Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối

Để giảm đau cho chi dưới nói chung, khớp gối nói riêng trên lâm sàng cónhiều phương pháp và kỹ thuật giảm đau sau mổ đã được áp dụng như quađường uống, gây tê ngoài màng cứng liên tục, g

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật khớp gối là một can thiệp ngoại khoa phổ biến cho nhiềubệnh lý của khớp gối Các phẫu thuật này là nguyên nhân gây ra đau sau mổ ởmức độ vừa đến nặng Đau làm bệnh nhân lo ngại khi chấp nhận phẫu thuật.Đau gây ra nhiều rối loạn ở các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, hạn chế vậnđộng, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc tập phục hồi chức năng vàthời gian nằm viện Đau sau mổ là vấn đề được bác sĩ gây mê hồi sức cũngnhư phẫu thuật viên rất quan tâm

Để giảm đau cho chi dưới nói chung, khớp gối nói riêng trên lâm sàng cónhiều phương pháp và kỹ thuật giảm đau sau mổ đã được áp dụng như quađường uống, gây tê ngoài màng cứng liên tục, giảm đau do bệnh nhân tự điềukhiển (PCA), giảm đau toàn thân đường tĩnh mạch, gây tê thân thần kinh Chọn lựa phương pháp giảm đau phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tính chấtcuộc mổ, nhân lực, trang thiết bị hiện có, đặc điểm bệnh nhân và bệnh lý đikèm… Trong đó gây tê thân thần kinh là một trong những phương pháp giảmđau vùng, không những đạt được mức vô cảm để phẫu thuật mà còn đạt đượcmức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài, giúp bệnh nhân sớm tập phục hồi chứcnăng, vận động khớp sớm và ít tác dụng phụ

Gây tê thần kinh đùi (TKD) với một thể tích thuốc tê lớn thì sẽ gây têluôn được cả hai dây thần bì đùi ngoài và thần kinh bịt Kỹ thuật này đã được

áp dụng rất nhiều để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho vùng đùi và gối Tuynhiên với chỉ một mũi tiêm thì tác dụng giảm đau chỉ kéo dài một thời gianngắn Trong khi yêu cầu giảm đau sau phẫu thuật vùng gối thường kéo dài tới

48 - 72 giờ nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm duy trìtác dụng giảm đau là cần thiết Với sự hỗ trợ của máy kích thích thần kinh và

siêu âm thì kĩ thuật gây tê thần kinh đùi cho hiệu quả cao và an toàn hơn chongười bệnh

Tại bệnh viện Xanh Pôn, chúng tôi cũng mới bước đầu áp dụng phươngpháp này và kết quả thu được là rất khả quan Để tiếp tục nâng cao chất lượnggiảm đau cũng như đánh giá, rút kinh nghiệm khi áp dụng kỹ thuật này chúng

tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục Levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối’’ nhằm mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật khớp gối của phương pháp truyền liên tục Levobupivacain 0,25% qua Catheter thần kinh đùi với phương pháp PCA Morphin.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về đau

1.1.1 Định nghĩa

Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association forthe Study of Pain) đã định nghĩa: Đau là một cảm nhận về giác quan và xúccảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộcvào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy

Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyềnđau, đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu

1.1.2 Đường dẫn truyền từ các cơ quan nhận cảm về tủy sống

Các cơ quan nhận cảm đau (receptor) là các đầu tự do của các tế bàothần kinh được phân bố rộng trên bề mặt da và các mô bên trong như màngxương, đầu khớp, thành động mạch, màng não Khi mô bị tổn thương, thiếumáu, co thắt sẽ tạo nên các kích thích cơ, nhiệt hoặc hoá học, ngoài ra ở vùngtổn thương cũng xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như tăng nồng độcác chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), các chất này làm giảmngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ

Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm về dây thầnkinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 6-30m/giây, cảm giác đau mãn được truyền theo sợi C (không có myelin) vớitốc độ 0.5m/giây Tại tủy nếu tổn thương cấp, các xung động này đi lên hoặcxuống từ 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau Từ chất xám ở sừngsau tủy các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là P (thuộc loại peptid thầnkinh) có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khô hoạt do đó có thể giải

thích tại sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thờigian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết.

1.1.3 Dẫn truyền từ tủy lên não

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước bênđối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo nhiều đường:

Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức hợpbông nền của nhóm nhân sau đồi thị và là bó có vai trò quan trọng nhất

Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não vànão giữa ở cả hai bên

Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng kháccủa não

Chỉ có 1/10 số sợi dẫn truyền số sợi dẫn truyền cảm giác đau là tận cùng

ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não,vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh khe Sylvius, các vùng này cóvai trò quan trọng đánh gía kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích cũng cótác dụng hoạt hoá đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đápứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được

1.1.4 Nhận cảm ở vỏ não

Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của

vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau về mặt chất Tại đâycảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng Cũng tại vỏ nãocảm giác đau bị phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất

Tác dụng có lợi của cảm giác đau là nó bảo vệ cơ thể: cảm giác đau cấpgây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậmthông báo tính chất của đau Đa số các bệnh lý đều gây đau nên dựa vào vị trí,tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của cảm giác đau đó giúp ích chongười thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh

1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới

1.2.1 Thần kinh đùi

Là ngành to nhất của đám rối thần kinh thắt lưng do các sợi nhánh trướcdây thần kinh sống từ L2-L4 tạo nên

Đường đi: TK đùi đi trong rãnh của cơ thắt lưng và cơ chậu, rồi đi dưới

và ngay giữa dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, ở phía ngoài động mạchđùi, trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi TK đùi chia làm 3 nhánh ở ngaydưới dây chằng bẹn

1.2.1.1 Các nhánh cơ

Nhánh nông vận động cơ lược và cơ may

Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi và

1.2.2 Thần kinh bịt

TK bịt hợp bởi nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, 4 TK bịt đi ở bờ trong cơthắt lưng rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt, chia thành 2 nhánh:

nhánh trước và nhánh sau TK bịt khi đi vào rãnh bịt áp ngay sát xương, nên

khi thoát vị lỗ bịt thì TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên và đùi trong.

1.2.3 Dây bì đùi ngoài (dây bì đùi)

Được tạo bởi dây TK thắt lưng 2, 3 đi qua cơ thắt lưng và thoát ra khỏi

cơ dọc bên ngoài để tới xương chậu, rồi bắt chéo mặt trước cơ chậu Tại cungbẹn, dây bì đùi chạy trong rãnh vô danh ở giữa hai gai chậu trước trên vàdưới Càng ở cung bẹn thì dây bì đùi ở trong một bao của cân đùi rồi đi quamặt trước cơ may chia thành hai nhánh:

+ Nhánh trong hay nhánh đùi chi phối cảm giác da ở vùng đùi trước ngoài vàđầu gối

+ Nhánh ngoài hay nhánh mông chạy ra mông và khu đùi sau

Hình 1.1: Chi phối cảm giác của các dây TK ở chi dưới

Hình 1.2 Cấu tạo đám rối thắt lưng

1.3 Dược động học và dược lực học của Levobupivacain

1.3.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Sơ đồ 1.1: Công thức hóa học của levobupivacain

Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochlorideLevobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơncủa Bupivacain, công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCl, trọng lượngphân tử là 324,9 Độ hòa tan của Levobupivacain trong nước ở nhiệt độ 200C

là khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly là 1624, pKa là 8,1, tỉ lệ gắn protein là97%, pH 4,0-6,5.

1.3.2 Dược động học

1.3.2.1 Hấp thu

Nồng độ Levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụthuộc vào liều dùng và đường dùng thuốc vì mức độ hấp thu từ vị trí tiêmthuốc bị ảnh hưởng bởi mạch máu ở mô Nồng độ cao nhất trong máu đạtđược khoảng 30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến150mg thì nồng độ tối đa trong huyết tương là 1,2 µg/ml

1.3.2.2 Phân bố

Sự liên kết của Levobupivacain với các tế bào máu là rất thấp (0-2%) ởnồng độ 0,01-1µg/ml và tăng lên 32% ở nồng độ 10 µg/ml Thể tích phân bốcủa levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch là 67 lít

1.3.2.4 Thải trừ

Levobupivacain đánh dấu phóng xạ được thấy 95% tổng liều trung bìnhtrong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ Trong 95% đó, khoảng 71% đượctìm thấy trong nước tiểu và chỉ có 24% trong phân Thời gian bán huỷ trungbình của toàn bộ hoạt động phóng xạ trong huyết tương là khoảng 3,3 giờ

1.3.3 Dược lực học

Levobupivacain có cùng các tính chất dược lực học như bupivacain Khihấp thu vào cơ thể có thể gây ra các tác dụng lên hệ tim mạch và hệ thần kinhtrung ương Các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ gây ngộ độc lên cả hệ thầnkinh trung ương và hệ tim mạch của levobupivacain đều nhỏ hơn so vớibupivacain

1.3.3.1 Tác dụng trên hệ tim mạch

Khi đạt nồng độ nhất định trong máu với các liều điều trị, thuốc gây rathay đổi dẫn truyền, khả năng bị kích thích, tính trơ, sự co bóp và sức cảnmạch ngoại biên Nồng độ gây ngộ độc trong máu làm giảm dẫn truyền vàkhả năng bị kích thích của tim, có thể dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất vàngừng tim, đôi khi gây tử vong Ngoài ra, khả năng co bóp của cơ tim bị giảm

và giãn mạch ngoại biên xảy ra dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết

áp động mạch

1.3.3.2 Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Levobupivacain có thể gây ra sự hưng phấn hay ức chế hệ thần kinhtrung ương hoặc cả hai tác dụng đó Trạng thái hưng phấn như bồn chồn, rùngmình và run rẩy dẫn đến co giật Cuối cùng, sự ức chế hệ thần kinh trungương có thể dẫn đến hôn mê và ngừng tim, ngừng thở Tuy nhiên, các thuốcgây tê có tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống hay các trung tâm cao hơn Giai đoạn

ức chế có thể xảy ra mà không có giai đoạn hưng phấn trước đó

sàng, quá trình mất chức năng thần kinh xảy ra như sau: 1) cảm giác đau, 2)cảm giác nhiệt độ, 3) cảm giác bản thể, 4) cảm giác sờ, 5) vận động và trươnglực cơ vân.

1.3.5 Sử dụng trên lâm sàng

1.3.5.1 Chỉ định

- Gây tê trong phẫu thuật: Gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây

tê thần kinh ngoại vi, gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong phẫu thuật mắt

- Giảm đau cấp: Gây tê ngoài màng cứng liên tục, dùng một hay nhiều

lần tiêm để giảm đau sau phẫu thuật, đau đẻ hay đau mãn tính Để giảm đaubằng gây tê ngoài màng cứng liên tục, có thể phối hợp Levobupivacain vớicác thuốc khác như fentanyl, morphin hay clonidin

1.3.5.2 Dùng cho người cao tuổi

Trong tổng số các đối tượng nghiên cứu lâm sàng, 16% có tuổi từ 65 trởlên trong khi chỉ có 8% tuổi từ 75 trở lên Không thấy có sự khác biệt về độ

an toàn và hiệu quả giữa các đối tượng đó so với các đối tượng trẻ hơn Cácbáo cáo của các nghiên cứu lâm sàng khác không thấy có sự khác biệt giữacác bệnh nhân già và trẻ nhưng sự mẫn cảm lớn hơn ở một số bệnh nhân caotuổi hơn là không thể loại trừ

1.3.5.3 Liều được khuyến cáo

Bảng 1.1 Liều Levobupivacain trong gây tê

Gây tê

phẫu thuật

Liều sử dụng Nồng độ (%) Liều (mg) Liều (ml)

Gây tê thần kinh ngoại vi 0,25-0,5 Tối đa 150mg 1-40Giảm đau NMC 0,125 12,5-18,75 mg/h 10-15 ml/hTrong giảm đau Levobupivacain có thể được dùng gây tê ngoài màngcứng phối hợp với fentanyl, morphin hay clonidin

Trong trường hợp dùng Levobupivacain với các thuốc khác như opioid

để giảm đau, người ta khuyên nên giảm liều Levobupivacain và dùng vớiliều nhỏ nhất

Dung dịch Levobupivacain cần phải pha với nước muối sinh lý 0,9%không có chất bảo quản tuân theo tiêu chuẩn vô trùng bệnh viện

1.3.6 Tác dụng không mong muốn

Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn củaLevobupivacain liên quan tới nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tươnghay ở da, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển hoáphân huỷ thuốc quá chậm Tác dụng không mong muốn có thể gặp:

- Tim mạch: hạ huyết áp, ngoại tâm thu, rung nhĩ, ngừng tim

- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: giảm chức năng vận động, co cơkhông tự ý, co thắt, rùng mình, ngất, lú lẫn

- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, táo bón

- Hô hấp: co thắt phế quản, khó thở, phù phổi, suy hô hấp, ngừng thở

1.4 Kỹ thuật gây tê TK đùi

Do cả 3 dây TK đùi, TK đùi bì ngoài và TK bịt nằm trong cùng khoang TKđùi vì thế lợi dụng đặc điểm này khi gây tê TK đùi với thể tích lớn thì thuốc tê sẽlan rộng làm tê luôn cả 2 dây còn lại Điều này giúp cho người bệnh giảm đausau mổ tốt hơn và thời gian giảm đau sau mổ cũng kéo dài hơn

Gây tê thần kinh đùi

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm thần kinh đùi

Chỉ định:

- Tiêm một lần:

+ Phẫu thuật vùng trước đùi.

+ Giảm đau trong mổ khi garo đùi.

+ Giảm đau trong chấn thương xương đùi.

+ Những phẫu thuât vùng da do thần kinh hiển chi phối.

- Gây tê liên tục:

+ Phẫu thuật vùng đùi và phẫu thuật gối.

+ Phẫu thuật khớp háng: gây tê khoang thắt lưng có thể tốt hơn.

+ Giảm đau trước mổ cho gãy cổ xương đùi.

- Kết hợp các phương pháp gây tê khác:

+ Gây TK hông to và TK bịt cho phẫu thuật khớp gối.

+ Gây tê thần kinh hông to cho các phẫu thuật cẳng chân, bàn chân, và

mắt cá chân

Chống chỉ định: Nhiễm trùng tại chỗ, vùng bẹn.

Tai biến:

+ Nặng: tiêm thuốc tê vào mạch máu, cần xử trí và điều trị ngay.

+ Nhẹ: máu tụ, theo dõi sát.

Kỹ thuật

+ Nhận biết: Thần kinh đùi nằm trong tam giác phía ngoài động mạch

đùi, phía trước cơ thắt lưng chậu và phía sau mạc chậu

+ Chọc kim: in plane hoặc out of plane.

1.5 Máy kích thích thần kinh và kim gây tê

Von Perthes (1912) là người đầu tiên đưa ra đề nghị sử dụng máy kíchthích TK để gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn Với cường độkích thích yếu người ta có thể dò tìm phần lớn các dây TK ngoại vi Sự kíchthích cho phép tìm các đáp ứng co cơ thích hợp, tránh tiếp xúc của mũi kimvới các dây TK do đó sẽ tránh được tổn thương TK so với tìm dị cảm

1.5.1 Cấu tạo máy kích thích thần kinh và kim gây tê

Cấu tạo máy có các nút:

+ Cường độ dòng điện kích thích từ 0.1 mA - 5 mA

+ Nút điều chỉnh tần số cường độ kích thích

+ Điện cực dương màu đỏ nối với bệnh nhân

+ Điện cực âm màu đen nối với kim chọc dò

Kim chọc gây tê: là một kim nhỏ, được bọc lớp cách điện, chỉ có mũikim nhỏ, đầu tê tiếp xúc sát với thân dây TK của bệnh nhân

1.5.2 Nguyên lý hoạt động.

Xung động điện phát ra từ máy dẫn đến kim gây tê, khi đầu kim gây têgần dây TK, xung điện tác động vào dây TK gây khô cực tại điểm kích thíchtạo ra xung TK lan truyền dọc theo dây TK vận động tới sợi cơ Với cường độdòng điện thấp, thời gian kích thích ngắn, ta có thể tìm được kích thích co cơ

mà không gây đau cho bệnh nhân

Theo Riergler cường độ kích thích sợi vận động trung bình khoảng 0.33

mA, cường độ này có thể hạ thấp hơn nếu sợi vận động đơn thuần Sợi có bọcmyelin dễ bị kích thích hơn sợi không có vỏ myelin Tăng cường độ kíchthích gây ra các hiện tượng theo thứ tự tăng dần:

+ Co thắt các cơ do dây TK đó chi phối

+ Bệnh nhân bị dị cảm nhưng không có cảm giác đau

+ Bệnh nhân có cảm giác đau

Hình 1.4: Máy dò thần kinh Plexygon của công ty Vygon

Hình 1.5: Kim gây tê thần kinh Contiplex Tuohy 18Gx2” của BBraun

1.6 Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA)

là tiết kiệm thuốc, đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cựctrong kiểm soát đau của bệnh nhân

Hệ thống PCA:

PCA là sự áp dụng liều nhỏ morphin bởi BN khi họ đau và được đặt lúcđầu để giới hạn tác dụng thay đổi về dược động học và dược lực học củathuốc trên mỗi cá thể Kỹ thuật này dựa nguyên tắc kiểm tra ngược: Khi đauxuất hiện, BN yêu cầu giảm đau và khi đau giảm thì không cần sử dụng giảmđau nữa Sự kiểm tra ngược không tồn tại nữa và kỹ thuật sẽ trở nên nguyhiểm nếu y tá hoặc người nhà bệnh nhân ấn nút điều khiển thay BN

Hình 1.6: Máy PCA của công ty BBraun

Các thông số cài đặt PCA:

Liều tĩnh mạch đầu tiên (bolus): là liều khi BN bấm nút điều khiển lầnđầu tiên, liều này thường cao hơn liều bolus thông thường nhằm đưa nhanhnồng độ thuốc trong máu lên gần nồng độ thuốc tối thiểu trong huyết tương,

Liều tiêm thuốc giảm đau cơ sở: đây là liều thuốc duy trì truyền tĩnhmạch nh bơm tiêm điện thông thường nhằm duy trì nồng độ thuốc giảm đau

cơ sở trong máu

Chỉ định:

+ Giảm đau sau mổ, đau do ung thư

+ Đau do chấn thương

+ Đau do bỏng

Chống chỉ định:

+ Lạm dụng thuốc

+ Suy gan, thận nặng

+ Bệnh phổi mãn tính

+ Bệnh nhân không tỉnh táo

1.7 Dược lực học và dược động học Morphin

1.7.1 Dược lực học

Morphin có tác dụng chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt

là vỏ não Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hô hấp, trungtâm ho), trong khi có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn, chậmnhịp tim

Tác dụng trên thần kinh trung ương

Tác dụng giảm đau:

Morphin là thuốc giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giácđau, thuốc còn làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau Tác dụng giảm đaucủa morphin là do thuốc kích thích trên receptor muy và kappa

Tác dụng gây buồn nôn và nôn

Morphin kích thích trực tiếp trung tâm nôn ở sàn não thất IV, gây cảmgiác buồn nôn và nôn Khi dùng liều cao thuốc có thể ức chế trung tâm này

có thể thâm nhập tốt vào tuỷ sống sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc trongmàng cứng (trong ống sống).

Phân phối: Trong huyết tương, khoảng 1/3 morphin gắn với protein.Morphin không ở lâu trong các mô Mặc dù vị trí tác dụng chủ yếu củamorphin là ở hệ thần kinh trung ương, nhưng chỉ có một lượng nhỏ qua đượchàng rào máu- não vì morphin ít tan trong mỡ hơn các opioid khác, nhưcodein, heroin và methadon

Chuyển hóa: Con đường chính chuyển hóa morphin là liên hợp với acidglucuronic ở vị trí gắn OH (3 và 6), cho morphin - 3- glucuronid không có tácdụng dược lý và morphin - 6- glucuronid (chất chuyển hóa chính củamorphin) có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin Khi dùng lâu, morphin -6-glucuronid cũng được tích luỹ

Thời gian bán thải của morphin khoảng 2 - 3 giờ; morphin - glucuronic có thời gian bán thải dài hơn

6-1.8 Các phương pháp lượng giá đau sau mổ

Ngày nay có nhiều phương pháp lâm sàng để đánh giá đau và đáp ứngcủa nó với điều trị Phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức độđau của mình hay hơn là sự đánh giá của người thầy thuốc quan sát Người tathấy việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống đôi khi khôngđáng tin cậy và không nên sử dụng để đánh giá trừ khi người bệnh không có

khả năng giao tiếp Biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá của họcũng không luôn nhất quán với nhau có thể do sự khác nhau về khả năng chịuđựng đối với đau Có 2 phương pháp hay dùng để tự đánh giá đau:

1.8.1 Thước đo mức độ đau

Hình 1.7: Thước đo mức độ đau

Để lượng giá cảm giác đau, người ta đã đưa ra thước đo mức đau còn gọi

là thước VAS (Visual Analogue Scale) Thước có hai mặt và một vòng băng

để di chuyển trên hai mặt đó Một mặt được chia thành 10 vạch tương ứng vớicác mức đau từ 0 đến 10, vạch 0 là không đau, vạch 10 là điểm đau nhất, mặtđối diện được chia thành 5 mức tương ứng với 5 nét mặt biểu hiện của bệnhnhân khi bị đau Bệnh nhân sau khi được giải thích cách phân độ cảm giácđau sẽ tự mình dùng tay dịch chuyển vòng băng đến mức đau tương ứng vớimình, từ đó ta ước lượng được điểm đau của bệnh nhân

1.8.2 Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số

Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thangđiểm đau với điểm 0 là không đau cho đến điểm 10 là đau nhất có thể tưởngtượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức đau của mình

là bao nhiêu trong các mức từ 0 - 10

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm: Nghiên cứu tiến hành tại khoa Gây mê hồi sức, Trung tâm kĩthuật cao bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Hà Nội

 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12 - 2017 đến tháng 8 - 2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân đồng ý gây tê và hợp tác để giảm đau sau mổ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Có bệnh lý đau chi dưới mạn tính

 Có bệnh đau mạn tính thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau

 Có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opiod

 Tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn trong giao tiếp

 Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc từ chối vô cảm trong mổ bằng gây

tê tủy sống

 Nhiễm trùng tại vùng chọc kim gây tê

 Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống hoặc các dây TK chi phối cho chi dưới

 Mất máu nặng chưa được điều trị

 Bệnh nhân bị các tai biến về gây mê hoặc phẫu thuật trong mổ

 Bệnh nhân có chấn thương ngực bụng và các chi khác kèm theo làmcho sự lượng giá đau sau mổ không chính xác.

 Bệnh nhân phải dùng Paracetamol để hạ sốt sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

60 bệnh nhân chia làm hai nhóm, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân

2.2.3 Chọn mẫu:

60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm bằng cách bốc thăm:

 Nhóm I (nhóm nghiên cứu): Truyền hỗn hợp thuốc Levobupivacain0.25% qua Catheter thần kinh đùi sau mổ để giảm đau cho bệnh nhân

 Nhóm II (nhóm chứng): Tiến hành giảm đau sau mổ cho bệnh nhânbằng phương pháp PCA với morphin tĩnh mạch

2.3 Kỹ thuật tiến hành

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được khám trước khi mổ:

 Chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu trên cơ sở các tiêu chuẩn đã đặt ra

 Giải thích cho bệnh nhân an tâm về cuộc mổ, diễn biến cuộc mổ, cácphương pháp vô cảm trong mổ

 Giải thích cho bệnh nhân về các phương pháp giảm đau sẽ áp dụng sau

mổ để bệnh nhân đồng ý và hợp tác với thầy thuốc

 Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước để đánh giá điểm đau VAS,ghi nhận và báo cáo thang điểm đau, mức cần thiết đòi hỏi thuốc giảm đau.Giải thích cho bệnh nhân về máy PCA, hướng dẫn cách bấm nút điều khiểnkhi đau

Ngày phẫu thuật, tại phòng mổ:

 Lắp monitoring theo dõi điện tim, huyết áp không xâm lấn, thở oxyqua mask 3 lít/phút

 Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim 18G ở tay

 Tiền mê với Midazolam liều 0.03- 0.05 mg/kg

 Gây tê tủy sống để phẫu thuật với Bupivacain 0.5% + Fentanyl 0.05mg

Tại phòng hồi tỉnh khoa Gây mê Hồi sức

 Vẫn duy trì đường truyền tĩnh mạch đang sử dụng sau khi mổ

 Thở 02 2-3 lít/phút qua mask

 Đo HATT, HATB, HATTr, SpO2 đếm tần số thở, theo dõi điện tim(chuyển đạo II)

 Cặp nhiệt độ xem nếu nhiệt độ > 380C thì loại khỏi nghiên cứu

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức

 Phương tiện theo dõi: Máy monitoring theo dõi liên tục điện tim, huyết

áp động mạch không xâm lấn 5 phút/lần, độ bão hoà oxy (Sp02), nhịp thở

 Các phương tiện để hỗ trợ khi cần thiết như Mask, Ambu, đèn nội khíquản, ống nội khí quản, máy thở

 Các phương tiện đánh giá:

+ Đánh giá cảm giác: Kim 20G đầu tù để đánh giá cảm giác theophương pháp Pin - Prick

+ Đánh giá mức độ giảm đau: thước VAS của hãng Astra Zeneca

 Máy PCA Perfusor hãng B/Braun của Đức

 Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu:

 Thuốc an thần, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền cácloại (dịch keo, dịch tinh thể), thuốc chống dị ứng, naloxon

 Thuốc tê:

+ Levobupivacain HCl (biệt dược Chirocaine 0,5%, loại ống 50mg/10mlđồng tỷ trọng của hãng Abbvie (Hoa Kỳ)

+ Lidocaine 2% (của VinPhaco sản xuất) ống 40mg/ 2ml

 Adrenalin 1 mg (1ml) do Việt nam sản xuất

 Morphin Chlohydrate 10mg (ống 1ml) do Việt Nam sản xuất

 Dụng cụ gây tê:

+ Kim gây tê thân thần kinh Contiplex Tuohy 18Gx2” của BBraun

+ Kim lấy thuốc 18G

+ Máy dò tìm dây thần kinh Plexygon của công ty Vygon

+ Máy siêu âm Sonoace X6

+ Bơm tiêm 20ml để pha thuốc tê: 3 chiếc

+ Bơm tiêm 5ml để gây tê tại chỗ chọc kim gây tê

+ Bơm tiêm 50ml để truyền thuốc tê liên tục qua Catheter

+ Bơm tiêm điện BBraun

+ Đồng hồ theo dõi thời gian

2.3.3 Tiến hành kỹ thuật đặt Catheter để gây tê TK đùi liên tục cho nhóm nghiên cứu

Làm tại phòng hồi tỉnh sau khi bệnh nhân được gây tê tủy sống và đã

mổ xong, chuyển ra phòng hồi tỉnh và đạt các điều kiện sau:

+ Tỉnh hoàn toàn, tiếp xúc tốt

+ Tần số tim và huyết áp ổn định

+ Hô hấp: tần số thở từ 12-20 lần/phút và SpO2 đạt từ 95-100.

+ Không có biến chứng chảy máu sau mổ

Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, chân duỗi thẳng ở tư thế tự nhiên, đùi hơixoay ra ngoài

Theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trên Monitoring

Tiếp tục duy trì đường truyền tĩnh mạch.

Cho bệnh nhân thở O2 qua mask 3 lít/phút

Người gây tê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, đi găng vô khuẩn

Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn Betadin, 2 lần cồn trắng

700C) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới

Tiến hành gây tê TK đùi

Đặt Catheter thần kinh đùi:

 Xác định điểm chọc, sát trùng vùng chọc, gây tê tại chỗ vùng chọcbằng lidocaine 2%

 Chọc Catheter song song với động mạch đùi, hướng về phía đầu bệnhnhân tạo ra một góc 30o đến 45o so với mặt da, hướng kim từ trước ra sau, từdưới lên trên, khi độ sâu của kim khoảng 0,5-1,5cm (tùy theo người béo haygầy) bật máy dò TK để tiến hành xác định vị trí của dây TK

 Bật máy kích thích TK với cường độ ban đầu 1.5 mA, các nhánh nôngcủa dây TK đùi bị kích thích trước tiên, sau đó cần tiến sâu hơn hoặc xoaynhẹ kim sang bên để tìm TK đùi TK đùi bị kích thích sẽ gây co cơ tứ đầuđùi, hoặc co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè Khi đã thấyđược dấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè thì giảmdần cường độ kích thích và khi cường độ kích thích giảm xuống còn 0.5 mA

mà dấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè vẫn còn thì

đó là vị trí cần tiêm

 Liều test: tiêm 3ml lidocain 2% + adrenalin 1/200.000 Theo dõi mạch,huyết áp, nhịp thở, SpO2 trong 5 phút xem có tiêm vào mạch máu không.

 Hút ngược kim để kiểm tra xem đầu kim có chạm mạch máu không.Tiêm 5ml Glucose 5% để làm cho khoang trong bao thần kinh đùi rộng ra giúpluồn Catheter dễ dàng Khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân thấy đau tức là đầu kim

đã chọc vào dây TK lúc đó phải rút kim ra một chút và chỉnh lại đầu kim, sau đótìm lại dấu hiệu đáp ứng co cơ tứ đầu đùi và di động xương bánh chè

 Luồn Catheter và nối Catheter với dây nối bơm tiêm điện để có thểtruyền liên tục thuốc tê cho bệnh nhân

 Cố định chắc Catheter bằng opsite vô trùng

Tiêm và truyền thuốc tê để giảm đau sau mổ:

 Khi bệnh nhân có điểm VAS > 4, bolus một liều 30ml thuốc têLevobupivacain 0,25%

Trước khi tiêm hút ngược bơm tiêm xem đầu kim có chạm mạch máukhông, nếu không thấy máu phụt ngược trở lại ta bắt đầu tiêm thuốc tê

Khi bơm thuốc tê cứ 5ml ta hút kiểm tra lại một lần

Sau đó duy trì tác dụng giảm đau bằng truyền liên tục Levobupivacain0.25% với tốc độ 0.1ml/kg/giờ

2.3.4 Giảm đau sau mổ cho nhóm chứng bằng PCA với morphin

Đánh giá trước khi giảm đau: điểm VAS, điểm an thần, tần số thở,mạch, huyết áp, SpO2

Morphin 5 ống (50mg) pha với 45 ml dung dịch NaCl 0.9% để đạtnồng độ 1 mg/1ml

Tiến hành giảm đau gồm hai thời kỳ:

Thời kỳ 1: chuẩn độ Morphin tĩnh mạch

Thời kỳ 2: đặt máy PCA để giảm đau cho bệnh nhân tự điều khiển

Điều kiện để chuẩn độ morphin tĩnh mạch tại phòng hồi tỉnh: VAS >4,tần số thở > 12, SpO2 > 95% (không có oxy liệu pháp)

Chuẩn độ morphin tĩnh mạch: tiêm liều khởi đầu 2 ml (2mg), sau đótiêm thêm 2 ml (2 mg) mỗi 3 phút để đạt được điểm VAS < 4.

Đặt máy PCA và sử dụng trong 72h sau mổ

Các thông số đặt máy

+ Mỗi lần bolus: 1 ml

+ Thời gian khoá (lock out): 10 phút

+ Liều tối đa (limit): 15mg/4giờ

+ Không kèm theo duy trì bơm tiêm điện liên tục

Lắp máy PCA và hướng dẫn lại bệnh nhân bấm nút điều khiển khi cầngiảm đau

Theo dõi, phát hiện và xử lí các tác dụng phụ:

Thở chậm: tần số thở < 10 lần/ phút, SpO< 95% ( không có oxy liệupháp) Xử trí: động viên bệnh nhân thở, tiêm Naloxon từng liều nhỏ 0.04mgđến khi nhịp thở > 10 lần/phút

Nôn nhiều > 1 lần/giờ: điều trị bằng thuốc chống nôn Ondansetron 8mg

tĩnh mạch

Suy hô hấp: tần số thở < 8 lần/ phút, SpO2 < 92%, độ an thần ≥ 2 Cầnđược cấp cứu theo quy tắc hồi sức thông thường: thở oxy, tiêm Naloxon0.1mg tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại nếu cần, bóp bóng hỗ trợ với oxy, đặtống NKQ, thở máy nếu cần

2.4.2 Tiêu chí đánh giá đặc điểm phẫu thuật

+ Thời gian phẫu thuật (phút): Thời gian phẫu thuật là thời gian tính từ

khi phẫu thuật viên rạch da cho đến khi khâu xong vết mổ

+ Liều bupivacain gây tê tuỷ sống.

2.4.3 Tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau (mục tiêu 1)

+ Đánh giá cảm giác đau theo phương pháp Pin-Prick

Dùng kim 20G đầu tù để châm trên da vùng TK chi phối và so sánh vớibên đối diện tương ứng

+ Đánh giá mức độ vô cảm theo phân độ của Vester-Andersen

- Mức độ 0: Bệnh nhân thấy đau như bên đối diện không được gây tê

- Mức độ 1: Bệnh nhân còn đau nhưng ít hơn so với bên đối diện

- Mức độ 2: Cảm giác như có vật tù chạm vào da

- Mức độ 3: Bệnh nhân không có cảm giác gì

+ Đánh giá mức độ giảm đau sau mổ dựa vào thước VAS (Visual

Analogue Scale) tại các thời điểm nghiên cứu

Theo Oates chia 4 mức độ:

- Vận động (co, duỗi gối).

+ Khái niệm chất lượng giảm đau của phương pháp nghiên cứu: Được

đánh giá tại thời điểm 30 phút sau bơm thuốc tê, khi bệnh nhân nằm nghỉ

- Hoàn toàn: Bệnh nhân không đau.

- Không hoàn toàn: bệnh nhân còn đau nhẹ, VAS ≤4 điểm.

- Thất bại: VAS > 4.

+ Giải cứu đau bằng Ketorolac tĩnh mạch tối đa 2 lần/ngày.

Nếu phương pháp gây tê giảm đau thất bại thì chuyển sang dùng cácphương pháp giảm đau khác cho bệnh nhân như Paracetamol tĩnh mạch, lắpPCA Morphin

+ Lấy ý kiến đánh giá của bệnh nhân trước khi ra viện

+ Đánh giá thay đổi về hô hấp: tần số thở, SpO2 tại các thời điểm nghiên cứu

+ Đánh giá về tuần hoàn: nhịp tim, HA không xâm lấn tại các thời điểm

nghiên cứu

+ Đánh giá các tai biến: theo dõi từ lúc tiến hành gây tê đến lúc ra viện.

 Chọc vào mạch máu: khi hút ngược bơm tiêm có máu trào vào bơm

Xử trí: điều chỉnh kim cho đến khi không hút được ra máu, tiêm 1-2 mlGlucose 5% và đảm bảo nhìn thấy thuốc được lan bên ngoài mạch máu

 Chọc vào dây thần kinh: bệnh nhân đau nhói, dị cảm Xử trí: rút lại kimcho đến khi bệnh nhân hết cảm giác đau nhói

 Biến chứng tuần hoàn :

Nhịp chậm < 60 lần/phút, điều trị bằng Atropin 0,02mg/kg

Huyết áp tâm thu giảm > 20% điều trị bằng Ephedrin 0,1 mg/kg/lần TM truyền dịch tinh thể 10-15 ml/kg có thể tiêm nhắc lại để đưa huyết áp tâm thu

về mức huyết áp nền của bệnh nhân

 Biến chứng hô hấp: Chẩn đoán ức chế hô hấp khi khó thở, tần số thở <

10 nhịp/phút hoặc thở nhanh nông Độ bão hòa oxy giảm < 92%

Xử trí: thở oxy 2-4 l/phút, nghe phổi, kiểm tra nếu loại trừ các biếnchứng phẫu thuật liên quan đến hô hấp

 Ngộ độc thuốc tê : Biểu hiện trên lâm sàng là các dấu hiệu nhiễm độcthần kinh trung ương và ức chế hệ tim mạch

- Gọi người hỗ trợ

- Các bước cơ bản xử trí

- Kiểm soát đường thở; thông khí với 100% oxy

- Điều trị co giật: Benzodiazepin

- Liên tục hỗ trợ chức năng tim mạch

- Truyền nhũ dịch lipid 20%

- Bolus tĩnh mạch 1,5 ml/kg trong 1 phút

- Truyền liên tục với tốc độ 0,25 ml/kg/phút

- Lập lại liều bolus 1 hoặc 2 lần cho bệnh nhân trụy tim mạch

- Tăng tốc độ truyền lên 0,5 ml/kg/phút nếu huyết áp vẫn còn thấp

- Tiếp tục truyền lipid ít nhất 10 phút sau khi ổn định tuần hoàn

Liều dùng khuyến cáo tối đa: 10 ml/kg nhũ tương lipid 20 % trong 30phút đầu tiên

Đánh giá tác dụng không mong muốn:

- Bí tiểu Xử trí: Động viên bệnh nhân vận động, chườm ấm vùng hạ vị,

nếu không hiệu quả chỉ định đặt sonde tiểu

- Ngứa.

- Nôn/ buồn nôn: Khi nôn nhiều điều trị bằng các thuốc chống nôn như

Ondansetron 4-8 mg tiêm tĩnh mạch chậm, Metoclopramid 10 mg tiêm tĩnhmạch Trường hợp không hiệu quả phối hợp hai thuốc hoặc dùng thêm

Dexamethasone 4-8 mg tiêm tĩnh mạch.

+ Mức độ ức chế vận động chi dưới:

Đánh giá theo thang điểm Bromage

M0: Bệnh nhân cử động chi dưới bình thường

M1: Bệnh nhân chỉ cử động được đầu gối

M2: Bệnh nhân chỉ cử động được bàn chân

M3: Bệnh nhân không cử động được bàn chân và đầu gối

2.4.5 Các thời điểm theo dõi

H0: Bệnh nhân hết tác dụng thuốc tê tuỷ sống

H0.2 :Sau gây tê 20 phút

H1: Sau gây tê 1 giờ

H4: Sau gây tê 4 giờ

H8: Sau gây tê 8 giờ

H16: Sau gây tê 16 giờ

H24: Sau gây tê 24 giờ

H36: Sau gây tê 36 giờ

H48: Sau gây tê 48 giờ

H60: Sau gây tê 60 giờ

H72: Sau gây tê 72 giờ

2.5 Lấy ý kiến đánh giá của bệnh nhân trước khi ra viện

 Rất hài lòng

 Hài lòng

 Không hài lòng

2.6 Phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSSCác biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn.Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ (%)

Để so sánh sự khác biệt giữa các tư lệ (biến định tính) dùng test khi bìnhphương ( 2

)

Để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị trung bình (biến định lượng)dùng test t-student, p<0.05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của BN

- Nghiên cứu đã được sự đồng ý của hội đồng khoa học trường Đại học

Y Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

- Thuốc Levobupivacain, Adrenalin và Morphin được phép sử dụng và

đã được nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nước trên thế giới nênđảm bảo tính an toàn và hiệu quả của thuốc

- Thông tin của các BN được đảm bảo bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

36.7 ± 13.5(17 - 68)p>0,05

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong 2 nhóm NC là 37,1 ± 11,6 và

36,7±13,5 (tuổi thấp nhất là 17 tuổi và tuổi cao nhất 78 tuổi) Không có khácbiệt ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về giá trị tuổi trung bình (p>0,05)

Biểu đồ 3.2:Phân bố về giới

Tỷ lệ bệnh nhân nam trong NC là 73,3%, nữ là 26,7% Không có khácbiệt đáng kể về tỷ lệ nam, nữ giữa hai nhóm (p>0,05)

3.1.3 Chiều cao, cân nặng

Bảng 3.3 Chiều cao, cân nặng, BMI

Thời điểm kiểm tra Gây tê TK đùi PCA Morphin p

Chiều cao 164.5 ± 5.8

(150 - 174)

166.1 ± 5.44(157 - 177) p>0,05

Cân nặng 59.7 ± 9.3

(42 - 80)

63.1 ± 8.1(46 - 83) p>0,05

(17.42 - 26.42)

22.82 ± 2.11(18.20 - 27.10) p>0,05Chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI của hai nhóm không có sự khác biệt

3.1.4 Theo ASA

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo ASA

Trong NC tỷ lệ bệnh nhân có ASA I chiếm 86,7%, ASA II là 13,3%.Không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về phân loại tình trạng bệnh nhântheo ASA (p>0,05)

3.1.5 Theo trình độ học vấn

Bảng 3.5 Trình độ học vấn

NhómTrình độ HV

Gây tê TK đùi PCA Morphin

và biết cách sử dụng máy PCA

3.2 Đặc điểm trong phẫu thuật

3.2.1 Đặc điểm tổn thương và chỉ định phẫu thuật

Biểu đồ 3.4: Chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước chiếm đa số trong NC (70%)

Tỷ lệ phân bố các loại phẫu thuật tương đương nhau giữa hai nhóm bệnh nhân(p>0,05)

3.2.2 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.7: Thời gian phẫu thuật

p>0,05 p>0,05Thời gian mổ trung bình của nhóm NC là 80,9 ± 24,0 phút (ngắn nhất

là 40 phút, dài nhất là 150 phút), nhóm PCA là 81.2 ± 26.1 Không có khácbiệt giữa hai nhóm về thời gian mổ trung bình (p>0,05)

3.2.3 Liều Bupivacain gây tê tủy sống

Bảng 3.8: Liều Bupivacain gây tê tủy sống

3.3 Kết quả giảm đau sau mổ

.3.1 Thang điểm đau VAS

Bảng 3.9: Thang điểm đau VAS khi nghỉ

Thời điểm kiểm tra Gây tê TK đùi PCA Morphin p

(5 - 6)

5.3 ± 0.7(5 - 8) p > 0.05

H0.2 2.27 ± 0.45

(2 - 3)

2.63 ± 0.56(2 - 4) p < 0.05

(1 - 3)

2.47 ± 0.68(1 - 4) p < 0.05

(1 - 4)

2.53 ± 0.86(1 - 4) p < 0.05

(1 - 4)

2.4 ± 0.77(1 - 4) p < 0.05

(1 - 4)

2.27 ± 0.69(1 - 4) p > 0.05

(1 - 3)

2.2 ± 0.61(1 - 3) p > 0.05

(1 - 3)

1.83 ± 0.91(1 - 3) p > 0.05

(1 - 3)

1.37 ± 0.61(1 - 3) p > 0.05

(1 - 2)

1.33 ± 0.48(1 - 2) p > 0.05

- Trong mỗi nhóm, điểm VAS trung bình khi nghỉ có xu hướng giảm

dần có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm đánh giá so với thời điểm H0

- Sau mổ, VAS khi nghỉ của nhóm TKD thấp hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhóm PCA tại các thời điểm 20 phút, 1h, 4h và 8h Từ thời điểm H16trở đi sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.10: Thang điểm đau VAS khi vận động

Thời điểm kiểm tra Gây tê TK đùi PCA Morphin p

H0

5.83 ± 0.7(5 - 7)

5.77 ± 0.68(5 - 8) p > 0.05

H0.2

3.23 ± 0.5(2 - 4)

3.53 ± 0.63(2 - 5) p < 0.05

H1

2.73 ± 0.52(2 - 4)

3.5 ± 0.82(2 - 5) p < 0.05

H4

2.8 ± 0.81(2 - 5)

3.47 ± 0.9(2 - 5) p < 0.05

H8

2.9 ± 0.71(2 - 4)

3.23 ± 0.97(2 - 5) p < 0.05

H16

3.1 ± 0.84(2 - 4)

3.17 ± 0.7(2 - 4) p > 0.05

H24

2.93 ± 0.98(1 - 4)

2.93 ± 0.69(2 - 4) p > 0.05

H36

2.57 ± 0.86(1 - 4)

2.63 ± 0.93(1 - 4) p > 0.05

H48

2.23 ± 0.63(1 - 4)

2.23 ± 0.63(1 - 4) p > 0.05

H60

2.1 ± 0.8(1 - 3)

2.23 ± 0.57(1 - 3) p > 0.05

H72

1.77 ± 0.63(1 - 3)

2.07 ± 0.58(1 - 3) p > 0.05