đau

- Sợi dẫn truyền trung bình (Aδ

): sợi nhỏ có ít myelin, dẫn truyền cảm giác đau cấp, nhanh, nhói và khu trú

- Sợi dẫn truyền chậm (C): rất nhỏ, không có myelin, dẫn truyền cảm giác đau cơ học, nhiệt độ, hóa học gây cảm giác đau chậm, mạnh, lan tỏa trên

1 vùng rộng

Các receptor đau này đều cảm nhận cảm giác đau mãn tính, chỉ riêng receptor đau với hóa học và nhiệt độ mới có thể nhận cảm giác đau cấp Các receptor không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục các receptor đau này cùng hoạt hóa làm ngưỡng đau ngày càng giảm [16],[17]

Cảm giác đau được truyền từ cực receptor nhận cảm giác đau dẫn truyền

theo dây thần kinh hướng tâm về sừng sau tủy sống theo các sợi Aδ

nếu đau cấp, sợi C nếu đau mạn Ở trong tủy sống nếu là tổn thương cấp thì các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau tủy sống Tế bào thần kinh thứ 2, 3 sừng sau tủy sống, sợi C tiết ra các chất dẫn truyền thần kinh là chất P (1 loại peptit có đặc điểm chậm được bài tiết và chậm bị bất hoạt) do đó có thể giải thích tại sao cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần và còn tồn tại trong 1 thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã

hết [18].

1.1.2.2 Đường dẫn truyền từ tủy lên não

Các xung động đau được dẫn truyền về tủy sống theo sợi Aδ

và C Hai sợi này đều có cấu trúc synap với các thân thần kinh ở sừng sau của tủy sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn truyền hướng tâm lên thần kinh trung ương qua các sợi A cùng bên Các sợi A, C bắt chéo sang cột bên đối diện để tiếp nối với 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic, vùng dưới đồi và đồi thị, từ đó các xung động lên vỏ não

Hình 1.2 Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương

A Tầng tủy sống : 1 Hạch tủy; 2 Dây sau; 3 Bó gai thị; 4 Bó gai lưới

B Tầng hình não dưới: 5 Cấu tạo lưới

C Tầng não giữa

D Não: 6 Nhân bụng sau bên; 7,8 Đồi thị; 9 Hệ Limbic

1.1.2.3 Nhận cảm ở vỏ não:

Từ tế bào thần kinh thứ 3 ở đồi thị vùng nền não là vùng cảm giác đau của vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng, đánh giá đau cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não

Tại các mô bị tổn thương hoặc sau mổ, sẽ có sự biến đổi về thể dịch như xuất hiện các chất của phản ứng viêm như:Prostaglandin, bradykinin, kallicrein, histamin đều là các chất gây đau góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau Ngoài ra các receptorở tạng đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động [19],[20],[21]

1.1.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ

1.1.3.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật:

- Loại phẫu thuật: thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào

loại phẫu thuật như các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuật vùng thận và cột sống Đau khi hít sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng, thận là dữ dội nhất Các phẫu thuật khớp háng, khớp gối có thể đau tăng do sự co cơ Ngược lại phẫu thuật ổ nông ít đau hơn [22],[7]

- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật: các đường rạch chéo gây đau nhiều hơn đường rạch thẳng, rạch qua kẽ sườn đau nhiều hơn đường của xương ức, phẫu thuật càng lớn và kéo dài càng gây đau nhiều hơn

- Thời gian sau phẫu thuật: đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau

mổ và đau nhất là ngày đầu tiên sau mổ, sau đó đau giảm dần ngày thứ 2, đau

ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ [23]

1.1.3.2 Ảnh hưởng của tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân

- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, giáo dục là những yếu tố chủ

yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau mổ

- Sự lo lắng, môi trường bệnh viện làm tăng cảm giác đau.

- Chuẩn bị tốt trước mổ và giải thích của đau sau mổ làm bệnh nhân yên tâm và tăng khả năng chịu đựng đau

- Tình trạng trầm cảm trước mổ: trầm cảm không chỉ lien quan đến đau mạn tính mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ

- Có ý kiến cho rằng học vấn cao cảm thấy đau ít hơn sau phẫu thuật bụng [24]

1.1.4 Nguồn gốc của cảm giác đau sau mổ

-Tại nơi phẫu thuật sẽ xảy ra những thay đổi về thể dịch, thoát mạch phù

nề, xuất hiện các chất viêm, làm giảm ngưỡng hoạt hóa của các receptor như: prostaglandin, bradykinin…Ngoài ra các receptor còn bị kích thích bởi sức căng nơi tổn thương

Các chất gây đau tích lũy và các kích thích do cắt ngang các sợi thần kinh trên da tạo những luồng nhận cảm tổn thương và xuất hiện cảm giác đau

- Luồng nhận cảm tổn thương từ cân, cơ, màng bụng cũng tương tự như nhận cảm vị trí trên da, nhưng luồng nhận cảm này kém chính xác và sự khu trú không rõ ràng

- Các sợi Aδ

và C được hoạt hóa gây ra nhiều luồng xung động đến vùng

sừng sau của tủy sống tạo nên những biểu hiện đặc trưng của sự nhận cảm tổn thương, trong đó sự nhận cảm giác đau chỉ là 1 phần trong các biểu hiện lâm sàng và không hằng định.

Ngoài sự hoạt hóa của các receptor liên quan đặc biệt tới sự co thắt và

sự căng của cơ trơn ở tạng sống Luồng nhận cảm tổn thương này mượn đường của thần kinh giao cảm nên thường không chính xác, kém khu trú và

có tính lan tỏa

1.1.5 Ảnh hưởng của đau sau mổ đối với các cơ quan trong cơ thể

1.1.5.1 Trên tuần hoàn

Đau sau mổ làm tăng tần số tim, tăng HA, tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ tim do tăng tiết catecholamin, tăng tiêu thụ oxy dễ gây thiếu máu cơ tim, mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh mạch vành Hơn nữa đau còn làm thay đổi phân phối máu tới cơ quan dễ gây huyết khối tim mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm [25]

1.1.5.2 Trên thần kinh

Đau gây ra lo lắng, sợ hãi, mất ngủ…Đau gây ra các đáp ứng với các

đả kích làm tăng tiết catecholamin, cortisol, glucagon, aldosteron, insulin gây tăng đường máu, giữ muối nước trong cơ thể [26]

1.1.5.3.Trên hô hấp

Đau sau mổ bệnh nhân không giám thở sâu, ho mạnh dẫn đếnhạn chế hô hấp do giảm dung tích cặn chức năng và dung tích sống Hậu quả là gây ra thiếu oxy, tăng CO2 và làm tăng nguy cơ xẹp phổi, nhiễm trùng phổi

1.1.5.4 Trên tiêu hóa

Đau làm giảm nhu động dạ dày, ruột dẫn tới thời gian làm rỗng dạ dày lâu hơn [17]

1.1.6 Phân loại cảm giác đau

Có nhiều cách phân loại đau:

* Theo sợi thần kinh dẫn truyền

- Đau nhanh (fast pain) đau nhói, mạnh, khu trú, được dẫn truyền theo

sợi cảm giác Aδ

- Đau chậm (slow pain) đau âm ỉ, lan tỏa, gây cảm giác khó chịu được truyền theo sợi C

* Theo thời gian xuất hiện và duy trì:

- Đau cấp tính thường xảy ra với hệ thần kinh còn nguyên vẹn Nguyên nhân do chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý cấp tính Đau cấp thường gây các dấu hiệu của hệ thần kinh thực vật như: tăng HA, tăng nhịp tim, vã mồ hôi, thở gấp, co thắt cơ, tăng bài tiết tiêu hóa…Khi lành vết thương hoặc khỏi bệnh thì đau hết Đau cấp tính nặng, tồn tại trong thời gian dài thì trở thành đau mạn tính Được coi là đau mạn tính khi đau kéo dài trên 3 tháng hoặc đau khi đã khỏi bệnh

Đau cấp và đau mạn tính có thể cùng tồn tại hoặc trên nền đau mạn tính

có những đợt cấp tính Những cơn đau mạn tính cũng dẫn tới rối loạn thần kinh thực vật…

* Theo mức khu trú: Có đau nông đau sâu khác với đau nông đau chỉ tồn tại ở bề mặt, đau sâu khu trú không rõ ràng và thường kèm theo buồn nôn, vã

mồ hôi, tăng HA

* Theo bệnh lý:

Đau do viêm sau mổ và đau do thần kinh

Đau do viêm rất nhiều chất trung gian hóa học được sinh ra hiện đã xác định tới 20 chất duy trì quá trình viêm

Tế bào máu và các mô bị tổn thương giải phóng histamine, serotonim,

H+ các postaglandin, bradykindin, các cytokine, yếu tố phát triển thần kinh, các sợi thần kinh hướng tâm tiết chất P, neurokin A, CGRP (cadcitonin gene related peptide) các sợi thần kinh giao cảm giải phóng no-adrenalin Đau có tính chất thường xuyên ngay tại nơi tổn thương Loại đau này thường nhạy cảm với thuốc chống viêm no-steroid

- Đau do bệnh lý thần kinh: gồm nhiều cơ chế khác nhau Tổn thương 1 dây thần kinh ngoại biên do chấn thương, nhiễm khuẩn, rối loạn chuyển hóa hoặc thiếu máu dẫn đến rối loạn trong việc giải phóng các chất dẫn truyền, giảm hệ thống ức chế và tăng hệ thống hoạt hóa của các tế bào thần kinh tại tủy sống, tại đồi thị hoặc vỏ não với các kích đau có thể đau lien tục hoặc đau từng cơn.

1.1.7 Ngưỡng đau

Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được gọi

là ngưỡng đau Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được bằng nhiều cách nhưng phương pháp thường dùng nhiều nhất là dùng kim châm vào da với áp lực nhất định (đo áp suất) Kết quả thí nghiệm cho thấy:Các cường độ kích thích khác nhau người ta nhận thấy ở 1 người trung bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ không đau đến đau nhất)

Kết quả thấy ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc Nếu dùng nhiệt độ để kích thích gây đau thấy hầu hết mọi người đều có cảm giác đau ở mức 450C

Cường độ kích thích mạch sẽ gây cảm giác đau sau 1 thời gian ngắn (1 giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới gây cảm giác đau (nhiều giây) [10]

1.2 Các phương pháp đánh giá sau mổ

1.2.1 Phương pháp khách quan

Đau do thay đổi nồng độ các chất trong máu như các hormon được sản xuất nhiều hơn khi đau với các mức độ khác nhau Tuy nhiên phương pháp này tốn kém và khó thực hiện với điều kiện hiện tại [27], [14]

Phương pháp tính lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ

thống PCA, PCEA như morphin các loại thuốc tê.

1.2.2 Phương pháp chủ quan

+Thang điểm nhìn đồng dạng VAS (visual analoge scale) là phương pháp

tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể áp dụng cho trẻ từ 5 tuổi trở lên Cường độ đau được lượng giá trên 1 đoạn thẳng dài 100 mm có

in hình, 1 đầu quy ước là không đau còn đầu kia là đau không thể chịu nổi, có nhiều cách diễn tả tùy theo từ được lựa chọn đối với 2 cực và màu sắc Thước được chia thành 10 vạch ứng với mỗi vạch là 1 mức đau [10]

Hình 1.3: Thước đo độ đau bằng cách nhìn VAS

Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): Không đau

Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): Đau ít

Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): Đau không chịu được Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): Đau dữ dội

Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): Đau rất dữ dội

+ Thang điểm trả lời VRS (verbral rating Scale) chia thành 5 mức độ theo cảm giác bệnh nhân có: không đau, ít đau, đau vừa, đau nhiều, đau nặng.Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản dễ áp dụng, phần nào nói lên mức độ đau Tuy nhiên nó vừa trìu tượng và bệnh nhân khó phân biệt 2

ngưỡng đau gần nhau, cho nên dễ nhầm.

+ Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số VNRS (Verbal numerical rating scale): bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm đau (điểm 0 là điểm không đau, điểm 10 là điểm đau nhất) bệnh nhân được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong các mức độ từ 0→10

Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân nghỉ ngơi, tuy nhiên dấu hiệu chỉ điểm cho sự đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi: Ho, lúc hít thở sâu hoặc khi cử động (xoay trở, chuyển tư thế trên giường) Đau nên được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ sau mổ và có số lần đánh giá thích hợp khi đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về tác nhân gây đau trong phương pháp điều trị giảm đau [28]

1.3 Dự phòng đau sau mổ

1.3.1 Khái niệm

Khái niệm dự phòng đau được giới thiệu đầu tiên bởi Wall PD năm 1988 [29] Tác giả này đề xuất rằng sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid hoặc tiêm tại chỗ thuốc tê trước khi rạch da có thể làm giảm được sự nhạy cảm hóa trung ương và do đó giảm được cường độ đau sau mổ Từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đưa nhiều vào lâm sàng để đánh giá tác dụng dự phòng đau sau mổ [30][31][32]

1.3.2 Một số thuốc đã được chứng minh có tác dụng dự phòng đau sau mổ.

1.3.2.1 Thuốc giảm đau chống viêm phi steroide (NSAID - Non steroide anti inflamation drugs)

Một số thuốc trong nhóm này được chứng tỏ là có tác dụng dự phòng đau như: Paracetamol, các thuốc kháng enzym COX - 2, refecocib, celecoxib…Tác dụng dự phòng đau là do thuốc làm giảm phản ứng viêm tại nơi xảy

ra tổn thương thông qua tác dụng bất hoạt enzym cyclooxygenase dẫn đến ức

chế tổng hợp prostaglandin…

1.3.2.2 Thuốc giảm đau họ morphin

Thuốc này ức chế giải phóng chất P ở màng trước synap Đây là thuốc được chứng minh tác dụng dự phòng đau trên lâm sàng đầu tiên bởi nghiên cứu của Wall PD [31].Tác giả cho rằng dù gây mê toàn thân bằng thuốc mê phối hợp với thuốc giảm đau họ morphin ở liều thông thường có thể giảm được quá trình dẫn truyền các chất kích thích đau từ ngoại biên vào tủy sống nhưng không ức chế được hoàn toàn quá trình đó cho nên không kiểm soát được quá trình nhạy cảm hóa thần kinh trung ương Do vậy cần phải dùng 1 liều lớn opioid trước khi rạch da mới có tác dụng kiểm soát sự nhạy cảm hóa thần kinh trung ương và cho hiệu quả giảm đau tốt

1.3.2.3 Các thuốc tác dụng trên receptor NMDA ở thần kinh trung ương

Receptor NMDA ở màng sau synap trong tủy sống và các vùng thần kinh trên tủy sống có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau cũng như tăng cảm giác đau sau mổ Chất chủ vận của NMDA là glutamat được giải phóng ở trước synap khi có kích thích đau Bên cạnh đó người ta còn thấy sự hoạt hóa (R) này có vai trò quan trọng trong các bệnh lý đau mạn tính sau các tổn thương cấp tính

Các thuốc nhóm này tác động lên receptor theo 2 cơ chế: đối kháng với glutamat trên receptor hoặc ức chế giải phóng glutamat từ màng trước synap làm cho receptor này không được hoạt hóa Do đó nó có tác dụng giảm cảm giác đau sau mổ

1.4 Tổng quan về dự phòng đau sau mổ của Etoricoxib và Celecoxib

1.4.1 Etoricoxib trong dự phòng đau

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng dự phòng giảm đau của Etoricocib và cũng có nhiều ý kiến khác nhau

- Sasikaa Nimmanrat và cộng sự [33] nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình uống 120mg Etoricocib trên 102 bệnh nhân, thấy cường độ đau ít hơn đáng kể so với các nhóm khác.

- Liu W nghiên cứu trên 60 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa cũng uống 120mg Etoricocib trước mổ, cho thấy hiệu quả giảm đau sau mổ rất tốt và phải sử dụng paracetamol ít hơn nhiều, có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [34]

- Ligia Nadal, Fabio Andre dos Santos, Gibson Luiz Pilatti - Brazil (2013) Sử dụng etoricoxib và dexamethasone trong phẫu thuật mucogingival( phẫu thuật nha chu) - một thư nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên song song Kết quả cho thấy một liều duy nhất chặn trước của etoricoxib hoặc dexamethasone có thể được coi là một giao thức hiệu quả để phòng ngừa đau sau mổ và kiểm soát đau khi phẫu thuật mucogingival [35]

- Cũng trong một nghiên cứu trong phẫu thuật nha chu trên 60 bệnh nhân của các tác gỉa Ấn Độ- Kranti Konuganti, Mani Rangaj, Anjana Elizabeth (2014) Trong nghiên cứu này 60 bệnh nhân chia làm 3 nhóm gồm: nhóm 1 là giả dược, nhóm 2 dexamethasone, nhóm 3 cho uống etoricoxib 120mg trước mổ Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau sau mổ với nhóm 1 là 95%, nhóm 2 là 35%, và nhóm 3 với etoricoxib chỉ là 25% [36]

1.4.2 Celeccoxib trong dự phòng đau

Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau mổ của các tác giả nước ngoài và trong nước với các loại phẫu thuật khác nhau:

-Tác giả Stephan Achug năm 2012 nghiên cứu cho thấy celecocib ít ảnh hưởng trên đường tiêu hóa và tim mạch, ít làm tăng ngưng kết tiểu cầu, không ảnh hưởng tới bệnh nhan hen, tổn thương ở thận như nhau[37]

-Tác giả Parviz Kashefi người Iran và cộng sự nghiên cứu so sánh tác dụng dự phòng giảm đau sau mổ của Celecocib với Acetaminnophen trên

bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới Kết quả thấy nhóm bệnh nhân uống 200mg Celecoxib 2 giờ trước mổ có điểm đau VAS tại các thời điểm 2h, 12h, 24h nhỏ hơn nhóm uống Acetaminophen 340mg cũng trước mổ 2h [38].

Tại Việt Nam cũng đã có một số tác giả nghiên cứu và đánh giá tác dụng dự phòng giảm đau sau mổ của các thuốc NSAIDS như:

- Tác giả Phạm Ngọc Quyên: Đánh giá hiệu quả dự phòng giảm đau sau

mổ của Celecocib bằng đường uống trước mổ nội soi khớp gối[6]

-Tác giả Nguyễn Thị Lan, đánh giá hiệu quả giảm đau khi sử dụng phối hợp Nefopam và Morphin trên bệnh nhân phẫu thuật gan mật năm 2009 [39]

- Tác giả Đỗ Huy Hoàng 2014 đánh giá hiệu quả giảm đau dự phòng sau mổ của Gabapentin phối hợp Celecoxib uống trước mổ[40]

Qua các nghiên cứu, các tác giả có kết luận các thuốc NSAIDS đều có tác dụng dự phòng giảm đau sau mổ

1.5 Dược lý của Etoricocib

Etoricocib được hấp thu tốt qua đường uống, trung bình khả dụng đường uống gần 100% Sau khi dùng liều 120mg ngày một lần cho đến khi đạt trạng thái bền vững, nồng độ đỉnh trong huyết tương được ghi nhận đạt được gần một giờ (Tmax) sau khi đối tượng người lớn uống lúc bụng đói [41]

Thức ăn bình thường không làm ảnh hưởng có ý nghĩa lâm sàng trên mức độ hoặc tốc độ hấp thu một liều etoricocib 120mg Trong các thử nghiệm lâm sàng, etoricocib được dùng không liên quan đến thức ăn

1.5.2.2 Phân bố

Khoảng 92% liều etoricocib gắn với protein trong huyết tương người khi dùng trong phạm vi nồng độ 0,05- 5mcg/ml Etricoxib đi qua rau thai ở chuột cống và thỏ, qua hàng rào máu não ở chuột cống

1.5.2.3 Chuyển hóa

Etricocib được chuyển hóa mạnh mẽ với < 1% liều được tìm thấy trong nước tiểu ở dạng ban đầu Con đường chuyển hóa chính để tạo dẫn xuất 6'- hydroxymethy được thực hiện với sự xúc tác của các enzym cytochrom P450 Chất chuyển hóa chủ yếu là dẫn xuất 6'- carboxylic acid của etoricocib được hình thành từ oxy hóa dẫn xuất 6'- hydroxymethyl Các chất chuyển hóa chủ yếu này biểu hiện hoặc không có hoạt tính có thể đo lường được hoặc chỉ có hoạt tính yếu như các thuốc ức chế COX- 2 Các chất chuyển hóa này đều không ức chế COX- 1

1.5.2.4.Thải trừ

Phần lớn etoricocib được thải trừ chủ yếu qua quá trình chuyển hóa, sau

đó qua sự bài tiết ở thận Nồng độ của etoricocib ở trạng thái bền vững đạt được trong vòng 7 ngày điều trị khi dùng liều 120mg ngày một lần, với tỷ số tích lũy gần bằng 2, tương ứng với thời gian bán thải tích lũy khoảng 22 giờ Theo ước tính, sự thanh thải thuốc tại huyết tương xấp xỉ 50ml /phút

1.5.3 Dược lực học

Etoricocib là thuốc kháng viêm không steroid có hoạt tính kháng viêm, giảm đau, ức chế cyclooxygenase - 2(COX - 2) mạnh và chọn lọc Người ta

đã chứng minh COX-2 có trách nhiệm chủ yếu trong tổng hợp các chất trung gian của acid prostanoic gây đau, viêm và sốt Sự ức chế chọn lọc COX- 2 do dùng etoricoxib đã làm guamr các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng này cùng với giảm độc tính ở đường tiêu hóa mà không có tác dụng lên chức năng tiểu cầu [41], [6]

Trong tất cả các nghiên cứu dược lâm sàng,ARCOXIA có tác dụng ức chế COX- 2 phụ thuộc vào liều sử dụng mà không ức chế COX- 1 khi dùng đến 150mg mỗi ngày

Ảnh hưởng lên hoạt tính bảo vệ niêm mạc dạ dày của COX- 1 cũng được đánh giá trong một nghiên cứu với các mẫu sinh thiết dạ dày được thu thập từ đối tượng dùng hoặc ARCOXIA 120mg mỗi ngày, hoặc naproxen 500mg ngày 2 lần, hoặc placebo để đánh giá sự tổng hợp prostaglandin ở dạ dày Ngược lại, naproxen đã ức chế sự tổng hợp prostaglandin ở dạ dày đến gần 80% khi so với placebo Các dữ liệu này càng chứng minh thêm tính chọn lọc COX-2 của ARCOXIA

Chức năng tiểu cầu: Thời gian chảy máu không bị ảnh hưởng khi dùng ARCOXIA liều đến 100mg mỗi ngày so với placebo Tương tự, thời gian chảy máu không bị thay đổi trong một nghiên cứu liều đơn với ARCOXIA

250 hoặc 500mg Ở tế bào thực nghiệm sống ngoài cơ thể, không có sự ức chế acid arachidonic hoặc sự kết tụ tiểu cầu do cảm ứng collagen ở trạng thái bền vững với liều ARCOXIA đến 150mg Các phát hiện này phù hợp với tính chọn lọc của etoricoxib đối với COX- 2

1.5.4.Chỉ định, chống chỉ định

1.5.4.1 Chỉ định

- Điều trị cấp tính và mãn tính các dấu hiệu và triệu chứng viêm khớp,

- Các trường hợp mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

- Suy tim sung huyết

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não đã được xác định

- Nên thận trọng trên bệnh nhân có tiền sử hen, bị mề đay, hoặc viêm mũi dị ứng với nhóm thuốc salicylates hoặc các chất ức chế cyclooxygennase không chọn lọc, vì nguy cơ tiềm năng của trị liêu ARCOXIA có thể gặp

- Trên bệnh nhân có thai, như các thuốc khác có tác dụng ức chế tổng hợp prostaglandin, nên tránh dùng ARCOXIA trong những thang cuối của thai kỳ vì có thể gây đóng sớm ống động mạch

- Trên phụ nữ cho con bú:

Etoricoxib được bài tiết trong sữa chuột mẹ Vẫn chưa biết rõ thuốc này

có bài tiết vào sữa người hay không Vậy nên tùy theo tầm quan trọng của thuốc đối với người mẹ mà quyết định ngưng thuốc hay ngưng cho bú mẹ

1.5.4.4 Tác dụng không mong muốn

Trong thử nghiệm lâm sàng về đau cấp tính, bệnh nhân dùng trị liệu 120mg/ngày một lần trong 1-7 ngày Dữ liệu tác dụng bất lợi trong các nghiên cứu này, nói chung tương tự như trong các nghiên cứu tổng hợp viêm xương khớp, viêm đa khớp dạng thấp và đau thắt lưng mãn tính [41].Các bất lợi xảy

ra lớn hơn hoặc bằng 1% như:

- Rối loạn về máu và bạch huyết: giảm tiểu cầu

- Rối loạn hệ miễn dịch: các phản ứng quá mẫn, phản ứng phản vệ, giả phản vệ

- Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng: tăng kali huyết

- Tâm thần: có thể gây lo lắng, bồn chồn, mất ngủ, ảo giác

- Thần kinh: rối loạn vị giác, ngủ gà

-Tim mạch: có thể gây suy tim sung huyết, hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh

- Mạch máu: gây co mạch, tăng huyết áp

- Trên hô hấp, lồng ngực và trung thất: co thắt phế quản

1.5.4.5 Tương tác thuốc

- Warfarin: Ở đối tượng ổn định với trị liệu warfrin mãn tính, phác đồ ARCOXIA 120mg mỗi ngày thường liên kết với tăng khoảng 13% tỉ số chuẩn hóa quốc tế về thời gian prothrombin (International Normalized Ratio- INR) Nên kiểm tra thường quy các giá trị INR khi bắt đầu hoặc thay đổi điều trị với ARCOXIA

- Methotrexate: Trong thử nghiệm lâm sàng, ARCOXIA 120mg làm tăng nồng độ Methotrexate trong huyết tương đến 28% (đáng giá qua AUC)

và làm giảm thanh thải Metotrexate qua thận đến 13% Nên giám sát khả năng gây độc liên quan đến methotrexate khi dùng ARCOXIA liều cao hơn 90mg mỗi ngày và dùng tri liệu methotresate cùng lúc

- Các thuốc lợi tiểu: Ức chế men chuyển angiotensin (ACE)và thuốc đối kháng angiotensin II (AIIAs): các báo cáo gợi ý NSAIDs bao gồm các thuốc ức chế chọn lọc COX -2 có thể làm giảm tác dụng điều trị tăng huyết áp của các thuốc lợi tiểu

- Aspirin: có thể dùng ARCOXIA cùng lúc với aspirin liều thấp để dự phòng bệnh tim mạch Tuy nhiên, dùng aspirin liều thấp đồng thời với ARCOXIA làm tăng tỷ lệ loét đường tiêu hóa

- Cần tính đến sự tăng nồng độ ethinyl estradiol khi lựa chọn viên thuốc tránh thai dùng chung với etoricoxib Tăng tiếp xúc lượng ethinyl estradiol có thể làm tăng tỷ lệ bất lợi thường liên kết với các viên uống tránh thai như các biến cố huyết khối tắc tĩnh mạch ở phụ nữ có nguy cơ

- Các thuốc khác: trong các nghiên cứu về tương tác thuốc, ARCOXIA không có tác động quan trọng trên lâm sàng lên dược động học của prednisone/prednisolone hoặc digoxin[41]

1.6 Dược lý thuốc celecoxib

1.6.1 Tính chất lý hoá

Celecoxib có tên hoá học là 4-[5-(4-metylphenyl)-3-(triflometyl) - pyrazol - 1 -yl] benzenesulfonamide và là 1 pyrazole diaryl thế Công thức phân tử là C17H14F3N3O2S Trọng lượng phân tử 381, 38 [12]

1H-S

O

đạt được sau khoảng 4 giờ và sinh khả dụng tăng 20%.

1.6.2.3 Chuyển hoá

Celecoxib chuyển hoá tại gan qua quá trình thuỷ phân, oxy hoá và các nghiên cứu invivo đã xác định quá trình chuyển hoá chủ yếu do cytochrome P4502C9 Các chất chuyển hoá chính không thấy tác dụng ức chế

- 1 Vì vậy ở liều điều trị thuốc không có tác dụng trên các prostanoid được tổng hợp do kích hoạt COX - 1, do đó không ảnh hưởng tới quá trình sinh lý ở

tế bào liên quan đến COX - 1, đặc biệt với dạ dày, ruột và tiểu cầu

Hình 1.6 Cơ chế tác dụng của thuốc celecoxib [44]

1.6.4 Chỉ định và chống chỉ định

1.6.4.1 Chỉ định:

Celecoxib được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Điều trị triệu chứng của thoái hoá khớp và viêm khớp dạng thấp

- Giảm nhẹ các dấu hiệu và triệu chứng của viêm cột sống dính khớp

- Đau cấp tính, điều trị thống kinh nguyên phát

- Giảm số lượng u tuyến ở ruột kết, có thể dẫn đến ung thư ruột kết trên các bệnh nhân polyp u tuyến có tính chất gia đình, dùng bổ trợ trong chăm sóc như nội soi, phẫu thuật [12],[13]

1.6.4.2 Chống chỉ định

- Bệnh nhân quá mẫn cảm với celecoxib hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc

- Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với sulfonamide

- Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản, mề đay hoặc các phản ứng kiểu dị

ứng khi dùng aspirin hoặc các NSAIDS.

- Điều trị đau quanh vùng phẫu thuật trong phẫu thuật ghép mạch động mạch vành nhân tạo

1.6.5 Tác dụng không mong muốn ADR

Tiêu chảy, khó tiêu, táo bón, nôn, chóng mặt, phù ngoại biên, mất ngủ, ngứa, phát ban [12]

1.6.6 Thận trọng khi sử dụng

- Với phụ nữ có thai: celecoxib giống như các thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp prostaglandin Thuốc có thể vô lực cơ tử cung và sớm tắc động mạch và không nên sử dụng trong quý 3 của thai kỳ Thuốc chỉ nên sử dụng trên phụ nữ có thai khi cần thiết và cân nhắc giữa lợi ích của người mẹ và rủi ro với thai nhi

- Với phụ nữ cho con bú: trên thực nghiệm celecoxib bài tiết qua sữa chuột với người chưa có xác định là thuốc có bài tiết qua sữa hay không? Do

đó cần cân nhắc giữa lợi hại khi sử dụng cho đối tượng này

- Với người già: ở người già trên 65 tuổi, Cmax và AUC của celecoxib tăng lên 1,5 - 2 lần Điều này chủ yếu liên quan đến cân nặng chứ không do thay đổi về tuổi tác Do vậy với bệnh nhân lớn tuổi có cân nặng trung bình nên dùng liều thấp nhất

- Với bệnh nhân suy thận: không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ và vừa Chưa có nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân suy thận nặng Khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận

- Với bệnh nhân suy gan: thuốc cần được sử dụng thận trọng với bệnh nhân suy gan vừa và nên bắt đầu với liều thấp nhất Thuốc chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan nặng

- Celecoxib có thể gây tăng nguy cơ huyết khối nghiêm trọng cho tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, có thể gây tử vong Nguy cơ này có thể tăng theo thời gian [12]

1.6.7 Tương tác thuốc

- Sự ức chế prostaglandin có thể giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc ức chế men chuyển angiotensin.

- Thuốc dùng phối hợp với fluconazole ở liều 200mg/ngày làm tăng gấp đôi nồng độ celecoxib huyết thanh Vì vậy celecoxib nên được dùng với liều thấp nhất ở bệnh nhân đang dùng fluconazole [12]

1.7 Dược lý thuốc Morphin

1.7.1 Tính chất lý hoá

Morphin có cấu tạo bởi thành phần quan trọng quyết định tính chất vật lý

là nhân phenanthren và 2 nhóm chức (ở C3 và phenol ở C6)

Morphin là thuốc ít tan trong dầu, có tính kiềm yếu hệ số phân ly dầu/ nước bằng 6, trọng lượng phân tử 285, pka 7.9 [42]

1.7.2.2 Phân bố

Morphin gắn với protein huyết tương 35% tập trung nhiều ở não, gan, phổi, lách, tim Tỷ lệ phân bố phụ thuộc vào hệ số phân tán dầu/ nước Morphin tan ít trong lipid, thuốc khuyếch tán qua hàng rào máu não nên khi tiêm tĩnh mạch phải mất 5 phút sau mới có tác dụng

Chỉ có 0,01 - 0,1% morphin vào hệ thần kinh trung ương Morphin kết hợp kép với protein não, thuốc dễ thấm qua hàng rào máu não ở trẻ em nhất là trẻ đẻ non và dễ thấm qua hàng rào rau thai

1.7.2.3 Chuyển hoá

Thuốc được chuyển hoá chủ yếu ở gan nhờ các phản ứng giáng hoá xảy

ra dưới ba dạng khác nhau: glucoroid, sulfur và khử N-ethyl để thành dẫn xuất 3,6 hoặc 3 và 6 glucoronid có hoạt tính

1.7.2.4 Thải trừ

Thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng chất chuyển hoá glucuronid (70-80%) nguyên thể (6-10%) và normorphin (12%) Khoảng 5% morphin được gan thải trừ qua ruột và thuỷ phân ở ruột non rồi tái hấp thu qua hệ thống cửa (chu kỳ gan một) và tích luỹ thuốc Một phần morphin thải trừ qua

mồ hôi, sữa, nước bọt

1.7.3 Dược lực học

1.7.3.1 Morphin đối với thần kinh trung ương

- Tác dụng giảm đau: thuốc có tác dụng giảm đau rất mạnh và ổn định Với những cơn đau liên tục thì morphin có hiệu quả giảm đau cao hơn so với đau quặn từng cơn Khi tăng liều morphin có thể làm giảm cơn đau có cường

độ lớn

- Tác dụng an thần: thuốc làm thay đổi tính tập trung, tuy nhiên chúng khônggây trạng thái mất tri giác Bệnh nhân vẫn có thể nhớ về cuộc mổ trong giai đoạn kích thích gây đau mạnh

Thuốc gây ra sự khoái cảm đi kèm với ức chế xúc động nhưng đôi khi nó gây ra trạng thái khó chịu với cảm giác mệt mỏi, lo lắng, mê sảng Bệnh nhân

có thể sảng khoái hơn, lạc quan hơn bớt những lo phiền và dễ chịu hơn

Thuốc làm giảm đáp ứng của vùng hypothalamus với các kích thích làm giảm thân nhiệt, tăng tiết các hormon kháng bài niệu và làm giảm lượng nước tiểu Morphin ngăn cản việc giải phóng ACTH và các hormone tuyến yên

1.7.3.2 Morphin đối với hô hấp

Thuốc làm giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ở hành tuỷ với sự thiếu oxy và tăng CO2 trong máu Tuy nhiên, sự nhậy cảm với thiếu oxy vẫn còn do vậy sử dụng oxy cao áp ở những bệnh nhân suy hô hấp do ngộ độc morphin

có thể gây ngừng thở Thuốc ức chế trung tâm hành tuỷ chi phối tần số hô hấp dẫn tới bệnh nhân thở chậm, kéo dài thời gian thở ra và bệnh nhân thở kiểu Cheynes-stokes.

Tác dụng gây ngủ của morphin làm tăng nguy cơ ngừng thở

Thuốc có thể gây ra co cứng cơ xảy ra trước khi mất tri giác hoặc ở giai đoạn hồi tỉnh làm cho hệ số co giãn ngực - phổi giảm mạnh tuỳ thuộc vào liều lượng và tốc độ tiêm thuốc,

Thuốc tác dụng trực tiếp lên cơ trơn phế quản có liên quan đến giải phóng histamin gây nên co thắt phế quản

Thuốc ức chế phản xạ ho do đó tăng nguy cơ ứ đọng đờm dãi kể cả với liều nhỏ

1.7.3.3 Morphin đối với hệ tuần hoàn

Thuốc gây ra nhịp chậm xoang do kích thích dây thần kinh, atropin chống lại tác dụng này

Trong một số trường hợp morphin gây tăng tiết histamin gây giãn mạch nhẹ và có thể gây giảm HA ở tư thế đầu cao Khi thiếu khối lượng tuần hoàn thuốc gây tụt huyết áp nặng ngay cả ở liều thấp

1.7.3.4 Morphin đối với hệ tiêu hoá

Thuốc làm giảm tiết acid và gây tăng trương lực dạ dày

Thuốc làm giảm bài tiết dịch ruột, giảm đau động ruột, tăng tái hấp thu nước và giảm lưu thông của ruột

Thuốc làm tăng áp lực đường mật co thắt cơ vùng oddi

1.7.3.5 Morphin đối với hệ tiết niệu

- Thuốc làm tăng trương lực niệu quản, giảm số lượng nước tiểu, làm giảm trương lực và hoạt tính của các sợi cơ học gây bí đái