Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống

Các tai biến, biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận từ người cho sống...24 1.3.1... Hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo

HỌC VIỆN QUÂN Y

+++++

TRƯƠNG HOÀNG MINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TRỒNG NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG THEO LICH-GRÉGOIR CẢI BIÊN TRÊN BỆNH

NHÂN GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu sinh

TRƯƠNG HOÀNG MINH

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của:

- PGS.TS Phạm Văn Bùi đã giảng dạy, rèn luyện cho tôi trưởng thành, biếtlàm khoa học, biết thực hành phẫu thuật và trực tiếp hướng dẫn tôi nghiêncứu thực hiện luận án này

- PGS.TS Phạm Quang Vinh đã hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu luận

án này

- GS Jean-Paul SQUIFFLET (Vương Quốc Bỉ) đã hướng dẫn và dạy tôighép thận đặc biệt là kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trongghép thận

- Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Học Viện Quân Y, ban lãnh đạo bệnhviện 103, bộ môn-khoa B7, phòng sau đại học và các bộ môn liên quankhác đã giúp đỡ, tạo thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này

- Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, hội đồng ghép thận Bệnh viện NhânDân 115, phòng kế hoạch tổng hợp, khối thận niệu, khối gây mê hồi sức,phòng nghiên cứu khoa học đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiệnphẫu thuật ghép thận, thực hiện thành công luận án này

- Con xin cảm ơn bố mẹ đã nuôi dạy con

- Xin cảm ơn vợ và các con, anh em, bạn bè, người thân đã giúp đỡ cả vềvật chất và tinh thần để tôi thực hiện luận án này

Nghiên cứu sinh

Trương Hoàng Minh

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án và thuật ngữ

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận 4

1.2 Các kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận từ người cho sống 14

1.2.1 Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo đường qua ngả bàng quang trong ghép thận 16

1.2.2 Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo đường ngoài bàng quang 18

1.2.3 Các phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên 20

1.2.3.1 Kỹ thuật của Taguchi và Shanfield 21

1.2.3.2 Kỹ thuật của Barry, Caparros, Gibbons và cs 22

1.2.4 Một số kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang đặc biệt 23

1.3 Các tai biến, biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận từ người cho sống 24

1.3.1 Biến chứng sớm 24

1.3.2 Biến chứng muộn 27

1.3.2.1 Hẹp niệu quản tại vị trí cắm lại vào bàng quang 27

1.3.2.2 Trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản 28

1.3.2.3 Sỏi niệu 28

1.3.2.4 Nhiễm khuẩn niệu 29

1.3.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang .29

1.4 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài trên thế giới và trong nước, những vấn đề còn tồn tại 30

1.4.1 Thế giới 30

1.4.2 Trong nước 31

1.4.3 Những vấn đề tồn tại 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 32

2.2.2 Cỡ mẫu: 33

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.4 Quy trình phẫu thuật 34

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 34

2.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ 35

2.2.5 Nội dung nghiên cứu: 41

2.2.5.1 Đặc điểm của bệnh nhân 41

2.2.5.2 Kỹ thuật mổ 43

2.2.5.3 Kết quả sớm của phẫu thuật ghép thận 46

2.2.5.4 Theo dõi sau mổ và tái khám 47

2.2.5.5 Biến chứng cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng kỹ thuật Lich-Grégoir cải biên 50

2.2.5.6 Kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên… 53

2.2.5.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên: 53

2.2.6 Thu thập và xử lý số liệu 54

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân 55

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân nhận thận ghép 55

3.1.1.1 Đặc điểm của người cho thận 60

3.2 Kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống 61

3.2.1 Kết quả phẫu thuật 61

3.2.2 Biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên 69

3.2.2.1 Biến chứng sớm 69

3.2.2.2 Biến chứng muộn 70

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào

bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên 72

3.3.1 Các yếu tố của người cho 72

3.3.2 Các yếu tố của người nhận thận 73

3.3.3 Các thông số trong phẫu thuật 75

3.3.4 Các yếu tố hậu phẫu 79

3.4 Hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh biện Nhân Dân 115 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 85

4.2 Kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống 86

4.2.1 Lựa chọn kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận 86

4.2.2 Những vấn đề cải biên của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir 89

4.2.3 Kết quả của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên 91

4.2.4 Biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trong ghép thận từ người cho sống 93

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégior cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống 102

4.3.3 Các thông số trong phẫu thuật 1054.3.4 Các yếu tố hậu phẫu 1094.4 Hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo

Lich-Grégoircải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115 112

STMGĐC: Suy thận mạn giai đoạn cuối

Thông JJ: Thông niệu quản có 2 đầu cong

TH: Trường hợp

TM: Tĩnh mạch

TPPM: Thẩm phân phúc mạc

UIV: X- quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang

Thuật ngữ “Trồng” trong luận án đồng nghĩa “cắm lại” ( tên tiếng anh:

reimplantation)

Bảng Tên bảng Trang

3.2 Thời gian thiếu máu chung của thận ghép 613.3

3.4

3.5

Số lượng động mạch của thận ghép khi thông nối

Nước tiểu sau khi mở kẹp mạch máu

Mầu sắc nước tiểu sau cắm lại niệu quản vào bàng quang

6264653.6 Xét nghiệm chức năng thận khi xuất viện 673.7

Xét nghiệm chức năng thận khi tái khám kết thúc nghiên cứu

So sánh tỉ lệ rò sớm với tuổi người cho

So sánh tỉ lệ rò sớm với số lượng động mạch của thận ghép

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với BMI

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tiền

sử phẫu thuật vùng chậu

So sánh tỉ lệ rò sớm với dung tích bàng quang trước ghép

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với dung

tích bàng quang

So sánh tỉ lệ rò sớm và số lần mổ ghép

687272737374

74753.15 So sánh tỉ lệ rò sớm với kỹ thuật lấy thận 753.16 So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang giữa hai

3.18 So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm với đặt thông JJ 77

3.20 So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tình

3.21 So sánh tỉ lệ rò sớm với tình trạng thành bàng quang 783.22 So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm giữa nhóm nước tiểu trong và

3.23 So sánh thời gian lưu thông niệu đạo và tỉ lệ rò sớm 793.24 So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm và thời gian lưu thông JJ 803.25 So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm và thời gian lưu thông

3.26 Kích thước niệu quản thận ghép tại bàn rửa thận 813.27

3.28

Thông số kỹ thuật tại vị trí rạch bàng quang

Chỉ định đặt thông JJ niệu quản trong mổ

8283

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.3 Tiền sử phẫu thuật tại vùng chậu ở người nhận thận 563.4

3.7

Tỉ lệ bệnh nhân còn và không còn nước tiểu trước ghép thận

Phân loại dung tích bàng quang trước ghép thận

59593.8 Tương hợp HLA giữa người cho và người nhận thận 60

Tình trạng thành bàng quang (đánh giá trong mổ)

Tính chất tia nước tiểu

Đặt thông JJ niệu quản thận ghép

636465 3.15 Tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu (không triệu chứng) sớm sau mổ 663.16 Thời gian theo dõi bệnh nhân nhận thận 68

Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận

Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngược

Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang - niệu quản

6891.5 Mức độ trào ngược bàng quang-niệu quản trên phim chụp bàng

1.6 Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Politano-Leadbetter 171.7 Tạo hình khúc nối niệu quản-bàng quang theo Lich-Grégoir

1.8 Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir 201.9 Kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang theo Taguchi 211.10 Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Barry 221.11 Cắm lại niệu quản đôi vào bàng quang người nhận 231.12 Kỹ thuật khâu đính bàng quang-cơ thắt lưng chậu 242.1

2.2

Thước panme (A) và thước centimet thẳng (B)

Dụng cụ tạo đường hầm ( kìm đầu tù)

35362.3 Đo kích thước niệu quản (A và B) tại bàn rửa thận 36

2.7 Kết thúc khâu nối niệu quản với bàng quang 402.8 Sử dụng kìm đầu tù đặt trong đường hầm khi khâu và cột chỉ 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là một trong 3 phương pháp điều trị thay thế thận mang lại hiệuquả và chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạncuối [4],[10],[34],[40],[60],[71],[129] Ghép thận đã được thực hiện thành côngđầu tiên trên cặp song sinh vào năm 1954 tại Boston- Mỹ [64] Tại Việt Nam,năm 1992 ca ghép thận đầu tiên được thực hiện thành công ở Bệnh viện Quân Y103-Học viện Quân y-Hà Nội [10] Cho đến nay, nhiều bệnh viện trên cả nước

đã thực hiện ghép thận thành công và trở thành một phẫu thuật thường quy ở một

số bệnh viện [6]

Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép thận bao gồm: kỹ thuật khâu nối mạchmáu và kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang [18] Kỹ thuật cắm lại niệuquản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận có một số vấn đề khác biệt như:bệnh nhân thường có nhiều bệnh kết hợp, tình trạng urê/huyết thanh cao thườngxuyên nên ít nhiều có rối loạn chức năng tiểu cầu, đang sử dụng thuốc ức chếmiễn dịch, nguy cơ tổn thương NQ trong lúc mổ lấy thận Có 2 kỹ thuật chínhcắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận là: kỹ thuật đi qua ngả bàngquang (kỹ thuật hay dùng là Leadbetter-Politano) và kỹ thuật đi ngả ngoài bàngquang (kỹ thuật hay dùng là Lich-Grégoir) [118] Kỹ thuật Leadbetter-Politanophải mở rộng bàng quang, cần niệu quản dài, nguy cơ chảy máu cao, thời gianđặt thông niệu đạo lâu, nguy cơ rò cao Kỹ thuật cắm lại niệu quản đi ngả ngoàibàng quang theo Lich-Grégoir với vết mở bàng quang nhỏ, không cần niệu quảndài (thuận lợi cho tưới máu nuôi niệu quản từ động mạch thận cung cấp), dễ lànhvết mổ, thời gian lưu ống thông niệu đạo ngắn, nguy cơ rò sau mổ thấp [35],[67].Nghiên cứu của tác giả Victor P.Alberts và cs qua 3466 trường hợp cắm niệuquản vào bàng quang theo Leadbetter-Politano và 7531 trường hợp cắm theo

Lich-Grégoir, kỹ thuật Lich-Gregoir có tỉ lệ biến chứng niệu ít hơn kỹ thuậtLeadbetter-Politano [125] Mặc dù vậy, tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật Lich-Grégoir vẫn cao (khoảng 10-25%) trong năm đầu sau ghép [46],[71], hầu hết cácbiến chứng niệu khoa xuất phát từ vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang [71],[96] Khi có biến chứng xảy ra sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng củathận ghép và đe dọa tính mạng bệnh nhân [96] Kỹ thuật Lich-Grégoir chínhdanh không sử dụng đặt thông JJ, khâu niệu quản với niêm mạc bàng quang màkhông cố định đầu niệu quản với thành bàng quang nên khi bàng quang di động(bàng quang căng nước tiểu và khi bệnh nhân rặn tiểu) sẽ dễ đưa đến nguy cơbiến chứng tại vị trí khâu nối Để giải quyết vấn đề này, một số tác giả trong vàngoài nước đã cải biên kỹ thuật Lich-Grégoir chính danh với khâu cố định 1 mũiđơn hoặc 1 mũi chữ U ở đầu niệu quản với toàn bộ thành bàng quang nhưng tỉ lệrò: 3,3% theo Hoàng Khắc Chuẩn [3] và 4% theo Lê Anh Tuấn [19] Ngoài ra,

kỹ thuật tạo đường hầm chống trào ngược (khâu lớp thanh mạc cơ bàng quang)

có tỉ lệ trào ngược bàng quang-niệu quản theo y văn chiếm khoảng 3,6% [138]

và tỉ lệ hẹp niệu quản chiếm 3% [117], tại Việt nam có tỉ lệ hẹp niệu quản 1% [13],[19] Chúng tôi thực hiện 2 cải biên: Thứ nhất là cải biên kỹ thuật khâunối niệu quản với toàn thể thành bàng quang bằng 3 mũi khâu vắt sau đó mớikhâu niệu quản với niêm mạc bàng quang như kinh điển Thứ hai là cải biên kỹthuật tạo đường hầm chống trào ngược bằng đặt dụng cụ (kìm đầu tù) có đườngkính bằng đường kính ngoài của niệu quản vào trong đường hầm dưới niêm mạcbàng quang cùng với niệu quản để khi khâu phủ lớp thanh mạc cơ lên niệu quản

0,5-sẽ giảm nguy cơ hẹp, trào ngược và tránh khâu vào niệu quản gây rò

Do vậy, đây là lý do chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của

phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống”.

Mục tiêu của đề tài:

1 1 Đánh giá kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theoLich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống

2 2 Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lạiniệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghépthận từ người cho sống

3 3 Góp phần hoàn thiện qui trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quangtheo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tạiBệnh viện Nhân Dân 115

1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận

 Giải phẫu học niệu quản ứng dụng trong ghép thận

Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ),nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống thắt lưng, ép sát vào thành bụng sau.Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí thận và bàng quang.Trung bình NQ dài 25-28 cm và chia làm 2 đoạn:

- Niệu quản đoạn bụng: Từ bể thận đến chỗ vắt chéo bó mạch chậu

- Niệu quản đoạn chậu: Từ chỗ vắt chéo bó mạch chậu đến lỗ NQ ở BQ [12]

Mạch máu nuôi niệu quản:

Hình 1.1 Các động mạch của niệu quản và bàng quang

Nguồn: Theo Anderson J.K và cs (2012) [29].

- Động mạch: Bể thận và phần trên NQ được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐMthận, nhánh của ĐM tinh hoàn (ở nam) và nhánh của ĐM buồng trứng (ở nữ)

Phần dưới của đoạn NQ bụng được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM chậu chung.Đoạn NQ chậu được cung cấp máu bởi nhánh của ĐM bàng quang dưới hoặc đôikhi nhánh của động mạch trực tràng giữa.

- Tĩnh mạch: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tương ứng đi kèm ĐM [12]

Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM duy nhất nuôi NQ là

ĐM thận, do vậy phần NQ được cấp máu tối đa tới vị trí niệu quản bắt chéo qua

bó mạch chậu Khi lấy NQ chỉ lấy đến vị trí NQ vắt chéo qua bó mạch chậu vì lấy NQ dài có nguy cơ cao gây hoại tử NQ Để an toàn, khi lấy NQ phải lấy cả lớp mỡ quanh NQ để bảo vệ động mạch NQ không bị tổn thương [114] Tại vị trí rốn thận, khi phẫu tích phải tuyệt đối tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc

TM chủ và TM thận (điểm A), xoang thận (điểm C) và cực dưới thận (điểm B) vì

vị trí này chính là nơi xuất phát của động mạch NQ từ nhánh động mạch sau bể thận Nếu bộc trần quá mức bể thận, nhánh ĐM này có thể bị tổn thương và sẽ

gây hoại tử cả đoạn dài NQ ở phía dưới Tác giả Dinckan A và cs cho rằng 70%các trường hợp hoại tử NQ đoạn xa là do tổn thương vị trí tam giác vàng nàytrong quá trình lấy thận [50] Trong quá trình phẫu tích NQ tránh sử dụng daođốt điện vì có thể làm tổn thương thành niệu quản dẫn đến nguy cơ rò Tác giảTrần Ngọc Sinh và cs ghi nhận 1 trường hợp rò NQ do nguyên nhân này [14]

Hình 1.2 Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận

Nguồn: Theo Cranston D và cs (2001) [45].

 Giải phẫu học bàng quang ứng dụng trong ghép thận

Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc, có hình dạng và kíchthước thay đổi tùy theo số lượng nước tiểu nó chứa đựng bên trong Bình thường

BQ chứa 250-350 ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu Tuy nhiên trongtrường hợp bí tiểu, bàng quang căng lên rất to và có thể chứa tới vài lít nước tiểu[12] Ở người trưởng thành khi không có nước tiểu, BQ nằm hoàn toàn trongphần trước vùng chậu Phía trước BQ là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục

và trực tràng, phía dưới là hoành chậu Khi căng đầy nước tiểu, BQ có hình cầu

và nằm trong ổ bụng Mặt trên của BQ được che phủ bởi phúc mạc, 2 mặt dướibên nằm tựa trên hoành chậu, mặt sau phẳng, còn được gọi là đáy BQ Phần trêncủa đáy BQ cũng được phúc mạc che phủ Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau

ở phía trước gọi là đỉnh BQ Phần BQ giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ Ở dưới,hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ niệu đạo trong Phần BQ xung quanh lỗ niệuđạo trong gọi là cổ BQ [12].

- Liên quan với các cơ quan xung quanh

+ Hai mặt dưới bên: liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạchbàng quang

+ Mặt trên: liên quan với ruột non hay đại tràng xich ma, ở nữ liên quan mặttrên với thân tử cung

+ Mặt sau: ở nam giới liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh và trực tràng Ở

nữ liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung

Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp:

- Lớp niêm mạc

- Tấm dưới niêm mạc (không có ở vùng tam giác BQ)

- Lớp cơ gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp (lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là

cơ vòng, lớp trong là cơ dọc

- Lớp thanh mạc (phúc mạc) [12]

Tấm dưới niêm mạc ở bàng quang có thể phẫu tích ra khỏi lớp cơ ở phía dưới nó Vì vậy, ứng dụng đặc điểm này để có thể tạo đường hầm cho niệu quản nằm ở dưới nhằm chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận.

Mạch máu nuôi bàng quang:

* Động mạch: Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các ĐM xuất phát từ ĐM chậutrong hay nhánh của ĐM chậu trong bao gồm: động mạch BQ trên, động mạch

BQ dưới, nhánh của ĐM trực tràng giữa, nhánh của ĐM thẹn trong

* Tĩnh mạch: các TM tạo nên một đám rối ở 2 bên BQ, đám rối tĩnh mạch BQrồi từ đó đổ vào TM chậu trong [12]

Giải phẫu học khúc nối niệu quản-bàng quang ứng dụng trong ghép thận

Hình 1.3 Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngược

Nguồn: Theo Khoury A.E và cs (2012) [78].

Niệu quản đi vào BQ xuyên qua rốn cơ chóp BQ Niệu quản hai bên ởđoạn này cách nhau khoảng 5 cm Khi NQ đi vào trong BQ chạy chếch vàotrong, ra trước và xuống dưới Đoạn NQ nội thành này dài khoảng 2cm, đây làđoạn NQ với cấu trúc cơ chế chống trào ngược Mặt trong BQ được che phủ bởi

1 lớp niêm mạc BQ, xếp nếp khi BQ rỗng và các nếp này mất đi khi BQ căng.Vùng tam giác BQ bao gồm 2 lỗ NQ và lỗ niệu đạo trong, tại vùng này niêmmạc không bị xếp nếp [12]

Hình 1.4 Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang-niệu quản

Nguồn: Theo Tanagho E A(2004) [120].

Do vậy, khi phẫu tích làm đường hầm dưới niêm mạc chỉ tạo được ở ngoài vùng tam giác bàng quang Để chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ

và thận ghép, chiều dài NQ nằm dưới tấm niêm mạc BQ khoảng 2cm ( gấp 3-5 lần đường kính của NQ).

Cấu trúc mô học khúc nối NQ-BQ: Hiện có nhiều quan điểm về cấu trúc

mô học tại vùng này

- Quan niệm của Hutch và Tanagho (1965-1967) phân chia khúc nối NQ-BQ

thành 4 phần là: Cơ BQ, khe NQ, bao Waldeyer và NQ nội thành Cơ BQ làmnền cho khúc nối NQ-BQ bao gồm lớp cơ dọc ngoài và cơ tròn giữa Khe NQ làđường hầm NQ đi qua Niệu quản nằm trong khe này nhưng không gắn vàothành BQ Bao Waldeyer bao bọc chu vi NQ, tại trần khe NQ bao này dầy lên

còn ở sàn khe NQ thì nó là phương tiện để NQ bám vào BQ Nhờ có bao Waldeyer mà NQ khi di động tới lỗ NQ bị dừng lại và giữ được độ chéo góc của

NQ nội thành với thành BQ Niệu quản nội thành đi vào BQ chỉ còn lớp cơ dọc

trong nên rất mỏng và có thể xẹp xuống được Niệu quản dưới niêm mạc và tam giác nông bóc tách ra dễ dàng khỏi tam giác sâu nằm phía dưới trừ vùng cổ BQ.

- Quan niệm của Waldeyer và Woodbure (1964): Waldeyer cho rằng càng đến

gần lỗ NQ thì thành NQ càng mỏng đồng thời các cơ của NQ dưới niêm mạcbám sát vào niêm mạc BQ và vào cơ của tam giác sâu Chính nhờ sự bám sát này

mà NQ được cố định vào BQ Điểm quan trọng trong quan điểm của Waldeyer

và Woodburne là nêu lên được sự tự do của NQ trong đoạn chui qua thành BQ

và sự cố định của miệng NQ vào BQ [8].

Mối liên quan giữa cấu trúc giải phẫu và cơ chế chống trào ngược: Hiện

tượng trào ngược BQ-NQ liên quan đến nhiều yếu tố: sự toàn vẹn chức năng của

NQ, cấu tạo giải phẫu của khúc nối BQ-NQ và hoạt động chức năng của BQ Tạiphía ngoài BQ, có 3 lớp cơ NQ đảm trách Lớp cơ ở phía ngoài kết hợp với lớp

cơ detrusor ngoài hình thành bao Waldeyer Sau cùng nó góp phần hình thànhtam giác BQ (trigone) Niệu quản dưới niêm mạc sẽ bị thành BQ đè ép lại trong

thì BQ co bóp không cho nước tiểu trào ngược lên NQ Đoạn NQ dưới niêm mạc

đủ dài và cố định giữa điểm trong và ngoài BQ là điểm cần thiết thực hiện như một van chống trào ngược Paquin (1959) cho rằng tỉ lệ giữa chiều dài NQ dưới niêm mạc với khẩu kính NQ là 5:1 ở trẻ em và ở người lớn chiều dài đường hầm

Nước tiểu từ bể thận chảy xuống BQ không thành dòng liên tục mà thànhnhững dòng ngắn phun ra mỗi 10-30 giây do tác động của những làn sóng nhuđộng hình sin xuất phát từ bể thận và đi dọc xuống NQ Khi nước tiểu chảy vào

BQ, lỗ NQ sẽ mở ra trong khoảng 2-3 giây rồi khép lại cho tới khi có làn sóng

nhu động kế tiếp Lỗ NQ không có van, nhưng do đường đi của NQ nội thành khá dài và chếch kèm theo sự co thắt của cơ bàng quang giúp cho không trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ [8].

* Công dụng của khúc nối NQ-BQ:

Khúc nối NQ-BQ là đoạn cuối của NQ, chỉ dài khoảng 2cm nhưng cónhững công dụng sau [8]

Thúc đẩy dòng nước tiểu chảy mạnh từ NQ xuống BQ qua lỗ NQ thànhtia, có nhịp độ với một sức mạnh thắng được áp lực trong BQ (khi BQ đầy có thểchứa 500ml nước tiểu hoặc hơn thế nữa) Nó thể hiện qua tính trương lực và đànhồi, tính co bóp và nhu động Tính trương lực để duy trì một áp lực luôn cao hơn

áp lực của BQ Tính đàn hồi là để trở về kích thước và hình dáng cũ sau khi giãn

nở Tính co bóp để thúc đẩy mạnh dòng nước tiểu vào BQ Tính nhu động đểtiếp nối làn sóng nhu động từ NQ xuống BQ

Cố định NQ vào thành BQ theo một góc nhọn, để NQ nội thành luôn luôn

có một đường chéo góc đối với thành BQ bất kể khi BQ không có nước tiểu,căng đầy hay đang co bóp

Bảo đảm sự di động của NQ trong khe NQ nhưng với một giới hạn từ 2cm Cấu trúc bao Waldeyer với một đoạn giữa tự do chính là để đạt mục tiêunày Sự di động có giới hạn này cần thiết cho làn sóng co bóp, cho sự khép chặtcủa NQ khi NQ và vùng tam giác cùng co bóp và chạy xuống dưới

1-Bảo đảm sự khép chặt của NQ nội thành khi không có nước tiểu chuyểnqua và khi BQ co bóp

Cuối cùng là công dụng chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ Đây làcông dụng quan trọng nhất của khúc nối NQ-BQ [8].

* Khi hẹp khúc nối NQ-BQ: Khi hẹp khúc nối NQ-BQ dẫn đến tình trạng giãn

nở hệ thống niệu quản-đài bể thận, thận ứ nước và cuối cùng đưa đến suy thận.Tình trạng này kết hợp với nhiễm trùng làm tình trạng suy chức năng thận nhanhchóng [121] Đối với thận ghép, các đường dẫn truyền thần kinh đã bị cắt đứt dovậy bệnh nhân không có cảm nhận đau Biểu hiện chủ yếu là suy giảm chức năngthận ghép với urê/huyết thanh và Creatinin/huyết thanh tăng Trên siêu âm thậnghép, phim chụp hệ niệu có tiêm thuốc cản quang hoặc CT-Scanner thấy hìnhảnh giãn các đài bể thận và niệu quản [118]

* Khi trào ngược BQ-NQ: Trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ và thận dẫn đến

hậu quả đối với thận và niệu quản [8] Trào ngược có thể chỉ ảnh hưởng đến NQđoạn chậu (nhẹ) hay cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng thận gây suy thận(nặng) Để phân loại mức độ trào ngược, Duckett và Bellinger (1982), Lebowitz

và cs (1985) đã chia 5 mức độ trào ngược BQ-NQ trên phim chụp bàng quang cóbơm thuốc ở thì đi tiểu [78]

Hình 1.5 Mức độ trào ngược bàng quang-niệu quản trên phim chụp bàng quang

thì đi tiểu

Nguồn: Theo Khoury A.E và cs (2012) [78].

Độ 1: Chỉ ngược dòng lên niệu quản (NQ không giãn).

Độ 2: Ngược dòng lên NQ, bể thận, đài thận nhưng bể thận và niệu quản không giãn, các đài thận bình thường.

Độ 3: Giãn nhẹ hoặc vừa NQ và bể thận nhưng các đài thận giãn nhẹ hoặc không giãn Niệu quản có thể đánh võng.

Độ 4: Giãn vừa NQ, bể thận, đài thận Mất hoàn toàn góc nhọn các đài thận Niệu quản có thể có thể bị đánh võng.

Độ 5: Giãn NQ, bể thận, đài thận nặng, không còn hình ảnh của các đài thận Niệu quản đánh võng, ngoằn ngoèo [78].

- Đối với niệu quản:

+ Niệu quản ngoài bàng quang sẽ giãn lớn và giảm nhu động, hiện tượng nàylan dần lên trên cho tới bể thận và đài thận

+ Gây ứ đọng nước tiểu trong niệu quản

Cơ chế của quá trình trào ngược này thông qua 4 đường: Bể thận-tĩnh mạch, bểthận-tiểu quản, bể thận-mô kẽ và bể thận-bạch huyết quản

- Đối với thận sẽ gây ra:

1.2 Các kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận từ

người cho sống

Sau khi lấy thận để ghép với việc bảo vệ tối đa về giải phẫu (chú ý bao mỡquanh thận, niệu quản) và chức năng quả thận lấy, không gây tổn thương đụngdập thận, cuống mạch máu thận, mạch máu nuôi NQ và thành niệu quản [18]

Bệnh nhân nằm tư thế ngửa, vị trí ghép có thể là hố chậu phải hay hố chậutrái tùy theo tình trạng mạch máu của người nhận thận được khảo sát trước mổghép

Ở người lớn, đường mổ thường là đường chéo ‘Rutherford Morison’ hoặcđường cong ở ¼ dưới bụng bắt đầu từ trên gai chậu trước trên đi song songcách cung đùi 2cm xuống dưới ngay phía trên xương mu [18] Rạch da và tổchức dưới da, qua các lớp cân cơ thành bụng vén phúc mạc vào trong và lên trêntạo giường cho thận ghép nằm Bộc lộ bó mạch chậu và mặt trước bên của bàngquang Về nguyên tắc tiến hành khâu nối tĩnh mạch trước sau đó đến động mạchthận ghép nhằm giảm thời gian kẹp mạch máu vùng chậu Cuối cùng là cắm lạiniệu quản vào bàng quang

Cắm lại niệu quản (NQ) vào bàng quang (BQ) bảo đảm nguyên tắc lưuthông nước tiểu từ thận ghép xuống BQ tốt và không được để nước tiểu tràongược từ BQ lên thận ghép, hạn chế biến chứng niệu khoa Có nhiều phươngpháp cắm lại NQ vào BQ như phương pháp đi qua ngả BQ hay đi ngoài BQ hoặctrường hợp đặc biệt có khi phải khâu nối bể thận của thận ghép với niệu quảncủa người nhận hoặc khâu NQ thận ghép với NQ của người nhận thận [114],[134]

Vị trí cắm lại NQ vào BQ không quan trọng nếu theo quan niệm cơ chế thụđộng của Paquin, còn theo quan niệm cơ chế chủ động của Tanagho và Hutch thìcắm lại NQ vào BQ ở vùng tam giác BQ là tốt nhất [8] Trong ghép thận, việc

cắm lại NQ vào BQ thường thực hiện qua mổ mở Với bất cứ trường hợp nào thì

kỹ thuật cắm lại NQ vào BQ phải tuân thủ các nguyên tắc sau để bảo đảm sinh lýbình thường, tránh biến chứng và bảo vệ chức năng thận

Nguyên tắc cắm lại NQ vào BQ (Theo Paquin) [8].

 NQ phải thẳng, không uốn khúc, mọi bế tắc dòng nước tiểu phải loại bỏ

 NQ phải đủ mạch máu nuôi dưỡng

 Chiều dài NQ nội thành BQ khoảng từ 3-4 cm, tỉ lệ chiều dài NQ nội thành sovới đường kính NQ là 4/1

 NQ phải được cố định vào thành BQ theo đường chéo góc và có một đườnghầm dưới niêm mạc BQ đủ rộng

 Niệu quản sau khi cắm lại vào BQ không được căng, lưu thông nước tiểu tốt

 NQ nội thành phải còn giữ được tính chất đàn hồi, có độ xiên và hướng vềphía cổ BQ

 Vị trí cắm lại NQ vào BQ gần vị trí tĩnh của BQ (tam giác BQ)

 Nước tiểu phải vô trùng [8]

Điểm mấu chốt của kỹ thuật chống trào ngược là tạo một đường hầm dưới niêm mạc đủ dài (3-4 cm) để khi BQ co thắt sẽ ép lại chống trào ngược nước tiểu từ

BQ lên NQ [36],[72].

Trong ghép thận, người nhận thận bị suy thận mạn, thường có chỉ sốurê/huyết thanh cao, đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, khả năng lành vếtthương kém hơn những bệnh nhân có chức năng thận bình thường Việc lựa chọn

kỹ thuật cắm lại NQ vào BQ sao cho dễ thực hiện, thời gian mổ ngắn, khả nănglành chỗ khâu nối cao, tránh các biến chứng: rò, hẹp hay trào ngược BQ-NQ

Một số điểm chú ý khi cắm lại NQ vào BQ trong ghép thận:

- Không để NQ quá dài, căng gây thiếu máu nuôi đầu xa NQ.

- Không bóc tách nhiều mô quanh NQ vì mạch máu nuôi NQ nằm trong mô này

dễ gây hoại tử NQ.

- Hạn chế tối đa những thủ thuật xâm hại cho bệnh nhân [45].

1.2.1 Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo đường qua ngả bàng quang

trong ghép thận

Tác giả Merrill và cs (1956) thực hiện thành công cắm lại NQ vào BQ chocặp ghép song sinh đầu tiên [36],[97] Kỹ thuật Politano-Leadbetter (1958) đượccác phẫu thuật viên sử dụng nhiều khi cắm lại NQ vào BQ đi qua ngả BQ trongghép thận Kỹ thuật này được tiến hành như sau:

Tiến hành bộc lộ chóp BQ, khâu 2 mũi chỉ căng hoặc dùng Allis kẹp 2 bên

và rạch BQ theo chiều dọc, nước tiểu trong BQ được hút sạch, đặt banh BQ đểbộc lộ vùng tam giác BQ Xác định vị trí BQ để đưa NQ thận ghép vào BQ.Tạođường hầm dưới niêm mạc khoảng 2cm chiều dài Niệu quản thận ghép nằmdưới thừng tinh (ở nam) và dưới dây chằng tròn (ở nữ) sao cho không bị cănghay quá trùng và được đưa vào BQ Đầu mút NQ được xẻ từ 3-5mm (chiều dài)

và khâu với niêm mạc BQ bằng chỉ nhỏ tự tiêu Khâu phục hồi vết rạch niêmmạc BQ Tháo bỏ banh BQ và đóng vết mở BQ 1 lớp với chỉ 3/0 tự tiêu Có tácgiả ưa thích đóng BQ 2-3 lớp

A: Luồn catheter để kéo niệu quản thận ghép B: Đưa NQ vào đường hầm vàkhâu nối với niêm mạc BQ

Hình 1.6 Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Politano-Leadbetter

Nguồn: Theo Barry J.M và cs (2012) [34].

Tác giả Starzl (1964) cải biên bằng việc sử dụng 2 đường rạch niêm mạc

BQ, vị trí thứ nhất nằm ngay vị trí xuyên thành BQ để đưa NQ vào, vị trí thứ 2cách vị trí thứ 1 khoảng 2cm, là nơi miệng NQ thận ghép Sau khi khâu miệng

NQ thận ghép với niêm mạc BQ ở vị trí thứ 2 xong, tiến hành đóng lại đườngrạch niêm mạc ở vị trí thứ 1

Ưu điểm của phương pháp cắm lại NQ vào BQ đi qua ngả BQ là:

- Hiệu quả trong chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ tốt

- Vùng chậu viêm dính, có vết mổ cũ vẫn có thể thực hiện được

- Có thể phẫu thuật các bất thường kết hợp trong bàng quang

Nhược điểm của phương pháp này là: phải mở BQ rộng để tạo đường hầm dưới niêm mạc nên tỉ lệ biến chứng niệu cao (rò nước tiểu, tiểu máu, xoắn niệu quản, thời gian lưu thông niệu đạo dài)

1.2.2 Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo đường ngoài bàng quang

 Lịch sử của kỹ thuật Lich-Grégoir

Kỹ thuật Lich-Grégoir chính danh được thực hiện trong tạo hình bệnh lýkhúc nối niệu quản-bàng quang, mô tả đầu tiên bởi Lich và cs (1961), sau đóGrégoir và Van Regemorter (1964) với việc tạo 1 đường hầm dưới niêm mạc đểchống trào ngược mà vẫn giữ nguyên được đoạn niệu quản dưới niêm mạc cũ (ápdụng trong điều trị bệnh lý trào ngược BQ-NQ) Kỹ thuật thực hiện như sau: Bộc

lộ niệu quản phía bên BQ, bóc tách NQ cho tới chỗ NQ bám vào niêm mạc BQ.Rạch dọc cơ BQ hướng về chóp BQ khoảng 3-5 cm Tạo 1 rãnh dưới niêm mạc.Đặt NQ vào rãnh này và khâu lớp cơ BQ trùm lên trên NQ bằng mũi khâu rời chỉ

tự tiêu 4/0 [9],[31]

Hình 1.7 Tạo hình khúc nối niệu quản-bàng quang theo Lich-Grégoir

chính danh

Nguồn: Theo Atala A và cs (1998) [31].

Điểm lợi của kỹ thuật này là: có cơ sở giải phẫu và sinh lý, có thể thực hiện cùng lúc 2 bên, niệu quản không bị đè ép sau mổ [9].

Điểm bất lợi của kỹ thuật này là: Khó xác định lỗ niệu quản tân tạo, khó xác định được vị trí tốt nhất để cắm lại NQ vào BQ vì không kiểm tra được tình trạng niêm mạc BQ [9].

 Mô tả kỹ thuật Lich-Grégoir thực hiện trên bệnh nhân ghép thận

Trong ghép thận, kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Grégoir ngày nay được sử dụng rộng rãi Kỹ thuật Lich-Grégoir áp dụng trênbệnh nhân ghép thận từ năm 1962 sau đó Woodruff và cs (1969), Konnak và cs(1972) áp dụng đạt kết quả tốt, về sau được mang 2 tên chính thức là Lich-Grégoir Kỹ thuật chống trào ngược của Lich-Grégoir đơn giản nhưng mang lạikết quả tuyệt vời [109]

Lich-Bàng quang được bơm căng bằng dung dịch nước muối sinh lý có phakháng sinh qua thông niệu đạo Mặt bên của BQ được bộc lộ và làm sạch lớp mỡquanh BQ Niệu quản thận ghép được đặt dưới thừng tinh (ở nam) và dây chằngtròn (ở nữ) để NQ tránh bị đè ép sau ghép Rạch thành bên BQ dài 3-4 cm chotới khi niêm mạc BQ lộ ra Bóc tách lớp dưới niêm mạc vừa đủ để tạo đườnghầm dưới niêm mạc cho NQ nằm Kẹp niêm mạc BQ lên bằng kìm không sangchấn và rạch 1 lỗ nhỏ niêm mạc BQ ở đầu dưới đường rạch Niệu quản được đặttrong máng rạch thanh mạc cơ BQ và tiến hành khâu nối mép NQ với niêm mạc

BQ bằng chỉ tự tiêu theo kiểu mũi rời hoặc liên tục cho tới đầu mút Đóng lạithanh mạc cơ BQ phủ trên NQ bằng các mũi chỉ tự tiêu mũi rời, chú ý tránh làmhẹp khẩu kính NQ

Ưu điểm của phương pháp cắm lại NQ vào BQ đi ngoài BQ là:

- Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật ngắn.

- Không phải xẻ rộng BQ nên dễ lành vết thương, ít tiểu máu, thời gian lưu thông niệu đạo ngắn làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn niệu.

- Không cần niệu quản quá dài nên tưới máu đầu xa NQ tốt.

- Giảm tỉ lệ biến chứng rò nước tiểu.

Nhược điểm: Khó khăn khi có viêm dính quanh BQ hoặc sẹo cũ vùng chậu gây

khó khăn cho việc phẫu tích thành BQ.

(A: Rạch thành BQ,B: Khâu NQ với niêm mạc BQ, C: Khâu lớp thanh mạc cơ

BQ chống trào ngược)

Hình 1.8 Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir

Nguồn: Theo Singer J S và cs (2005) [118].

1.2.3 Các phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo

Lich-Grégoir cải biên

Tuy phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir chính danh có nhiều ưu điểm hơn phương pháp đi qua ngả bàng quang (Politano-Leadbetter) nhưng vẫn còn tồn tại những điểm hạn chế như: Tỉ lệ rò tại miệng nối còn cao do không khâu cố định đầu NQ với lớp cơ BQ, cũng như còn tồn tại nguy cơ hẹp niệu quản và trào ngược Do vậy, một số tác giả đã có những cải biên về mặt kỹ thuật nhằm giải quyết những điểm hạn chế này

1.2.3.1 Kỹ thuật của Taguchi và Shanfield

Về cơ bản kỹ thuật cũng giống Lich-Grégoir, tuy nhiên có điểm khác biệt là

kỹ thuật Taguchi (khâu mũi chữ U) còn Shanfield (khâu 1 mũi) chỉ tự tiêu giữađầu mút NQ với niêm mạc BQ và khâu xuyên ra ngoài thành BQ Đóng lớp cơ

BQ cũng tương tự như kỹ thuật Lich-Grégoir [118]

Kỹ thuật Taguchi đơn giản, dễ thực hiện, không tốn nhiều thời gian khâu nốinhưng nguy cơ tiểu máu cao hơn so với kỹ thuật Lich-Grégoir [27]

Hình 1.9 Kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang theo Taguchi

Nguồn: Theo Barry J.M và cs (2012) [34].

Tác giả có cải biên là khâu cố định đầu NQ với toàn thể thành BQ nhưng kỹ thuật tạo đường hầm chưa cải biên, còn khâu theo cảm tính.

1.2.3.2 Kỹ thuật của Barry, Caparros, Gibbons

Hình 1.10 Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Barry

Nguồn: Theo Barry J.M và cs (2001) [35].

Sử dụng 2 đường rạch thành BQ song song (A) và cách nhau khoảng 2 cmcho tới niêm mạc bàng quang Tạo đường hầm dưới niêm mạc giữa 2 đường rạch

(B) và đưa NQ xuyên qua đường hầm (C) Mở niêm mạc BQ ở vị trí đường rạch phía dưới (D) Khâu nối miệng NQ với niêm mạc BQ bằng chỉ tự tiêu kiểu khâu

mũi rời (E) Khâu mũi chỉ cố định ở đầu mút NQ ra thành BQ cách lỗ mở bàngquang khoảng 5mm để tránh di động NQ trong đường hầm (F) Cuối cùng, đónglại vết rạch thành bàng quang ở vị trí phía dưới (G) [35]

Tác giả có cải biên là khâu cố định đầu NQ với toàn thể thành BQ nhưng kỹ thuật tạo đường hầm dưới niêm mạc chưa cải biên, cũng theo cảm tính.

1.2.4 Một số kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang đặc biệt

 Niệu quản đôi:

Hình 1.11 Cắm lại niệu quản đôi vào bàng quang người nhận

Nguồn: Theo Barry J.M và cs (2001) [35].

Sau khi bộc lộ 2 NQ cho phù hợp về chiều dài, đặt chúng vào cùng 1 bao, xẻ

2 NQ theo chiều dọc vừa đủ nhằm làm rộng khẩu kính để thông nối Khâu 2 mép

ở thành sau 2 NQ với nhau bằng chỉ tự tiêu Tiến hành cắm lại 2 NQ vào BQtheo kỹ thuật như đã miêu tả ở trên Tuy nhiên, đường hầm dưới niêm mạc cầnrộng hơn bình thường (kỹ thuật Prout và cs 1967, Conlin và cs 1994) Có tác giảnhư Szmidt và cs 1988, Masson và Hefty 1998 không khâu nối 2 NQ thành 1khối mà để riêng từng NQ và cắm lại từng NQ vào BQ như kỹ thuật đã nêu trên.Thường gặp trong trường hợp lấy cả khối thận (ở người cho chết não) ghép cho 1bệnh nhân [35]

 Niệu quản ngắn: Kỹ thuật khâu đính bàng quang với cơ thắt lưng chậu

Kỹ thuật này có tên gọi Psoas Hitch (khâu đính góc bàng quang bên cắm lạiniệu quản với cơ thắt lưng chậu nhằm tránh căng niệu quản) trong trường hợpniệu quản ngắn Dựa vào tính di động của BQ, giải phóng tổ chức xung quanh

của BQ, cột động mạch bàng quang giữa, sử dụng kìm răng chuột kẹp đỉnh bêncủa BQ kéo lên khâu lớp cơ của bàng quang với cơ thắt lưng chậu bằng chỉ tựtiêu 2/0 với 3-6 mũi khâu Rạch thành BQ theo chiều ngang và khâu lại theochiều dọc Kỹ thuật này có thể di động BQ lên chỗ vắt chéo của bó mạch chậu.Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ sử dụng khi không có viêm dính xung quanh BQ[59].

Hình 1.12 Kỹ thuật khâu đính bàng quang-cơ thắt lưng chậu

Nguồn: Glenn S Gerber (2004) [59].

1.3 Các tai biến, biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng

quang trong ghép thận

Biến chứng niệu khoa sau ghép thận là một trong những nguyên nhân chủyếu gây tử vong cho bệnh nhân, làm chậm và mất chức năng thận ghép [50] Cácbiến chứng có thể xuất hiện sớm sau mổ (trong vòng 30 ngày sau mổ) hoặc xảy

ra muộn trong quá trình theo dõi [99]

1.3.1 Biến chứng sớm

Các biến chứng chung của ghép thận như: nhiễm trùng vết mổ (1%), tụ dịchbạch huyết (lymphocele) (18%), chảy máu, hẹp động mạch thận, huyết khốiđộng tĩnh mạch (0,5% - 8%) thì các biến chứng niệu khoa chiếm tỉ lệ 0,9-15%

[40],[117],[140], tùy theo các trung tâm Biến chứng niệu khoa là nguyên nhânquan trọng của sự thất bại, nhập viện và mất chức năng thận ghép [70].

1.3.1.1 Rò nước tiểu

Rò nước tiểu thường xuất hiện trong tháng đầu sau ghép, chiếm tỉ lệ 2-9%[71] Nguyên nhân thường do:

+ Khâu niệu quản vào bàng quang không kín, xoắn vặn

+ Hoại tử niệu quản do thiếu máu nuôi niệu quản

+ Do hẹp chít nơi thông nối, bí tiểu cấp, tắc thông niệu đạo [71]

Khi xuất hiện rò thì thường nước tiểu sẽ chảy ra theo ống dẫn lưu Nếu vết

mổ không được dẫn lưu tốt sẽ gây tình trạng ứ nước tiểu trong hố thận ghép.Bệnh nhân có cảm giác đau vết mổ, creatinin/huyết thanh tăng do hấp thu lạinước tiểu, siêu âm phát hiện 1 khối tụ dịch lớn Làm test uống hoặc tiêm tĩnhmạch xanhmethylen thấy dịch rò có màu xanh Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩnđoán chính xác tụ dịch Xét nghiệm dịch rò (urê/dịch rò, creatinin/dịch rò) chẩnđoán xác định rò nước tiểu

Điều trị: Đặt thông BQ qua niệu đạo khi nghi ngờ có rò ở vị trí khâu NQvào BQ, đôi khi phải mở thận ra da Một số trường hợp có thể đặt thông NQ vàdẫn lưu ra ngoài qua da Nếu cần, nên can thiệp ngoại khoa sớm để giải quyếtnguyên nhân rò

- Rò tại bàng quang: tiến hành khâu lại BQ tại vị trí rò

- Rò ở đài thận do tắc niệu quản: giải quyết lấy bỏ nguyên nhân gây tắc

- Rò niệu quản ở nơi thông nối do thiếu máu nuôi: cắt đầu xa NQ và cắm lại lại

NQ vào BQ hoặc nối vào NQ cùng phía hay đối bên với NQ gốc Thông JJ luônluôn được đặt trong các trường hợp sửa chữa biến chứng rò này Gần 60% cáctrường hợp điều trị thành công với dẫn lưu bể thận và giảm áp đường niệu [40].Nếu cần có thể mở thận ra da bằng kim nhỏ Trước khi rút ống mở thận ra da

phải kẹp ống nhằm kiểm tra lưu thông nước tiểu xuống BQ tốt Thông JJ đượclấy qua ngả nội soi BQ vài tuần sau đó và phải siêu âm kiểm tra chắc chắn không

có tụ nước tiểu

1.3.1.2 Tắc niệu quản

Tỉ lệ tắc niệu quản khoảng 1,1 đến 10,7% Biểu hiện tắc NQ bằng sự suygiảm chức năng thận ghép, ít đau vì thần kinh ở thận ghép đã bị gián đoạn (cắtđứt) Siêu âm thấy thận ứ nước, giãn hệ thống đài bể thận-NQ và theo dõi trênsiêu âm thấy tăng mức độ ứ nước là bằng chứng xác đáng của tắc NQ [24] Chụp

bể thận-niệu quản qua da sẽ xác định chính xác vị trí tắc NQ

Nguyên nhân: do cục máu đông, do mảng hoại tử NQ làm tắc NQ sau ghép

Xơ hóa thứ phát của NQ do thiếu máu hoặc thải ghép cũng là nguyên nhânthường gây hẹp và tắc Nguyên nhân ở ngoài NQ gây nên hẹp như xơ hóa quanh

NQ do tụ dịch bạch huyết hay do thải ghép

Điều trị: giải quyết chỗ tắc thông qua nội soi ngược dòng hoặc xuôi dòng.Nếu chức năng thận ghép mất kết hợp ứ nước thận ghép thì có thể chụp thận niệuquản xuôi dòng qua 1 kim nhỏ Trường hợp tắc được xác định, nếu hẹp dưới 2

cm có thể nong chỗ hẹp bằng bong bóng hay rạch bằng dao lạnh dưới sự quansát trực tiếp trên màn hình rồi đặt thông NQ, thông này sẽ rút sau 2-6 tuần Ống

mở thận ra da được rút khi chụp xuôi dòng xác định không còn bế tắc NQ Nếuthực hiện sớm, tỉ lệ thành công 70-80% Nếu hẹp do nguyên nhân bên ngoài NQ,hẹp trên 2 cm thường ít thành công với kỹ thuật qua da hay nội soi, kỹ thuậtthường dùng là mổ mở cắm lại lại NQ vào BQ trên chỗ hẹp hay nối với NQ gốchoặc sử dụng kỹ thuật nối bể thận với BQ người nhận nếu hẹp ở cao, sử dụngthành BQ cuốn lại thành ống như NQ sau đó thông nối với bể thận của thận ghép(kỹ thuật Boari flap) [25]

1.3.2 Biến chứng muộn

1.3.2.1 Hẹp niệu quản tại vị trí cắm lại vào bàng quang

Hẹp NQ tại vị trí cắm lại vào BQ chiếm gần 3% [117] Hẹp có thể do từ bênngoài chèn vào (dịch bạch huyết hay thừng tinh), do chính niệu quản (thiếumáu), hoặc từ trong lòng niệu quản (sỏi, u nhú từ thận xuống, dị vật…) Hẹpniệu quản có thể xuất hiện 1 tháng hay 1 năm sau ghép thận Tỉ lệ hẹp niệu quản

ở nhóm lấy thận ghép qua nội soi cao hơn nhóm mổ mở, các yếu tố nguy cơ củahẹp niệu quản là: tuổi người cho quá cao, phục hồi chức năng thận ghép chậm,thận ghép có nhiều động mạch [117] Việc đặt nòng NQ (thông JJ) chỉ làm giảm

tỉ lệ hẹp NQ sớm, không làm giảm tỉ lệ hẹp ở giai đoạn muộn [117] Một số tácgiả đưa ra vai trò của polyomavirus (BK virus) gây viêm niệu quản và dẫn đếnhẹp niệu quản ở giai đoạn muộn [117]

Biểu hiện lâm sàng hẹp NQ: Ở giai đoạn đầu, hẹp NQ chưa có triệu chứng, vềsau biểu hiện tăng creatinin/huyết thanh và thận ghép ứ nước trên siêu âm Siêu

âm thận ghép là phương tiện ít xâm hại, dễ thực hiện nhưng có thể phát hiện cácbiến chứng niệu khoa sau ghép thận [104] Nếu siêu âm thận ghép nghi ngờ cóthể cho chụp CT-Scan Xạ hình thận ghép bằng Tc 99m MAG-3 kèm thuốc lợitiểu Furosemide là bằng chứng xác thực cho vị trí tắc Tuy nhiên âm tính giả cóthể xuất hiện trên bệnh nhân chức năng thận ghép kém

Điều trị: Nội soi ngược dòng đặt thông JJ sử dụng dao laser để cắt chỗ hẹp cóthể được thực hiện Tác giả Dugardin F (2003) sử dụng dao điện để xẻ chỗ hẹpqua nội soi với kết quả 4/9 TH chữa khỏi, 1/9 TH mổ cắm lại lại NQ vào BQ và4/9 TH thất bại [137] Tuy nhiên việc tìm được vị trí lỗ niệu quản của thận ghéptương đối khó khăn, tỉ lệ thành công khoảng 50-65% Vấn đề tái hẹp có thể xuấthiện và phải đặt stent lâu dài Nếu thất bại phải chuyển mổ mở với các phươngpháp tạo hình (bàng quang cơ thắt lưng chậu, Boari flap, nối bể thận ghép với