đánh giá hiệu quả của ranitidine với liều 100 mg hoặc 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên ph dịch dạ dày ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng

Tuy nhiên dù bệnh nhân có nhịn ăn uốnghoàn toàn trong thời gian Êy dịch dạ dày vẫn tiếp tục được tiết ra khoảng50ml/giờ và tình trạng chấn thương, đau đớn, lo lắng, sử dụng các thuốc ant

Đặt vấn đề

Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm được tiến hành thường xuyêntrong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật cấp cứu nói riêng Trào ngược vàophổi là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của gây mê toàn thân Tỷ

lệ trào ngược vào phổi trong gây mê chiếm từ 1/10000- 1.5/1000 [2],[21],[29],[34],[42] ] Trong mổ cấp cứu tỷ lệ này tăng lên nhiều khoảng 1/895-1/385 [2],[34], [59] Đây cũng là một trong những nguyên nhân chiếm tỷ lệcao nhất trong các trường hợp tử vong do gây mê 3%-70% [2], [42], [59].Năm 1946, Mendelson đã báo cáo 66 trường hợp trào ngược ở phụ nữ có thaikhi tiến hành gây mê toàn thể [25] Báo cáo này sau đó được tổng kết thànhhội chứng trào ngược dịch acid (hội chứng Mendelson) Năm 1974, Shirley vàRobert [66] đưa ra thuật ngữ “nguy cơ” và xác định các bệnh nhân có “nguycơ” khi thể tích dịch dạ dày > 25ml và pH < 2.5 trước gây mê toàn thân.Nhiều biện pháp đã được nghiên cứu để dự phòng trào ngược Khởi mê nhanhkết hợp nghiệm pháp Sellick, kiểm soát pH và thể tích dịch dạ dày là biệnpháp cơ bản để dự phòng trào ngược Thể tích dịch dạ dày < 25 ml và pH >2.5 đã trở thành mục tiêu cụ thể của các biện pháp dự phòng trào ngược vàophổi Nhiều thuốc đã được nghiên cứu để kiểm soát pH và thể tích dịch dạdày Các thuốc sử dụng đường uống nh cimetidin loại sủi (Tagamet), khángacid nh citrate natri 0,3M , alka seltzer có tác dụng làm tăng pH dịch dạ dàysau 15-20 phút nhưng do sử dụng đường uống nên rất khó được thực hiệntrong cấp cứu Các thuốc này được sử dụng chủ yếu trong gây mê sản khoa

Sù ra đời của các thuốc ức chế bơm proton như omeprazon , labeprazon ,lanzoprazon đã làm thay đổi bộ mặt trong điều trị viêm loét dạ dày-tá tràngnhưng những thuốc này có thời gian chờ tác dụng kéo dài, hiệu quả ổn địnhsau 5-7 ngày không thích hợp trong cấp cứu Ranitidine là một thuốc kháng

histamin-2 được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng dự phòng và diều trị viêmloét dạ dày tá tràng [3] Do có tác dụng mạnh hơn, thời gian hấp thu nhanhchóng, hiệu quả kéo dài và Ýt tác dụng phụ hơn cimetidine nên ranitidine đãdần thay thế cimetidine trong lâm sàng điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng cũngnhư dự phòng trào ngược [4], [33], [32], [35], [18], [36], [48], [24], [39].Thuốc đã được FDA khuyến cáo dùng dự phòng trào ngược cho bệnh nhân có

“nguy cơ” cần gây mê toàn thể

Nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Việt Đức cho thấy ranitidine có tác dụnglàm tăng đáng kể pH dịch dạ dày Tuy nhiên với liều ranitidine 100 mgdùng trong nghiên cứu , tỷ lệ bệnh nhân còn pH < 2.5 là 50% sau 1 giê tiêmthuốc , thời gian chờ tác dụng tối ưu sau 2-3 giê [2] Theo khuyến cáo có thể

sử dụng ranitidine liều 200 mg tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu Vì vậy chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu quả của ranitidine với liều 100

mg hoặc 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên pH dịch dạ dày ở bệnh nhân phẫu

thuật cấp cứu bụng ” với mục tiêu :

1 So sánh hiệu quả giữa ranitidine liều 100 mg và 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên pH dịch dạ dày ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của các liều ranitidine nói trên

Chương 1

Tổng quan

1.1 Giải phẫu và sinh lý dạ dày [7],[8]

1.1.1 Giải phẫu dạ dày

Dạ dày là đoạn co giãn to nhất của ống tiêu hoá nối thực quản ruột Dạdày gồm có: tâm vị, điểm nối giữa dạ dày và thực quản, bao gồm cả lỗ tâm vị,

lỗ này có nếp niêm mạc tạo thành van barkov, phình vị là phần cao nhất của

dạ dày hình chỏm cầu thường xuyên có một túi khí, tiếp theo là thân vị, hang

vị và môn vị

Thể tích dạ dày thay đổi lúc no hay đói từ 2- 2.5 lít Mặt trong của dạ dày

có những nếp gấp tạo thành rãnh, ở đây có nhiều đường bài xuất của các ốngtuyến đổ vào [8]

1.1.2 Thành phần dịch vị

Dịch vị là sản phẩm bài tiết của tuyến dạ dày Ngoài những tuyến bài tiếtnhầy nằm hoàn toàn ở bề mặt trong của dạ dày Niêm mạc dạ dày còn có haituyến ống rất quan trọng đó là tuyến dạ dày và tuyến môn vị

 Tuyến dạ dày: nằm ở vùng thân và đáy dạ dày bài tiết HCl, pepsinogen vàyếu tố nội

 Tuyến môn vị: nằm ở hang vị bài tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc, đôi khi cũng tiết một Ýt pepsinogen và hormon gastrin

Dịch vị được bài tiết suốt ngày đêm (khoảng 50ml/giờ) tiết nhiều trongbữa ăn Dịch vị tinh khiết là chất lỏng trong suốt, quánh, pH =1, thành phầnchính gồm các enzim tiêu hoá, acid HCl và yếu tố nội

*) Nhóm các enzym tiêu hoá

Pepsin được tế bào chính bài tiết dưới dạng chưa hoạt động làpepsinogen Trong quá trình tiêu hoá pepsinogen được hoạt hoá bởi HCl tạonên pepsin và chính pepsin vừa đuợc tạo nên sẽ cùng HCl hoạt hoá tiếp nhữngphân tử pepsinogen khác Pepsin phân giải protid thành chuỗi polipeptid gọi làproteoza và pepton (10-12 acid amin), nó còn tiêu huỷ collazen tạo điều kiện chocác men tiêu hoá khác thấm sâu vào khối thức ăn.

*) Nhóm các chất vô cơ:

Acid HCl do tế bào viền tiết ra, nhằm tạo pH cần thiết cho việc hoạt hoápepsin và sự hoạt động của pepsin với pH tối thuận, HCl phá vỡ vỏ bọc củanhững sợi cơ, thuỷ phân cellulose, và sát khuẩn trong thức ăn, Ngoài ra HClcòn tham gia vào sự bài tiết vận dộng đóng mở môn vị, tâm vị

Các chất vô cơ khác gồm natricacbonat, phosphat, clorua nhưng Ýt

*) Các chất nhầy: Bản chất hoá học là glucogen và mucopolysacarit do

tế bào cổ tuyến bài tiết tạo nên một màng nhầy làm cho sù di chuyển của khốithức ăn trong dạ dày dễ dàng, đồng thời có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dàytruớc các tác nhân hoá học

*) Yếu tố nội: bản chất là mucoprotein rất quan trọng với hấp thu vitamin B12

*) Gastrin bản chất là glyprotein trong niêm mạc dạ dày có khả năng

gắn với Fe2+ [8]

1.1.3 Vận động của thực quản - dạ dày

1.1.3.1 Sự nuốt: là 1 hiện tuợng sinh lý học phức tạp xảy ra qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn nuốt chủ động

- Giai đoạn hầu

- Giai đoạn thực quản

Nhiều đặc điểm của hệ thống tiêu hoá giúp cho việc tránh trào ngượcthức ăn vào trong khí quản Trong giai đoạn đầu, giai đoạn nuốt chủ động,thức ăn di chuyển từ miệng xuống hầu nhờ sự cử động của luỡi và vòmmiệng Khi thức ăn đến hầu họng thì toàn bộ quá trình tiếp theo là thụ động.

Sự kích thích các vùng receptor xung quanh hầu làm khởi xướng cho giaiđoạn hầu họng, trong giai đoạn đó khẩu cái mềm di chuyển lên trên để bảo vệthức ăn không bị sặc qua lỗ mũi sau

1.1.3.2 Vận động của dạ dày:

Dạ dày có 3 chức năng chính:

- Chứa thức ăn.

- Trộn thức ăn với các dịch tiêu hoá

- Co bóp dồn thức ăn xuống ruột

Thành dạ dày không quá rắn chắc có thể phình ra, bình thường dạ dày cóthể chứa được 100-1500ml thức ăn Trường hợp đặc biệt có thể chứa 6000ml[8], [55] Dạ dày co bóp khoảng 20giây/lần, sự co bóp Êy giúp cho việc trộncác chất trong dạ dày Các thành phần đã được trộn này được dạ dày co bóp(yếu nhưng đủ) đẩy thức ăn từ phình vị đến hang vị Ở đây các sóng nhu độngmạnh hơn xuất hiện khoảng 20giây/lần (có thể tới 50-70cm nước) Đây lànhững sóng đầu tiên chịu trách nhiệm đẩy thức ăn xuống ruột [56], [29], [20],[39]

1.2 Sự rỗng của dạ dày

Thời gian cần thiết để thức ăn di chuyển qua dạ dày là rất quan trọng đốivới các nhà gây mê Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự làm rỗng của dạ dàynên để dự đoán là dạ dày của bệnh nhân rỗng hoàn toàn là rất khó khăn Sựđau đớn, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, thuốc mê đều có thể làm chậmthời gian làm rỗng của dạ dày [39], [41], [51] Các thức ăn rắn trôi chậm hơn

so với dịch lỏng, thức ăn nhiều calo trôi chậm hơn các thức ăn Ýt calo Cácthành phần tăng áp lực thẩm thấu hoặc giảm áp lực thẩm thấu trong dạ dàyđều di chuyển chậm hơn bình thường Gastrin và motilin các chất phó giaocảm kích thích nhu động dạ dày trong khi colectystokinin ức chế nhu động dạdày [29], [56] Gastrin và motilin cũng có ảnh hưởng quan trọng khác, gastrinkích thích tiết dịch vị và làm tăng sự co bóp của cơ tâm vị và làm giãn môn

vị, motilin làm tăng trương lực cơ thắt tâm vị Các bệnh như tiểu đường, phù,loét dạ dày, viêm ruột, béo phì, ngay cả rối loạn điện giải cũng làm giảmnhu động dạ dày [10] Ở bệnh nhân bình thường thức ăn trong dạ dày dichuyển vào tá tràng sau từ 4-6 giê Tuy nhiên dù bệnh nhân có nhịn ăn uốnghoàn toàn trong thời gian Êy dịch dạ dày vẫn tiếp tục được tiết ra khoảng50ml/giờ và tình trạng chấn thương, đau đớn, lo lắng, sử dụng các thuốc anthần giảm đau, các bệnh lý, các tật ổ bụng đÒu được xem như nguyên nhânlàm ức chế sự làm rỗng của dạ dày Vì vậy để xác định thời điểm dạ dày rỗnghoàn toàn sau bữa ăn một cách tuyệt đối là gần như không thể, một số bác sĩquan sát được một số bệnh nhân nôn ra thức ăn chưa được tiêu hoá sau 24hsau bữa ăn []

1.3 Trào nguợc phổi:

1.3.1 Định nghĩa trào ngược phổi: [42]

Trào ngược là một quá trình mà trong đó dịch dạ dày trào qua cơ thắt tâm

vị vào thực quản và tiếp tục vào vùng hầu họng Khi thanh quản hoạt độngkhông tốt sự trào ngược dịch dạ dày vào phổi có thể xảy ra

Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau cácbữa ăn Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn.

Cơ chế đáp ứng bảo vệ tránh trào ngược nằm ở cơ thắt tâm vị, hoạt độngbình thường cơ này sẽ bảo vệ không cho các thành phần lọt từ dạ dày lênthực quản Sự hoạt động của cơ thắt tâm vị đóng vai trò rất quan trọngtrong gây mê

Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào cơ thắt thực quản trên, cơ thắt tâm vị,van Gubaroff và góc Hiss Các yếu tố này chống lại sự trào ngược dịch dạ dàylên thực quản.[], []

 Cơ thắt thực quản trên: lúc nghỉ cơ thắt thực quản trên có một trương lực

co cơ ổn định, bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực caonhất Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay tronglồng ngực 40 -100 mmHg Chiều dài của vùng này từ 2 – 4 cm, tươngứng từ cơ bám sụn hầu tới cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắttrên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0.2 giây, áp lực giảm xuống bằng áplực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây Sự giảm

áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng điqua Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thựcquản hầu họng bằng phản xạ co lại khi căng hoặc khi truyền acid vào 1/3trên thực quản

 Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trungtâm nuốt của hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thânthực quản rồi xuống cơ thắt tâm vị Có một sự phối hợp chặt chẽ giữavùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông quacung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt và kích thích dây X tạonên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóngnhu động này lan đi với vận tốc 3-5 cm/giây Nhu động tiên phát dotrung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởithức ăn, nước uống

 Cơ thắt tâm vị: có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào thực quản Cơthắt tâm vị có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạdày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lựctrong ổ bụng Khi nuốt, cơ thắt tâm vị giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt tâm vị cho phép thức ăn đi qua cơ thắtmột cách dễ dàng Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của

cơ dọc Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năngtăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh

 Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến vớithành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thìhít vào, thực quản lúc đó bị Ðp vào trong khe thực quản nên trạng tháinày chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn

 Khi cơ thắt tâm vị không giãn ra đúng lúc viên thức ăn đi tới thì việctống thức ăn bị cản trở, thức ăn bị giữ lại hàng giờ trong thực quản hoặctăng độ acid trong dạ dày làm cơ thắt thực quản dễ mở ra gây hiện tượngtrào ngược

1.3.2 Nôn: [25]

Trung tâm nôn ở tuỷ sống tiếp nhận các xung lực ở hầu hết các vùng củaống ruột non và các vùng receptor hoá học trong tuỷ sống Các đáp ứng vậnđộng từ các dây thần kinh V, VII, IX, X đến ống tiêu hoá trên và đến cơhoành, cơ thành bụng Các thuốc và các vận động nhanh của cơ thể gây nôn dokích thích các vùng có tính chất khởi động Các kích thích mang tính tâm lý như:mùi khó chịu, các ý nghĩ, hành động làm phiền kích thích các trung tâm ở vỏ não

và những kích thích này sẽ có ảnh hưởng trực tiếp tới trung tâm nôn

Quá trình nôn đuợc mô tả như sau:

- Thở sâu

- Các cơ móng và thanh quản nâng lên kéo theo cơ vòng sụn thanh quản,thực quản mở ra thanh môn đóng lại, khẩu cái mềm nâng lên gần lỗ mũi sau.

Sù co rút mạnh của cơ hoành xuất hiện đồng thời với sự co cơ thành bụng sẽ

Ðp dạ dày vào giữa hai cơ đó làm áp lực trong dạ dày tăng lên mức cao

- Cơ thắt tâm vị giãn ra cho phép các thành phần trong dạ dày trào ngượclên

1.3.3 Các điều kiện gây trào ngược phổi [11],[20],[22]

Ở người bình thường trào ngược phổi rất Ýt khi xảy ra Các bệnh nhân bịmất chức năng do dùng thuốc điều trị bệnh thần kinh cơ hoặc giảm nhận thức

do rối loạn chuyển hoá hoặc chấn thương, bất thường giải phẫu, sử dụngthuốc mê, thuốc giãn cơ trong gây mê… sẽ ảnh hưởng đến cơ chế bảo vệđường thở bình thường làm tăng nguy cơ trào ngược

Một nhóm lớn các bệnh nhân quan trọng đối với nhà gây mê là nhữngbệnh nhân dạ dày đầy mà yêu cầu phẫu thuật cần gây mê toàn thể Nhiều bằngchứng cho thấy thời gian ngắn nhất để có dạ dày rỗng hoàn toàn sau khi ăn là

6 giê Tuy nhiên rõ ràng có những bệnh nhân vẫn trào ngược một số lượnglớn dịch dạ dày sau khi ăn 6 giờ Một số tình trạng bệnh lý đặc biệt khác cũngđược xác định là tăng nguy cơ trào ngược này là các bệnh nhân mổ cấp cứu,bệnh nhân có thoát vị, bệnh nhân chấn thuơng bụng, bệnh nhân có thai, bệnhnhân đang dùng các thuốc họ morphin… tất cả những bệnh nhân này phảiđược xem là tiềm tàng bị trào ngược dịch dạ dày- phổi

Hỡnh 1.1 Cỏc điều kiện gõy trào ngược 1.3.4 “Nguy cơ”:

Định nghĩa của thuật ngữ cú

“nguy cơ” sử dụng trong trường hợp

trào ngược dịch dạ dày được Roberts

và Shirley đưa ra sử dụng năm 1974

đến nay vẫn cũn được ỏp dụng rộng

rói trờn lõm sàng [58], [59] Bệnh

nhõn được xỏc định là cú “nguy cơ” khi vào thời điểm trước khởi mờ cú >25ml dịch dạ dày và pH < 2.5 hay > 0.4ml/kg cõn nặng

1.4 Sinh lý bệnh của trào ngược

Hậu quả của trào nguợc dịch dạ dày vào phổi chia làm 3 nhúm

1.4.1 Hậu quả do mẩu thức ăn

Sự tắc nghẽn cấp tớnh đường thở dẫn đến tỡnh trạng thiếu oxy mỏu độngmạch và gõy tử vong ngay lập tức vỡ vậy việc nhanh chúng lấy dị vật trongđường thở, cung cấp oxy cho bệnh nhõn và việc đặt nội khớ quản là nhữngcụng việc cần thiết để cứu sống bệnh nhõn.[10], [58]

1 Dịch chứa trong dạ dày

2 áp lực dạ dày thắng cơ thắt tâm vị

3 Lợng dịch trào ngợc đủ lớn

4 Trào qua thanh quản

5 Phổi tổn thơng

1.4.2 Hậu quả do tính acid

Mendelson đã mô tả một cách cụ thể sự khác biệt khi gây trào ngược cácdịch acid và không acid trong nghiên cứu trên thỏ [42] Ông ghi nhận đối vớitrào ngược phổi dịch HCl, các vật thí nghiệm xuất hiện các triệu chứng tương

tự như ở người Triệu chứng xanh tím và rối loạn hô hấp xuất hiện ngay lậptức Tử vong xảy ra sau 10phút đến vài giờ với biểu hiện sùi bọt hồng ởđường hô hấp trong giai đoạn cuối Ngựơc lại với trào ngược nước muối hoặcnước cất bình thường hoặc các dịch đã được trung hoà thì các con vật cũngtrải qua giai đoạn xanh tím và rối loạn hô hấp nhưng ngắn, sau đó vài giờ sẽtrở về bình thường và tiếp tục hoạt động bình thường

Khái niệm về pH và tính acid của dịch trào ngược đã được Roberts và Shirleyđưa ra từ năm 1974 trong một nghiên cứu trên khỉ nâu Kết quả đã được suy

ra trên người để xác định những bệnh nhân có “nguy cơ” trào ngược phổi chonhững nghiên cứu tiếp theo sau này Các nghiên cứu khác cũng nhận thấyrằng nếu có sự hiện diện của các mẩu thức ăn sẽ làm tăng CO2 máu, toanchuyển hoá và viêm phổi là những hậu quả có hại của hít sặc dịch acid Tràongược dịch acid có thể kết hợp với tổn thương do mẩu thức ăn gây nên phảnứng viêm trung tâm (do dịch acid) và những phản ứng loại vật thể lạ ra khỏi

cơ thể (do thức ăn)

*) Dịch acid: Những thực nghiệm và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

về trào ngược từ 2- 4 ml/kg dịch acid HCl vào phổi của vật thí nghiệm vớinồng độ HCl < 1.8 sẽ gây ra tử vong rất nhanh cho vật thí nghiệm [42], [59],[45] Sau khi giỏ giọt acid sẽ ngấm vào phổi trong vòng 12-18 giây dẫn đếnnhững vùng xẹp phổi lốm đốm, trong vòng 3 phót sau đó có sự mở rộng củavùng xẹp phổi, về mặt mô học có sự phá vỡ hàng rào phế nang mao mạch mộtcách rõ rệt và sau đó xung huyết rất mạnh thành phế nang Sự phù kẽ nhẹ và

có nhiều cấp độ của xung huyết trong phế nang, sau 4 giờ các dấu hiệu nàytrở nên mạnh mẽ, tuy nhiên sự hoại tử thường không xuất hiện và cấu trúcphổi vẫn được giữ không giống như việc hít sặc các mẩu thức ăn có tính acid

Về mặt sinh lý học sự giảm oxy máu xảy ra sớm nhất và mạnh nhất gây rađáp ứng mạnh nhất sau khi trào ngược dịch acid Sự phá huỷ mô gây ra pháhuỷ lớp surfactant, tổn thương phế nang và xẹp phổi Sự mất dịch thứ phátxảy ra do bỏng phổi và tổn thương phổi tổng hợp có thể gây thiếu khối lượngtuần hoàn và tụt huyết áp Tăng áp lực động mạch phổi cũng có thể xuất hiệnnhanh hầu hết là hậu quả của phản xạ co mạch khi thiếu oxy [22] [42], [47]

*) Dịch không acid: Về mô học, khi phổi tiếp xúc với dịch hít vào với

pH > 2,5 thì Ýt thấy sự bất thường, thỉnh thoảng có sự thay đổi do quá trìnhviêm bao gồm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào Sự tràongược các dịch không acid gây giảm rõ ràng ngay lập tức PaO2 và giảm tỉ lệthông khí trên tưới máu Trừ khi trào ngược một lượng lớn thể tích nếu khônggiá trị shunt sẽ trở về bình thường trong vòng 4-6giờ và PaO2 về bình thườngsau 24giờ Sự thay đổi của PaO2 là rất Ýt và huyết áp động mạch cũng vậy[58]

1.4.3 Hậu quả do vi khuẩn [22]

Dịch dạ dày không vô trùng mà chứa rất nhiều vi khuẩn khác nhau.Tràongược mang theo các dịch có chứa vi khuẩn vào phổi và gây viêm phổi Cácnhiễm trùng phổi mắc phải cộng đồng có nguyên nhân là các vi khuẩn kị khí.Hỗn hợp giữa vi khuẩn kị khí và yếm khí được tìm thấy sau những nhiễmkhuẩn trong bệnh viện: vi khuẩn mủ xanh, Klebsiella và Ecoli gây ra hầu hếtcác viêm phổi do Gram (-) trong khi tụ cầu là nguyên nhân chính gây viêmphổi do Gram (+) [22], [45], [47], [58] Các nguyên nhân này không thay đổitrong nhiều năm, xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em, được coi là nguyên nhânchính gây nên tử vong của viêm phổi sau mổ

1.5 Phòng ngừa trào ngược

1 Giảm thể tích và độ acid dạ dày

2 Phòng sự tăng áp lực dạ dày đột ngột

3 Tránh sự giảm trương lực cơ thắt tâm vị

4 Ên sụn nhẫn

Hình 1.2 Cơ chế phòng ngừa trào ngược phổi 1.5.1 Nhịn ăn

Nhiều nghiên cứu đã cố xác định và so sánh thể tích dịch dạ dày của

bệnh nhân sau những khoảng thời gian nhịn ăn khác nhau và trong những

điều kiện khác nhau [32], [33], [35] Đối với bệnh nhân mổ phiên khoẻ mạnh

việc uống dịch trong đến 2 giờ trước mổ đã chứng minh không gây hậu quả

làm tăng thể tích dịch dạ dày ngay cả bệnh nhân ngoại trú Các tác giả cũng

gợi ý rằng không có sự nới lỏng hướng dẫn nhịn ăn cho các thức ăn rắn (6

giê) Trong truờng hợp mổ cấp cứu cần tránh tất cả các thức ăn và đồ uống

trong vòng 6 giê [17], [58], [34], [47] Điều này là rất khó thực hiện trong cấp

cứu do tính cấp thiết của phẫu thuật với tính mạng bệnh nhân Thêm vào đó

chính tình trạng chấn thương, đau, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, các bệnh

lý đặc biệt các tật ổ bụng cũng làm thời gian làm rỗng dạ dày chậm lại Ngoài

ra các chấn thương đặc biệt cũng làm vấn đề kiểm soát đường thở trở nên khó

khăn và tăng nguy cơ trào ngược [9], [17], [58], [18] Có trường hợp nhà gây

mê quan sát được bệnh nhân nôn ra thức ăn từ 24 giờ trước [17]

Năm 1999 ASA đã đư ra khuyến cáo về thời gian nhịn ăn cần thiết trước

mổ cho các bệnh nhân mổ phiên hiện vẫn được sử dụng rộng rãi trong lâm

sàng [] Nhưng hiện vẫn chưa có quy trình thống nhất về quá trình nhịn ăn

cho bệnh nhân mổ cấp cứu Bên cạnh đó tính chất cấp cứu của phẫu thuật,

tình trạng bệnh nhân làm cho nhiều tác giả coi tất cả các bệnh nhân mổ cấp

cứu đều là bệnh nhân dạ dày đày dù đã nhịn ăn trên 6 giê

1.5.2 Thuốc kháng acid

Các thuốc kháng acid dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ được sử dụng từrất lâu đặc biệt trong gây mê sản khoa [17], [34], [20] Mặc dù đã chứngminh được thành công trong việc làm tăng pH của dịch dạ dày nhưng chínhcác thuốc kháng acid dạng có hạt khi bị trào ngược cũng gây tổn thương phổi

về mô học và sinh lý trên diện rộng [12] Về mô học có các thay đổi do tìnhtrạng viêm và phản ứng chống lại vật thể lạ trong đuờng thở tương tự nhưtrong trào ngược acid HCl Các hạt nhỏ của thuốc kháng acid được tìm thấytrong các bệnh phẩm giải phẫu bệnh và được cho là nguyên nhân gây tổnthương phổi

Việc sử dụng 30 ml 0,3M cirtrat ( Bisitra) hoặc 2 viên Alka Seltzer trong

30 ml nước đã chứng minh có hiệu quả tăng pH dịch dạ dày sau 15 -20 phótsau uống Và các kháng acid dịch trong là lựa chọn tốt hơn kháng acid có hạt.Holdsworth [30] và cộng sự tìm ra rằng kháng acid dạng dịch trong hiệu quảhơn dạng hạt và khi quay quay bệnh nhân từ phải sang trái sau đó từ trái sangphải thì sự pha trộn còn hiệu quả hơn Muối cirtrat có hiệu quả từ 1-3 giê,trong truờng hợp mổ dài hơn thì liều tương tự có thể được dùng tiếp quasonde dạ dày, Tuy nhiên, sử dụng các thuốc dự phòng đường uống nói chung

và thuốc kháng acid nói riêng trong cấp cứu là rất khó thực hiện Hiện naycác thuốc này chỉ chủ yếu dùng dự phòng trào ngược trong gây mê sản khoa

1.5.3 Ức chế Histamin-2

Histamin kích thích tiết acid HCl, hoạt động này bị kích hoạt gián tiếpbởi receptor histamin-2 [17], [35], [52], [36]

Cimetidine là một thuốc kháng H2 làm giảm cả tính acid và thể tích dịch

dạ dày được sử dụng rất sớm trên lâm sàng [30], [34] Thời gian bán thải củacimetidin khoảng 2 giờ Thuốc bị đào thải qua thận trong vòng 24 giê sauuống, thời gian tồn tại trong huyết thanh tăng lên trong truờng hợp suy thận.Nồng độ thuốc trong máu cần thiết cho hoạt động hiệu quả là 0.5 mcg/ ml vàcần từ 45-60 phót sau dùng thuốc với bất kì đường sử dụng nào: đường uống,đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch [17], [34], [21]

Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của thuốc Ức chế Histamin-2

Ranitidine là một thuốc kháng H2 mới hơn có cấu trúc hoá học kháccimetidine nhưng hiệu quả tương tự cimetidine lên dạ dày Paul W Harris vàcộng sự năm 1984 [48] so sánh hiệu quả của ranitidine liều 50mg và 100mg

và cimetidine 300mg với kết quả vượt trội của ranitidine liều 100mg so vớiliều 50mg và với cimetidine, ranitidine được hấp thu nhanh chóng và đạt đỉnhtrong huyết tương sau khi dùng khoảng 60-90 phút Hiệu quả kéo dài hơncimetidine từ 6-8 giê Francis và Kwik [24] cho bệnh nhân mổ phiên uốngranitidine làm pH dịch dạ dày > 2.5 trong 13/14 trường hợp nghiên cứu nhưngchỉ tăng 7/18 trường hợp bệnh nhân nhóm chứng, thể tích dịch dạ dày cũnggiảm tương tự Maile và Francis [60] thấy liều đơn 100mg 1-2 giê truớc mổcho 93% hiệu quả trong khi liều 50mg cho 68% hiệu quả tăng pH >2.5 và thểtích dịch dạ dày < 25ml Nghiên cứu của Maltby [33] năm 1987 ở 100 bệnhnhân mổ phiên uống 150mg ranitidine có hoặc không cho thấy chỉ 4% bệnhnhân có pH < 2.5 và 12% bệnh nhân có thể tích dịch dạ dày > 25ml kể cảbệnh nhân có dùng cùng 150ml nước hoặc dịch trong Năm 1990 ông tiếnhành một nghiên cứu khác so sánh hiệu quả của ranitidine sử dụng một mình

và khi kết hợp ranitidine với 30ml muối citrat 0.3M hoặc 10mg hoặcmetoclopramide [15] hoặc cả 2 loại trên Kết quả là nhóm chỉ dùng ranitidine

có hiệu quả tăng pH dịch dạ dày > 2.5 và giảm thể tích dịch dạ dày < 25ml ởhơn 95% bệnh nhân, ở các nhóm phối hợp các thuốc khác còng cho kết quảtương tự [33], [32], [35] Khi so sánh hiệu quả của ranitidine liều 50mg vàomeprazole 40mg đường tĩnh mạch Archana [40] thấy 92.5% bệnh nhân đều

có pH dịch dạ dày > 2.5 ở nhóm Ranitidine và 97.5% ở nhóm omeprazone.Nhưng một nghiên cứu khác của Gouda và cộng sự năm 2004 [27] lại chothấy không có sự khác biệt vễ hiệu quả của 2 thuốc này Khi so sánh hiệu quảcủa ranitidine với một số ức chế bơm proton mới khác như rabeprazole,

lanzoprazole tác giả Kahoru Nishina [37] nhận thấy hiệu quả của ranitidine tốthơn rất nhiều trong việc làm tăng dộ pH và giảm thể tích dịch dạ dày.

Ưu điểm của ranitidine so với cimetidine là thời gian tác dụng dài hơn,

Ýt tác dụng phụ hơn và ảnh hưởng lên chuyển hoá của các thuốc khác Ýt hơn[3], [17],[29], [24] Các biến chứng và phản ứng phụ liên quan đến sử dụngcimetidine rất nhiều nhưng hầu hết chỉ xảy ra khi sử dụng cimetidine lâu dài

mà hiếm khi xảy ra khi sử dụng 1-2 liều Một vấn đề lớn đối với các nhà gây

mê là việc tiêm nhanh cimetidine vào tĩnh mạch có thể gây mạch nhanh, tụthuyết áp và có thể ngừng tim [] Tác dụng phụ trên tim mạch của cimetidinerất nguy hiểm đặc biệt với bệnh nhân nặng, cimetidine cũng làm ảnh hưởngtới chuyển hoá của các thuốc khác do ảnh hưởng vào các microxom chuyểnhoá thuốc hoặc giảm lưu lượng máu đến gan từ 25-30% Thay đổi cácmicroxom chuyển hoá thuốc làm chậm thải trừ warfarin, diafepam, phenytoin,theophynline, propranolol Giảm tưới máu gan làm chậm thải trừ propranolol

và lidocaine[13], [14], [26], [23] Nghiên cứu của Kim năm 1983 [40] chỉ rarằng liều đơn cimetidine đường uống làm giảm nửa lượng lidocaine cần thiếtgây co giật ở 50% các con chuột thí nghiệm Cuối cùng thì FDA (hiệp hộithuốc và thực phẩm Hoa Kỳ) vẫn chưa phê duyệt sử dụng cimetidine để dựphòng hội chứng hít sặc dịch acid

1.5.4 Anticholinergic

Dùng Atropine và glycopyrolate cũng làm giảm độ acid dịch dạ dàynhưng Ýt hiệu quả hơn thuốc ức chế H2 và thuốc kháng acid [57], [38] Hơnnữa cả hai loại thuốc này đều làm giảm áp lực cơ thắt tâm vị, vì vậy mặc dùanticholinergic và glycopyrolate có thể được sử dông cho các mục đích khácnhưng hầu như không có tác dụng nào trong phòng chống hội chứngMendelson [46]

1.5.5 Metoclopramide

Thuốc có tác động cả trung ương và ngoại biên kích thích sự làm rỗngcủa dạ dày và tăng áp lực cơ thắt tâm vị [19],[31] Về trung ương thuốc đốikháng với dopanime, về ngoại biên nó tác động kích thích acetylcholine vìvậy mà tăng nhu động của dạ dày và ruột non và làm tăng áp lực cơ thắt tâm

vị, giãn môn vị và tá tràng [53] Tuy nhiên hiệu quả làm giảm thể tích dạ dàytrước mổ của metoclopramide vẫn còn được tranh cãi Holdward và Sharp[28] chứng minh tác dụng của thuốc ở phụ nữ có thai trong khi Cohen [19] thìcho là không Gugler và cộng sự [28] đã đưa ra nhưng bất lợi của việc sửdụng cimetidine kết hợp với metoclopramide Cùng với cimetidine thìmetoclopramide vẫn chưa được FDA phê chuẩn là thuốc dùng dự phòng trước

mổ Giá trị của metoclopramide như một thuốc dự phòng trước mổ để giảmthể tích dịch dạ dày vẫn còn là câu hỏi

1.6 Kĩ thuật gây mê phòng ngừa trào ngược [9],[10],[22],[42],[45] ,[1]

Khởi mê nhanh nhằm rút ngắn tối đa khoảng thời gian nguy hiểm (từ khibệnh nhân ngừng thở đến khi đặt được nội khí quản) và nghiệm pháp Sellickđược coi là biện pháp hữu hiệu trong phòng tránh trào ngược trong lúc khởi mê.nội Quá trình khởi mê nhanh được tiến hành theo thứ tự như sau:

- Chuẩn bị bệnh nhân và các phương tiện như các truờng hợp khởi mêthông thường với các lưu ý:

+ Đặt đầu và cổ bệnh nhân ngửa tối đa nếu loại trừ chấn thương sọ não

và chấn thương tuỷ cổ

+ Chuẩn bị giãn cơ khử cực hoặc rocuronium

+ Luồn sẵn mandrin vào ống nội khí quản

+ Theo dõi liên tục bão hoà oxy mao mạch

- Phải có ba nguời tham gia: người sẽ đặt ống nội khí quản, nguời làmnghiệm pháp Sellick, nguời thứ ba tiêm thuốc khởi mê

- Không tiền mê, cho bênh nhân thở oxy 100% qua mask trong vòng 3-5phút hoặc hít sâu 3-5 lần với oxy 100 %

- Tiêm thuốc khởi mê nhanh (< hơn 1 phót) theo thứ tự sau :

 Fentanyl liều thấp 1-2 mcg/kg nếu cần

 thiopental (2-3mg/kg), hoặc propofol(1.5-2mg/kg), hoặc ketamin (trongtrường hợp rối loạn huyết động nặng)

 succinylcholin ( 1-2mg/kg), hoặc rocuronium ( 1mg/kg)

- Không thông khí áp lực dương trong giai đoạn khởi mê

Nghiệm pháp Sellick : truớc khi khởi mê nguời làm nghiệm pháp dùng

ngón cái và ngón trỏ tìm và giữ lấy sụn nhẫn Ngay khi bắt đầu tiêm thuốc mêdùng ngón trỏ Ên trên sụn nhẫn, Ên thẳng góc từ truớc ra sau, Ên mạnh dần vàđạt mức độ tối đa ngay khi bệnh nhân mất tri giác áp lực Ên phải đủmạnh( tương đương 3-4 kg ) và liên tục cho đến khi đặt được nội khí quản,

bơm cuff và xác định chắc chắn ống nội khí đã nằm đúng chỗ Xác định vị trícủa nội khí quản bằng cảm giác ống nội khí quản đi qua thanh môn, nghekiểm tra và theo dõi trên máy capno

- Tiến hành bộc lộ bằng đèn soi thanh quản sớm khi giãn cơ đủ thời gian

- Thao tác đặt nội khí quản nhanh bơm cuff ngay và kiểm tra vị trí của ống

- Thông khí ngay bằng bóp bóng oxy 100% truớc khi lắp máy thở

Khởi mê nhanh và nghiệm pháp Sellick là những thao tác bắt buộc khigây mê cho bệnh nhân có hoặc nghi nghờ có dạ dày đầy Tuy nhiên nhữngnghiên cứu gần đây cho thấy nghiệm pháp Sellick gây phản xạ mở cơ thắt tâm

vị, làm thông dạ dày- thực quản Vì vậy nếu kỹ thuật này đuợc thực hiệnkhông đúng hay áp lực Ên không đủ mạnh và theo quy cách để có thể làm bíttắc hoàn toàn thực quản ở phía dưới thì trào ngược không những không phòngtránh được mà còn dễ xuất hiện hơn

Thông khí qua mask có thể vẫn cần thiết trong khởi mê đối với trưònghợp phải dùng giãn cơ không khử cực hoặc đặt nội khí quản khó có thời gianngừng thở kéo dài đặc biêt khi SpO2 < 90% Trong trường hợp này thông khíbằng bóp bóng cần được thực hiện với tần số nhanh và thể tích lưu thông thấptránh đẩy thêm khí vào dạ dày Nghiệm pháp Sellick vẫn được tiến hành bìnhthường cho tới khi đặt xong khí quản và bơm cuff