BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HOÀNG MINH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 55 bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai có chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn được can thiệp thân chung động mạch vành trái có sử dụng siêu âm nội mạch trong thời gian nghiên cứu từ tháng
Bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành theo Hướng dẫn của Bộ Y Tế [77] và được chụp động mạch vành dưới DSA
Kết quả chụp động mạch vành bằng DSA cho thấy có hẹp lớn hơn 50% ở thân chung động mạch vành trái hoặc tổn thương nghiêm trọng với mức hẹp từ 70% trở lên tại lỗ vào động mạch liên thất trước và/hoặc động mạch mũ.
- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân đồng ý siêu âm nội mạch, bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và điểm SYNTAX ≤ 32
- Bệnh nhân được khảo sát thân chung và động mạch liên trước, động mũ bằng siêu âm nội mạch
Bệnh nhân được chỉ định can thiệp thân chung khi diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA) nhỏ hơn hoặc bằng 6 mm² trên IVUS, theo quan điểm của hầu hết các tác giả trong các nghiên cứu trước đây.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:
• Tổn thương thân chung động mạch vành trái < 30% đường kính lòng mạch
• Tổn thương thân chung động mạch vành trái > 50% có điểm SYNTAX ≥ 33 và nguy cơ phẫu thuật thấp
• Bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
• Có các bệnh kèm theo nặng hoặc khả năng sống thêm < 1 năm
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không phân biệt dân tộc, tuổi, giới
Số lượng bệnh nhân bằng 55 bệnh nhân
2.1.4 Nơi tiến hành nghiên cứu
Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến cứu, mô tả , không có nhóm chứng
2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đã được chọn vào nghiên cứu, và quá trình thu thập dữ liệu liên quan đến tiền sử, bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng được thực hiện theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Trong lâm sàng, các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm hút thuốc lá, béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid máu Tiền sử bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành cũng rất quan trọng, cùng với các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim, suy tim, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn, bệnh mạch não và bệnh động mạch ngoại biên Mức độ đau ngực khi vào viện được đánh giá theo thang điểm CCS, trong khi mức độ suy tim được xác định theo thang điểm NYHA.
Khi bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai, các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện bao gồm lấy máu tại khoa Huyết Học và khoa Hoá Sinh Kết quả xét nghiệm ghi nhận các chỉ số quan trọng như hemoglobin, creatinin, triglycerid, HDL-C, LDL-C, NT-proBNP, Troponin T và CKMB.
Bệnh nhân được siêu âm tim tại Phòng siêu âm, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, nhằm ghi nhận các thông số quan trọng như đường kính các buồng tim, phân suất tống máu theo phương pháp Teicholz, mức độ hở hoặc hẹp của các van tim, cũng như tình trạng rối loạn vận động vùng.
- Bệnh nhân được đo điện tâm đồ tại các phòng của Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai
- Tiến hành chụp ĐMV qua da bằng đường ống thông tại phòng chụp mạch, Viện Tim mạch Việt Nam
- Kết quả chụp mạch của bệnh nhân sẽ được đánh giá bằng phần mềm lượng hoá hình ảnh chụp ĐMV (QCA - Quantitative Coronary Angiography)
Kết quả chụp ĐMV cho thấy hẹp thân chung ≥ 50% đường kính lòng mạch hoặc có bệnh tương đương, cần giải thích cho bệnh nhân và người nhà về chỉ định siêu âm nội mạch Nếu được sự đồng ý từ bệnh nhân và người nhà, tiến hành siêu âm nội mạch Đồng thời, ê kíp can thiệp cần thảo luận và dự đoán chiến lược can thiệp cho thân chung động mạch vành trái dựa trên thông tin từ chụp mạch vành.
Dựa trên kết quả siêu âm nội mạch và chụp động mạch vành, đội ngũ can thiệp đã tiến hành hội chẩn để quyết định phương pháp can thiệp cho thân chung.
- Sau khi đặt stent thân chung, tiến hành siêu âm nội mạch kiểm tra để tối ưu hoá stent cũng như đánh giá biến chứng
- Đánh giá thành công về hình ảnh dựa vào chụp mạch vành sau can thiệp
Khi bệnh nhân ra viện, việc đánh giá lâm sàng bao gồm các biến chứng có thể xảy ra từ thủ thuật can thiệp, mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng như đau ngực và suy tim, cũng như các loại thuốc tim mạch được sử dụng sau can thiệp.
2.2.2.2 Trang thiết bị kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện Allura Xper FD10 (ceiling) của hãng Phillip
Máy siêu âm nội mạch
The Ilab Ultrasound Imaging System by Boston Scientific, USA, features an intravascular ultrasound device, the Atlantis Pro 40, which operates at a frequency of 40 MHz.
- Hình ảnh thu được sẽ được đo, phân tích, đánh giá bằng phần mềm iReview version 1.0
Hình 2.1 Máy siêu âm trong lòng mạch, đầu dò và thiết bị kéo ngược 2.2.2.3 Các quy trình kỹ thuật
Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về lợi ích và tiến trình của thủ thuật
Bệnh nhân hoặc người có trách nhiệm trong gia đình phải ký vào giấy cam đoan để làm thủ thuật
B Các bước tiến hành thủ thuật
Các bước tiến hành thủ thuật bao gồm:
- Chụp động mạch vành bằng máy chụp mạch số hoá xoá nền (DSA)
- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)
- Can thiệp động mạch vành dưới sự hướng dẫn của IVUS
- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) lại sau can thiệp
- Chụp lại ĐMV sau can thiệp
B.1 Qui trình chụp mạch vành
- Đường vào động mạch đùi hoặc động mạch quay
- Ống thông chụp động mạch vành được đưa qua sheath dựa trên dây dẫn đẩy vào đến gốc động mạch chủ Sau đó, dây dẫn được rút ra ngoài
- Ống thông được nối với manifold để theo dõi áp lực, bơm nước, bơm thuốc cản quang
- Ống thông lần lượt được cài vào lỗ động mạch vành trái, phải
- Để bộc lộ rõ thân chung 3 tư thế cơ bản:
+ Tư thế nghiêng phải (RAO) 10 0 và chếch chân (CAU) 30 0 cho phép quan sát rõ thân chung động mạch vành trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx
+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 – 40 0 và chếch chân (CAU) 30 – 40 0
(còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx
+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 0 và chếch đầu (CRA) 30 0 , cho phép quan sát LM và toàn bộ LAD, các nhánh Diagonal [73]
B.2 Qui trình siêu âm nội mạch
- Dùng ống thông can thiệp đưa vào nhánh động mạch vành cần làm siêu âm trong lòng mạch
- Thuốc nitroglycerine với liều 150 mg được bơm qua ống thông can thiệp vào ĐMV để làm giãn ĐMV
- Một guidewire được đưa qua thân chung đến động mạch liên thất trước và/ hoặc động mạch mũ (tùy vào đánh giá tổn thương nhánh nào quan trọng hơn)
- Đưa catheter IVUS đến đoạn gần động mạch liên thất trước và/ hoặc động mạch mũ
- Bắt đầu ghi hình và điều chỉnh để được hình ảnh rõ nét
- Đầu dò được tự động rút dần ra với tốc độ 0,5mm/giây
- Máy siêu âm sẽ tự động ghi lại các hình ảnh thu được qua đầu dò
- Khi ghi hình ảnh có thể chụp động mạch vành với một lượng thuốc cản quang nhỏ để nhìn và theo dõi vị trí của đầu dò
- Rút catheter, xem hình đã thu được và tiến hành các đo đạc cần thiết
B.3 Qui trình can thiệp mạch vành
- Luồn, lái hai guidewire can thiệp qua thân chung tới đầu xa của động mạch liên thất trước và động mạch mũ [77]
- Dựa vào hình ảnh thu được trên IVUS xác định chiến lược can thiệp thân chung động mạch vành trái
Bảng 2.1 Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung
- Không có bệnh động mạch mũ
- Tổn thương lỗ vào động mạch mũ lan toả < 5 mm
- Không hẹp có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ trên IVUS (MLA > 4 mm 2 và gánh nặng mảng xơ vữa < 50%)
Hai stent Động mạch mũ không nhỏ và một trong các đặc điểm:
- Tổn thương lỗ vào động mạch mũ có ý nghĩa và dài (> 5mm)
- Tổn thương phức tạp lỗ vào động mạch mũ
- Tổn thương có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ trên IVUS (MLA < 4 mm 2 và gánh nặng mảng xơ vữa > 50%)
- Kết quả xấu sau đặt stent đầu tiên: o Hẹp > 75% o Dòng chảy chậm (TIMI < III) o Bóc tách o Lỗ vào động mạch mũ sau đặt có MLA < 4 mm 2
Nguồn de la Torre Hernandez (2020)[78]
− Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương
• Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng
• Luồn bóng vào guidewire và đẩy trượt bóng tới vị trí mong muốn, test lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng
• Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp, thường từ 10 - 30 giây
• Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter
− Tiến hành đặt stent mạch vành
• Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương được xác định bằng IVUS
Bảng 2.2 Xác định kích thước stent dựa vào IVUS
Kích thước stent Cách xác định
Chiều dài che phủ mảng xơ vữa được xác định từ vị trí có gánh nặng mảng xơ vữa dưới 50% đến gần nhất Đối với stent ở nhánh chính, đường kính của stent thân chung phải bằng đường kính lòng mạch tối đa tham chiếu xa trừ 0,5 mm.
≥ 2 stent ở nhánh chính: đường kính stent thân chung = trung bình của stent đoạn xa và đường kính lòng mạch tham chiếu đoạn gần thân chung
Chọn loại stent có thể nong áp lực cao đạt đến đường kính lòng mạch tham chiếu gần
• Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, test thử để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent
• Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực và ý định của bác sĩ can thiệp
- Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không trên chụp mạch vành và siêu âm nội mạch
- Luồn lại guidewire vào nhánh bên, nong bóng và đặt stent nhánh bên nếu cần
Nếu stent chưa nở đúng cách theo lòng mạch, có thể sử dụng bóng chịu áp lực cao để nong lại stent, nhằm đảm bảo stent áp sát thành động mạch một cách hiệu quả nhất.
Hình 2.2 Các kỹ thuật đặt 2 stent
B4 Siêu âm nội mạch sau can thiệp
- Sau khi đặt stent đưa catheter IVUS trượt trên guidewire can thiệp đến đoạn xa động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ (dưới vị trí stent)
- Bắt đầu ghi hình đầu dò được tự động rút dần ra
- Máy siêu âm sẽ ghi lại các hình ảnh ở hai đầu stent
- Rút catheter xem hình đã thu được để đánh giá stent được đặt tối ưu hoá hay chưa
B5 Chụp mạch vành sau can thiệp
- Bơm thuốc cản quang qua ống thông chụp chọn lọc vị trí mạch được đặt stent
- Kiểm tra, đánh giá: hẹp tồn lưu trong stent, dòng chảy đoạn xa, biến chứng thủ thuật
- Khi đạt yêu cầu của thủ thuật, rút ống thông và dây dẫn
Bệnh nhân có chỉ định và đồng ý can thiệp thân chung ĐMV trái
IVUS trước can thiệp Đánh giá tổn thương
Phân bố mảng xơ vữa Kích thước mạch máu – tổn thương
- Đường kính = đường kính tối đa lớp màng chun đoạn xa (EEM) – 0,5 mm
- Chiều dài: bao phủ mảng xơ vữa
Loại stent khi nong áp lực cao có thể đạt đường kính lòng mạch đoạn gần
IVUS sau can thiệp Đánh giá đặt stent Áp thành hoàn toàn
Mắt stent áp vào thành mạch
Gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa < 50%
Không bóc tách/máu tụ ở bờ stent
Can thiệp đặt stent thân chung ĐMV trái
Nong bóng Hoặc đặt stent
Sơ đồ 2.1 Qui trình can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch
CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), tiền sử hút thuốc lá được tính bằng đơn vị bao/năm, được xác định bằng cách nhân số bao thuốc lá hút trong ngày với số năm hút thuốc Các mức độ được phân loại thành ba nhóm: dưới 10 bao/năm, từ 10 đến 20 bao/năm, và trên 20 bao/năm.
Trong nghiên cứu, hút thuốc lá có 2 giá trị có và không
Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)
Tính chỉ số khối lượng cơ thể:
BMI (kg/m 2 ) = cân nặng (kg)/(chiều cao (m)) 2 Đánh giá BMI theo phân loại của Hiệp hội ĐTĐ Châu Á - Thái Bình Dương [80]
Bảng 2.3 Phân loại chỉ số khối cơ thể BMI (kg/ m 2 ) Phân loại
< 18,5 Gầy (thiếu cân) 18,5 – 22,9 Bình thường
23 – 24,9 Thừa cân (tiền béo phì)
Trong nghiên cứu, béo phì có 2 giá trị có và không Có béo phì khi BMI
Theo Hội Tim mạch Canada (CCS) [31]
Bảng 2.4 Phân độ đau ngực theo CCS Độ Đặc điểm Chú thích
Đau thắt ngực thường xảy ra khi bạn thực hiện các hoạt động thể chất nặng hoặc gắng sức, đặc biệt là trong những trường hợp như đi bộ hoặc leo cầu thang kéo dài Triệu chứng này thường chỉ xuất hiện khi có sự gia tăng cường độ hoạt động thể lực.
Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ trung bình, ít ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày nếu thực hiện nhanh chóng, sau bữa ăn, trong thời tiết lạnh, gió mạnh, trong trạng thái căng thẳng, hoặc vài giờ sau khi thức dậy Tuy nhiên, người bệnh vẫn có thể leo dốc và lên cao hơn một tầng gác với tốc độ bình thường trong điều kiện bình thường.
III Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ nhẹ
Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều kiện bình thường
IV Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ ngơi
Không cần gắng sức để khởi phát cơn đau thắt ngực
Trong nghiên cứu, mức độ đau ngực có 3 giá trị: không đau ngực, CCS
Theo NYHA (New York Heart Association: Hội tim mạch New York), đánh giá mức độ suy tim căn cứ vào triệu chứng khó thở [81]:
- NYHA I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có khó thở, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường
- NYHA II: Khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực
- NYHA III: Khó thở xuất hiện kể cả gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực
- NYHA IV: Khó thở tồn tại một cách thường xuyên, kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả
Trong nghiên cứu, suy tim có 3 giá trị: không suy tim, NYHA I - II, NYHA III - IV
Dựa vào tiền sử, gồm: bệnh van tim, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn
Các biến này có 2 giá trị: Có - Không
Bệnh động mạch vành mạn tính
Bệnh động mạch vành mạn, hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ, bao gồm các thể như bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định có nguy cơ thấp Ngoài ra, bệnh nhân mạch vành đã can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu cũng thuộc nhóm này Đau thắt ngực ổn định là một triệu chứng điển hình của bệnh.
Đau ngực kiểu mạch vành thường lan lên hàm, vai và lưng, xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức hoặc xúc động, và giảm khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitroglycerin Đây là dấu hiệu của đau thắt ngực không ổn định.
Khi bệnh nhân trải qua cơn đau ngực kéo dài hơn 10 phút khi nghỉ hoặc gắng sức nhẹ, hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6 tuần, cần đánh giá nguy cơ đau thắt ngực không ổn định Đánh giá này dựa vào thang điểm TIMI, bao gồm 7 yếu tố quan trọng: tuổi trên 65, có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành, tiền sử hẹp động mạch vành từ 50% trở lên, thay đổi ST trên điện tâm đồ, ít nhất 2 cơn đau mới trong 24 giờ, tăng men tim (Troponin T, I), và đã sử dụng aspirin trên 7 ngày.
Thiếu máu cơ tim yên lặng là tình trạng được chẩn đoán khi bệnh nhân không có triệu chứng đau thắt ngực Bệnh mạch vành thường được phát hiện thông qua việc đánh giá nguy cơ tim mạch và các xét nghiệm cận lâm sàng như test gắng sức và hình ảnh học mạch vành.
Những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp và không triệu chứng cũng được xét là thiếu máu cơ tim yên lặng
Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) đạt mức ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg, hoặc khi bệnh nhân đã từng được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước đó.
Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được
Bảng 2.5 Phân độ huyết áp
Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
Nguồn: Hội Tim mạch học Việt Nam (2018) [84]
Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ, hãy chọn mức cao hơn để phân loại Huyết áp tâm thu đơn độc cũng được phân độ dựa trên các mức biến động của huyết áp tâm thu.
Trong nghiên cứu, biến số tăng huyết áp có 2 giá trị: Có - Không Đái tháo đường:
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011, để chẩn đoán xác định đái tháo đường, cần có ít nhất một trong bốn tiêu chí sau đây và phải thực hiện ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau.
2 Nồng độ gluccose huyết thanh lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)
3 Nồng độ glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL (1,1 mmol/L) trong quá trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống
4 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết, nồng độ glucose huyết thanh bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
Trong nghiên cứu, biến số đái tháo đường có hai giá trị: Có – Không
Rối loạn lipid máu được đánh giá dựa trên phân loại của NCEP và khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam Phân loại theo Adult Treatment Panel III (ATP III) từ chương trình giáo dục Quốc Gia về cholesterol máu cung cấp các tiêu chí quan trọng để xác định mức độ rối loạn lipid máu.
Bảng 2.6 Trị số lipid máu bình thường Thành phần Trị số lipid máu bình thường
2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu
− Thành công trên hình ảnh chụp mạch
• Mức độ hẹp < 10% (với mục tiêu tối ưu là hẹp là 0%) đánh giá trên chụp mạch
• Không bị tắc nhánh bên có ý nghĩa
• Không bị lóc tách thành mạch làm hạn chế dòng chảy
• Không bị thuyên tắc mạch đoạn xa hoặc có hình huyết khối trên chụp mạch
− Thành công về mặt thủ thuật
Thành công trong thủ thuật được xác định qua hình ảnh chụp mạch mà không xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu trong thời gian bệnh nhân nằm viện.
− Thành công về lâm sàng
Thành công lâm sàng ngắn hạn bao gồm hiệu quả từ chụp mạch và thủ thuật, đồng thời giảm triệu chứng và dấu hiệu thiếu máu cơ tim Để đạt được thành công lâm sàng dài hạn, cần duy trì hiệu quả ngắn hạn này trong hơn 9 tháng sau thủ thuật.
Thủ thuật can thiệp mạch vành có thể dẫn đến một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm ba biến cố tim mạch chính: tái phát nhồi máu cơ tim (NMCT), nguy cơ tử vong, và cần thực hiện tái tưới máu mạch vành cấp cứu Những tình huống này có thể xảy ra sau khi thực hiện can thiệp bằng mổ bắc cầu qua da hoặc khi cần tái can thiệp mạch vành.
Suy thận cấp do thuốc cản quang xảy ra khi bệnh nhân có mức creatinin máu tăng hơn 0,5 mg/dL hoặc tăng hơn 25% so với chỉ số cơ bản trước khi thực hiện thủ thuật.
• Xuất huyết cần phải điều trị: có xuất huyết mất máu tại vị trí đường vào động mạch đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc làm giảm hemogloin
2.3.4 Thông số cận lâm sàng
Thông số trên chụp động mạch vành
- Chiều dài thân chung được đo từ lỗ xuất phát thân chung từ động mạch chủ đến chỗ chia đôi động mạch liên thất trước và động mạch mũ
- Phân loại thân chung dài khi chiều dài thân chung ≥ 10mm, thân chung ngắn khi chiều dài thân chung < 10 mm
- Đường kính lòng mạch nhỏ nhất (mm): khoảng cách nhỏ nhất giữa hai bờ lòng mạch ngấm thuốc cản quang của đoạn tổn thương
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for
Window phiên bản 20.00, Chicago, IL)
- Dùng phép kiểm Kolmogorov - Smirnov để kiểm khảo sát xem phân phối có phải là phân phối bình thường hay không
- Các biến số định lượng có phân phối bình thường và được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn
- Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm
Các phép kiểm định thống kê chính được dùng là:
- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định lượng:
Để so sánh hai số trung bình của các mẫu độc lập với phân phối chuẩn, cần sử dụng phép kiểm T-student Đồng thời, kiểm định Levene được áp dụng để đánh giá sự đồng nhất của phương sai, từ đó giúp chọn giá trị xác suất phù hợp.
Sử dụng kiểm định t ghép cặp (Paired sample T test) cho phép so sánh các biến số định lượng trên cùng một đối tượng, nhưng được đánh giá qua hai phương pháp khác nhau Kết quả được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.
- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định tính:
• Phép kiểm Chi bình phương (hiệu chỉnh Fisher’s exact test nếu cần) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa hai nhóm của biến số định tính
• Đánh giá sự tương quan giữa 2 biến số định danh thứ bậc dùng kiểm định dấu và hạng Wilcoxon (Wilcoxon Singed - Rank test)
• Đánh giá sự tương đồng giữa các nhận định bằng chỉ số đồng thuận Kappa
- Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 [90], [91].
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu nhằm làm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh chứ không nhằm gây hại
- Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức Bệnh viện Bạch Mai
Kỹ thuật siêu âm nội mạch và đặt stent cho thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ đã được thực hiện thành công tại nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới, chứng minh hiệu quả và độ an toàn cao Tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ được đào tạo chuyên sâu và tích lũy kinh nghiệm thực tiễn trong lĩnh vực này.
Bệnh nhân và người đại diện trong gia đình được cung cấp thông tin chi tiết về lợi ích và nguy cơ của thủ thuật, đồng thời tự nguyện ký vào giấy cam kết tham gia nghiên cứu.
Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành
- Hẹp thân chung trung gian 30 – 50% hay hẹp > 70% lỗ vào LAD, LCx
IVUS/ thân chung cứu Đánh giá KQ ra viện
Can thiệp thân chung dưới hướng dẫn IVUS
Không can thiệp thân chung
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Trung bình (TB ± ĐLC); (năm) 68,9 ± 8,7
• Tuổi trung bình 68,9 tuổi, không có bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân trên và dưới 70 tuổi gần tương đương nhau
• Nam giới chiếm đa số 61,8 %
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH
3.2.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm
Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Rối loạn chuyển hoá lipid 24 43,6 Đái tháo đường type 2 21 38,2
Bệnh động mạch ngoại biên 4 7,3
- Có 27,3% bệnh nhân bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá
- Cú gần ẵ bệnh nhõn rối loạn chuyển hoỏ lipid
- Đa số bệnh nhân có tăng huyết áp (81,8%) Tỉ lệ đái tháo đường chiếm 38,2%
- Đa số có tiền sử bệnh suy tim từ trước (61,8%)
- Béo phì, bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ thấp
Bảng 3.3 Tiền sử bệnh mạch vành
Tiền sử bệnh mạch vành
Bệnh mạch vành mạn 38 69,1 Đã can thiệp mạch vành qua da 25 45,5
- Đa số bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh mạch vành mạn, chiếm 69,1%
- Bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành chiếm 45,5%
3.2.2 Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng
Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng
- Đa số bệnh nhân có CCS I – II (63,6%) và suy tim NYHA I – II (52,7%)
Biểu đồ 3.1 Mức độ đau ngực
Biểu đồ 3.2 Mức độ suy tim
Không đau ngực CCS I, II CCS III, IV
Không suy tim NYHA I - II NHYA III - IV
Bảng 3.5 Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Đau thắt ngực ổn định 39 70,9
Thiếu máu cơ tim thầm lặng 4 7,3
Nhồi máu cơ tim cũ 12 21,8
Nhận xét: đa số đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cũ
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.6 Kết quả sinh hoá - huyết học
Kết quả (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa
Nhận xét: các giá trị sinh hoá, huyết học trung bình không ghi nhận gì đặc biệt
Bảng 3.7 Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm N = 55 Tần suất Tỷ lệ %
Ngoại tâm thu thất/rung thất 3 5,5
ST ở DI, aVL Đẳng điện 42 76,4
ST ở DII, DIII, aVF Đẳng điện 41 74,5
- Có một trường hợp rung thất khi vào viện
- Đa số bệnh nhân có nhịp xoang, ST đẳng điện ớ các chuyển đạo
- Chỉ có 20% có ST chênh lên ở aVR
Bảng 3.8 trình bày các đặc điểm siêu âm tim của 55 bệnh nhân, trong đó đường kính thất trái tâm thu trung bình là 29,2 ± 7,3 mm và đường kính thất trái tâm trương trung bình là 45,9 ± 6,5 mm Phân suất tống máu trung bình đạt 64,2 ± 11,7%.
Có rối loạn vận động vùng n (%) 6 (10,9)
Các chỉ số trung bình của bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường Trong số đó, có 4 bệnh nhân có chỉ số EF dưới 40% Kết quả siêu âm tim không ghi nhận hiện tượng hẹp van tim ở tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu.
3.2.4 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành qua da
3.2.4.1 Đặc điểm thân chung động mạch vành trái
Bảng 3.9 Đặc điểm thân chung trên chụp mạch vành qua da Đặc điểm N = 55 Trung bình
(TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa
Chiều dài (mm) 16,7 ± 4,2 6,2 24,5 Đường kính đoạn gần (mm) 3,9 0,9 1,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm) 2,7 0,9 0,5 4,6
Góc B (giữa LAD và LCx; độ) 84,0 ± 23,1 37 157
- Thân chung dài trung bình 16,7 mm, thay đổi tử 6,2 mm đến 24,5 mm
- Đường kính đoạn gần trung bình lớn hơn đoạn xa (3,9 mm so với 2,7 mm)
Biểu đồ 3.3 Phân loại thân chung động mạch vành trái
Nhận xét: chỉ có 4 trường hợp (7,2%) thân chung ngắn
Biểu đồ 3.4 Phân loại góc B Nhận xét: Đa số thân chung dài (chiếm 92,7%) Góc B đa số ≥ 70 0 , với trung bình là 84 0
Thân chung dài Thân chung ngắn
Bảng 3.10 Các động mạch vành tổn thương đi kèm
Tổn thương mạch vành N = 55 Tần suất n (%) Động mạch liên thất trước 53 (96,3) Động mạch mũ 27 (49,0) Động mạch vành phải 31 (56,4)
Số nhánh mạch vành liên quan bệnh thân chung
- Đa số kèm tổn thương động mạch liên thất trước (96,3%)
- Kèm tổn thương động mạch vành phải 56,4%
- 47,3% bệnh thân chung có kèm 2 nhánh mạch vành khác
3.2.4.2 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành
Bảng 3.11 Phân loại bệnh thân chung
Phân loại bệnh thân chung N = 55 Tần suất n (%)
Hẹp thân chung có ý nghĩa (> 50%) 16 (29,1)
Hẹp thân chung trung gian (30 – 50%) 39 (70,9)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hẹp thân chung trung gian chiếm tỷ lệ cao nhất Hẹp thân chung trung gian thường được can thiệp mạch vành do có sự kết hợp với tổn thương ở đoạn gần động mạch liên thất trước và/hoặc động mạch mũ.
Bảng 3.12 Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái
Hẹp thân chung có ý nghĩa n(%)
Hẹp thân chung trung gian n(%)
- Tổn thương đoạn xa thân chung chiếm đa số (78,2%) ở nhóm nghiên cứu chung cũng như trong từng nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa và hẹp thân chung trung gian
- Tổn thương đoạn giữa ít nhất (3,6%)
Bảng 3.13 Các thông số kích thước tổn thương thân chung động mạch vành trái Đặc điểm
Hẹp thân chung có ý nghĩa
Hẹp thân chung trung gian Trung bình
Tối đa Đường kính đoạn gần (mm)
3,2 ± 1,2 1,1 4,5 4,1 ± 0,6 2,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm)
Chiều dài thân chung (mm)
Tỷ lệ hẹp của thân chung động mạch vành trái trong nhóm tổn thương này đạt trung bình 64,6%, với đường kính hẹp trung bình là 1,5 mm, dao động từ 0,5 mm đến 2,4 mm.
- Ở nhóm tổn thương trung gian thân chung động mạch vành trái: đường kính hẹp trung bình 2,6 mm, thấp nhất 1,7 mm, cao nhất 3,5 mm; tỷ lệ hẹp trung bình 38,2%
Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ
Vị trí tổn thương N = 55 Kết quả Động mạch liên thất trước
Hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước n(%) 52 (94,5) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,03 ± 0,06
Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 68,0 ± 1,9 Động mạch mũ
Hẹp đoạn gần động mạch mũ n(%) 20 (36,4) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,23 ± 0,05
Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 52,0 ± 3,0
- Đa số có hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước (94,5%)
- Tỷ lệ hẹp trung bình của động mạch liên thất trước 68%, động mạch mũ 52%
Biểu đồ 3.5 Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ và thân chung động mạch vành trái
Tổn thương thân chung đơn độc chiếm tỷ lệ thấp (5,5%), trong khi đa số trường hợp tổn thương thân chung đi kèm với tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, với 27 trường hợp, tương đương 49,1%.
Hẹp thân chung có ý nghĩa
Hẹp thân chung trung gian
Tổn thương thân chung và LAD, LCx
Tổn thương LM đơn độc Tổn thương LM và LAD
Tổn thương LM và LAD, LCx Tương đương LM
Hình 3.1 Tỷ lệ phân loại Medina Nhận xét:
- Vị trí chỗ chia ba có phân loại Medina 1,1,0 chiếm đa số (44,2%)
- Không ghi nhận tổn thương thân chung chỉ kèm động mạch mũ và tổn thương đoạn gần động mạch mũ đơn độc
Hẹp thân chung có ý nghĩa
Hẹp thân chung trung gian
SYNTAX score trung bình (TB ± ĐLC) 22,6 ± 6,5 18,2 ± 6,1 19,5 ± 6,4 SYNTAX score < 22
- Nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa có SYNTAX 22 – 32 điểm chiếm đa số (56,2%)
- Nhóm hẹp thân chung trung gian có SYNTAX < 22 chiếm đa số (69,2%)
Hẹp thân chung có ý nghĩa
Hẹp thân chung trung gian
3.2.5 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch
3.2.5.1 Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch
Bảng 3.17 Liên quan giữa diện tích lòng mạch tối thiểu trên siêu âm nội mạch và hẹp thân chung trên chụp mạch vành
Bệnh thân chung trung gian p
Diện tích lòng mạch tối thiểu ở nhóm hẹp thân chung nhỏ hơn đáng kể so với nhóm bệnh thân chung trung gian, với ý nghĩa thống kê p 10 mm được đánh giá đủ 3 đoạn,
4 trường hợp thân chung ngắn chỉ đánh giá đoạn gần và đoạn xa, chúng tôi ghi nhận
Bảng 3.18 Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch
Hẹp theo MLA Đoạn gần n = 55 Đoạn giữa n = 51 Đoạn xa n = 55 Không hẹp (n; %) 45 (81,8) 44 (80) 12 (21,8) Hẹp (n; %) 10 (18,2) 7 (12,7) 43 (78,2)
Trong 51 trường hợp thân chung dài hơn 10 mm (đủ 3 đoạn), có 12,7% trường hợp hẹp ở đoạn giữa Tuy nhiên, theo định nghĩa, tổn thương ở đoạn giữa nếu lan tới đoạn xa sẽ được tính là tổn thương đoạn xa Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích theo hai vị trí: đoạn gần và đoạn xa của thân chung.
Biểu đồ 3.7 Vị trí hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch
Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch tối thiểu ở đoạn xa chiếm đa số (78,2 %)
3.2.5.2 Các thông số trên siêu âm nội mạch của thân chung động mạch vành trái
Bảng 3.19 Thông số đường kính và diện tích trên siêu âm nội mạch vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái
(TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 2,52 0,11 2,91 0,23 2,70 0,08 Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm 2 ) 5,15 0,14 5,32 0,46 5,47 0,09
- Đường kính lòng mạch tối thiểu các vị trí tương tự nhau ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa (lần lượt 2,52 mm; 2,91 mm; 2,7 mm)
50 Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa
- Diện tích lòng mạch tối thiểu ở tổn thương của ba vị trí đoạn gần, giữa, xa cũng tương tự nhau
Bảng 3.20 Kết quả siêu âm nội mạch các vị trí không tổn thương thân chung động mạch vành trái
Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 4,55 0,06 4,28 0,16 Đường kính mạch máu tối thiểu (mm) 5,08 0,50 4,85 0,57 Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm 2 ) 11,09 0,29 10,75 0,87
Diện tích lớp màng chun tối thiểu
- Đường kính lòng mạch trung bình các đoạn thân chung động mạch vành trái đều trên 4 mm
- Diện tích lòng mạch trung bình các đoạn đều trên 10 mm 2
Bảng 3.21 Thông số về mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch
(n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa
Diện tích mảng xơ vữa hẹp
Gánh nặng mảng xơ vữa hẹp
Tính chất mảng xơ vữa (n; %)
- Gánh nặng mảng xơ vữa cả ba vị trí đều trên 50%
Mảng xơ vữa xơ hóa xuất hiện ở cả ba vị trí: đoạn gần, giữa và xa, trong khi mảng xơ vữa vôi hóa và hỗn hợp chủ yếu tập trung ở đoạn giữa và xa.
Bảng 3.22 Thông số về cung can xi và tái định dạng mạch máu thân chung động mạch vành trái
(n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa
Cung canxi ( o ) 110 69 69,14 25,34 63,88 12,06 Tái định dạng (n; %) Âm 0 2 (3,6) 21 (38,2)
- Cung canxi cả ba vị trí đều cao trên 50 0
- Tái định dạng trung gian chiếm chủ yếu ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa
Bảng 3.23 Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, động mạch mũ
(TB ± ĐLC) Động mạch liên thất trước
(n = 20) Đường kính mạch máu đoạn gần (mm) 1,39 ± 0,06 1,39 ± 0,10
Diện tích lòng mạch tối thiểu vị trí hẹp
Diện tích mảng xơ vữa 9,3 ± 0,2 4,79 ± 0,33
Gánh nặng mảng xơ vữa (%) 76,7 ± 0,9 65,6 ± 1,8
Đoạn gần động mạch liên thất trước có đường kính trung bình 1,39 mm theo IVUS, với diện tích lòng mạch tối thiểu đạt 2,74 mm² và gánh nặng mảng xơ vữa trung bình là 76,7%.
- Đoạn gần động mạch mũ có đường kính mạch máu trung bình 1,39 mm trên IVUS, diện tích lòng mạch tối thiểu 4,0 mm 2 , gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 65,6%
3.2.5.3 So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch
Bảng 3.24 So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch
Thông số N = 55 Chụp mạch vành IVUS p Đường kính lòng mạch gần
3,9 0,9 4,2 0,7 < 0,001 Đường kính lòng mạch xa
Tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (n; %)
Tổn thương đoạn gần động mạch mũ (n; %)
Kappa = 0,57 Tổn thương có liên quan đến chỗ chia ba (n; %)
Nhận xét: So với chụp mạch vành, đường kính lòng mạch trên IVUS lớn hơn trung bình 0,33 ± 0,36 mm (đoạn gần), 0,33 ± 0,38 mm (đoạn xa) có ý nghĩa thống kê
So sánh đánh giá tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước không thực hiện được phép kiểm cho thấy rằng đối với đoạn gần động mạch mũ, hai phương pháp chụp mạch vành và siêu âm nội mạch có sự đồng thuận khá với hệ số Kappa = 0,57 (p < 0,001) Tương tự, đánh giá tổn thương tại chỗ chia ba giữa IVUS và chụp mạch vành cũng cho kết quả đồng thuận khá với Kappa = 0,57 (p < 0,001).
KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
3.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch
Bảng 3.25 Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch
Dựa vào p Chụp mạch vành Siêu âm nội mạch
Dựa vào IVUS, chiến lược can thiệp hai stent đã giảm xuống còn 12 trường hợp, tương đương 21,8% Trong số đó, chỉ có một trường hợp từ chiến lược một stent dựa vào chụp mạch vành được chuyển đổi thành hai stent dựa vào IVUS Đồng thời, chiến lược hai stent dựa vào chụp mạch vành cũng giảm 8 trường hợp, còn lại 11 trường hợp can thiệp hai stent dựa vào IVUS.
Biểu đồ 3.8 Chiến lược can thiệp thân chung
Dựa vào IVUS Dựa vào chụp mạch vành
3.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái
3.3.2.1 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái
Biểu đồ 3.9 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Đa số đường vào động mạch quay phải được chọn để tiến hành can thiệp mạch vành
Bảng 3.26 Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái
Yếu tố ảnh hưởng N = 55 ĐM quay ĐM đùi p
Chiến lược can thiệp 2 stent (n; %) 5 (14,7) 7 (33,3) 0,17
- Tổn thương mạch vành có SYNTAX ≥ 22 là yếu tố ảnh hưởng lựa chọn đường vào động mạch đùi có ý nghĩa thống kê với p = 0,009, OR
34 21 Đường vào ĐM quay ĐM đùi
- Chiến lược 2 stent không ảnh hưởng quyết định lựa chọn đường vào can thiệp
3.3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái một stent
Có 43 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược một stent với đặc điểm
Bảng 3.27 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp một stent Đặc điểm N = 43 Tần suất n (%)
Từ động mạch liên thất trước 41 (95,3)
Chuẩn bị trước đặt stent
Khoan cắt mảng xơ vữa 0
Nong bóng sau đặt stent 41 (95,3)
- Đa số được đặt từ động mạch liên thất trước vào đến thân chung (95,3%) Chỉ có 2 trường hợp đặt stent động mạch mũ vào thân chung
- Trước can thiệp, tất cả đều được nong bóng chuẩn bị tổn thương
- Sau can thiệp, có 19 trường hợp thực hiện kỹ thuật bóng chạm (kissing balloon) do cần mở rộng mắt stent tại lỗ vào động mạch mũ (kỹ thuật POT)
3.3.2.3 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt hai stent
Có 12 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược hai stent với đặc điểm
Bảng 3.28 Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent Đặc điểm N = 12 Tần suất n (%)
Vị trí đặt stent thứ nhất
Từ động mạch liên thất trước 3 (25,0)
Chuẩn bị trước đặt stent
Khoan cắt mảng xơ vữa 3 (25,0)
Kỹ thuật đặt stent thứ hai
Nong bóng sau đặt stent 12 (100)
- Theo kỹ thuật 2 stent được thực hiện, có 75% stent thứ nhất được vào động mạch mũ, 25% đặt vào động mạch liên thất trước
Tất cả bệnh nhân đều trải qua quy trình nong bóng cho cả hai nhánh động mạch trước khi thực hiện thủ thuật Trong số đó, có 3 trường hợp được khoan phá mảng xơ vữa bằng dụng cụ tại vị trí lỗ vào động mạch liên thất trước.
- Kỹ thuật đặt stent được dùng chủ yếu là Culotte (58,3%)
- Tất cả bệnh nhân đều được kissing bóng khi kết thúc thủ thuật
Hình 3.2 Các kỹ thuật đặt 2 stent
3.3.2.4 Đặc điểm chung của stent
Bảng 3.29 Đặc điểm chung của stent Đặc điểm Stent đặt từ LAD đến thân chung (n; %) n = 53
Stent đặt từ LCx đến thân chung (n; %) n = 14 Loại thuốc phủ stent
Biolimus 3 (5,7) 1 (7,1) Đường kính stent (mm)
- Thuốc phủ stent Everolimus và Sirolimus chiếm đa số (cùng 22/67 stent được đặt) Không ghi nhận thuốc paclitaxel
- Đường kính stent đặt vào LAD cao hơn LCx, với trung bình stent vào LAD là 3,5 mm so với 3,2 mm vào LCx
- Chiều dài trung bình stent LAD cao hơn LCx (30,9 mm so với 28,8 mm)
3.3.3 Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung
3.3.3.1 Đánh giá stent áp thành và biến chứng stent
Bảng 3.30 IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent
Kết quả NU Sau đặt stent Trước kết thúc thủ thuật Áp thành (n; %) 47 (85,5) 55 (100)
• Không ghi nhận biến chứng bóc tách hoặc máu tụ ở rìa stent
Sau khi thực hiện thủ thuật nong bóng áp lực cao, 100% trường hợp đã đạt tiêu chuẩn áp thành, trong khi trước đó có 14,5% trường hợp chưa đạt yêu cầu.
3.2.3.2 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa trước và sau can thiệp
Bảng 3.31 Diện tích tối thiểu lòng stent và gánh nặng mảng xơ vữa các đầu stent
Thông số Trung bình ± ĐLC Tối thiểu Tối đa Đoạn xa stent thân chung N = 55
Gánh nặng MXV (%) 28,66 ± 11,88 0,6 49,1 Đoạn gần stent thân chung N = 55
Gánh nặng MXV (%) 34,11 ± 9,45 11,2 48,7 Đoạn xa stent động mạch mũ N = 12
Diện tích lòng mạch đoạn gần
- Với chiến lược một stent, đoạn gần và xa của stent thân chung đều đạt MSA > 8 mm 2 (đoạn gần), 6 mm 2 (đoạn xa), gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%
- Với chiến lược hai stent, đoạn gần và xa của stent thân chung cũng tương tự, MSA stent động mạch mũ trung bình cũng đạt >
5 mm 2 , và gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%
- Với gánh nặng tồn lưu < 50%, tất cả các trường hợp đều đạt tiêu chuẩn che phủ tổn thương
Bảng 3.32 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent thân chung
Trước can thiệp Sau can thiệp p
Diện tích lòng mạch đoạn xa (mm 2 )
Gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent (%)
Sau can thiệp, diện tích lòng mạch tăng và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent tại động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ giảm một cách có ý nghĩa thống kê, với giá trị p < 0,01.
Bảng 3.33 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn gần stent thân chung
Vị trí đoạn gần stent
Sau can thiệp p Đoạn gần thân chung
Diện tích lòng mạch (mm 2 )
Gánh nặng mảng xơ vữa (%)
Diện tích lòng mạch (mm 2 )
(n = 51) Gánh nặng mảng xơ vữa (%)
Diện tích lòng mạch (mm 2 )
Gánh nặng mảng xơ vữa (%)
• Sau đặt stent ở vị trí đoạn gần stent, diện tích lòng mạch đều tăng có ý nghĩa thống kê
• Gánh nặng mảng xơ vữa giảm có ý nghĩa thống kê đoạn gần stent khi đặt vào đoạn gần và xa thân chung
3.3.3.3 Biến chứng thủ thuật siêu âm nội mạch
Bảng 3.34 Biến chứng thủ thuật IVUS
Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: chỉ có 2 trường hợp có co thắt mạch khi làm thủ thuật IVUS, đều được xử lý thành công với tiêm Nitroglycerin vào mạch vành
Không ghi nhận biến chứng thủng mạch vành, rơi dụng cụ khi làm thủ thuật IVUS
3.3.4 Kết quả can thiệp thân chung
3.3.4.1 Thành công hình ảnh và thủ thuật Đánh giá hình ảnh chụp mạch vành sau can thiệp:
Sau can thiệp đặt stent, chúng tôi không ghi nhận hẹp tồn lưu thân chung > 10% Dòng chảy LAD, LCx đều đạt TIMI 3
Như vậy, tất cả bệnh nhân thành công về hình ảnh
Bảng 3.35 Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành
Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)
Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành
Hai trường hợp đã được ghi nhận có sự gia tăng creatinin sau can thiệp, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp Tuy nhiên, cả hai trường hợp này đều hồi phục chức năng thận khi ra viện.
- Không ghi nhận các biến chứng khác của thủ thuật can thiệp mạch vành
- Như vậy, thành công về thủ thuật đạt 100%
Bảng 3.36 Cải thiện mức độ đau ngực
- Sau can thiệp, mức độ đau ngực cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
- Không còn đau ngực CCS III - IV sau can thiệp
Biểu đồ 3.10 Mức độ đau ngực trước và sau can thiệp
Bảng 3.37 Cải thiện mức độ suy tim
Trước can thiệp Sau can thiệp p
Không suy tim 20 (36,4) 44 (80,0) Z = -5,332 p < 0,001 NYHA I - II 29 (52,7) 11 (20,0)
- Sau can thiệp, mức độ suy tim cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
- Không còn suy tim NYHA III - IV sau can thiệp
Không đau ngực CCS I, II CCS III, IV
Trước can thiệp Sau can thiệp
Biểu đồ 3.11 Mức độ suy tim trước và sau can thiệp
Như vậy, thành công về lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 100%
Thủ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái của chúng tôi thành công 100% về hình ảnh, thủ thuật và lâm sàng
Sau can thiệp Trước can thiệp
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 68,9 ± 8,7, với tỷ lệ người bệnh > 70 tuổi chiếm đa số 50,9%
Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu trước đây như:
Bệnh nhân trong nghiên cứu của Hoàng Văn [73], tuổi trung bình là 67,6 ± 10
Nghiên cứu của Jian Tian tại Bệnh viện Fu Wai, Bắc Kinh, Trung Quốc, đã khảo sát can thiệp thân chung trên 1.899 bệnh nhân Tác giả chia thành hai nhóm: nhóm sử dụng IVUS hướng dẫn can thiệp (713 bệnh nhân) và nhóm dùng chụp mạch vành hướng dẫn can thiệp (1.186 bệnh nhân) Kết quả cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm sử dụng IVUS là 59,6 ± 10,9.
Nghiên cứu MAIN - COMPARE có độ tuổi trung bình ở nhóm có sử dụng IVUS nhỏ hơn chúng tôi là 59,7 ± 11,5 [70]
Nghiên cứu EXCEL ghi nhận tuổi trung bình trong nhóm can thiệp đặt stent thân chung là 66,0 ± 9,6 [5]
Tuổi trung bình trong nghiên cứu NOBLE ở cả hai nhóm can thiệp và CABG đều 66,2 ± 9,9 [4]
Nghiên cứu ADAPT - DES đã điều tra hiệu quả của can thiệp stent phủ thuốc với và không sử dụng IVUS tại tất cả các vị trí mạch vành, bao gồm 8.852 bệnh nhân từ 11 trung tâm ở Hoa Kỳ và Đức Kết quả cho thấy tuổi trung bình của nhóm sử dụng IVUS là 62,9 ± 10,8.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nam giới chiếm đa số 61,8%
So với các nghiên cứu tương tự trong nước, tỷ lệ giới nam của chúng tôi có thấp hơn, như:
Nghiên cứu của Khổng Nam Hương tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, trong số bệnh nhân tổn thương động mạch vành mức độ vừa hoặc thân chung động mạch vành trái, tỷ lệ nam giới chiếm đa số với 67%.
Nghiên cứu can thiệp thân chung tổn thương động mạch vành trái được thực hiện bởi Hoàng Văn tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tim Hà Nội, với 75 bệnh nhân tham gia, trong đó 71,4% là nam giới.
Các nghiên cứu nước ngoài về can thiệp thân chung có sử dụng siêu âm nội mạch, tỷ lệ nam cũng khá cao
Nghiên cứu về can thiệp thân chung ở 12 trung tâm tại Hàn Quốc, MAIN - COMPARE [70], số bệnh nhân nam chiếm 69,0% (522 ca)
Nghiên cứu EXCEL, nghiên cứu can thiệp thân chung động mạch vành trái tiến hành tại Châu Âu và Bắc Mỹ, có số bệnh nhân nam chiếm 76,2%
Nghiên cứu NOBLE là một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên và mở, so sánh can thiệp thân chung với phẫu thuật bắc cầu, bao gồm 592 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ nam giới chiếm 80%.
Nghiên cứu cho thấy nam giới là yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh mạch vành, vì vậy tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH
4.2.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm hút thuốc lá, thừa cân và rối loạn chuyển hoá lipid máu, tương đồng với những phát hiện của các tác giả trong nước.
Bảng 4.1 Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong một số nghiên cứu
Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm (%)
Rối loạn chuyển hoá lipid máu 43,6 65,2 67,8
Tăng huyết áp 81,8 66,7 77,4 Đái tháo đường típ 2 38,2 19,6 26,2
Bệnh mạch máu ngoại biên 7,3
Tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong hai nghiên cứu trên
So với các nghiên cứu nước ngoài:
Nghiên cứu của Jian Tian cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm sử dụng IVUS là 35,9%, với chỉ số BMI trung bình là 25,6 và 54,3% có rối loạn chuyển hoá lipid máu Tỷ lệ các bệnh đi kèm bao gồm tăng huyết áp 56,1%, đái tháo đường 24,3%, tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên 6,3% và tiền căn đột quị 7,0%, trong đó tỷ lệ đột quị cao hơn so với kết quả của chúng tôi.
Nghiên cứu j-Cypher ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp là 74,6%, đái tháo đường 42,6%, tiền căn đột quỵ 13,2% và bệnh mạch máu ngoại biên 13,4%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do độ tuổi trung bình trong nghiên cứu cao Tỷ lệ suy tim là 24% và hút thuốc lá là 15,1%, thấp hơn so với kết quả của chúng tôi.
Nghiên cứu SYNTAX cho thấy trong nhóm PCI, tỷ lệ hút thuốc lá chỉ đạt 17,9%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, trong khi rối loạn chuyển hoá lipid máu cao chiếm tới 81,0%, và chỉ số BMI trung bình là 28,2, cao hơn so với chúng tôi Tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường lần lượt là 48,2% và 26,7% trong nhóm PCI SYNTAX thấp và trung bình, trong khi ở nhóm nguy cơ SYNTAX cao, tỷ lệ này là 59,1% và 43,0%.
Nghiên cứu EXCEL cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm PCI là 24,1%, rối loạn lipid máu đạt 71,5%, và chỉ số BMI trung bình là 28,6, cao hơn so với kết quả của chúng tôi Trong khi đó, tỷ lệ bệnh đi kèm như tăng huyết áp là 74,5% và đái tháo đường là 30,2%, đều thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu NOBLE ghi nhận tỷ lệ hút thuốc lá là 19% và đái tháo đường là 15%, cũng thấp hơn chúng tôi, trong khi tỷ lệ tăng huyết áp là 65%, cao hơn So với các nghiên cứu tại Âu Mỹ, kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá cao hơn, nhưng tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid máu và béo phì lại thấp hơn.
Do thiết kế nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên đối tượng người bệnh mạch vành mạn
Nghiên cứu của Hoàng Văn cho thấy bệnh mạch vành mạn chiếm 40,5% trong tổng số ca bệnh, với 34 trường hợp được ghi nhận Tương tự, nghiên cứu của Khổng Nam Hương cũng chỉ ra rằng trong số bệnh nhân mắc bệnh mạch vành cấp và mạn, có 13,6% (2 ca) được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định với tổn thương thân chung.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền sử bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành ở bệnh nhân cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Hoàng Văn và Khổng Nam Hương.
Bảng 4.2 Tiền căn bệnh mạch vành
Tiền căn (tỷ lệ %) Chúng tôi Khổng Nam
Nghiên cứu j-Cypher có 43,3% bệnh nhân có tiền căn được can thiệp mạch vành tương tự chúng tôi
Theo nghiên cứu của Jian Tian, đau thắt ngực ổn định chiếm 36,4%, trong đó có 261 bệnh nhân (13,7%) được can thiệp bằng hướng dẫn IVUS Tỷ lệ tiền căn PCI chỉ chiếm 23,1%, thấp hơn so với kết quả của chúng tôi.
Nghiên cứu MAIN - COMPARE đã tiến hành trên một nhóm bệnh nhân can thiệp chọn lọc, trong đó hội chứng động mạch vành cấp chiếm 61,6% (466/756 ca) và tất cả các bệnh nhân trong nhóm can thiệp đều sử dụng IVUS.
Nghiên cứu EXCEL đã được thực hiện trên cả bệnh mạch vành cấp và mạn, với tỷ lệ bệnh mạch vành mạn chiếm 60,8% (573 ca) trong số người bệnh được can thiệp PCI Tỷ lệ người bệnh có tiền sử PCI trong nghiên cứu này là 18,4%, thấp hơn so với nghiên cứu NOBLE, trong đó tỷ lệ này là 20% cho nhóm PCI thân chung, cho thấy sự tương đồng giữa hai nghiên cứu.
Trong nghiên cứu ADAPT – DES, tỷ lệ người bệnh được can thiệp sử dụng IVUS có tiền sử PCI là 43,0%, tương tự chúng tôi
Do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành và tỷ lệ người đã trải qua can thiệp mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 69,1% bệnh nhân đã biết về bệnh mạch vành, trong khi 45,5% đã thực hiện can thiệp động mạch vành qua da Tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu của Hoàng Văn với 40,5% và Khổng Nam Hương chỉ có 13,6% Sự khác biệt này có thể do chúng tôi tập trung vào đối tượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn tính, và thường lựa chọn can thiệp thân chung sau khi đã can thiệp các nhánh động mạch vành khác.
4.2.2 Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực hoặc chỉ đau nhẹ (CCS I – II) chiếm 78,1% Biểu hiện suy tim cũng chủ yếu ở mức độ nhẹ, từ không có đến nhẹ (khó thở NYHA I – II) với tỷ lệ 89,1% Các triệu chứng lâm sàng nhẹ này là do chúng tôi lựa chọn bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn, trong đó gần 1/4 bệnh nhân (21,8%) đã được chẩn đoán có tổn thương mạch vành và nhập viện với mục đích can thiệp vào thân chung động mạch vành trái.
Nghiên cứu EXCEL đã can thiệp vào tất cả các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, trong đó tỷ lệ đau thắt ngực ổn định và thiếu máu cơ tim yên lặng chiếm 60,8%, trong khi đau thắt ngực không ổn định chiếm 24,2%, và chỉ có 1,4% bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Tỷ lệ này được ghi nhận tương đương ở cả hai nhóm can thiệp và phẫu thuật bắc cầu trong nghiên cứu.
Tỷ lệ suy tim sung huyết chỉ chiếm 7,1% trong nhóm can thiệp mạch vành và 6,2% trong nhóm phẫu thuật bắc cầu ở nghiên cứu EXCEL
Hướng dẫn mới về lựa chọn giữa can thiệp và phẫu thuật bắc cầu điều trị bệnh thân chung nhấn mạnh rằng yếu tố quyết định cho can thiệp mạch vành là nhồi máu cơ tim cấp hoặc sốc tim Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi là lần đầu tiên và chưa được thực hiện trên nhóm đối tượng này.
4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 4.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng
Thông số Chúng tôi Hoàng Văn
Các thông số creatinin, bilan lipid máu của chúng tôi cũng tương đương với tác giả Hoàng Văn [73]
Phân suất tống máu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Khổng Nam Hương (63,6 ± 12,0%) [76]
KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
4.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch
Trước can thiệp, siêu âm nội mạch (IVUS) đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá kích thước mạch máu để chọn stent phù hợp và xác định tổn thương, từ đó định hướng kỹ thuật can thiệp và dự đoán khó khăn có thể xảy ra Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy IVUS giúp xác định đường kính stent dựa trên kích thước mạch máu Trong thời kỳ sử dụng stent thuốc, việc khuyến cáo đặt stent dưới sự hướng dẫn của IVUS hoặc nong bóng sau khi đặt stent dựa vào hai yếu tố chính: đường kính mạch máu tại đoạn tham chiếu gần, xa hoặc vị trí tổn thương, thường giảm khoảng 0,5 mm, và đường kính lòng mạch tham chiếu, cả hai thường lớn hơn so với đường kính lòng mạch đo được qua chụp mạch, đặc biệt là ở các mạch máu nhỏ.
Nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ sử dụng IVUS trong can thiệp nhưng việc chọn stent không dựa vào thông số trên IVUS [75]
Siêu âm nội mạch trước can thiệp đã chứng minh khả năng thay đổi chiến lược đặt stent so với chụp mạch vành, đặc biệt trong việc đánh giá tổn thương nhánh bên Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, việc áp dụng siêu âm nội mạch đã làm giảm tỷ lệ quyết định can thiệp 2 stent tại vị trí chia đôi từ 36,4% xuống còn 21,8%, chủ yếu nhờ vào việc giảm tỷ lệ đánh giá hẹp đoạn gần động mạch mũ Hơn nữa, chiến lược can thiệp dựa trên siêu âm nội mạch (IVUS) cho thấy mức độ đồng thuận tốt với chụp mạch vành, với chỉ số Kappa đạt 0,604 (p < 0,001).
4.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái
4.3.2.1 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đường vào động mạch quay chiếm ưu thế với tỷ lệ 58,2% Khi so sánh giữa đường vào động mạch quay và động mạch đùi, chúng tôi nhận thấy mức độ phức tạp của mạch vành theo thang điểm SYNTAX có ảnh hưởng đáng kể đến quyết định lựa chọn đường vào, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu của Wang tại Bắc Kinh, Trung Quốc, với 928 bệnh nhân, cho thấy sự khác biệt đáng kể về đường vào động mạch quay giữa nhóm bệnh thân chung đơn giản sử dụng 1 stent và 2 stent (69,4% so với 54,1%, p < 0,001) Tuy nhiên, ở nhóm bệnh thân chung phức tạp, không có sự khác biệt nào về đường vào động mạch quay giữa hai nhóm (60,7% so với 63,7%, p = 0,6) Mặc dù không phân biệt giữa bệnh thân chung phức tạp và đơn giản, nghiên cứu ghi nhận sự khác biệt về đường vào giữa kỹ thuật 1 stent và 2 stent Trước đây, kỹ thuật 2 stent yêu cầu ống thông lớn (7F), khiến việc can thiệp qua động mạch đùi thuận tiện hơn Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong kỹ thuật và dụng cụ nhỏ hơn, hiện nay có thể can thiệp bằng ống thông 6F, tăng cường tỷ lệ sử dụng đường vào động mạch quay.
4.3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt một stent
Nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ đặt 1 stent ở vị trí thân chung chiếm đa số (78,2%) Trong đó, đặt stent từ động mạch liên thất trước chủ yếu (95,3%)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân có hẹp động mạch liên thất trước chủ yếu và chiến lược can thiệp với một stent là phổ biến Trong hai trường hợp, chúng tôi đã thực hiện đặt stent từ động mạch mũ vào thân chung, và không ghi nhận tổn thương ở đoạn gần động mạch liên thất trước trong các trường hợp này.
Nghiên cứu EBC MAIN của Câu lạc bộ Chỗ chia đôi Châu Âu so sánh hiệu quả của chiến lược 1 stent từng bước và 2 stent hệ thống trong điều trị tổn thương thân chung đoạn xa ảnh hưởng đến động mạch liên thất trước và động mạch mũ Kết quả cho thấy cả hai chiến lược đều có tỷ lệ tử vong chung, nhồi máu cơ tim và tái thông mạch đích tương đương (14,7% cho nhóm 1 stent và 17,7% cho nhóm 2 stent) Đáng chú ý, nghiên cứu EBC MAIN có tổn thương đơn giản hơn so với nghiên cứu DKCRUSH, với điểm SYNTAX trung bình là 23.
< 10 mm), tương tự chúng tôi
Nghiên cứu DEFINITION gần đây cho thấy rằng ở nhóm bệnh nhân có hẹp LCx ≥70% và chiều dài tổn thương ≥10mm, tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tái thông mạch đích giảm khi áp dụng chiến lược 2 stent ngay từ đầu Ngược lại, ở nhóm bệnh nhân có hẹp lỗ vào nhánh bên