Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối’

Chống đau sau mổ chỉ có thể an toàn và hiệu quả nếu được kết hợp đaphương thức, bao gồm cả dự phòng đau và chống đau: từ việc giải thích, trấn an bệnh nhân trong khi khám trước gây mê, đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau mổ là một trong những lo lắng, phiền nạn lớn đối với bệnhnhân Đau gây ra nhiều rối loạn ở các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, nội tiết,gây ra ức chế miễn dịch và kéo dài thời gian nằm viện Đau sau mổ ảnhhưởng rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lí của BN, làm cho BN lo

sợ khi chấp nhận phẫu thuật []

Đau sau mổ luôn là nỗi ám ảnh của BN và là vấn đề được bác sĩ gây mêhồi sức cũng như phẫu thuật viên quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâmsinh lý cũng như sự phục hồi của BN sau mổ Đau làm hạn chế vận động,tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương và tập phụchồi chức năng Đau không được điều trị tốt không những góp phần gây nênrối loạn chức năng các cơ quan mà còn làm tăng nguy cơ trở thành đau mạntính dù vết mổ đã lành

Chính vì vậy, việc tìm hiểu và lựa chọn phương pháp chống đau tốtkhông những sẽ giúp BN mau cải thiện về thể chất và tinh thần, giúp BN lấylại cân bằng tâm- sinh lý mà còn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị(chóng lành vết tương, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương, giảm nguy cơ tắcmạch, BN hồi phục sức khỏe sớm, có thể tự chăm sóc, rút ngắn thời gian nằmviện, tránh diễn tiến thành đau mãn tính…) Ngoài ra chống đau là vấn đề cònmang ý nghĩa về khía cạnh nhân đạo

Chống đau sau mổ chỉ có thể an toàn và hiệu quả nếu được kết hợp đaphương thức, bao gồm cả dự phòng đau và chống đau: từ việc giải thích, trấn

an bệnh nhân trong khi khám trước gây mê, đến việc sử dụng các thuốc dự phòngđau trong mổ và kết hợp đồng thời nhiều phương pháp điều trị đau sau mổ

Tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội, chúng tôi đã thực hiện được rấtnhiều phẫu thuật lớn, các bệnh nhân được chống đau tích cực tại khoa gây mê

hồi sức và trung tâm kĩ thuật cao của bệnh viện Để giảm đau cho chi dưới nóichung, vùng đùi và gối nói riêng trên lâm sàng có nhiều phương pháp và kỹthuật giảm đau sau mổ đã được áp dụng nhằm nâng cao chất lượng điều trịcho người bệnh như qua đường uống, tĩnh mạch (PCA), dưới da, gây tê ngoàimàng cứng, gây tê thân thần kinh Chọn lựa phương pháp giảm đau tùy thuộcvào nhiều yếu tố như: tính chất cuộc mổ, nhân lực, trang thiết bị hiện có, yếu

tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm… Trong đó gây tê thân thần kinh là một trongnhững phương pháp giảm đau vùng, không những đạt được mức vô cảm đểphẫu thuật mà còn đạt được mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài

Gây tê thần kinh đùi với một thể tích thuốc tê lớn thì sẽ gây tê luôn được

cả hai dây TK bì đùi ngoài và TK bịt, do đó phương pháp này còn được gọi

là phương pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 Kỹ thuật này đã được áp dụngrất nhiều để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho vùng đùi và gối Tuy nhiênvới chỉ một mũi tiêm thì tác dụng giảm đau chỉ kéo dài một thời gian, trongkhi yêu cầu giảm đau sau chấn thương chi dưới thường kéo dài tới 48- 72 giờnên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm duy trì tác dụnggiảm đau là cần thiết

Tại bệnh viện Xanh Pôn, chúng tôi cũng mới bước đầu áp dụng phươngpháp này và kết quả thu được là rất khả quan Để tiếp tục nâng cao chất lượnggiảm đau cũng như đánh giá, rút kinh nghiệm khi áp dụng kỹ thuật này chúng

tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục Levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối’’ nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của truyền liên tục Levobupivacain 0.25% qua Catheter thần kinh đùi ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối.

2 Nghiên cứu các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về đau

1.1.1 Định nghĩa

Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association forthe Study of Pain) đã định nghĩa: Đau là một cảm nhận về giác quan và xúccảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộcvào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy

Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyềnđau, đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu

1.1.2 Đường dẫn truyền từ các cơ quan nhận cảm về tủy sống

Các cơ quan nhận cảm đau (receptor) là các đầu tự do của các tế bàothần kinh được phân bố rộng trên bề mặt da và các mô bên trong như màngxương, đầu khớp, thành động mạch, màng não Khi mô bị tổn thương, thiếumáu, co thắt sẽ tạo nên các kích thích cơ, nhiệt hoặc hoá học, ngoài ra ở vùngtổn thương còng xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như tăng nồng độcác chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), các chất này làm giảmngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ

Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm về dây thầnkinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 6-30m/giây, cảm giác đau mãn được truyền theo sợi C (không có myelin) vớitốc độ 0.5m/giây Tại tủy nếu tổn thương cấp, các xung động này đi lên hoặcxuống từ 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau Từ chất xám ở sừngsau tủy các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là P (thuộc loại peptid thầnkinh) có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khô hoạt do đó có thể giải

thích tại sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thờigian sau khi nguyên nhân gây đau đó hết.

1.1.3 Dẫn truyền từ tủy lên não

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước bênđối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủ lên não theo nhiều đường:

Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức hợpbông nền của nhóm nhân sau đồi thị và là bó có vai trò quan trọng nhất

Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não vànão giữa ở cả hai bên

Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng kháccủa não

Chỉ có 1/10 số sợi dẫn truyền số sợi dẫn truyền cảm giác đau là tận cùng

ở đồi thị còn phần lớn tận cùng tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thânnão, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh khe Sylvius, các vùng này

có vai trò quan trọng đánh gía kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích cũng cótác dụng hoạt hoá đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đápứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được

1.1.4 Nhận cảm ở vỏ não

Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của

vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau về mặt chất Tại đâycảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng Cũng tại vỏ nãocảm giác đau bị phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất

Tác dụng có lợi của cảm giác đau là nó bảo vệ cơ thể: cảm giác đau cấpgây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậmthông báo tính chất của đau Đa số các bệnh lý đều gây đau nên dựa vào vị trí,tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của cảm giác đau đó giúp ích chongười thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh

1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới

1.2.1 Thần kinh đùi

Là nhánh lớn nhất của đám rối TK thắt lưng, do các TK thắt lưng 2, 3, 4tạo thành

Đường đi: TK đùi đi trong rãnh của cơ thắt lưng và cơ chậu, rồi đi dưới

và ngay giữa dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, ở phía ngoài động mạchđùi, trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi TK đùi chia làm 3 nhánh ở ngaydưới dây chằng bẹn

1.2.1.1 Các nhánh cơ

Nhánh nông vận động cơ lược và cơ may

Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi và

Sau khi đi qua tam giác đùi sẽ vào ống cơ khép, bắt chéo động mạch đùi

từ ngoài vào trong, rồi đi dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánhvào khớp gối Sau đó TK hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn

và chi phối cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳngchân trong và nhánh dưới xương bánh chè

1.2.2 Thần kinh bịt

TK bịt hợp bởi nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, 4 TK bịt đi ở bờ trong cơthắt lưng rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt, chia thành 2 nhánh: nhánh

trước và nhánh sau TK bịt khi đi vào rãnh bịt áp ngay sát xương, nên khi thoát vị

lỗ bịt thì TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên và đùi trong.

1.2.3 Dây bì đùi ngoài (dây bì đùi)

Được tạo bởi dây TK thắt lưng 2, 3 đi qua cơ thắt lưng và thoát ra khỏi

cơ dọc bên ngoài để tới xương chậu, rồi bắt chéo mặt trước cơ chậu Tại cungbẹn, dây bì đùi chạy trong rãnh vô danh ở giữa hai gai chậu trước trên vàdưới Càng ở cung bẹn thì dây bì đùi ở trong một bao của cân đùi rồi đi quamặt trước cơ may chia thành hai nhánh:

+ Nhánh trong hay nhánh đùi cảm giác da ở vùng đùi trước ngoài và đầu gối.+ Nhánh ngoài hay nhánh mông chạy ra mông và khu đùi sau

Hình 1.1: Chi phối cảm giác của các dây TK ở chi dưới

Hình 1.2 Cấu tạo đám rối thắt lưng

1.3 Dược động học và dược lực học của Levobupivacain

1.3.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Sơ đồ 1.1: Công thức hóa học của levobupivacain[26]

Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochlorideLevobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơncủa bupivacain, công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-

là khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly là 1624, pKa là 8,1 Tỉ lệ gắn protein là 97

30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến 150mg thì nồng

độ tối đa trong huyết tương là 1,2 µg/ml

1.3.2.2 Phân bố

Sự liên kết của levobupivacain với các tế bào máu là rất thấp (0-2%) ởnồng độ 0,01-1µg/ml và tăng lên 32% ở nồng độ 10 µg/ml Thể tích phân bốcủa levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch là 67 lít

1.3.2.4 Thải trừ

Levobupivacain đánh dấu phóng xạ được thấy 95% tổng liều trung bìnhtrong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ Trong 95% đó, khoảng 71% đượctìm thấy trong nước tiểu và chỉ có 24% trong phân Thời gian bán huỷ trungbình của toàn bộ hoạt động phóng xạ trong huyết tương là khoảng 3,3 giờ

1.3.3 Dược lực học

Levobupivacain có cùng các tính chất dược lực học như bupivacain Khihấp thu vào cơ thể có thể gây ra các tác dụng lên hệ tim mạch và hệ thần kinh

trung ương Các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ gây ngộ độc lên cả hệ thầnkinh trung ương và hệ tim mạch của levobupivacain đều nhỏ hơn so vớibupivacain.

1.3.3.1 Tác dụng trên hệ tim mạch

Khi đạt nồng độ nhất định trong máu với các liều điều trị, thuốc gây rathay đổi dẫn truyền, khả năng bị kích thích, tính trơ, sự co bóp và sức cảnmạch ngoại biên Nồng độ gây ngộ độc trong máu làm giảm dẫn truyền vàkhả năng bị kích thích của tim, có thể dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất vàngừng tim, đôi khi gây tử vong Ngoài ra, khả năng co bóp của cơ tim bị giảm

và giãn mạch ngoại biên xảy ra dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết

áp động mạch

1.3.3.2 Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Levobupivacain có thể gây ra sự hưng phấn hay ức chế hệ thần kinhtrung ương hoặc cả hai tác dụng đó Trạng thái hưng phấn như bồn chồn, rùngmình và run rẩy dẫn đến co giật Cuối cùng, sự ức chế hệ thần kinh trungương có thể dẫn đến hôn mê và ngừng tim, ngừng thở Tuy nhiên, các thuốcgây tê có tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống hay các trung tâm cao hơn Giai đoạn

ức chế có thể xảy ra mà không có giai đoạn hưng phấn trước đó

1.3.5 Sử dụng trên lâm sàng

1.3.5.1 Chỉ định

- Gây tê trong phẫu thuật:Gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây

tê thần kinh ngoại vi, gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong phẫu thuật mắt

- Giảm đau cấp: Gây tê ngoài màng cứng liên tục, dùng một hay nhiều

lần tiêm để giảm đau sau phẫu thuật, đau đẻ hay đau mãn tính Để giảm đaubằng gây tê ngoài màng cứng liên tục, có thể phối hợp levobupivacain với cácthuốc khác như fentanyl, morphin hay clonidin

1.3.5.2 Dùng cho người cao tuổi

Trong tổng số các đối tượng nghiên cứu lâm sàng, 16% có tuổi từ 65 trởlên trong khi chỉ có 8% tuổi từ 75 trở lên Không thấy có sự khác biệt về độ

an toàn và hiệu quả giữa các đối tượng đó so với các đối tượng trẻ hơn Cácbáo cáo của các nghiên cứu lâm sàng khác không thấy có sự khác biệt giữacác bệnh nhân già và trẻ nhưng sự mẫn cảm lớn hơn ở một số bệnh nhân caotuổi hơn là không thể loại trừ

1.3.5.3 Liều được khuyến cáo

Bảng 1.1 Liều levobupivacain trong gây tê

Gây tê

phẫu thuật

Liều sử dụng Nồng độ (%) Liều (mg) Liều (ml)

Trong trường hợp dùng Levobupivacain với các thuốc khác như opioid

để giảm đau, người ta khuyên nên giảm liều levobupivacain và dùng với liềunhỏ nhất

Dung dịch Levobupivacain cần phải pha với nước muối sinh lý 0,9%không có chất bảo quản tuân theo tiêu chuẩn vô trùng bệnh viện.

1.3.6 Tác dụng không mong muốn

Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn củalevobupivacain liên quan tới nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tươnghay ở da, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển hoáphân huỷ thuốc quá chậm Các tác dụng không mong muốn được rút ra từ cácnghiên cứu tiến hành tại Hoa kỳ và châu Âu

Tác dụng không mong muốn có thể gặp:

- Tim mạch: hạ huyết áp, ngoại tâm thu, rung nhĩ, ngừng tim

- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: giảm chức năng vận động, co cơkhông tự ý, co thắt, rùng mình, ngất, lú lẫn

- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, táo bón

- Hô hấp: co thắt phế quản, khó thở, phù phổi, suy hô hấp, ngừng thở

1.3.7 Adrenalin

Công thức cấu tạo hóa học

Adrenalin là hormone tủy thượng thận Thuốc bị mất hoạt tính theođường uống nên chỉ dùng đường tiêm và đường khí dung

Trong y học adrenalin được sử dụng dưới dạng Hydroclorid là dung dịchkhông màu Thời gian bán hủy của thuốc rất ngắn do chuyển hoá nhanh ởtrong tuần hoàn, hệ TK trung ương, gan và thận bởi men Mono - Amino -

OH

Oxydase (MAO) và men Cathechol - Oxy - Methyl - Transferase (COMT).Khi tiêm tĩnh mạch thời gian tác dụng không quá 3 phút.

1.3.7.1 Dược động học

Tác dụng dược lý: Adrenalin tác dụng trên cả  và  rereptor, các ổcảm thụ này có ở tất cả các mạch máu Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim,tăng tính dẫn truyền, tăng tính kích thích và tăng tần số tim, làm co mạch ở

cơ vân, da niêm mạc và các tạng nhưng lại gây giãn mạch ở một số vùngkhác Trên hô hấp thì ít tác dụng ở người bình thường, ở người bị co thắt phếquản nó có tác dụng làm giãn phế quản

1.3.7.2 Dược lực học

ổ cảm thụ này có ở tất cả các mạch máu

cảm thụ này sẽ gây co mạch, làm tăng sức cản mạch máu ngoại vi và tăngtuần hoàn trở về tim

tần số tim, tăng thể tích tâm thu, tăng lưu lượng tim, làm giãn mạch và giảmsức cản mạch máu ngoại vi

Tác dụng của adrenalin lên hệ tim mạch:

Phụ thuộc vào liều lượng hay nồng độ adrenalin trong máu

huyết áp

bóp cơ tim, tăng tần số tim, tăng tính dẫn truyền và tăng tính hưng phấn

cản mạch máu

Tác dụng lên chuyển hoá:

Do làm tăng chuyển hoá glucid và lipid, làm tăng nồng độ glucose vàaxÝt béo tự do trong máu, làm tăng chuyển hoá cơ bản và tăng sử dụng oxycủa tổ chức

+ Do co tĩnh mạch, máu dồn về tim nhiều hơn làm tăng gánh thất, nhất làthất trái nên không có lợi khi đã có suy tim

+ Trong bệnh mạch vành, mức tăng cung cấp không tương xứng với mứctiêu thụ do tăng công của cơ tim nên dễ xảy ra cơn đau thắt ngực

+ Ức chế trương lực và nhu động dạ dầy ruột, làm giãn các cơ vòng (tácdụng α và β).)

+ Làm giãn đồng tử, lồi mắt (tác dụng α) giảm áp lực nội nhãn do giảm tiếtthủ dịch (tác dụng β).) và tăng quá trình dẫn lưu qua ống Schlem (tác dụng α)

1.3.7.3 Adrenalin trong gây tê vùng

Adrenalin gây co mạch làm giảm hấp thu thuốc tê vào máu tại vị trí tiêmthuốc tê nên kéo dài thời gian gây tê, làm giảm nồng độ đỉnh và thời gian đỉnhcủa thuốc tê trong máu nên hạn chế tác dụng gây độc toàn thân của thuốc tê.Một số nghiên cứu đã chứng minh adrenalin có tác dụng giảm đau trong

Do đó làm tăng chất lượng và thời gian tác dụng gây tê của thuốc tê

Adrenalin kéo dài thời gian tác dụng gây tê phụ thuộc vào liều lượng:

tối thiểu và lý tưởng cho hầu hết các bệnh nhân

+ Với liều cao hơn sẽ làm tăng tác dụng phụ lên huyết động

nghĩa, nên được lựa chọn với những bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tim mạchtrong phẫu thuật

1.3.8 Sự kết hợp giữa Levobupivacaine và Adrenalin

Khi kết hợp giữa Levobupivacaine và adrenalin thì adrenalin sẽ làmgiảm sự hấp thu của Levobupivacaine vào mạch máu do làm co mạch tại chỗ,kéo dài thời gian thuốc bám vào eo Ranvier của dây TK và giữ được nhiềudạng tự do của thuốc bám vào TK nên cường độ tự do của thuốc được tăngcường do đó thời gian tác dụng giảm đau của thuốc tê được kéo dài ra và cũnggiảm được cả độc tính toàn thân của Levobupivacaine

1.4 Kỹ thuật gây tê TK đùi

Do cả 3 dây TK đùi, TK đùi bì ngoài và TK bịt nằm trong cùng khoang TKđùi vì thế lợi dụng đặc điểm này khi gây tê TK đùi với thể tích lớn thì thuốc tê sẽ

lan rộng làm tê luôn cả 2 dây còn lại Điều này giúp cho người bệnh giảm đausau mổ tốt hơn và thời gian giảm đau sau mổ cũng kéo dài hơn.

1.5 Máy kích thích thần kinh và kim gây tê

Von Perthes (1912) là người đầu tiên đưa ra đề nghị sử dụng máy kíchthích TK để gây tê ĐRTKCT đường trên đòn Với cường độ kích thích yếungười ta có thể dò tìm phần lớn các dây TK ngoại vi Sự kích thích cho phéptìm các đáp ứng co cơ thích hợp, tránh tiếp xúc của mũi kim với các dây TK

do đó sẽ tránh được tổn thương TK so với tìm dị cảm

1.5.1 Cấu tạo máy kích thích thần kinh và kim gây tê

Cấu tạo máy có các nút:

+ Cường độ dòng điện kích thích từ 0.1 mA - 5 mA

+ Nút điều chỉnh tần số cường độ kích thích

+ Điện cực dương màu đỏ nối với bệnh nhân

+ Điện cực âm màu đen nối với kim chọc dò

Kim chọc gây tê: là một kim nhỏ, được bọc lớp cách điện, chỉ có mũikim nhỏ, đầu tê tiếp xúc sát với thân dây TK của bệnh nhân

1.5.2 Nguyên lý hoạt động.

Xung động điện phát ra từ máy dẫn đến kim gây tê, khi đầu kim gây têgần dây TK, xung điện tác động vào dây TK gây khô cực tại điểm kích thíchtạo ra xung TK lan truyền dọc theo dây TK vận động tới sợi cơ Với cường độdòng điện thấp, thời gian kích thích ngắn, ta có thể tìm được kích thích co cơ

mà không gây đau cho bệnh nhân

Theo Riergler cường độ kích thích sợi vận động trung bình khoảng 0.33

mA, cường độ này có thể hạ thấp hơn nếu sợi vận động đơn thuần Sợi có bọcmyelin dễ bị kích thích hơn sợi không có vỏ myelin Tăng cường độ kíchthích gây ra các hiện tượng theo thứ tự tăng dần:

+ Co thắt các cơ do dây TK đó chi phối

+ Bệnh nhân bị dị cảm nhưng không có cảm giác đau.

+ Bệnh nhân có cảm giác đau

Hình 1.3: Máy dò thần kinh Plexygon của công ty Vygon

1.6 Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA).

là tiết kiệm thuốc, đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cựctrong kiểm soát đau của bệnh nhân

Hệ thống PCA:

PCA là sự áp dụng liều nhỏ morphin bởi BN khi họ đau và được đặt lúcđầu để giới hạn tác dụng thay đổi về dược động học và dược lực học củathuốc trên mỗi cá thể Kỹ thuật này dựa nguyên tắc kiểm tra ngược: Khi bệnhđau xuất hiện, BN yêu cầu giảm đau và khi đau giảm thì không cần sử dụnggiảm đau nữa Sự kiểm tra ngược không tồn tại nữa và kỹ thuật sẽ trở nênnguy hiểm nếu y tá hoặc người nhà bệnh nhân ấn nút điều khiển thay BN

Các thông số cài đặt PCA:

Liều tĩnh mạch đầu tiên (bolus): là liều khi BN bấm nút điều khiển lầnđầu tiên, liều này thường cao hơn liều bolus thông thường nhằm đưa nhanhnồng độ thuốc trong máu lên gần nồng độ thuốc tối thiểu trong huyết tương,

có tác dụng giảm đau (CME)

Liều bolus những lần sau: là liều thuốc mà máy tự động bơm vào mỗilần BN bấm nút điều khiển Thông thường liều này là 1- 2mg morphin

Thời gian trơ đặt trước: trong thời gian này dù bệnh nhân bấm nút điềukhiển bao nhiêu lần thì bơm cũng không hoạt động Thời gian trơ là để tránhquá liều morphin và để liều thuốc cũ phát huy tác dụng trước khi BN nhậnliều thuốc mới Thời gian này thường được đặt là 5 - 15 phút

Liều tiêm thuốc giảm đau cơ sở: đây là liều thuốc duy trì truyền tĩnhmạch nh bơm tiêm điện thông thường nhằm duy trì nồng độ thuốc giảm đau

cơ sở trong máu

+ Bệnh nhân không tỉnh táo

1.7 Các phương pháp lượng giá đau sau mổ

Ngày nay có nhiều phương pháp lâm sàng để đánh giá đau và đáp ứngcủa nó với điều trị Phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức độđau của mình hay hơn là sự đánh giá của người thầy thuốc quan sát Người ta

thấy việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống đôi khi khôngđáng tin cậy và không nên sử dụng để đánh giá trừ khi người bệnh không cókhả năng giao tiếp Biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá của họcũng không luôn nhất quán với nhau có thể do sự khác nhau về khả năng chịuđựng đối với đau Có 2 phương pháp hay dùng để tự đánh giá đau:

1.7.1 Thước đo mức độ đau (Pain- Scale)

Hình 1.4: Thước đo mức độ đau

Để lượng giá cảm giác đau, người ta đã đưa ra thước đo mức đau còn gọi

là thước VAS (Visual Analogue Scale) Thước có hai mặt và một vòng băng

để di chuyển trên hai mặt đó Một mặt được chia thành 10 vạch tương ứng vớicác mức đau từ 0 đến 10, vạch 0 là không đau, vạch 10 là điểm đau nhất, mặtđối diện được chia thành 5 mức tương ứng với 5 nét mặt biểu hiện của bệnhnhân khi bị đau Bệnh nhân sau khi được giải thích cách phân độ cảm giácđau sẽ tự mình dùng tay dịch chuyển vòng băng đến mức đau tương ứng vớimình, từ đó ta ước lượng được điểm đau của bệnh nhân

1.7.2 Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số

Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thangđiểm đau với điểm 0 là không đau cho đến điểm 10 là đau nhất có thể tưởngtượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức đau của mình

là bao nhiêu trong các mức từ 0 - 10

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

thuật cao bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Tuổi >18

cảm trong mổ bằng gây tê tủy sống

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

tê tủy sống

 Bệnh nhân có chấn thương ngực bụng và các chi khác kèm theo làmcho sự lượng giá đau sau mổ không chính xác.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

60 bệnh nhân chia làm hai nhóm, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân

2.2.3 Chọn mẫu:

60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm bằng cách bốc thăm:

adrenalin qua Catheter thần kinh đùi sau mổ để giảm đau cho bệnh nhân

bằng phương pháp PCA với morphin tĩnh mạch

2.3 Kỹ thuật tiến hành

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được khám trước khi mổ:

phương pháp vô cảm trong mổ

mổ để bệnh nhân đồng ý và hợp tác với thầy thuốc

ghi nhận và báo cáo thang điểm đau, mức cần thiết đòi hỏi thuốc giảm đau.Giải thích cho bệnh nhân về máy PCA, hướng dẫn cách bấm nút điều khiểnkhi đau

Ngày phẫu thuật, tại phòng mổ:

 Lắp monitoring theo dõi điện tim, huyết áp không xâm lấn, thở oxyqua mask 3 lít/phút.

Tại phòng hồi tỉnh khoa Gây mê Hồi sức

(chuyển đạo II)

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức

quản, ống nội khí quản, máy thở

+ Đánh giá cảm giác: Kim 20G đầu tê để đánh giá cảm giác theo phươngpháp Pin - Prick

loại (dịch keo, dịch tinh thể), thuốc chống dị ứng, naloxon

+ Levobupivacain HCl (biệt dược Chirocaine 0,5%, loại ống 50mg/10mlđồng tỷ trọng của hãng Abbott (Hoa Kỳ)

+ Lidocaine 2% (của VinPhaco sản xuất) ống 40mg/ 2ml.

+ Kim lấy thuốc 18G

+ Bơm tiêm 50ml để truyền thuốc tê liên tục qua Catheter

+ Bút vẽ để xác định điểm chọc kim gây tê

+ Đồng hồ theo dõi thời gian

2.3.3 Tiến hành kỹ thuật đặt Catheter để gây tê TK đùi liên tục cho nhóm nghiên cứu.

mổ xong, chuyển ra phòng hồi tỉnh và đạt các điều kiện sau:

+ Tỉnh hoàn toàn, tiếp xúc tốt

+ Tần số tim và huyết áp ổn định

hơi xoay ra ngoài

 Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn Betadin, 2 lần cồn trắng

Chọc kim theo phương pháp cổ điển Winnie (gây tê TK đùi)

Đặt Catheter thần kinh đùi:

bằng lidocaine 2%

dưới lên trên, khi độ sâu của kim khoảng 0,5-1,5cm (tùy theo người béo haygầy) bật máy dò TK để tiến hành xác định vị trí của dây TK

của dây TK đùi bị kích thích trước tiên, sau đó cần tiến sâu hơn hoặc xoaynhẹ kim sang bên để tìm TK đùi sâu TK này bị kích thích sẽ gây co cơ tứ đầuđùi, hoặc co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè Khi đã thấy đượcdấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè thì giảm dầncường độ kích thích và khi cường độ kích thích giảm xuống còn 0.5 mA màdấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè vẫn còn thì đó là

vị trí cần tiêm

 Liều test: tiêm 3ml lidocain 2% + adrenalin 1/200.000 Theo dõi mạch,

Tiêm 5ml Glucose 5% để làm cho khoang trong bao thần kinh đùi rộng ra giúpluồn Catheter dễ dàng Khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân thấy đau tức là đầu kim

đã chọc vào dây TK lúc đó phải rút kim ra một chút và chỉnh lại đầu kim, sau đótìm lại dấu hiệu đáp ứng co cơ tứ đầu đùi và di động xương bánh chè

truyền liên tục thuốc tê cho bệnh nhân

Tiêm và truyền thuốc tê để giảm đau sau mổ:

 Khi bệnh nhân có điểm VAS > 4, bolus một liều 30ml thuốc têChirocain 0,25% + adrenalin 1/200.000 để có được một thể tích và nồng độnhất định có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân

không, nếu không thấy máu phụt ngược trở lại ta bắt đầu tiêm thuốc tê

Sau đó duy trì tác dụng giảm đau đó bằng truyền liên tục Chirocain0.25% với tốc độ 0.1ml/kg/giờ

2.3.4 Giảm đau sau mổ cho nhóm chứng bằng PCA với morphin.

đạt nồng độ 0.5 mg/1ml

Thời kỳ 1: chuẩn độ Morphin tĩnh mạch

Thời kỳ 2: đặt máy PCA để giảm đau cho bệnh nhân tự điều khiển

 Điều kiện để chuẩn độ morphin tĩnh mạch tại phòng hồi tỉnh:VAS >4,

cách nhau 10 phút cho đến khi VAS 4, tổng liều không vượt quá 10mg (tối

đa là 5 lần tiêm) Trong khi tiêm đánh giá các thông số vào các thời điểm 5phút, 10 phút sau mỗi lần tiêm và 30 phút sau lần tiêm cuối cùng

+ Liều tối đa (limit): 15mg/4giờ

+ Không kèm theo duy trì bơm tiêm điện liên tục

giảm đau

Thở chậm: tần số thở 10 lần/ phút, SpO <95% ( không có oxy liệupháp) Xử trí: động viên bệnh nhân thở, tiêm Naloxon từng liều nhỏ 0.04mgđến khi nhịp thở >10 lần/phút

Nôn nhiều >1 lần/giờ: điều trị bằng thuốc chống nôn Ondansetron 8mg

tĩnh mạch

Suy hô hấp: tần số thở < 8 lần/ phút, SpO2 < 92%, độ an thần ≥ 2 Cầnđược cấp cứu theo quy tắc hồi sức thông thường: thở oxy, tiêm Naloxon0.1mg tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại nếu cần, bóp bóng hỗ trợ với oxy, đặtống NKQ, thở máy nếu cần

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

 Đánh giá cảm giác đau theo phương pháp Pin - Prick

Dùng kim 20G đầu tê để châm trên da vùng các dây TK đùi, TK bì đùi