Nghiên cứu tình hình, sự tuân thủ điều trị và đánh giá kết quả can thiệp biến chứng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ 45 tuổi trở lên tại huyện châu thành tỉnh sóc trăng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ DƯƠNG CHÍ THIỆN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TỪ 45 TUỔ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

DƯƠNG CHÍ THIỆN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TỪ 45 TUỔI TRỞ LÊN TẠI HUYỆN CHÂU THÀNH TỈNH SÓC TRĂNG

NĂM 2020-2021

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số: 8720801.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

Ts Bs Lương Thanh Điền

Bs CKII Nguyễn Hoàng Các

Cần Thơ - 2021

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Dương Chí Thiện

nhiều sự giúp đỡ của các đơn vị, các thầy cô giáo, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học Trường Đại học Y - Dược Cần Thơ đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Lương Thanh Điền, BS.CKII Nguyễn Hoành Các những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn

và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo các Bộ môn có liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Khám bệnh, Trạm Y tế các xã thuộc Trung tâm Y tế Châu Thành đã hết sức hợp tác,

hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp chuyên khoa 2 Quản

lý Y tế C đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tác giả luận văn

Dương Chí Thiện

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan

Lời cám ơn Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về đái tháo đường type 2 3

1.2 Điều trị và sự tuân thủ điều trị 11

1.3 Loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 13

1.4 Một số đặc điểm của địa bàn nghiên cứu 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2 37

3.3 Tỷ lệ biến chứng loét bàn chân, đặc điểm và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 39

3.4 Đánh giá kết quả can thiệp tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo

đường type 2 có biến chứng bàn chân từ 45 tuổi trở lên tại huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng 50

Chương 4 BÀN LUẬN

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56 3.2 Tỷ lệ biến chứng bàn chân và một số đặc điểm trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 59 3.3 Tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 64 3.4 Đánh giá kết quả can thiệp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân từ 45 tuổi trở lên tại huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng 68

KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Mỹ)

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ Đái tháo đường

GSV Giám sát viên

GI Glycemic Index Chỉ số glucose máu

ICD-10 International Classification of Diseases (Bảng phân loại bệnh quốc

tế lần thứ 10) JNC VII Joint National Committee 7 (Liên ủy ban quốc gia 7)

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới tính của bệnh nhân (n=391) 35

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của bệnh nhân (n=391) 36

Bảng 3.3 Nghề nghiệp bệnh nhân (n=391) 36

Bảng 3.4 Hoàn cảnh sống và tiền sử gia đình bệnh nhân (n=391) 37

Bảng 3.5 Tuân thủ về lối sống của đối tượng nghiên cứu (n=391) 38

Bảng 3.6 Hoàn cảnh phát hiện bệnh và thời gian mắc bệnh (n=391) 39

Bảng 3.7 Thời gian phát hiện và nguyên nhân vết loét (n=39) 41

Bảng 3.8 Triệu chứng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 (n=39) 42

Bảng 3.9 Đặc điểm bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 (n=39) 42 Bảng 3.10 Phân độ nhiễm trùng vết loét 43

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuổi, giới, 44

dân tộc và hoàn cảnh sống (n=391) 44

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ 45

dùng thuốc (n=391) 45

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ về 45

hoạt động thể lực (n=391) 45

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ về 46

hạn chế thuốc lá (n=391) 46

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ về 46

hạn chế rượu bia (n=391) 46

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ về 47

hạn chế tinh bột và thực phẩm nhiều đường (n=391) 47

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ về 47

hạn chế dầu mỡ (n=391) 47

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ về 48

sử dụng nhiều rau, trái cây (n=391) 48

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ về 48

theo dõi glucose máu (n=391) 48

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ về 49

tái khám định kỳ (n=391) 49

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ về 49

lối sống (n=391) 49

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa biến chứng loét bàn chân với tuân thủ 50

điều trị chung (n=391) 50

Bảng 3.23 So sánh tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 50

Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ tuân thủ về hoạt động thể lực trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 51

Bảng 3.25 So sánh tỷ lệ tuân thủ về hạn chế thuốc lá trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 51

Bảng 3.26 So sánh tỷ lệ tuân thủ về hạn chế rượu bia trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 52

Bảng 3.27 So sánh tỷ lệ tuân thủ về hạn chế tinh bột và thực phẩm nhiều đường trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 52

Bảng 3.28 So sánh tỷ lệ tuân thủ về hạn chế dầu mỡ trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 53Bảng 3.29 So sánh tỷ lệ tuân thủ về sử dụng nhiều rau, trái cây trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 53Bảng 3.30 So sánh tỷ lệ tuân thủ về theo dõi glucose máu trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 54Bảng 3.31 So sánh tỷ lệ tuân thủ về tái khám định kỳ trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 54Bảng 3.32 So sánh tỷ lệ tuân thủ về lối sống trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 55Bảng 3.33 So sánh tỷ lệ tuân thủ điều trị chung trên bệnh nhân đái tháo

đường type 2 có biến chứng bàn chân sau can thiệp (n=39) 55

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố dân tộc của bệnh nhân (n=391) 35Biểu đồ 3.2 Tuân thủ về dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu (n=391) 37Biểu đồ 3.3 Tuân thủ về điều trị chung của đối tượng nghiên cứu (n=391) 39Biểu đồ 3.4 Thời gian điều trị bệnh đái tháo đường type 2 (n=391) 40Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ biến chứng loét bàn chân trên BN ĐTĐ type 2 (n=391) 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đồng thời là bệnh xã hội ở các nước đã và đang phát triển Hiện nay trên thế giới ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và con số này không dừng lại mà tiếp tục tăng lên Năm 2030 ước lượng có tới 366 triệu người Sự gia tăng này là

do tuổi thọ trung bình gia tăng, do tình trạng thừa cân, do lối sống tĩnh tại và thay đổi trong khẫu phần ăn Ở Việt Nam tỉ lệ gia tăng khoảng sẽ là 170%

Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở các nước Âu Mỹ là 2-8% dân số người lớn Ở châu Á thì tùy thuộc vào chủng tộc và tốc độ phát triển kinh tế Tỉ lệ bệnh đái tháo đường ở Hàn Quốc khoảng 2% dân số, ở Malaysia khoảng 3% dân số, ở Thái lan là 4,2% dân số, ở Indonesia là 17% người trên 30 tuổi và Singapore là 9% dân số…[82]

Việt Nam nằm trong khu vực các quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ type 2 nhanh nhất thế giới (8 - 20%/năm).Theo kết quả điều tra tại Việt Nam năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type 2 trong cả nước là 5,7%, riêng tại các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7,0% đến 10% Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 chưa được chẩn đoán trên 64,5% và có tới 70%-80% số người tham gia phỏng vấn không hiểu biết về bệnh và cách phòng bệnh [1]

Như vậy, đái tháo đường type 2 trở thành đại dịch trên thế giới, số người mắc bệnh đái tháo đường ngày càng tăng Nếu ĐTĐ không kiểm soát được glucose máu tốt trong giới hạn cho phép sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như : ở mắt, ở thận, ở tim, tổn thương mạch máu, bệnh lý bàn chân Ảnh hưởng sức khỏe kèm theo gia tăng chi phí y tế, stress về tài chính, giảm chất lượng cuộc sống, tàn tật và dẫn tới tử vong [1], [15]

Biến chứng thần kinh ngoại biên và động mạch chi dưới đưa đến bệnh lý bàn chân đái tháo đường, là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến loét bàn chân Bệnh lý thần kinh ngoại biên làm cho bàn chân không được bảo vệ do

giảm hoặc mất cảm giác ở bàn chân, biến dạng bàn chân, tăng áp lực tì đè lên bàn chân là những yếu tố nguy cơ gây loét chân kết hợp với bàn chân thiểu dưỡng do bệnh động mạch chi dưới làm vết loét rất khó lành, đặc biệt khi vết loét bị nhiễm trùng sẽ làm tăng tỉ lệ đoạn chi Việc chữa lành các tổn thương

do loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ hết sức khó khăn, thời gian nằm viện kéo dài, tốn kém chi phí và công sức chăm sóc Khi có vết loét bàn chân bị nhiễm trùng, biện pháp cắt lọc đúng mức, dẫn lưu các khoang bàn chân bị chèn ép,

có hoặc không có kèm theo cắt ngón và kháng sinh phổ rộng phù hợp có thể cứu được chi đến 81,1%[13]

Bệnh nhân ĐTĐ cần được điều trị, kiểm tra và theo dõi thường xuyên nhằm làm giảm số ca nhập viện, làm chậm các biến chứng, nâng cao chất lượng sống Đồng thời có cơ sở xây dựng những giải pháp chiến lược truyền thông giáo dục sức khỏe về hành vi tuân thủ điều trị, biến chứng loét bàn chân

của bệnh nhân ĐTĐ Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình, sự tuân thủ điều trị và đánh giá kết quả can thiệp biến chứng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ 45 tuổi trở lên tại huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng năm 2020 – 2021’’ với các mục tiêu như sau:

1 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ

45 tuổi trở lên tại huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng năm 2020 – 2021

2 Xác định tỷ lệ biến chứng, đặc điểm loét bàn chân và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ 45 tuổi trở lên tại huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng năm 2020 – 2021

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp tuân thủ điều trị bằng truyền thông trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ 45 tuổi trở lên có biến chứng loét bàn

chân tại huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng năm 2020 – 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về đái tháo đường type 2

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường týp 2

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) được Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World Heath Orgnization) định nghĩa là một nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn và suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt

là các tổn thương ở mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu ĐTĐ thường tiến triển âm thầm trải qua nhiều giai đoạn [58], [81] Khi đã xuất hiện thì thường kèm theo các biến chứng nguy hiểm ĐTĐ gồm 5 giai đoạn:

- Giảm nhạy cảm với insulin và glucose

- Tăng tiết insulin

- Tế bào β mất nhạy cảm với insulin

- Giảm tiết insulin

- ĐTĐ týp 2

1.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường týp 2

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1994 chỉ có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ thì đến năm 1995 con số này đã tăng lên 135 triệu người (chiếm 4% dân số toàn cầu) Năm 2015, trên toàn cầu, theo báo cáo của Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF – International Diabetes Federation) ước tính

có khoảng 8,8% dân số - 415 triệu người tuổi từ 20 – 79 mắc bệnh ĐTĐ dự báo vào năm 2040 số người mắc bệnh ĐTĐ 642 triệu người [57], [58], [59], [82]

Năm 2015, khu vực Tây Thái Bình Dương có số người bị mắc bệnh ĐTĐ cao nhất trên Thế giới 153,2 triệu người – 9,3% dân số trưởng thành, ước tính

trong 20 năm tới con số này sẽ tăng lên 214,8 triệu người Khu vực này có số người mắc bệnh ĐTĐ chiếm 37% tổng số ĐTĐ mắc bệnh trên Thế giới IDF cũng ước tính tỷ lệ tăng của bệnh ĐTĐ trong vòng 20 năm tới thì khu vực này cũng đứng vị trí thứ 5 [57] Năm 2015 cứ 11 người trưởng thành thì sẽ có 1 người mắc bệnh ĐTĐ ước tính đến năm 2040 cứ 10 người trưởng thành có 1 người mắc bệnh ĐTĐ đáng lo ngại hơn là cứ 2 người trưởng thành mắc bệnh thì trong đó có 1 người chưa được phát hiện bệnh Ba phần tư bệnh nhân ĐTĐ nằm ở các nước có mức thu nhập trung bình và thấp Đái tháo đường là một đại dịch, cướp đi sinh mạng trên 5 triệu người mỗi năm và cứ 6 giây có một người chết vì căn bệnh này Những biến chứng nặng nề do đái tháo đường gây

ra và chi phí điều trị tốn kém ước tính đến 673 tỷ đô la Mỹ mỗi năm (chiếm 12% tổng chi tiêu trên toàn thế giới) [51]

Tại Việt Nam, năm 2015 có khoảng 3,5 triệu mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,6% [11] Việt Nam đứng trong top 5 nước có số lượng bị mắc ĐTĐ cao nhất trong khu vực Có khoảng 53.457 người chết do ĐTĐ, chi phí điều trị trung bình là 162.700 đô la Mỹ cho mỗi bệnh nhân [5], [69]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2

1.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA – American Diabetes Association) năm 2014.[45] Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 điều kiện sau:

(1) HbA1c ≥ 6,5% Hoặc:

(2) Glucose máu lúc đói ≥ 126mg/dl (7mmol/l) Hoặc:

(3) Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp

glucose ≥ 200mg/dl (≥ 11,1mmol/L) Hoặc:

(4) Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng glucose máu hay tăng glucose máu trầm trọng kèm theo xét nghiệm glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l)

1.1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2

Trong nghiên cứu của chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của IDF 2005 về lâm sàng như sau:

- Tuổi ≥ 40 tuổi

- Trọng lượng ban đầu thường béo phì

- Khởi bệnh kín đáo

- Ít uống nhiều

- Không ăn nhiều và sụt cân

- Hiếm khi nhiễm toan ceton (nếu không điều trị)

- Xơ vữa mạch máu lớn

- Không phụ thuộc insulin

- Có đáp ứng sulfonylurease

1.1.4 Phân loại đái tháo đường

Hiện nay ĐTĐ được chia làm 4 nhóm chính:

1.1.4.1 Đái tháo đường týp 1

Nguyên nhân ĐTĐ týp 1 là do tế bào β của tuyến tụy bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối ĐTĐ týp 1 được chia ra thành 2 phân nhóm:

- ĐTĐ týp 1 tự miễn: bệnh có đặc điểm là tế bào β tụy bị tồn thương do cơ chế

tự miễn với các tự kháng thể như: tự kháng thể tế bào đảo tụy (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase (IA-2, IA-2β) và một số tự kháng thể khác Bệnh ĐTĐ týp 1 tự miễn thường có xu hướng đi kèm với các bệnh nội tiết tự miễn khác như: Basedow, Hashimoto, Adison, bạch biến, thiếu máu ác tính

- ĐTĐ týp 1 vô căn: bệnh xuất hiện do cơ thể thiếu insulin tuyệt đối nhưng

không tìm ra các bằng chứng của bệnh tự miễn Bệnh có thể nhiễm toan ceton, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong ĐTĐ týp 1, bệnh thường gặp ở người châu Phi, châu Á, có tính di truyền mạnh.[5], [57]

1.1.4.2 Đái tháo đường týp 2

ĐTĐ týp 2 chiếm 90-95% bệnh ĐTĐ Trước đây người ta gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ týp 2 hoặc ĐTĐ khởi phát ở người trưởng thành bao gồm những người có đề kháng insulin gây thiếu hụt insulin tương đối, những BN này không cần điều trị insulin suốt đời Nguyên nhân ĐTĐ týp

2 là do đề kháng insulin kèm thiếu insulin tương đối Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ týp 2 do tình trạng béo phì gây ra đề kháng insulin ĐTĐ týp 2 chiếm tỉ

lệ lớn nhưng thường không được chẩn đoán sớm Bệnh thường có biểu hiện kín đáo trong những năm dài trước khi được chẩn đoán Tuy nhiên trong những giai đoạn này bệnh đã có những nguy cơ xuất hiện biến chứng Phần lớn BN được phát hiện trong bối cảnh xuất hiện biến chứng hoặc qua điều tra

cơ bản ĐTĐ [5], [58], [59]

1.1.5 Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường týp 2

1.1.5.1 Các yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐ týp 2 Những đối tượng có mối quan hệ huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ như có

bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người bình thường (trong gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ) Nhất

là những đối tượng mà cả bên nội và ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ Khi cha hoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnh ĐTĐ của con là 30%, khi cả hai cha mẹ đều bị bệnh thì nguy cơ này tăng tới 50% [5], [69]

1.1.5.2 Tuổi

Tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, ở Tây Âu tuổi mắc bệnh ở người da vàng trẻ hơn, thường trên 30 tuổi, ở người da trắng thường trên 50 tuổi.Yếu tố tuổi (đặc biệt là độ tuổi từ 50 trở lên) được xếp lên vị trí đầu tiên trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2 Ở châu Á, bệnh ĐTĐ týp 2

có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi, ở châu Âu bệnh thường xảy ra sau tuổi 50 Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ lên tới 16% [2], [69]

1.1.5.3 Giới tính

Tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở 2 giới nam và nữ thay đổi tùy thuộc vào các vùng dân cư khác nhau Ở Bắc Mỹ và Tây Âu tỷ lệ nữ/nam thường là 1/4 Ngay trong quần thể NC tỷ lệ nữ/nam còn tùy thuộc vào tuổi, điều kiện sống,

ở đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1 trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ tỷ lệ mắc ĐTĐ tương đương nhau ở cả hai giới [69] [82]

1.1.5.4 Chủng tộc

Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, ở Tây Âu

tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở người da vàng cao hơn người da trắng từ 2- 4 lần, tuổi mắc bệnh ở người da vàng trẻ hơn, thường trên 30 tuổi, ở người da trắng thường trên 50 tuổi [82]

1.1.5.5 Béo phì

Theo các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới yếu tố nguy cơ mạnh

mẽ nhất tác động lên khả năng mắc bệnh là béo phì Tỷ lệ mắc béo phì trong cộng đồng dân cư và tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 luôn song hành [21] Béo phì là một trong những nguy cơ có thể phòng tránh được của bệnh ĐTĐ týp 2 Ở Pháp 40-60% người béo phì bị bệnh ĐTĐ týp 2 và 70 - 80% người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì NC của Frank và cs từ năm 1980 đến năm 1986 được thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu NC; kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy cơ số 1 củabệnh ĐTĐ týp 2 [21], [73]

1.1.5.6 Béo bụng

Béo bụng còn được gọi là béo phì dạng nam là một thuật ngữ chỉ những người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đáng kể Béo bụng ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vào loại béo phi hoặc béo phì vừa phải (BMI<25kg/m 2 ) là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyến hóa đường [37], [73]

1.1.5.7 Hoạt động thể lực

Nhiều NC khác nhau trên thế giới đã cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose huyết tương ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết

áp, cải thiện tình trạng kháng insulin và giúp cải thiện tâm lý Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc ĐTĐ typ 2 Khoảng 20 phút hoạt động thể lực hàng ngày

có thể làm giảm 27% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ và giúp giảm cân.[74], [76]

1.1.5.8 Chế độ ăn

Nhiều NC đã nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao ở những người có chế

độ ăn nhiều chất béo bão hoà, nhiều carbohydrat tinh chế Ngoài ra thiếu hụt

các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi, ở người già mắc bệnh ĐTĐ có sự tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá như vitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện được hoạt động của insulin và quá trình chuyển hoá Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu magie và kẽm, khi được

bổ sung những chất này đã cải thiện tốt được chuyển hoá glucose Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ) ăn nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [60], [73]

1.1.5.9 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu thường gặp ờ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và những người béo phì Rối loạn lipid máu liên quan đến đề kháng insulin hoặc rối loạn tiết insulin Kiểu rối loạn lipid máu thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là tăng triglyceride ≥ 2,82 mmol/1 (250mg/dl) và giảm HDL-C < 0,9 mmol/1 (3,5mg/dl) Đây là yếu tố nguy cơ có liên quan đến xơ vữa động mạch Là nguyên nhân chính của nhồi máu cơ tim, làm gia tăng tỷ lệ từ vong ở bệnh nhân ĐTĐ [3], [21], [73]

1.1.5.10 Tăng huyết áp

Trong tiền ĐTĐ có sự đề kháng insulin Chính sự tăng tiết insulin có thể làm tăng huyết áp do một hoặc nhiều cơ chế sau: Tăng insulin và gia tăng hoạt tính giao cảm kích thích sự hấp thu muối tại thận, dẫn đến gia tăng thể tích Làm gia tăng hoạt tính hệ thống thần kinh giao cảm Ức chế sản xuất 2 loại prostaglandine gây giãn mạch (PGI 2 , PGE 2 ) Ức chế tác dụng của catecholamine lên sự sản xuất chất prostacyline (tổ chức mỡ), gây gia tăng sức cản ngoại biên [30]

1.1.6 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2

Theo định nghĩa thì ĐTĐ týp 2 không chỉ có đường huyết cao mà là tình trạng rối loạn chuyển hóa nhiều thành phần (đường, mỡ, đạm) Nguyên

nhân là sự kết hợp của 2 tình trạng: giảm tiết insulin tương đối của tế bào β tuyến tụy do sự kháng insulin tại mô đích [5],[23] Đặc điểm nổi bật của sinh

lý bệnh ĐTĐ týp 2 là những rối loạn không đồng nhất biểu hiện bằng sự giảm nhạy cảm với insulin ở gan, cơ vân, mô mỡ và sự suy chức năng của tế bào β biểu hiện bằng những rối loạn tiết insulin Để duy trì lượng glucose máu bình thường cần có sự điều hòa 3 yếu tố về insulin: một là bài tiết insulin từ tế bào

β, thứ hai là quá trình thu nạp và sử dụng insulin ở mô ngoại vi (chủ yếu là từ

cơ vân và một phần mô mỡ), thứ ba là ức chế sản xuất insulin ở gan (một phần là ở ruột) [1] Theo sinh lý khi lớn tuổi thì tế bào β tuyến tụy tiết insulin giảm đi Tốc độ giảm nhanh hay chậm chịu ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền và bệnh lý Tình trạng kháng insulin cũng chịu ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền song nó bộc lộ rõ khi có những yếu tố khác tác động đến (như chế độ ăn không hợp lý, mập, lối sống ít vận động, hút thuốc…) Tác dụng insulin tại các mô mất dần đưa đến tình trạng thiếu insulin tương đối của cơ thể Từ đó làm cho đường và acid béo tự do tăng cao trong máu, ức chế tế bào β tuyến tụy làm giảm tiết insulin (tình trạng này được gọi là tình trạng ngộ độc đường

và mỡ) Đầu tiên tuyến tụy còn tăng hoạt động để bù lại tình trạng thiếu insulin tương đối nên đường huyết có thể tạm thời không tăng Dần dần, khả năng này không còn nữa và xuất hiện ĐTĐ týp 2 thực sự [4], [5], [45] Tình trạng đề kháng insulin không chỉ gây nên những rối loạn chuyển hóa mà nó còn liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý tim mạch khác như: tăng huyết áp, béo phì, giảm tiêu huyết, rối loạn tế bào nội mạc…Tất cả các yếu tố này xâu chuỗi một cách hệ thống lại với cái tên “Hội chứng đề kháng insulin” hay “Hội chứng chuyển hóa” Tất cả yếu tố trong hội chứng này đều

là những yếu tố nguy cơ với bệnh lý tim mạch một cách độc lập Nó có thể phát triển từ 20 – 30 năm trước khi khởi phát ĐTĐ týp 2 thực sự [1], [79]

1.1.7 Các biến chứng của đái tháo đường

1.1.7.1 Biến chứng cấp

- Hạ glucose máu

- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton

- Hôn mê nhiễm toan acid lactic

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Rối loạn chức năng sinh dục[1], [5], [28]

1.2 Điều trị và sự tuân thủ điều trị

1.2.1 Điều trị

Mục đích việc điều trị

- Kiểm soát ổn định lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn đến gần mức độ sinh lý

- Đưa được HbA1c về mức lý tưởng để giảm thiểu được các biến chứng của bệnh, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường type 2

- Duy trì cân nặng, giảm cân với người béo phì và duy trì cân nặng chuẩn

1.2.2 Sự tuân thủ điều trị

Chế độ ăn là vấn đề quan trọng nhất trong điều trị ĐTĐ với mục tiêu nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ về số lượng và chất lượng đảm bảo người bệnh có đầy đủ sức khỏe để hoạt động và công tác phù hợp với từng cá nhân Trong ĐTĐ không có một công thức tính chế độ ăn cho tất cả các bệnh nhân, vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: người béo

hay gầy, lao động thể lực hay không lao động, có biến chứng hay không và còn phụ thuộc vào kinh tế của từng bệnh nhân Chế độ ăn của người bệnh phải được chọn sao cho nó cung cấp cho cơ thể người một lượng đường tương đối ổn định và quan trọng nhất là phải tính điều độ và hợp lý giờ giấc, tức là chia thực phẩm sử dụng trong ngày ra các bữa ăn chính và phụ hợp lý, đảm bảo lượng calo trong ngày Ăn tăng các loại thức ăn có nhiều xơ, hạn chế mỡ động vật Nên kiêng rượu, bia và các thức ăn cung cấp đường nhanh như bánh kẹo, mít, xoài, dứa, có thể sử dụng các chất ngọt thay thế đường thông thường, cần đảm bảo đầy đủ vitamin nhất là viatamin nhóm B

Hoạt động thể lực bệnh nhân ĐTĐ nên hoạt động thể lực ít nhất 3 ngày/tuần hoặc cách ngày tập ngày Chọn phương pháp tập luyện thể dục nhịp điệu cường độ trung bình trong ít nhất 30 phút Với những bệnh nhân bị tăng huyết áp cần sử dụng thuốc hạ áp, thay đổi lối sống bao gồm việc giảm cân nếu thừa cân, chế độ ăn giảm muối, tăng kali, tăng hoạt động thể lực, giảm rượu bia, thuốc lá Khuyến cáo với những bệnh nhân có rối loạn lipid máu cần được xét nghiệm kiểm tra định kỳ Để cải thiện lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ, thay đổi lối sống tập trung vào giảm mỡ bão hòa, cholesterol ăn vào, tăng cường hoạt động thể lực, giảm cân khi có chỉ định Ngoài ra sự tuân thủ dùng thuốc và tái khám định kỳ là một trong những yếu tố giúp điều trị thành công

là người bệnh cần theo dõi, kiểm tra đường huyết tại nhà và khám sức khỏe định kỳ nhằm để phát hiện các biến chứng do ĐTĐ gây ra

1.3 Loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2

1.3.1 Định nghĩa

Loét là sự mất mô da có khuynh hướng chậm hoặc không lành Một định nghĩa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét là tồn thương lõm da mất lớp thượng bì và một phần của mô dưới da”

Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá đến các ngón chân

Bàn chân ĐTĐ được định nghĩa là có sự hiện diện của loét, nhiễm trùng và/ hoặc là có sự phá hủy mô ở sâu [13]

1.3.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1.3.2.1 Nguyên nhân

Loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường xảy ra trên cả type 1 và type

2 Tới 25% bệnh nhân đái tháo đường có các vấn đề về bàn chân Bệnh loét chân do đái tháo đường thường xảy ra ở lòng bàn chân Có nguy cơ đoạn chi tới hơn 80% Tuy nhiên nếu được điều trị sớm, kết quả sẽ tốt hơn Biến chứng bàn chân do Đái tháo đường là nguyên nhân gây cắt cụt chân thường gặp nhất

ở các nước công nghiệp Nguy cơ đoạn chi của bệnh nhân Đái tháo đường cao hơn 15 tới 46 lần so với người không bị Đái tháo đường Ngoài ra, biến chứng bàn chân là nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất của bệnh nhân Đái tháo đường Đại đa số những biến chứng bàn chân do Đái tháo đường dẩn tới đoạn chi bắt đầu bằng loét da Phát hiện sớm và điều trị thích hợp các vết loét có thể phòng ngừa tới 85 % các trường hợp đoạn chi.[13], [70]

Đái tháo đường có thể làm tổn thương dây thần kinh của chân và bàn chân làm bệnh nhân không cảm thấy đau hay bóng nước khi nó bắt đầu xuất hiện Nếu không được phát hiện, những bóng nước sẽ lớn hơn và bị nhiễm trùng Điều này có thể dẫn đến cắt cụt ngón, bàn chân hay thậm chí cả chân

1.3.2.2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng loét chân:[70], [78]

 Biến chứng thần kinh ngoại biên: (tê, ngứa ran, hoặc cảm giác nóng rát bàn chân)

 Bệnh mạch máu ngoại biên (giảm tưới máu tới chân)

 Mang giày không phù hợp

 Sưng phồng ở chân hoặc mắt cá

 Sốt, đỏ da hoặc sưng, hoặc các dấu hiệu khác của nhiễm trùng [34]

* Triệu chứng của vết loét bàn chân [13], [15], [80]

Theo Nhóm Làm Việc Quốc Tế về bàn chân ĐTĐ (IWGDF) và Hiệp Hội Bệnh Truyền Nhiễm của Hoa Kì (IDSA), tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán và đánh giá độ nặng của nhiễm trùng vết loét bàn chân ĐTĐ như sau:

 Độ 1/ không nhiễm trùng: Không có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng

 Độ 2/ nhẹ: Nhiễm trùng chỉ liên quan đến da và mô dưới da, không có dấu hiệu toàn thân và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

 Quầng đỏ (erythema) >0,5-2cm xung quanh vết loét

 Nhạy cảm hoặc đau tại chỗ

 Sưng tại chỗ hoặc cứng tại chỗ

 Chảy mủ đặc, trắng đục, hay dạng máu)

 Ấm tại chỗ

 Các nguyên nhân khác gây đáp ứng viêm ở da khác nên được loại trừ: chấn thương, gout, thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối

 Độ 3/trung bình: Quầng đỏ xung quanh vết loét đỏ >2cm với ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn ở trên hoặc:

 Nhiễm trùng cấu trúc sâu hơn ở da và mô dưới da: áp xe sâu, viêm tủy xương, viêm bạch mạch, viêm cân cơ hoặc viêm khớp nhiễm trùng

 Không có dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân được mô tả dưới đây

 Độ 4/nặng: Bất kì nhiễm trùng bàn chân nào có các dấu hiệu của đáp ứng viêm toàn thân Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu của đáp ứng viêm toàn thân sau: [13], [15], [78]

 Cấy vết thương để xác định xem có hiện diện của nhiễm trùng hay không

 Chụp X-quang để xác định nhiễm trùng ở xương hay không,

 Siêu âm Doppler mạch máu hoặc chụp động mạch để đánh giá lưu lượng máu tới chân có đầy đủ hay không

 Xét nghiệm đường huyết và HbA1C

 Công thức máu để xác định xem có bằng chứng của các nhiễm trùng[15], [27] 1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Một số nghiên cứu ngoài nước

Li và cộng sự NC đoạn chi không do chấn thương ở dân số ĐTĐ Mỹ trên 40 tuổi từ năm 1998-2008 thấy rằng tần suất đoạn chi dưới giảm một cách có nghĩa 34 từ 11,2/1000 năm 1996 xuống còn 3,9/1000 năm 2008 ở tất cả nhóm nhân khẩu học Bệnh nhân trên 70 tuổi có tỉ lệ đoạn chi cao hơn, đàn ông bị

đoạn chi nhiều hơn phụ nữ và người da đen bị nhiều hơn người da trắng do người da đen có BĐMCD, BCTKNB thường gặp hơn và thường có trình độ văn hóa thấp, nghèo, hút thuốc lá, thiếu tiếp cận chăm sóc y tế và tăng huyết

áp.[62] Kennon và cộng sự NC tần suất đoạn chi không do chấn thuơng ở

dân số ĐTĐ ở Scotland trong giai đoạn 5 năm từ 2004 đến 2008 cho thấy tần suất đoạn chi toàn bộ giảm 20,8% từ 3,04 vào năm 2004 xuống còn 2,13/1000 vào năm 2008, đặc biệt giảm tần suất đoạn chi cao 40,7% từ 1,87 xuống còn 1,11/1000 vào năm 2008

Gul N NC trên 100 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tuổi trung bình 50±5 năm với tỉ lệ nam nữ là 1:3 NC cho thấy nhận thức của bệnh nhân về bệnh ĐTĐ còn thấp 33,5% biết kiểm soát đường máu; 69% biết trả lời chính xác các yếu nguy cơ; 39% biết biến chứng bệnh 61% thường xuyên kiểm tra đường huyết nhưng chỉ số ít trong đó biết đường máu mục tiêu Chỉ có 1/6 bệnh nhân trả lời chính xác câu hỏi liên quan đến dinh dưỡng 92% trả lời huyết áp cao là yếu tố nguy cơ; 70% trả lời hút thuốc lá; 76% trả lời lối sống ít vận động; 66% trả lời trọng lượng cơ thể tăng; 42% trả lời tăng lipid máu Nhận thức về biến chứng thận và mắt khá thấp Các bác sĩ là nguồn cung cấp thông tin chính cho bệnh nhân [71]

Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát tiển của bệnh ĐTĐ tăng nhanh trong những năm qua ĐTĐ týp 2 đang là một cuộc khủng hoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặc biệt là những nước đang phát triển Nguyên nhân đầu tiên của sự gai tăng bệnh ĐTĐ tổng cộng đồng là do tình trạng đô thị hóa nhanh chóng, thay đổi tình trạng dinh dưỡng và gia tăng lối sống tĩnh tại Sự gia tăng ĐTĐ ở Châu Á được đăc trưng là mức BMI thấp và trẻ tuổi so với dân số da trắng [4] Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế cả thế giới có khoảng 381.8 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính đến 2035 sẽ lên đến 591,9 triệu người Đối

với bệnh ĐTĐ ngày nay khi phát hiện là bệnh nhân có biến chứng, thực tế khi phát hiện bệnh ĐTĐ trên 50% đã có biến chứng tim mạch Điều đó chứng tỏ biến chứng trên bệnh nhân ĐTĐ đã xảy ra khi bệnh nhân ở giai đoạn tiền ĐTĐ, chưa có triệu chứng lâm sàng [80] Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang phát triển là do sự thay đổi nhanh chóng về thói quen ăn uống và lối sống tĩnh tại dự báo tỷ lệ này là 7,6% (vào năm 2025) Ở các nước Mỹ La Tinh theo thống kê 2000, điều trị bệnh ĐTĐ ở Chi

Lê là 1,2%, ở Arhentina là 8,2%, ở Nam Phi là, 7% (Tanzania) đến 10% (Bắc Sudan), Ở Châu Á tỷ lệ ĐTĐ ở Bangladesh là 1 – 2%, ở Pakistan là 4,7% [73], [74]

1.4.2 Một số nghiên cứu trong nước

Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, năm 2013, tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam là 4%

- 6%, tăng nhanh so với những năm trước [80]

Một nghiên cứu được tiến hành trên 232 (138 nam và 94 nữ) bệnh nhân ĐTĐ type 2 đến khám lần đầu tại trung tâm y tế dự phòng tỉnh Thái Bình cho thấy, 43,1% có độ tuổi ≥ 60 tuổi, 53,9% lao động chân tay 44,8% có hiểu biết kiến thức chung về bệnh, nữ chiếm 47,9% cao hơn so với nam giới (42,8%) với p>0,05 Trong đó, kiến thức đúng về phòng bệnh 65,1%; về biểu hiện của bệnh 55,1%; về các đối tượng nguy cơ 53,0% Kiến thức đúng về biến chứng, điều trị bệnh chiếm tỉ lệ tương đối thấp (24,6% và 19,8%) Nhu cầu chăm sóc của đối tượng nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao: kiểm tra sức khỏe định kỳ (94,8%); cung cấp thông tin bệnh (93,1%); hướng dẫn điều trị (81,9%); được hướng dẫn bài tập thể dục hợp lý và được tham gia câu lạc bộ phòng chống bệnh chiếm tỉ lệ 65,5%-72,4% [10], [22]

Một nghiên cứu tại Bình Định trên 460 người từ 30 đến 69 tuổi Kết quả NC cho thấy: OR cho kiến thức chung “không đạt” về ĐTĐ ở nhóm người có học vấn < trung học phổ thông, nghề nông và có người nhà bị ĐTĐ

lần lượt là 7,1; 2,4 và 15,1 với p < 0,05 OR cho thực hành phòng bệnh

“không đạt” ở nam giới; tuổi 30 - 44; học vấn < trung học phổ thông; nghề nông và người nhà có tiền sử ĐTĐ lần lượt là 4,6; 1,8; 1,6 và 2,6 với p < 0,05

OR thực hành phòng ĐTĐ “không đạt” ở nhóm người có kiến thức chung về ĐTĐ “không đạt” là 8,8 (p < 0,05) [33]

1.4 Một số đặc điểm của địa bàn nghiên cứu

Dân số trong toàn huyện có 105.206 người Bao gồm 03 dân tộc chính

là Kinh có 51.092 người (chiếm tỷ lệ 48,9%); Hoa có 4.114 người (chiếm tỷ

lệ 3,1%); Khmer có 49.941 người (chiếm tỷ lệ 47,8%); Khác là 59 người (chiếm tỷ lệ 0,58%)

Điều kiện tiếp để nguời dân tiếp cận với cán bộ y tế còn hạn chế nên kiến thức phòng ngừa bệnh tật chưa được đầy đủ, trạm y tế xã chỉ treang bị dụng cụ, trang thiết bị khám chữa bệnh thông thường nên chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho người dân Một số cán bộ y tế tại các xã vùng sâu vừa thiếu, vừa yếu Công tác tuyên truyền phòng chống các dịch bệnh cho đồng bào còn hạn chế cả về nội dung, hình thức cũng như phương pháp

Qua thực tế trên cho thấy cần quan tâm nghiên cứu về các bệnh tật nói chung và bệnh đái tháo đường nói riêng ở Sóc Trăng Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này để xác định tỷ lệ biến chứng bàn chân trên đái tháo đường, sự tuân thủ điều trị cũng như hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất tỉ lệ biến chứng bàn chân tren BN đái tháo đường type 2

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên đang quản lý điều trị bệnh đái tháo đường type 2 đến khám bệnh tại Khoa khám bệnh Trung tâm y tế và 7 trạm y tế trực thuộc huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu mục tiêu 1

Những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu trên 45 tuổi (năm sinh

>1975) đang quản lý điều trị bệnh đái tháo đường tye 2 đến khám bệnh tại tại Khoa khám bệnh Trung tâm y tế và 7 trạm y tế trực thuộc huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2019 (ADA 2019): một BN được chẩn đoán là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau: [48]

- Đường máu huyết thanh bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (≥ 200mg/dl) có thể có kèm theo các tiệu chứng kinh điển như: đái nhiều, khát, sút cân không giải thích được

- Đường máu huyết thanh lúc đói ≥ 7,0mmol/l (≥ 126mg/dl) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)

Tiêu chuẩn chọn mẫu mục tiêu 2, 3

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 với biến dạng bàn chân, loét bàn chân, hoại tử ngón chân [40], [53]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Phụ nữ có thai, những người đang điều trị các thuốc có thể gây tăng đường máu (corticosteroid, hormon tuyến giáp, các thuốc lợi tiểu, thuốc tránh

thai chứa steroid, …)

Bệnh nhân không thể nghe hay trả lời phỏng vấn

Bệnh nặng đang bị các biến chứng cấp tính như nhiễm ceton acid, hay tăng áp lực thẩm thấu máu

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.4.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu này tiến hành tại Khoa khám bệnh Trung tâm y tế và 7 trạm

y tế (xã Phú Tân, Phú Tâm, An Hiệp, An Ninh, Thiện Mỹ, Thuận Hòa , Hồ Đắc Kiện) thuộc huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng

2.1.4.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 04 năm 2020 đến tháng 08 năm 2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp không nhóm chứng

n: cỡ mẫu nghiên cứu

P: tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Theo nghiên cứu Trần Cẩm Tú và cộng sự (2020) tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân là 73,3% [36], do đó ta chọn p = 0,733

d = 0,05 là mức sai số cho phép

Thay các giá trị trên vào công thức ta được cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu cho mục tiêu 1 là 301 bệnh nhân Tuy nhiên, để tăng tính đại diện cho nghiên cứu và dự trù hao hụt nên cỡ mẫu chúng tôi thu thập là 391 bệnh nhân

Mục tiêu 2:

Công thức tính cỡ mẫu

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

P: tỷ lệ biến chứng loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Theo nghiên cứu Lê Thị Hương Giang tỷ lệ biến chứng loét bàn chân là 14,3% [14], do đó ta chọn p = 0,143

khám bệnh Trung tâm y tế và 7 trạm y tế trực thuộc huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

- Tuổi: (tính theo năm dương lịch) được phân thành 02 nhóm:

2.2.4.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ

45 tuổi trở lên tại huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng

- Tuân thủ về điều trị thuốc: có 02 giá trị

+ Bệnh nhân xác định tuân thủ điều trị về dùng thuốc khi đạt đúng và đủ

Có: khi số ngày uống thuốc >80%

Không: khi số ngày uống thuốc ≤80%

+ Bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc khi không đáp ứngmột trong các tiêu chí trên

- Tuân thủ về lối sống: có 2 giá trị

Bệnh nhân tuân thủ khi đạt ≥ 6/8 nội dung sau:

Hoạt động thể lực dựa vào thời gian đối tượng có tham gia các hoạt động

như tập dưỡng sinh, đạp xe, chơi cầu lông, chạy bộ, trong thời gian từ 30-60 phút/ ngày hoặc 3-5 lần/tuần đã được khuyến nghị (tối thiểu 150 phút/1 tuần)[74] Có 2 giá trị có và không

Có: hoạt động thể lực ≥ 150 phút/tuần

Không: hoạt động thể lực < 150 phút/tuần

Hạn chế hút thuốc lá: có 2 giá trị có và không

Có: đang hút nhưng đã giảm hoặc đã bỏ hoặc chưa bao giờ hút

Không: đang hút

Không lạm dụng rượu bia: dựa vào tổng số đơn vị chuẩn của rượu bia Ly

rượu, bia chuẩn (đơn vị rượu): chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của WHO, 1 đơn

vị rượu tương đương 10 gam cồn nguyên chất chứa trong dung dịch uống Như vậy, 1 đơn vị rượu tương ứng với 3/4 chai hoặc một lon bia 330ml (5%),

1 ly rượu vang 100ml (13,5%), 1 cốc bia hơi 330ml hoặc 1 chén rượu mạnh 30ml (40%) Có 2 giá trị có và không [7], [81], [83]

Có tuân thủ: Đối với nam uống ≤ 3 đơn vị rượu/ngày hoặc ≤ 21 đơn vị rượu/tuần; nữ uống ≤ 02 đơn vị rượu/ngày hoặc ≤ 14 đơn vị rượu/tuần

Không tuân thủ: Đối với nam uống > 3 đơn vị rượu/ngày hoặc > 21 đơn vị rượu/tuần; nữ uống > 02 đơn vị rượu/ngày hoặc > 14 đơn vị rượu/tuần

Ăn nhiều rau quả và trái cây: dựa vào tổng số đơn vị chuẩn của rau quả và

trái cây (1 đơn vị chuẩn trái cây = 80gr quả chín, 1 quả chín kích thước trung bình như lê, bom, 3 quả chuối các loại, 1 cốc nước trái cây tươi hoặc sinh tố,

½ cốc trái cây đã chế biến cắt nhỏ, nấu, đóng hộp, 1 đơn vị chuẩn rau quả

=80gr rau xanh, 1 chén rau xanh; ½ chén củ) [19], [73] Có 2 giá trị có và không

Có: ≥ 5 đơn vị/ngày

Không: < 5 đơn vị/ngày

Hạn chế chất đường bột: [7].dựa vào tính thường xuyên của đối tượng sử

dụng đường và thực phẩm có chứa nhiều đường (bánh, kẹo ngọt, nước uống

có gas, các loại trái cây chứa nhiều đường: mít, sầu riêng, vải…) Có 2 giá trị

có và không

Có: khi bệnh nhân trả lời là không thường xuyên

Không: khi bệnh nhân trả lời là sử dụng thường xuyên

Hạn chế mỡ:dựa vào số ngày đối tượng có ăn đồ chiên, xào, phủ tạng động vật Có 2 giá trị có và không

Có: ≥ 5 ngày/tuần

Không: < 5 ngày/tuần

Tuân thủ theo dõi glucose máu: có 3 giá trị: có theo lịch hẹn của bác sĩ,

không theo lịch hẹn của bác sĩ và không theo dõi

Tuân thủ: khi có theo dõi theo lịch hẹn của bác sĩ

Không tuân thủ: khi không theo lịch hẹn hay không theo dõi

Tái khám định kỳ theo đúng lịch hẹn của CBYT: có 2 giá trị: Có và Không

Có: có tái khám định kỳ theo đúng lịch hẹn của CBYT

Không: không tái khám định kỳ theo đúng lịch hẹn của CBYT

- Tuân thủ điều trị chung: Tuân thủ của bệnh nhân trong điều trị ĐTĐ

type 2, có 02 giá trị

+ Có tuân thủ: khi bệnh nhân thực hiện cả hai tiêu chí về dùng thuốc và thay đổi lối sống

+ Không tuân thủ: khi bệnh nhân không đáp ứng một trong các tiêu chí trên

2.2.4.3 Tỷ lệ biến chứng, đặc điểm loét bàn chân và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ 45 tuổi trở lên

* Biến chứng loét bàn chân:

- Biến chứng bàn chân: có 2 giá trị

- Phân độ nhiễm trùng vết loét: Có 04 giá trị

+ Độ 1/không nhiễm trùng: Không có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng

+ Độ 2/nhẹ: Nhiễm trùng chỉ liên quan đến da và mô dưới da, không có dấu hiệu toàn thân và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

Quầng đỏ (erythema) >0,5-2cm xung quanh vết loét

Nhạy cảm hoặc đau tại chỗ

Sưng tại chỗ hoặc cứng tại chỗ

Chảy mủ đặc, trắng đục, hay dạng máu)

Không có dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân được mô tả dưới đây

+ Độ 4/nặng: Bất kì nhiễm trùng bàn chân nào có các dấu hiệu của đáp ứng viêm toàn thân Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu của đáp ứng viêm toàn thân sau:

* Một số yếu tố liên quan đến loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 với:

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi: dưới 60 tuổi và từ 60 tuổi trở lên

- Giới tính: nam và nữ

- Dân tộc: kinh, hoa và khơ-me

- Hoàn cảnh sống: sống chung gia đình và sống một mình

Tuân thủ điều trị của đối tượng:

- Tuân thủ về dùng thuốc

- Tuân thủ về lối sống

- Tuân thủ về hoạt động thể lực

- Tuân thủ về hạn chế thuốc lá

- Tuân thủ về hạn chế rượu bia

- Tuân thủ về hạn chế tinh bột và thực phẩm nhiều đường

- Tuân thủ về hạn chế dầu mỡ

- Tuân thủ về sử dụng nhiều rau, trái cây

- Tuân thủ về theo dõi glucose máu

- Tuân thủ tái khám định kỳ

- Tuân thủ điều trị chung

2.2.4.4 Đánh giá hiệu quả can thiệp tuân thủ điều trị bằng truyền thông trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ 45 tuổi trở lên có biến chứng loét bàn chân tại huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng

Đối tượng can thiệp

Bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên đang quản lý điều trị bệnh đái tháo đường type 2 tại Trung tâm y tế và 7 trạm y tế trực thuộc huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng có biến chứng loét bàn chân