1. Luan An.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VIỆT TÂN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO NGÓN CHÂN I, II BẰNG CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ[.]

TAY CÁI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI- 2023

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

TAY CÁI

Ngành / Chuyên ngành: Ngoại khoa / Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Lê Văn Đoàn

2 GS TS Lâm Khánh

HÀ NỘI- 2023

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Việt Tân

Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

 Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn - Viện CTCH, Khoa Chấn thương chi trên và Vi phẫu thuật, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Phòng Sau đại học, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu

 PGS TS Lê Văn Đoàn – Viện trưởng Viện CTCH và GS TS Lâm

Khánh – Phó Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108; hai thầy đã tận tình

hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, trực tiếp giúp tôi có được những kiến thức vô cùng quý giá để hoàn thành luận án này

 GS TSKH Nguyễn Thế Hoàng – Phó Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108,

TS Phan Trọng Hậu – Phó Viện trưởng Viện CTCH, TS Nguyễn Năng Giỏi – Phó Viện trưởng Viện CTCH, TS Nguyễn Việt Nam – Chủ nhiệm Khoa Chấn thương chi trên và Vi phẫu thuật, TS Nguyễn Viết Ngọc – Phó Chủ nhiệm Khoa Chấn thương chi trên và Vi phẫu thuật, TS Nguyễn Quốc Dũng – Phó Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật khớp, PGS TS Nguyễn Văn Huy – Nguyên Trưởng bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội

đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện đề tài luận án

 Bố mẹ, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Cha, cũng là người Thầy GS

TS Nguyễn Việt Tiến đã hy sinh cả cuộc đời để nuôi dạy tôi nên người, chỉ bảo những kiến thức, kinh nghiệm quí báu cho tôi ngay từ những bước đi chập chững vào nghề cũng như trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này

BS Nguyễn Việt Tân

BN Bệnh nhân

CTA Computed Tomography Angiography

(Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính) CTA-320 Chụp mạch bằng máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu

ĐMGĐB Động mạch gan đốt bàn

ĐMMĐB Động mạch mu đốt bàn

FADI Foot & Ankle Disabilitiy Index

(Đánh giá mức độ ảnh hưởng vận động cổ chân - bàn chân)

KTVP Kĩ thuật vi phẫu

MHQ Michigan Hand outcomes Questionnaire

(Đánh giá chức năng bàn tay Michigan) MRA Magnetic Resonance Angiography

(Chụp mạch cộng hưởng từ) QuickDASH Quick Disabilities of Arm, Shoulder & Hand

(Đánh giá mức độ ảnh hưởng vận động chi trên) ROI Region of interest

(Vùng quan tâm)

English Tiếng Việt

Deep plantar artery Động mạch gan chân sâu

Deep transverse metatarsal ligament Dây chằng đốt bàn chân ngang sâu

Distal perforating artery/ distal

communicating artery

Động mạch xuyên xa

Dorsal digital artery Động mạch mu ngón

Dorsalis pedis artery Động mạch mu chân

First dorsal interosseous Cơ liên cốt mu chân thứ nhất

First dorsal metatarsal artery Động mạch mu đốt bàn I

First plantar metatarsal artery Động mạch gan đốt bàn I

First toe web space Kẽ ngón chân thứ nhất

First web deepening method Làm sâu kẽ ngón thứ nhất

First, second, third, fourth

intermetatarsal space

Khoang liên xương đốt bàn chân thứ nhất, hai, ba, bốn

Great toe wrap-around flap Vạt phần mềm ngón chân cái

Great toe/ Big toe/ First toe Ngón chân cái/ Ngón chân I

Interphlangeal joint Khớp liên đốt ngón

Lateral plantar artery Động mạch gan chân ngoài

Medial plantar artery Động mạch gan chân trong

Neurovascular island pedicle flap Vạt có cuống mạch máu - thần kinh

hình đảo

Osteoplastic reconstruction Tạo hình phục hồi chiều dài xương

Plantar digital artery Động mạch gan ngón

Pollicization Phẫu thuật cái hóa ngón tay dài

Proximal perforating artery/ proximal

communicating artery

Động mạch xuyên gần

Second metatarsal Xương đốt bàn chân II

Thumb metacarpal lengthening Kéo dài xương đốt bàn I

Trimmed great toe flap Vạt ngón chân cái thu nhỏ

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1 1 Mỏm cụt ngón tay cái và các phương pháp điều trị 3

1.1.1 Phân loại 3

1.1.2 Phẫu thuật tạo hình ngón tay cái không sử dụng kỹ thuật vi phẫu 5

1.1.2.1 Mở sâu kẽ ngón tay thứ nhất 5

1.1.2.2 Kéo dài xương đốt bàn I 5

1.1.2.3 Tạo hình phục hồi chiều dài xương 6

1.1.2.4 Cái hóa ngón tay dài 6

1.1.2.5 Chuyển ngón chân dạng cuống liền phục hồi ngón tay cái 7

1.1.3 Chuyển ngón chân dạng tự do phục hồi ngón tay cái 8

1.1.3.1 Vạt ngón chân cái toàn bộ 8

1.1.3.2 Vạt ngón chân cái thu nhỏ 8

1.1.3.3 Vạt phần mềm ngón chân cái 9

1.1.3.4 Vạt ngón chân thứ II 9

1.1.3.5 Một số dạng vạt ngón chân khác 10

1.2 Nghiên cứu giải phẫu các động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II 11

1.2.1 Khái quát giải phẫu các động mạch ở bàn chân 11

1.2.2 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II trên thế giới 13

1.2.2.1 Các biến đổi giải phẫu của động mạch mu chân 13

1.2.2.2 Động mạch mu đốt bàn I và những biến đổi giải phẫu 14

1.2.2.3 Động mạch gan đốt bàn I và những biến đổi giải phẫu 19

1.2.2.4 Sự tiếp nối giữa động mạch mu đốt bàn I và gan đốt bàn I tại kẽ ngón chân thứ nhất và mối tương quan cấp máu cho ngón chân 21

1.2.2.5 Động mạch ngón chân I và II 23

1.2.4 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II ở

Việt Nam 26

1.3 Ứng dụng chuyển ngón chân dạng tự do lên ghép phục hồi ngón tay cái 28 1.3.1 Tình hình ứng dụng trên thế giới 28

1.3.2 Kết quả phục hồi sau chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái 29

1.3.3 Ảnh hưởng tại nơi cho 31

1.3.4 Những xu hướng mới trong phẫu thuật chuyển ngón 32

1.3.5 Ở Việt Nam 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Nghiên cứu giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua CTA-320 34

2.1.1 Đối tượng 34

2.1.2 Phương pháp 34

2.1.2.1 Thiết kế 34

2.1.2.2 Phương tiện 34

2.1.2.3 Quy trình chụp CTA - 320 khảo sát động mạch cấp máu cho ngón chân I, II 35

2.1.2.4 Chỉ tiêu đánh giá 37

2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 40

2.2.1 Đối tượng 40

2.2.1.1 Hồi cứu 40

2.2.1.2 Tiến cứu 41

2.2.2 Phương pháp 41

2.2.2.1 Thiết kế 41

2.2.2.2 Quy trình kỹ thuật chuyển ngón chân lên ngón tay cái 41

2.2.2.3 Theo dõi, chăm sóc, điều trị và tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng sau phẫu thuật 47

2.2.2.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 50

2.3 Phương pháp xử lí số liệu 53

2.4 Đạo đức nghiên cứu 54

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu 56

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu giải phẫu 56

3.1.2.1 Tỷ lệ có mặt động mạch mu chân 56

3.1.2.2 Đường đi của động mạch mu chân 57

3.1.2.3 Đường kính động mạch mu chân 57

3.1.2.4 Sự khác biệt đường kính động mạch mu chân ở hai bên 58

3.1.2.5 Tỷ lệ tương đồng giải phẫu động mạch mu chân ở hai bên 58

3.1.3 Cung động mạch gan chân sâu 58

3.1.4 Động mạch mu đốt bàn I 59

3.1.4.1 Tỷ lệ có mặt động mạch mu đốt bàn I 59

3.1.4.2 Nguyên ủy, vị trí nguyên ủy, kích thước động mạch mu đốt bàn I 59

3.1.4.3 Phân loại Gilbert A của động mạch mu đốt bàn I 60

3.1.4.4 Tương đồng giải phẫu hai bên của động mạch mu đốt bàn I 60

3.1.5 Động mạch gan đốt bàn I 61

3.1.5.1 Tỷ lệ có mặt động mạch gan đốt bàn I 61

3.1.5.2 Nguyên ủy, đường kính động mạch gan đốt bàn I 61

3.1.6 Giải phẫu tại kẽ ngón chân thứ nhất 62

3.1.6.1 Kiểu hình cấp máu tại kẽ ngón chân thứ nhất 62

3.1.6.2 Các động mạch ngón chân 64

3.2 Kết quả ứng dụng lâm sàng 66

3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 67

3.2.2 Đặc điểm mỏm cụt ngón tay cái và dạng ngón chuyển 68

3.2.3 Kết quả gần 69

3.2.3.1 Tại bàn tay 69

3.2.3.2 Tại bàn chân 74

3.2.4 Kết quả gần và các yếu tố liên quan 74

3.2.5 Kết quả ứng dụng của phim chụp CTA-320 vào phẫu thuật 76

3.2.5.1 Sự phù hợp giữa kết quả phim chụp CTA-320 và khi phẫu thuật 76

3.2.5.2 So sánh thời gian phẫu thuật, kết quả gần giữa nhóm bệnh nhân được chụp và không được chụp CTA-320 76

3.2.6 Kết quả xa tại bàn tay (n = 54, thời gian theo dõi ≥ 12 tháng) 77

3.2.6.1 Kết quả phục hồi vận động 77

3.2.6.2 Kết quả phục hồi cảm giác 79

3.2.6.3 Các biến chứng và xử trí 79

3.2.6.4 Đánh giá chủ quan chức năng của bàn tay 79

3.2.7 Kết quả xa tại bàn tay và các yếu tố liên quan 81

3.2.7.1 Liên quan giữa kết quả xa và tình trạng ô mô cái 81

3.2.7.2 Liên quan giữa kết quả xa và tình trạng các ngón tay dài 83

3.2.7.3 Liên quan giữa hình thức kết xương và các biến chứng 83

3.2.7.4 So sánh kết quả xa giữa chuyển ngón chân cái thu nhỏ và chuyển ngón chân thứ II 84

3.2.8 Ảnh hưởng tại bàn chân sau lấy ngón 86

3.2.8.1 Các biến chứng 86

3.2.8.2 So sánh mức độ ảnh hưởng tại bàn chân giữa lấy ngón chân cái và ngón chân thứ II 87

3.2.8.3 Kết quả chung 88

Chương 4 BÀN LUẬN 89

4.1 Đặc điểm giải phẫu các động mạch cấp máu ngón I, II bàn chân 89

4.1.1 Ưu, nhược điểm của sử dụng CTA trong nghiên cứu giải phẫu 89

4.1.2 Ý nghĩa của sử dụng CTA trong khảo sát mạch máu trước phẫu thuật 90

4.1.3 Giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho ngón chân I, II 92

4.1.3.1 Động mạch mu chân 92

4.1.3.2 Động mạch mu đốt bàn I 95

4.1.3.3 Giải phẫu ở kẽ ngón chân thứ nhất 96

4.2 Kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái 98

4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 98

4.2.2 Kết quả phục hồi ngón tay cái 99

4.2.2.1 Kết quả phục hồi vận động 99

4.2.2.2 Kết quả phục hồi cảm giác 99

4.2.2.3 Đánh giá chủ quan chức năng của bàn tay 100

4.2.2.4 Thẩm mỹ ngón chuyển 100

4.2.3 So sánh kết quả tạo hình ngón tay cái giữa các vạt ngón chân 102

4.2.4 Các biến chứng và thất bại 104

4.2.4.1 Biến chứng sớm 104

4.2.4.2 Biến chứng muộn 107

4.2.5 Ảnh hưởng tại bàn chân 108

4.2.6 Tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay cái không còn ô mô cái 110

4.2.6.2 Ưu, nhược điểm của vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn 112 4.2.6.3 Kết quả tạo hình phục hồi và yếu tố ảnh hưởng 113

KẾT LUẬN 115

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Phân độ cảm giác theo hội đồng y học Anh 52

Bảng 3.1 Vị trí tương đối của ĐMMC tại cổ chân (n = 72) 57

Bảng 3.2 So sánh đường kính ĐMMC ở hai bên (n = 33) 58

Bảng 3.3 Tần suất cấu thành của cung ĐM gan chân sâu (n = 72) 58

Bảng 3.4 So sánh tỷ lệ có mặt ĐMMĐB I ở hai chân (n = 72) 59

Bảng 3.5 Nguyên ủy ĐMMĐB I (n = 72) 59

Bảng 3.6 Phân bố đường đi của ĐMMĐB I trong khoang liên xương đốt bàn chân thứ nhất (n = 72) 60

Bảng 3.7 Tỷ lệ tương đồng giải phẫu ĐMMĐB I ở hai chân (n = 36) 61

Bảng 3.8 Nguyên ủy ĐMGĐB I (n = 72) 61

Bảng 3.9 Kiểu hình cấp máu tại kẽ ngón chân thứ nhất (n = 72) 63

Bảng 3.10 So sánh đường kính giữa ĐM gan ngón chân I ngoài và gan ngón chân II trong 65

Bảng 3.11 Kích thước ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ nhất và khoảng cách nguyên ủy của chúng tới khe khớp bàn - ngón chân I 66

Bảng 3.12 Mỏm cụt ngón tay cái và dạng ngón chuyển (n = 55) 68

Bảng 3.13 Dạng ngón chuyển và bàn chân phẫu thuật (n = 55) 69

Bảng 3.14 Liên quan kết quả gần với mức độ mỏm cụt (n = 55) 74

Bảng 3.15 Liên quan kết quả gần và hình thức ngón chuyển (n = 55) 75

Bảng 3.16 Liên quan giữa biến chứng tắc tĩnh mạch với số tĩnh mạch nối (n = 55) 75

Bảng 3.17 So sánh thời gian phẫu thuật giữa nhóm được chụp và không được chụp CTA-320 77

Bảng 3.18 So sánh kết quả gần của phẫu thuật giữa nhóm được chụp và không được chụp CTA-320 77 Bảng 3.19 Kết quả vận động tại nhóm mỏm cụt không còn ô mô cái (n = 16) 78 Bảng 3.20 So sánh kết quả vận động giữa nhóm còn và mất ô mô cái (n = 54)82

còn ô mô cái (n = 54) 82

Bảng 3.22 Liên quan giữa lực nắm và tình trạng các ngón tay dài 83

Bảng 3.23 Các phương pháp cố định xương và kết quả (n = 54) 84

Bảng 3.24 So sánh kết quả phục hồi vận động giữa tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II (n = 38) 85

Bảng 3.25 So sánh kết quả phục hồi cảm giác giữa tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II cho mỏm cụt còn ô mô cái (n = 38) 85

Bảng 3.26 So sánh điểm QuickDASH và MHQ của nhóm còn ô mô cái được tạo hình bằng ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II (n = 38) 86

Bảng 3.27 So sánh thẩm mỹ và độ hài lòng giữa vạt ngón chân cái thu nhỏ và vạt ngón chân thứ II (n = 38) 86

Bảng 3.28 Các biến chứng tại bàn chân sau lấy ngón (n = 54) 87

Bảng 3.29 Khả năng thăng bằng của bàn chân lấy ngón chân cái (n = 31) 87

Bảng 3.30 Khả năng thăng bằng của bàn chân lấy ngón chân thứ II (n = 23) 88

Bảng 3.31 So sánh điểm chức năng cổ, bàn chân theo bộ câu hỏi FADI lấy ngón chân cái và ngón chân thứ II (n = 54) 88

Bảng 4.1 Tỷ lệ không có ĐMMC theo các nghiên cứu 93

Bảng 4.2 Bất thường đường đi của ĐMMC theo các nghiên cứu 93

Bảng 4.3 Giải phẫu đường đi của ĐMMĐB I 95

Hình 1.1 Phân loại mỏm cụt ngón tay cái theo Merle M 4

Hình 1.2 ĐM mu chân và các nhánh 11

Hình 1.3 Các ĐM ở gan chân 13

Hình 1.4 Phân loại giải phẫu ĐMMĐB I theo Gilbert A 17

Hình 1.5 Biến đổi của ĐMMĐB I 18

Hình 1.6 Dạng phổ biến nhất của ĐMGĐB I 20

Hình 1.7 Biến đổi giải phẫu của ĐM xuyên xa 21

Hình 1.8 Kiểu phân nhánh của ĐMMĐB I vào kẽ ngón chân thứ nhất theo Gu Y.D 22

Hình 1.9 Tương quan cấp máu của ĐMMĐB I (1) và GĐM I (2) vào kẽ ngón chân thứ nhất 23

Hình 1.10 Hình ảnh ĐM của bàn – ngón chân qua CTA 64 dãy trong nghiên cứu của Xu L 26

Hình 2.1 Tư thế chụp CTA 35

Hình 2.2 Hình ảnh thu được từ mặt phẳng quan tâm tại thời điểm khi thuốc chưa đến (A) và khi thuốc đến (B) 36

Hình 2.3 Minh họa cách đo đường kính ĐMMC tại vị trí A (nguyên ủy) và B (tận cùng) 37

Hình 2.4 Các dạng đường đi của ĐMMĐB I so với cơ liên cốt mu chân 38

Hình 2.5 Các dạng cấp máu của ĐMMĐB I và ĐMGĐB I cho ngón chân I, II 39

Hình 2.6 Động mạch xuyên xa 39

Hình 2.7 Minh họa cách xác định tương đối vị trí nguyên ủy của các ĐM ngón chân 40

Hình 2.8 Thiết kế đường rạch da trong chuyển ngón chân thứ II 42

Hình 2.9 Vạt ngón chân thứ II 43

Hình 2.10 Đường rạch da ở mỏm cụt (A, B) và bộc lộ các cấu trúc (C, D) 43

Hình 2.12 Kỹ thuật bóc tách vạt ngón chân cái thu nhỏ theo Wei F.C 45

Hình 2.13 Cắt chếch về phía mu tại chỏm xương đốt bàn ngón chân cái 46

Hình 2.14 Vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn kết hợp với vạt mu chân 46

Hình 2.15 Khám vận động, cảm giác bằng Bộ dụng cụ khám bàn tay của hãng Jamar 51

Hình 2.16 Cách tính điểm đối chiếu theo Kapandji A 51

Hình 3.1 Không có ĐMMC 56

Hình 3.2 Phân loại đường đi của ĐMMC 57

Hình 3.3 Các dạng nguyên ủy của ĐMMĐB I 60

Hình 3.4 Minh họa nguồn nguyên ủy của ĐM GĐM I 62

Hình 3.5 Kiểu hình cấp máu tại kẽ ngón chân thứ nhất 63

Hình 3.6 Các dạng tiếp nối của ĐMMĐB I và ĐMGĐM I 64

Hình 3.7 Các ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ nhất 64

Hình 3.8 ĐM mu ngón chân I ngoài tách từ ĐMGĐB I 66

Hình 3.9 Minh họa biến chứng hoại tử đốt xa ngón chuyển 70

Hình 3.10 Minh họa biến chứng tắc động mạch 71

Hình 3.11 Minh họa biến chứng tắc tĩnh mạch 72

Hình 3.12 Minh họa biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ bàn tay 73

Hình 3.13 Minh họa biến chứng hoại tử lớp thượng bì vết mổ bàn chân 74

Hình 3.14 Sự trùng khớp giữa CTA-320 và kết quả phẫu thuật 76

Hình 3.15 Kết quả thẩm mỹ của vạt ngón chân cái thu nhỏ 80

Hình 3.16 Kết quả thẩm mỹ của vạt ngón chân thứ II 81

Hình 3.17 Minh họa các biến chứng kết xương 84

Hình 3.18 Biến dạng ngón chân kế cận sau phẫu thuật chuyển ngón chân 87

Hình 4.1 CTA cho phép lựa chọn bàn chân trước phẫu thuật chuyển ngón 91

Năm 1969, Cobbett J.R báo cáo ca thành công đầu tiên trên lâm sàng bằng phẫu thuật chuyển ngón chân cái dạng tự do để phục hồi ngón tay cái [2] Sau đó, phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được nhiều tác giả áp dụng và hiện được thực hiện phổ biến ở những nước có nền y học phát triển Các dạng vạt ngón chân

sử dụng để chuyển có thể là: ngón thứ II, ngón chân cái hoặc ngón chân cái thu nhỏ, vạt phần mềm ngón chân cái Đến nay, đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật này Nhìn chung, những vấn đề cơ bản liên quan đến phẫu thuật đã được đề cập đầy đủ và chi tiết như: chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật bóc tách ngón, ghép ngón vào nơi nhận, theo dõi và điều trị sau mổ… Tuy vậy, theo nghiên cứu của Lin P.Y và cộng sự năm

2011 thì còn một số ý kiến và nhận xét khác nhau về: lựa chọn ngón chân để chuyển,

di chứng tại bàn chân sau lấy ngón, kết quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ đối với các dạng ngón được chuyển nêu trên [3]

Trong phẫu thuật chuyển ngón chân, các tác giả đều ưu tiên sử dụng động mạch mu đốt bàn I và động mạch mu chân làm động mạch cấp máu cho vạt, vì có

ưu điểm là: dễ bộc lộ, cuống mạch dài, đường kính lớn Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy động mạch mu đốt bàn I và động mạch mu chân có nhiều biến đổi về giải phẫu, nhất là động mạch mu đốt bàn I Tỉ lệ động mạch mu đốt bàn I không có hoặc đường kính quá nhỏ (không tin cậy cho chuyển ngón chân) theo Gilbert A là: 12% [4], theo Greenberg B.M là 10% [5], còn theo Matínez Villén G là 47% [6] Trong những tình huống đó, các tác giả khuyến cáo cần bóc tách lấy động mạch gan đốt bàn I làm cuống động mạch cho vạt ngón chân Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng chỉ

ra một số dạng bất thường của động mạch mu chân về sự có mặt, nguyên ủy, đường

đi [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] Có nhiều nghiên cứu về động mạch cấp máu cho ngón chân, các cách tiếp cận có thể là: phẫu tích trên xác [4], chụp mạch xâm lấn [5], siêu âm Doppler [13] và gần đây nhất là chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA - computed tomography angiography) [14] Theo Xu L và cộng sự, CTA cung cấp hình ảnh rất chất lượng theo không gian 3 chiều về hình thể giải phẫu của động mạch vùng bàn chân và ngón chân, phục vụ tốt cho ứng dụng lâm sàng [14]

Ở Việt Nam, phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái đã được thực hiện bởi Nguyễn Huy Phan tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ năm 1988 [15], và hiện được triển khai tại nhiều trung tâm chấn thương và phẫu thuật tạo hình trên cả nước Tuy nhiên, số lượng các báo cáo khoa học liên quan đến phẫu thuật này hiện nay vẫn còn chưa nhiều, kết quả phẫu thuật liên quan tới chức năng ngón chuyển, ảnh hưởng tại bàn chân sau lấy ngón còn chưa được phân tích một cách đầy đủ [16], [17], [18] Về giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II, hiện mới có hai nghiên cứu của Bộ môn Giải phẫu - Học viện Quân Y năm 2017 và 2022 dựa trên phẫu tích theo kĩ thuật kinh điển trên xác người Việt trưởng thành bảo quản trong formalin [19], [20], [21] Nghiên cứu giải phẫu mạch máu trên xác có những khó khăn là: (1) tổ chức phần mềm và mạch máu bị co lại bởi dung dịch bảo quản; (2) đường kính mạch máu đo được là đường kính ngoài, nên không phản ánh đúng giá trị thực tế trên cơ thể sống cũng như lưu lượng dòng máu tới tổ chức; và (3) khó khảo sát trên số lượng lớn đối tượng để thấy được các biến đổi ít gặp

Từ thực tiễn đó, chúng tôi triển khai thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II bằng chụp mạch cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu của các động mạch cấp máu cho vạt ngón chân cái và ngón chân thứ II ở người Việt trưởng thành dựa trên chụp mạch cắt lớp vi tính 320 lát cắt

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật phục hồi ngón tay cái bằng chuyển ngón chân và ảnh hưởng ở bàn chân cho ngón.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 1 Mỏm cụt ngón tay cái và các phương pháp điều trị

1.1.1 Phân loại

Có nhiều cách phân loại mỏm cụt ngón tay cái Cách phân loại được căn

cứ vào mức độ mất ngón hoặc vị trí mỏm cụt Đây là yếu tố chính liên quan tới lựa chọn phương pháp điều trị

Campbell – Reid D.A (1960) phân mỏm cụt ngón tay cái thành 4 độ [22]:

- Độ I: Mỏm cụt ở phía xa (dưới) khớp bàn - ngón, phần còn lại có thể là một phần đốt gần hoặc toàn bộ đốt gần hoặc một phần đốt xa

- Độ II: Mỏm cụt qua khớp bàn - ngón hoặc thấp hơn nhưng độ dài còn lại không thỏa đáng để đảm bảo chức phận ngón

- Độ III: Mỏm cụt qua xương đốt bàn, còn lại một số cơ ô mô cái

- Độ IV: Mỏm cụt xung quanh vị trí khớp thang- bàn

Ở mỏm cụt độ I, độ dài ngón cái là đủ để đáp ứng yêu cầu về chức phận, nếu da che phủ đầu mỏm cụt tốt thì không cần phẫu thuật phục hồi ngón Với tổn thương ở độ II, chức phận sẽ được cải thiện tốt hơn nếu ngón được làm dài Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng đồng ý với phẫu thuật làm dài ngón mà sẵn sàng chấp nhận một phương pháp thay thế không phức tạp, đó là đốt hóa đốt bàn bằng cách mở rộng kẽ ngón I-II hoặc ghép thêm xương khi da đầu mỏm cụt đảm bảo che phủ thỏa đáng sau tạo hình Với độ III và IV, tổn thương đều là mất toàn bộ ngón tay, gây ảnh hưởng quan trọng tới chức năng của bàn tay nên phục hồi lại ngón tay luôn được đặt ra Hầu hết những trường hợp mất ngón tay cái bẩm sinh đều thuộc độ IV

Theo Merle M (1991) [23], tác giả phân loại thành các mức độ tổn thương chi tiết hơn (Hình 1.1), cụ thể như sau:

- Độ I: Tổn thương ở phía xa khớp liên đốt ngón, gồm mức 1a (cụt qua phần mềm đầu mút ngón), 1b (cụt dưới nền móng), 1c (cụt trên nền móng), 1d

- Độ VI: Mỏm cụt qua xương thang và xương thuyền

- Độ VII: Gồm mức 7a (cụt qua các xương khối tụ cốt), mức 7b (cụt qua khớp quay - tụ cốt cổ tay)

tay cái) còn hay mất

1.1.2 Phẫu thuật tạo hình ngón tay cái không sử dụng kỹ thuật vi phẫu 1.1.2.1 Mở sâu kẽ ngón tay thứ nhất

Kỹ thuật này được coi như là phẫu thuật đốt hóa đốt bàn I (phalangization) Phẫu thuật được chỉ định cho các mỏm cụt ngón tay cái ở đốt gần hoặc khớp liên đốt [26]

Các vạt chữ Z được dùng để mở rộng và làm sâu kẽ ngón Phương pháp được chỉ định cho các trường hợp không hẹp khít và da vùng kẽ ngón còn lành lặn Với trường hợp kẽ ngón hẹp khít, nhiều tác giả xẻ dọc để mở rộng kẽ ngón

và sau đó dùng vạt da tại chỗ tại mu tay để che phủ kẽ ngón Với các khuyết hổng phần mềm lớn, có thể sử dụng các vạt có cuống tại chỗ như vạt cẳng tay quay, vạt liên cốt sau

Phương pháp này có tác dụng làm tăng vận động của ngón tay cái, đặc biệt

là động tác giạng và từ đó làm cải thiện chức năng đối chiếu

1.1.2.2 Kéo dài xương đốt bàn I

Kỹ thuật này được Matev I.B thực hiện vào năm 1967 [27] Kĩ thuật được

áp dụng cho mỏm cụt qua khớp bàn - ngón và phần mềm che phủ mỏm cụt phải tốt Tác giả ban đầu báo cáo kéo dài ở 6 trẻ từ độ tuổi 10 -14 với độ dài xương đốt bàn tăng từ 2,5 - 3,8cm sau thời gian kéo dài trung bình là 35 ngày và tiếp đó

là 3 tháng để ổn định xương tân tạo Trong báo cáo tiếp theo trên 8 bệnh nhân (BN) từ 16-19 tuổi, độ dài xương kéo tăng được từ 2-4cm trong 30 ngày và thời gian để ổn định xương tân tạo là 4,5 tháng [27], [28]

Salom M và cộng sự (1998) báo cáo kéo dài xương đốt bàn tại 6 mỏm cụt ngón tay cái trong số 19 mỏm cụt các ngón tay nói chung với độ dài tăng đạt được trung bình là 20mm [29]

Rudolf K.D (2000) thực hiện kéo dài cho 15 xương đốt bàn I, đốt gần của

2 ngón tay cái cho kết quả chiều dài tăng trung bình đạt được với xương đốt bàn

I là 34mm và với đốt gần ngón tay cái là 17,5mm [30]

Phương pháp này để lại nhược điểm: ngón không có khớp, phải theo dõi trong thời gian dài, nhiễm khuẩn chân đinh, gãy đinh, nguy cơ không liền và gãy xương tân tạo [30]

1.1.2.3 Tạo hình phục hồi chiều dài xương

Tạo hình phục hồi chiều dài xương gồm 3 bước: ghép xương, che phủ phần mềm, phục hồi cảm giác cho búp ngón Xương ghép được dùng có thể là: xương mào chậu, xương trụ, xương quay (trong vạt cẳng tay quay cuống ngoại vi) [31] Trong trường hợp ghép xương mào chậu, vị trí lấy xương thường ở mặt ngoài của mào chậu với 3 thành xương cứng để đạt được một cấu trúc xương vững chắc

Một phương pháp khác là sử dụng vạt cẳng tay quay kết hợp với một phần xương quay trong cùng một thì mổ Ưu điểm của phương pháp này là phục hồi ngón tay cái nhanh, tỉ lệ hoại tử xương ghép ít Tuy nhiên, nhược điểm là để lại sẹo xấu tại cẳng tay

Để phục hồi cảm giác cho mặt làm việc của ngón tay cái, vạt có cuống mạch máu thần kinh hình đảo từ các ngón kế cận được thực hiện cùng lúc hoặc sau phẫu thuật phục hồi chiều dài xương khoảng 3 tháng

Ưu điểm của phương pháp tạo hình phục hồi chiều dài xương nói chung là phục hồi ngón tay cái nhanh, an toàn mà không cần phải hi sinh ngón tay nào, có thể phục hồi cảm giác cho búp ngón Nhược điểm của phương pháp này là: phải qua nhiều lần mổ, gặp khó khăn khi ghép xương vào vùng nhận, xương ghép thường bị tiêu do nuôi dưỡng không thỏa đáng và nhiễm khuẩn Ngón đã được tạo hình không có khớp, thẩm mỹ kém [26]

1.1.2.4 Cái hóa ngón tay dài

Đó là chuyển toàn bộ hay một phần ngón tay dài sang vị trí ngón tay cái Năm 1953, Littler J.W đã mô tả kĩ thuật sử dụng ngón trỏ được bóc tách ở dạng cuống liền hình đảo với cuống mạch máu thần kinh ở hai bên sườn ngón [32] Hai cuống mạch máu thần kinh bên ngón đủ để nuôi dưỡng và chi phối cảm giác cho toàn bộ ngón Kĩ thuật này đưa ngón trỏ tới vị trí nhận tại mỏm cụt ngón tay cái

dễ dàng hơn Xương đốt bàn II được lấy toàn bộ hoặc cắt bỏ 2/3 phía xa nên thuận lợi cho đóng khuyết da mà không phải ghép da bổ sung Kĩ thuật của Littler J.W phù hợp với những mỏm cụt ngón tay cái ở xung quanh khớp bàn - ngón

Với dị tật bẩm sinh thiểu sản ngón tay cái, các tác giả đều sử dụng ngón tay trỏ để chuyển Buck-Gramcko D có một cải tiến quan trọng, đó là chuyển cơ liên cốt kèm theo và sử dụng khớp bàn - ngón tay để thay thế cho khớp thang - bàn của ngón tay cái [33] Không chỉ áp dụng trong dị tật bẩm sinh, kĩ thuật của Buck-Gramcko D được chỉ định với mỏm cụt ngón tay cái do chấn thương với mỏm cụt ở đầu gần xương đốt bàn, khớp thang - bàn bị tổn thương [34]

Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Nhân đã thực hiện 55 ca phẫu thuật cái hóa ngón dài (hoặc các mỏm cụt ngón) trên 53 BN để tái tạo ngón tay cái trong thời gian từ 1972-1978 [35] Trong đó, 22 mỏm cụt ngón tay cái đơn thuần được tạo hình bằng cái hóa ngón tay thứ III Kết quả đạt tốt về chức năng, thẩm mỹ Có 1 trường hợp thất bại, hoại tử ngón Kết quả xa thu được 23,9% đạt được kết quả rất tốt; 52,4% đạt kết quả tốt; 16,6% có kết quả vừa và 7,1% có kết quả xấu

Phương pháp cái hóa có ưu điểm là tạo được ngón tay cái có chức năng vận động và cảm giác tốt Nhược điểm của phương pháp này là phải lấy mất một ngón tay dài; bàn tay vẫn thiếu ngón; ngón tay cái được tạo ra vẫn nhỏ và lực nhón nhặt, đối chiếu không khỏe Đặc biệt, phương pháp không có chỉ định trong trường hợp bàn tay bị tổn thương nặng nề, cụt nhiều ngón, mạch máu bị tổn thương hoặc nằm trong khối sơ sẹo gây khó khăn cho phẫu tích bóc lấy ngón

1.1.2.5 Chuyển ngón chân dạng cuống liền phục hồi ngón tay cái

Lịch sử phẫu thuật chuyển ngón chân để phục hồi ngón tay cái có từ khá lâu Năm 1900, Nicoladoni C lần đầu báo cáo phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái theo nguyên lý chuyển vạt da kinh điển, dạng chéo tay- chân [36] Phương pháp này để lại nhiều hạn chế: tư thế cố định bàn tay vào chân rất

gò bó trong thời gian dài, nhiễm khuẩn ở chân nuôi, phải qua nhiều lần mổ nhưng kết quả chức phận rất hạn chế nên không được nhiều tác giả ủng hộ và áp dụng

Tuy nhiên, kĩ thuật này là khởi nguồn cho chuyển ngón chân ở dạng tự do bằng

kĩ thuật vi phẫu (KTVP) sau này Năm 2003, Riaz M còn áp dụng kĩ thuật này tại Pakistan, nơi mà chưa triển khai được KTVP [37]

1.1.3 Chuyển ngón chân dạng tự do phục hồi ngón tay cái

Hiện có 4 dạng vạt ngón chân chính, đó là: ngón chân cái toàn bộ, ngón chân cái thu nhỏ, vạt phần mềm ngón chân cái và ngón chân thứ II Theo y văn, mỗi vạt ngón chân đều có những ưu, nhược điểm riêng Việc lựa chọn vạt được căn cứ vào vị trí mỏm cụt ngón tay cái, tổn thương của bàn tay, nghề nghiệp và ý muốn chủ quan cụ thể của mỗi BN [38], [39] Những điều này cần được trao đổi, thảo luận kỹ với người bệnh

1.1.3.1 Vạt ngón chân cái toàn bộ

Dạng vạt này thường được chỉ định cho những trường hợp sau:

- Mỏm cụt tại đốt gần hoặc khớp bàn - ngón của ngón tay cái

- Mỏm cụt tại xương đốt bàn, còn cơ ô mô cái

- Với những trường hợp mỏm cụt tại nền xương đốt bàn hoặc khớp thang - bàn, nếu chuyển ngón chân cái thì phải lấy ngón tới xương đốt bàn chân

Ưu điểm: Ngón chân cái có diện tích búp ngón và móng rộng, tiên lượng tốt về phục hồi vận động nắm bóp và lực nhón nhặt

Nhược điểm: Để lại ảnh hưởng nặng tại nơi cho, nhất là khi lấy ngón chân cái trong tạo hình mỏm cụt tại vị trí xung quanh khớp thang - bàn Ngón tay cái được tái tạo có thẩm mỹ kém do đường kính và móng to hơn nhiều so với ngón tay cái thông thường [38]

1.1.3.2 Vạt ngón chân cái thu nhỏ

Vạt ngón chân cái thu nhỏ được tác giả Wei F.C và cộng sự mô tả năm

1988 [40]

Chỉ định: Trong các trường hợp tương tự như trong chuyển ngón chân cái

Ưu điểm: Có các ưu điểm tương tự như khi chuyển toàn bộ ngón chân cái

Ngoài ra, vạt có kích thước và hình dáng gần giống ngón tay cái bình thường nên đạt kết quả cao về thẩm mĩ

Nhược điểm: Ngoài những nhược điểm của vạt ngón chân cái, vạt ngón chân cái thu nhỏ có hạn chế về vận động tại khớp liên đốt [38]

Chỉ định:

- Vạt được áp dụng trong các trường hợp tổn thương ngón tay cái dạng lột găng tới khớp bàn - ngón mà phần gân xương vẫn còn nguyên, không bị tổn thương

- Có thể chỉ định trong trường hợp mỏm cụt ngón tay cái tại vị trí đốt gần Khi đó, vạt được sử dụng để phục hồi phần mềm, xương đốt ngón được phục hồi bằng ghép xương kinh điển

Ưu điểm: Phục hồi thẩm mỹ và chức năng tối ưu tại nơi nhận Tại nơi cho,

độ dài của ngón chân cái bị ngắn đi ít nhất

Nhược điểm: Vạt phần mềm ngón chân cái không phục hồi lại sự vận động khớp Thường gặp nhiều biến chứng tại nơi nhận như: tiêu xương ghép, gẫy móng, mất ổn định tại búp ngón [38]

1.1.3.4 Vạt ngón chân thứ II

Phương pháp phẫu thuật được thực hiện đầu tiên bởi Yang D và cộng sự

từ năm 1966, tuy nhiên mãi đến năm 1979 mới được công bố do những gián đoạn

về trao đổi thông tin giữa Trung Quốc với các nước phương Tây [42] Cho đến

nay, phương pháp được áp dụng rộng rãi trên thế giới và nhất là châu Á, nơi mà

BN là những người lao động tay chân và thường có thói quen đi dép

Chỉ định: Vạt được áp dụng cho những mỏm cụt ngón tay cái ở nền đốt gần, khớp bàn - ngón hoặc chỏm xương đốt bàn (vẫn còn ô mô cái) ở những BN không chấp nhận hy sinh ngón chân cái hoặc trẻ nhỏ Với mỏm cụt ở nền đốt bàn tay hoặc khớp thang - bàn, phải lấy ngón tới xương đốt bàn chân kèm theo vạt da

mu chân để tạo hình phần mềm ô mô cái

Ưu điểm: Nơi cho ít bị ảnh hưởng về thẩm mĩ và chức năng

Nhược điểm: Ngón tay cái được tái tạo thường có xu hướng biến dạng quặp

và đầu ngón thường phình và to, lực cầm nắm, nhón nhặt và thẩm mỹ kém hơn

so với các dạng vạt ngón chân cái và ngón chân cái thu nhỏ [38]

1.1.3.5 Một số dạng vạt ngón chân khác

Ngoài 4 dạng vạt chính kể trên, còn có một số dạng vạt ngón chân khác là:

- Vạt ngón chân kép (Twisted- toe flap) được mô tả bởi Tsai T.M vào năm

1991 [43] Dạng vạt này là sự kết hợp của vạt phần mềm ngón chân cái và vạt xương khớp ngón II Vạt được chỉ định cho những mỏm cụt ngón tay cái phía gần (trên) khớp bàn - ngón Vạt có ưu điểm là ít gây ảnh hưởng tới bàn chân, đảm bảo chức năng, thẩm mỹ cho ngón tay cái được tạo hình [44] Nhược điểm: kĩ thuật bóc tách khó khăn và phức tạp

- Vạt ngón chân thứ 3: được chỉ định trong trường hợp không sử dụng được vạt ngón chân cái hoặc ngón chân thứ II do chấn thương hoặc do dị tật Một chỉ định khác là trong các trường hợp cần tạo hình phục hồi mỏm cụt của nhiều ngón tay [45]

- Vạt một phần ngón chân (partial toe flap) được chỉ định trong những trường hợp mất một phần ngón tay cái, hay khuyết hổng búp ngón tay cái, hay ngón dài [46], [47], [48]

1.2 Nghiên cứu giải phẫu các động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II 1.2.1 Khái quát giải phẫu các động mạch ở bàn chân

Theo Trịnh Văn Minh, bàn - ngón chân được cấp máu bởi 3 nguồn động mạch (ĐM) chính là: ĐM mu chân, ĐM gan chân ngoài và ĐM gan chân trong [49]

- Động mạch mu chân (ĐMMC - dorsalis pedis artery): là tiếp nối của

ĐM chày trước khi ĐM này chui qua hãm gân duỗi ĐMMC đi thẳng xuống đến nền xương đốt bàn chân I thì chia thành hai nhánh tận: ĐM mu đốt bàn I

(ĐMMĐB I - first dorsal metatarsal artery) và ĐM gan chân sâu (deep plantar

artery) Cũng có tác giả coi ĐM cung (arcuate artery) và ĐM gan chân sâu mới

là 2 nhánh tận, còn ĐMMĐB I chỉ là 1 nhánh của ĐM gan chân sâu

Trên đường kẻ nối điểm giữa hai mắt cá đến kẽ giữa ngón chân I và II, ĐM

đi dọc theo bờ ngoài gân cơ duỗi dài ngón chân cái, tới gần đầu gần xương đốt bàn chân I thì bị cơ duỗi ngắn ngón chân cái bắt chéo trước từ ngoài vào trong

ĐM có 5 nhánh chính là: ĐM cổ chân ngoài (lateral tarsal artery), các ĐM

cổ chân trong (medial tarsal arteries), ĐM cung, ĐM gan chân sâu, ĐMMĐB I (Hình 1.2)

7 Cơ duỗi ngắn ngón chân cái

8 Gân cơ duỗi dài ngón chân cái

9 Hãm gân duỗi

10 Động mạch chày trước

Hình 1.2 ĐM mu chân và các nhánh

Nguồn: Strauch B (2006) [50]

- ĐM gan chân ngoài (lateral plantar artery): là một trong hai nhánh tận

của ĐM chày sau Từ tầng dưới ống gót xuống gan chân chạy theo hai đoạn:

Đoạn chếch: chạy chếch từ trong ra ngoài, giữa cơ gấp ngắn các ngón chân

và cơ vuông gan chân tới nền xương đốt bàn chân V

Đoạn ngang: ĐM quặt vào trong ngang mức nền các xương đốt bàn chân, nằm giữa cơ khép ngón chân cái và các cơ liên cốt, tới đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân thứ nhất (khoang liên xương đốt bàn chân I-II) nối với ĐM gan chân sâu (nhánh tận của ĐMMC), tạo thành cung gan chân sâu (deep plantar arch)

Phân nhánh:

+ Các nhánh xuyên gần (proximal perforating branches) chọc qua đầu gần các khoang liên xương đốt bàn chân nối với các ĐMMĐB chân II, III và IV (là các nhánh của ĐM cung)

+ Các ĐM gan đốt bàn chân (plantar metatarsal arteries) đi trong các khoang liên xương đốt bàn chân thứ nhất, hai, ba, bốn (các khoang liên xương giữa các xương đốt bàn chân I-II, II-III, III-IV và IV-V), tới đầu xa các khoang này thì tách ra các nhánh xuyên xa (distal perforating branches) nối với ĐMMĐB chân, rồi đổi thành các ĐM gan ngón chân chung (common plantar digital arteries) Mỗi ĐM này lại chia làm hai thành các ĐM gan ngón chân riêng (proper plantar digital arteries), đi vào hai mặt bên của các ngón chân II, III và IV, mặt ngoài ngón I và mặt trong ngón V

+ Nhánh chạy vào mặt ngoài ngón chân V

- ĐM gan chân trong (medial plantar artery): Tách từ ĐM chày sau tại

ống gót, nhỏ hơn ĐM gan chân ngoài Phân nhánh và tận hết:

+ Nhánh sâu (deep branch) phân làm nhiều nhánh nhỏ, cấp máu cho cơ, xương và khớp ở nửa trong gan chân

+ Nhánh nông (superficial branch) đi tới đốt bàn chân I phân làm hai nhánh

là nhánh trong và nhánh ngoài Nhánh trong: tạo thành ĐM gan ngón chân riêng, cấp máu cho mặt trong ngón chân cái Nhánh ngoài: tiếp nối với các ĐM gan đốt bàn chân, nhánh của ĐM gan chân ngoài

1 Các nhánh xuyên gần

2 Động mạch gan chân sâu

3 Động mạch gan chân ngoài

4 Các động mạch gan đốt bàn chân

5 Các nhánh xuyên xa

6 Động mạch gan ngón chân chung

7 Các động mạch gan ngón chân riêng

Hình 1.3 Các ĐM ở gan chân

Nguồn: Netter F.H (2003) [51]

1.2.2 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II trên thế giới

1.2.2.1 Các biến đổi giải phẫu của động mạch mu chân

ĐMMC có một số những biến đổi giải phẫu về nguyên ủy, đường đi

* Biến đổi về nguyên ủy của ĐMMC

ĐMMC có thể có nguyên ủy từ nhánh xuyên của ĐM mác với tỷ lệ 3% như trong nghiên cứu của Huber J.F (1941) [7]; 1,3% trong nghiên cứu của Vazquez

T (2006) [52]; 8% trong nghiên cứu của Vijayalakshmi S (2011) [10]

* Tỷ lệ không có ĐMMC

Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng một số trường hợp không có ĐMMC Khi đó, ĐM gan chân là nguồn chính cấp máu cho bàn - ngón chân Tỷ lệ này là 12% trong nghiên cứu của Huber J.F (1941) [7]; 4/70 (5,7%) trong nghiên cứu của Leung P.C (1983) [8]; 20% theo Martínez Villén G (2002) [6]; 9,5% theo Rajeshwari M.S (2013) [11]; 2% theo George A (2020) [53]

* Đường đi của ĐMMC tại cổ chân

Theo Huber J.F., phần lớn ĐMMC có đường đi tại 1/3 giữa cổ chân từ điểm giữa nối hai mắt cá tới đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân thứ nhất [7] Có một

số trường hợp, ĐM đi lệch ra ngoài hoặc trong so với vị trí này [10], [12], [52], [54]

* Đường kính mạch

Đường kính ĐMMC là khác nhau theo các nghiên cứu Sự khác biệt này

có thể từ các phương pháp nghiên cứu khác nhau, các vị trí đo không thống nhất

và ở các chủng tộc khác nhau Trong nghiên cứu của Man D (1980), đường kính ngoài ĐM tại bờ trên mạc hãm gân duỗi là 2,79mm [55] Trong nghiên cứu của Yamada T (1993) qua bóc xác kinh điển, đường kính ngoài ĐM ở dưới cổ chân 3cm là 2,07 ± 0,77mm [9] Trong nghiên cứu của Zhu J (2006) qua siêu âm trên

374 bàn chân, 311/374 trường hợp (83%) có đường kính to: 1,8 ± 0,5mm; 17%

có đường kính nhỏ: 0,6 ± 0,3mm [13] Một nghiên cứu gần đây trong nước của Trần Ngọc Anh trên 30 bàn chân, đường kính ngoài ĐM tại vị trí tận cùng là 2,48

± 0,82mm [19]

1.2.2.2 Động mạch mu đốt bàn I và những biến đổi giải phẫu

ĐMMĐB I cấp máu trực tiếp cho ngón chân I, II và có liên quan mật thiết tới phẫu thuật chuyển ngón chân Sau những thành công bước đầu của phẫu thuật chuyển ngón chân, để làm sáng tỏ thêm hiểu biết về giải phẫu ĐM này và tăng tỷ

lệ thành công của phẫu thuật, nhiều nghiên cứu giải phẫu đã được thực hiện với những phương pháp khác nhau tại nhiều quốc gia trên thế giới

Bình thường, ĐMMĐB I tách từ ĐMMC tại nhiều vị trí khác nhau và có thể nằm trên hoặc trong cơ liên cốt mu chân thứ nhất Theo Gilbert A (1976) thì tỷ

lệ ĐM nằm trên cơ là 66% [4] Gốc của ĐM nằm ở sâu, ngang mức hoặc sâu hơn

cơ liên cốt mu chân Xuống phía xa, ĐM ở cùng độ sâu hoặc nông hơn phần gốc

và thường đi ra mu chân và nằm trên dây chằng đốt bàn chân ngang sâu (deep transverse metatarsal ligament)

Có nhiều nhánh ĐM xuất phát từ ĐM quan trọng này Các nhánh nhỏ tới da nằm ở đoạn đầu và đoạn cuối của ĐMMĐB I, cấp máu cho da vùng mu chân để tạo

nên vạt mu chân Có một số nhánh ĐM đi tới cấp máu cho xương Ở đầu gần của dây chằng đốt bàn chân ngang sâu, thường có một nhánh ĐM nhỏ nối với ĐM gan đốt bàn I (ĐMGĐB I) ĐMMĐB I tiếp tục đi ra xa rồi tách các nhánh tận là ĐM mu ngón chân I ngoài, mu ngón chân II trong rồi kết thúc là một nhánh xuyên nối với ĐMGĐB I tạo thành cung mạch tại kẽ ngón chân thứ nhất (tổ chức phần mềm giữa nền hai ngón chân I và II) Từ cung mạch này sẽ cho ra ĐM gan ngón chân I ngoài

và ĐM gan ngón chân II trong để cấp máu cho ngón chân I, II Có một số dạng khác nhau về kiểu hình của nhánh ĐM xuyên này Như vậy, cuống ĐM thường được sử dụng trong chuyển ngón chân I, II là: ĐMMC – ĐMMĐB I - ĐM gan ngón chân

Có các tĩnh mạch (TM) tùy hành đi cùng với ĐMMĐB I, nhưng chúng thường quá nhỏ, không đảm bảo cho khâu nối mạch Đa số các trường hợp, ĐMMĐB I có đường kính 1 - 1,5mm, một số ít trường hợp có đường kính nhỏ hơn rất nhiều [50]

* Biến đổi về Nguyên ủy của ĐMMĐB I

Theo Zhu J., 100% ĐMMĐB I có nguyên ủy từ ĐMMC [13] Tuy nhiên,

ĐM cũng có thể có các nguồn nguyên ủy khác như từ các ĐM gan chân (2%) [56], từ ĐM cổ chân ngoài (9,4%) [57]

* Biến đổi về vị trí giải phẫu của ĐMMĐB I với cơ liên cốt mu chân

Có một tỷ lệ nhất định không có ĐMMĐB I Tùy theo mỗi nghiên cứu trên từng chủng tộc và các quốc gia khác nhau thì tỷ lệ này là khác nhau Nghiên cứu của May J.W (1977) [58] và Kim J.W (2015) [12] cho kết quả là ĐMMĐB I đều

có mặt tại tất cả các trường hợp Ngược lại, tỷ lệ ĐMMĐB I không có hoặc kích thước nhỏ trong nghiên cứu của Gilbert A (1976) là 12% [4], của Leung P.C (1983) là 18,5% [8], của Gautam A (2020) là 5% [59] Đặc biệt, trong nghiên cứu của Martínez Villén G (2002) ở Tây Ban Nha [6] và Chávez-Abraham V (2003) ở Mexico [60] thì tỉ lệ này chiếm lần lượt là 47% và 55% Trong trường hợp không có ĐMMĐB I hoặc ĐM này có kích thước nhỏ thì nguồn cấp máu cho ngón chân I, II là ĐMGĐB I Nhược điểm của việc sử dụng ĐMGĐB I làm cuống

ĐM cấp máu cho vạt ngón chân I, II là ĐM mặt gan thường có kích thước nhỏ, khó bóc tách do nằm sâu và chiều dài cuống mạch ngắn

Trong mối liên quan với cơ liên cốt mu chân, ĐMMĐB I có thể đi ở nông (trên cơ hoặc một phần xuyên qua cơ) hoặc sâu (ở dưới cơ) Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng dạng phổ biến nhất là dạng nông, ĐM đi ở trên bề mặt cơ liên cốt mu chân

+ Type I A: ĐMMĐB I là ĐM chính và to nhất, nằm nông dưới da và trên

cơ liên cốt mu chân, nó đi tiếp theo ĐMMC, nằm trên dây chằng đốt bàn chân ngang sâu, tách các nhánh cấp máu cho ngón chân cái và ngón chân thứ II

+ Type I B: ĐMMĐB I nằm trong cơ liên cốt mu chân, đi tiếp theo ĐMMC, rồi lên nông hơn và tách các nhánh cấp máu cho ngón chân như ở type I A

- Type II (chiếm 22%): Có 2 hoặc 1 ĐMMĐB I nhưng đường đi khác với type I, đó là:

+ Type II A: Có 2 ĐMMĐB I, ĐM nhỏ nằm ở lớp nông, trên cơ liên cốt

mu chân, nhưng nhánh ĐM chính và to hơn nhiều lại nằm sâu phía duới cơ liên cốt mu chân, trên dây chằng đốt bàn chân ngang sâu Tới chỏm xương đốt bàn, nhánh ĐM chính này đi lên lớp nông và nối với nhánh ĐM nhỏ để tạo thành ĐMMĐB I như ở type I Trong trường hợp này, khi phẫu tích lấy ngón chân, phẫu thuật viên cần chú ý bộc lộ lấy nhánh ĐM chính

+ Type II B: Có 1 ĐMMĐB I, nhưng nằm sâu ở phía dưới cơ liên cốt mu chân và trên dây chằng đốt bàn chân ngang sâu Tới chỏm xương đốt bàn, ĐM này đi lên lớp nông và tách các nhánh cấp máu cho ngón chân như ở type I

- Type III (chiếm 12%): ĐMMĐB I đi xuống gan bàn chân, nằm dưới dây chằng đốt bàn chân ngang sâu và được coi là ĐMGĐB I Trên đường đi xuống gan chân, ĐM này tách một nhánh nhỏ đi trong cơ liên cốt mu chân xuống cấp máu cho ngón chân Tuy nhiên, cấp máu chính cho ngón chân cái và ngón chân thứ II là ĐMGĐB I Trường hợp này, cần sử dụng ĐMGĐB I để chuyển ngón

1 Nhánh xuống động mạch mu chân

2 Động mạch mu đốt bàn I

3 Động mạch gan đốt bàn I

4 Thân chung tách

ra động mạch mu đốt bàn I và gan đốt bàn

I

5 Động mạch mu đốt bàn I phụ, kích thước nhỏ, nằm nông 6,7 Cơ liên cốt mu chân

8 Dây chằng đốt bàn chân ngang sâu

Hình 1.4 Phân loại giải phẫu ĐMMĐB I theo Gilbert A.

Nguồn: Gilbert A (1976) [4]

Theo Strauch B (2006) [50], có một số dạng của ĐMMĐB I với tỷ lệ gặp như sau (Hình 1.5):

- Dạng A (type nông): ĐMMĐB I tách từ phần trên của ĐM gan chân sâu

và chỗ tách ở trên cơ liên cốt mu chân hoặc trong phần trên cơ này (khoảng 49% các trường hợp)

- Dạng B (type sâu): ĐMMĐB I tách từ phần dưới ĐM gan chân sâu và chỗ tách nằm sâu trong cơ liên cốt mu chân Sau đó, ĐM chạy lên phía mu chân, nằm nông trên mặt cơ liên cốt, giữa chỏm xương đốt bàn I và II Đôi khi có một nhánh ngắn tách từ phần trên của ĐM gan chân sâu, chạy trên cơ liên cốt mu chân (khoảng 40% các trường hợp)

- Dạng C (ĐMMĐB I nhỏ hoặc không có): Có một nhánh ĐMMĐB I ngắn với đường kính nhỏ hơn 1mm, nhưng kết thúc ở chỏm xương đốt bàn I và II Trong trường hợp này, cấp máu cho ngón chân cái và ngón thứ II phụ thuộc vào ĐMGĐB I (khoảng 11% các trường hợp)

A Dạng A (type nông)

B Dạng B (type sâu)

C Dạng C (Động mạch mu đốt bàn I nhỏ hoặc không có)

Hình 1.5 Biến đổi của ĐMMĐB I

và đường đi [62]

Năm 2000, Gu Y.D cho thấy cách phân loại theo Gilbert A có 3 nhược

điểm chính [64] Thứ nhất: ranh giới để phân chia giữa các type là mơ hồ Ranh

giới để phân chia ĐMMĐB I thuộc type I (nằm nông trên cơ liên cốt mu chân) và

type II (nằm dưới cơ) không rõ ràng Thứ hai: vị trí và kích thước trong cách phân

loại của ĐM là lộn xộn Cách mô tả của Gilbert A không mô tả được phân loại

kích thước của ĐM Tiếp nữa: nghiên cứu của Gilbert A không mô tả được giải

phẫu phân nhánh tại kẽ ngón chân thứ nhất mà đây mới là chìa khóa thành công của phẫu thuật Gu Y.D đề xuất một cách phân loại mới về ĐMMĐB I dựa trên

3 yếu tố: vị trí so với cơ liên cốt mu chân (I: nằm nông trên cơ; II: xuyên cơ; III: dưới cơ; IV: không có), kích thước (L: đường kính ĐM > 1,5mm; M: đường kính

từ 1,0-1,5mm; và S: đường kính < 1.0mm), kiểu phân nhánh cho ngón chân I, II (R - ramifying type, phân nhánh cân bằng cho 2 ngón; T – main trunk, phân nhánh chính cho ngón chân thứ II; và F – fine branch type, phân nhánh nhỏ cho ngón II Theo Gu Y.D., Type phổ biến là II R

M và type chứa nhiều nguy cơ nhất là III F

S Năm 2013, Hou Z tại Trung Quốc báo cáo tiến hành một nghiên cứu giải phẫu lớn về ĐMMĐB I qua nghiên cứu trên 48 xác tươi, 30 tiêu bản ăn mòn, 5 phim chụp dựng hình qua CT, siêu âm trên 340 BN và phẫu thuật trên 148 trường hợp [62] Tác giả đề xuất cách phân loại ABC về ĐMMĐB I dựa trên: nguyên

ủy, kiểu phân nhánh tại kẽ ngón chân và đường đi so với cơ liên cốt mu chân Trong mỗi tiêu chí lại phân thành các kiểu khác nhau Theo tác giả, cách phân loại này cho phép các phẫu thuật viên có một bức tranh toàn cảnh về các biến đổi giải phẫu của ĐMMĐB I và từ đó có thể phẫu tích dễ dàng hơn các tổ chức được cấp máu dựa trên ĐM này

Tuy nhiên, trong ứng dụng lâm sàng, các cách phân loại trên tỏ ra phức tạp, khó nhớ Để đơn giản hóa, nhiều tác giả (Greenberg B.M (1988) [5], Earley M.J (1989) [61], Chávez-Abraham V (2003) [60], Strauch B (2006) [50], Zhu J (2006) [13], Xu L (2016) [14]) chỉ đơn giản phân loại ĐMMĐB I thành 3 type chính: type nông, type sâu, và type không có ĐMMĐB I tương ứng với type I, II, III của Gilbert A

1.2.2.3 Động mạch gan đốt bàn I và những biến đổi giải phẫu

ĐMGĐB I thường nhỏ hơn ĐMMĐB I Tuy nhiên, khi ĐMMĐB I nhỏ thì ĐMGĐB I phát triển to hơn

ĐMGĐB I thường tách từ ĐM gan chân sâu hoặc từ chính cung ĐM gan chân Ở một số trường hợp, ĐMMĐB I và ĐMGĐB I tách từ cùng một vị trí ở

ĐM gan chân sâu, hoặc ĐMGĐB I là một nhánh của ĐMMĐB I Khi đó, việc lấy một ĐM mà vẫn bảo tồn ĐM còn lại là không thể ĐMGĐB I nằm trong sâu, ở mặt trên của cơ gấp ngắn và cơ khép ngón chân cái nên gây khó khăn khi bóc tách mạch Từ nguyên ủy, ĐM đi sâu tới gân cơ gấp dài ngón chân cái và chạy dọc theo bờ ngoài xương đốt bàn I ĐMGĐB I cho nhánh tiếp nối với ĐM gan chân trong và tạo nên ĐM gan ngón trong của ngón chân cái Trên đường đi, ĐMGĐB I tách nhiều nhánh nhỏ cho cơ Khi tới dây chằng đốt bàn chân ngang sâu, ĐMGĐB I tiếp nối với ĐMMĐB I bằng ĐM xuyên xa Từ đây, nó tách ra các nhánh tận để cấp máu cho ngón chân I, II (Hình 1.6) ĐMGĐB I có TM tùy hành nhưng đều quá nhỏ, không thuận lợi cho khâu nối mạch

9 Vị trí tiếp nối động mạch gan đốt bàn I và động mạch gan chân trong

10 Động mạch xuyên xa

11 Động mạch gan ngón chân I ngoài

12 Các động mạch gan ngón chân cái

14 Động mạch gan ngón chân II trong

Hình 1.6 Dạng phổ biến nhất của ĐMGĐB I

Nguồn: Sarrafian S.K (2011) [65]

* Biến đổi về nguyên ủy

ĐM có thể là một nhánh của ĐMMC hoặc ĐMMĐB I Theo Murakami T (1971), tỷ lệ ĐMGĐB I có nguyên ủy độc lập và có chung nguyên ủy với ĐMMĐB I lần lượt là 50% và 50% [63] Trong nghiên cứu của Earley M.J

(1989), tác giả chỉ ra tỷ lệ không có ĐMGĐB I là 2/12; 7/12 ĐMGĐB I có nguyên

ủy độc lập với ĐMMĐB I; 3/12 có nguyên ủy từ ĐMMĐB I [61]

* Đường kính của ĐMGĐB I

Đường kính ĐMGĐB I khác nhau theo từng nghiên cứu Đường kính ĐM trung bình theo May J.W (1977) là 1,5mm (0,6-3,0mm) [58]; theo Greenberg B.M (1988) là 2,27mm [5]; theo Earley M.J (1989) là 1,8mm (1,4-2,0mm) [61]

1.2.2.4 Sự tiếp nối giữa động mạch mu đốt bàn I và gan đốt bàn I tại kẽ ngón chân thứ nhất và mối tương quan cấp máu cho ngón chân

ĐMMĐB I sau khi đi trên dây chằng đốt bàn chân ngang sâu sẽ cho ra 2 nhánh là ĐM mu ngón chân I ngoài và ĐM mu ngón chân II trong ĐMMĐB I đâm xuống mặt gan trở thành ĐM xuyên xa, tiếp nối với ĐMGĐB I và từ đây cho

ra 2 nhánh là ĐM gan ngón chân I ngoài và ĐM gan ngón chân II trong

* Biến đổi giải phẫu của ĐM xuyên xa

May J.W (1977) chia biến đổi của ĐM xuyên xa thành 3 type [58] (Hình 1.7):

- Type I (38%): ĐM xuyên xa tiếp nối với ĐMGĐB I

- Type II (26%): ĐM xuyên xa tiếp nối với ĐM gan ngón chân I ngoài

- Type III (28%): ĐM xuyên xa tiếp nối với ĐM gan ngón chân II trong 8% còn lại là các kiểu mẫu khác

Hình 1.7 Biến đổi giải phẫu của ĐM xuyên xa

Nguồn: May J.W [58]

Theo Zhu J., 87,6% có sự tiếp nối giữa ĐMMĐB I và ĐMGĐB I [13] Hamada N (1993) nghiên cứu giải phẫu 100 bàn chân trên xác phân loại kiểu dáng ĐM kẽ ngón chân thứ nhất thành 7 type [66] Trong đó, type I phổ biến nhất (tương tự như type I của May J.W.), chiếm 65%

* Tương quan cấp máu của ĐMMĐB I và ĐMGĐB I tại kẽ ngón chân

Gu Y.D (2000) phân kiểu phân nhánh của ĐMMĐB I vào ngón chân I, II được chia làm 3 type là: phân chia cân bằng (ramifying type) chiếm 88%, phân nhánh chính cấp máu cho ngón II (main trunk type) chiếm 4%, phân nhánh nhỏ cấp máu cho ngón II (fine branch type) chiếm 8% (Hình 1.8) [64]

Phân nhánh cân bằng Phân nhánh chính cho ngón II Phân nhánh nhỏ cho ngón II

Hình 1.8 Kiểu phân nhánh của ĐMMĐB I vào kẽ ngón chân thứ nhất theo Gu Y.D

Nguồn: Gu Y.D (2000) [64]

Dựa vào kiểu phân nhánh và tiếp nối của ĐMMĐB I và ĐMGĐB I, Hou

Z (2013) [62] phân chia thành 3 type:

- Type nối thông là phổ biến: chiếm 84,96%

- Type độc lập ĐMMĐB I và ĐMGĐB I không có sự nối thông chiếm 9,73% Mỗi ĐM sẽ chỉ nuôi độc lập một ngón

- Type câm Không có ĐMMĐB I chiếm 5,31%

Dựa trên kinh nghiệm trong thực tiễn lâm sàng chuyển ngón chân, các chuyên gia từ Bệnh viện Chang Gung Memorial, Đài Loan phân chia kiểu phân nhánh tại kẽ ngón chân thứ nhất thành 3 dạng (Hình 1.9) [38], [39]:

- ĐMMĐB I cấp máu chủ yếu, chiếm 70%

- ĐMGĐB I cấp máu chủ yếu, chiếm 20%

- ĐMMĐB và ĐMGĐB I cùng cấp máu tương tự cho ngón I và II, chiếm 10% Khi đó, ĐMGĐB I được thắt và ĐMMĐB I được bóc làm cuống mạch cho vạt ngón chân

Động mạch mu đốt bàn I ưu thế (70%) Động mạch gan đốt bàn I ưu thế (20%) Cân bằng cấp máu (10%)

Hình 1.9 Tương quan cấp máu của ĐMMĐB I (1) và GĐM I (2) vào kẽ ngón chân thứ nhất

Nguồn: Deek N.F (2018) [39]

1.2.2.5 Động mạch ngón chân I và II

Tại kẽ ngón chân thứ nhất, có 4 ĐM đi vào nuôi ngón chân là: ĐM mu ngón chân I ngoài và mu ngón chân II trong, ĐM gan ngón chân I ngoài và gan ngón chân II trong Nếu chỉ có 1 ĐM ngón chân, mặc dù có thể tách từ ĐM phía mu nhưng nó thường đi ở phía gan của ngón, ngay cạnh thần kinh gan ngón chân Những ĐM này có đường kính 1mm hoặc nhỏ hơn Theo May J.W (1977), đường kính trung bình của ĐM gan ngón chân I ngoài và gan ngón chân II trong lần lượt là: 1,1 và 0,9mm [58]

1.2.3 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trên thế giới

Bên cạnh phẫu tích trên xác kinh điển, phương pháp khác trong những nghiên cứu mạch máu hiện nay là có thể thực hiện qua siêu âm Doppler hoặc chụp mạch Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh còn có vai trò lớn trong xây dựng chính xác bản đồ mạch máu trên từng BN cụ thể Điều này có một vai trò lớn trong lâm sàng và nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu giải phẫu qua chẩn đoán

hình ảnh góp phần bổ sung, khắc phục khó khăn mà nghiên cứu trên xác gặp phải, cho phép nghiên cứu trên số lượng lớn đối tượng để thấy được các biến đổi ít gặp

Năm 2006, Zhu J báo cáo nghiên cứu giải phẫu ĐMMĐB I qua siêu âm trên 374 bàn chân [13] Kết quả nghiên cứu là 100% ĐMMĐB I có nguyên ủy từ ĐMMC Đường kính tại nguyên ủy là 1 ± 0,5mm Siêu âm cho phép chẩn đoán dạng đường đi của ĐMMĐB I trong mối liên quan với cơ liên cốt mu chân: trên

cơ, xuyên cơ hay dưới cơ Kết quả siêu âm thu được ở 152 BN đã được kiểm chứng trên phẫu thuật thực tế với độ chính xác cao Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm là kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ siêm âm, hình ảnh thu được không tạo ra được trên không gian 2 chiều và 3 chiều Trong một nghiên cứu giải phẫu ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ nhất, Martínez Villén G cho thấy có 6/38 trường hợp kết quả siêu âm không trùng hợp với phẫu thuật [6]

Các phương pháp chụp mạch, có thể từ phương pháp xâm lấn (Leung P.C (1983) [8], Greenberg B.M (1988) [5], Yamada T (1993) [9], Upton J (1998) [67], Cheng M.H (2006) [68]), tới ít xâm lấn (Hou Z (2013) [62], Xu L (2016) [14])

Năm 1983, Leung P.C và cộng sự nghiên cứu giải phẫu ĐMMĐB I qua phẫu thuật trên 65 BN, 5 xác tươi và 20 kết quả chụp mạch [8] Qua chụp mạch

ở 20 bàn chân trên cơ thể sống, tác giả đưa ra 4 kiểu cấp máu cho ngón chân I, II:

- Type I: ĐMMC tách ra nhánh ĐMMĐB I (13/20 bàn chân)

- Type II: nhánh ĐMMĐB I tách ra từ cung ĐM gan chân (3/20 bàn chân)

- Type III: không xác định do co thắt mạch (3/20 bàn chân)

- Type IV: Không có ĐMMC Ngón chân thứ II được cấp máu bởi nhánh

từ kẽ ngón chân thứ hai có nguyên ủy từ ĐM mác (1/20 bàn chân)

Năm 1988, Greenberg B.M nêu vai trò của chụp mạch trước phẫu thuật chuyển ngón chân lên tay [5] Phim chụp mạch bàn chân phía ngoài cho phép quan sát và xác định dạng ĐM cấp máu cho vạt ngón chân Kết quả chụp mạch khớp với phẫu thuật là 100% Nghiên cứu cho phép xác định vị trí của ĐMMĐB

I với cơ liên cốt mu chân: 70% nằm nông, 20% nằm sâu, 10% không có Đường