Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và đánh giá kết quả can thiệp về sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực tháp mười năm 2019 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng s

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HÀ THANH LIÊM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THÁP MƯỜI

NĂM 2019 - 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2020

HÀ THANH LIÊM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THÁP MƯỜI

NĂM 2019 - 2020

Chuyên ngành: Tổ Chức Quản Lý Dược

Mã số: 8720412.CK

PGS.TS PHẠM THÀNH SUÔL

CẦN THƠ - 2020

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu này là của riêng tôi và không trùng lặp với kết quả của bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày 09 tháng 9 năm 2020

Học viên

Hà Thanh Liêm

Có được kết quả học tập như ngày hôm nay, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các Khoa, Phòng, Bộ môn Trường Đại học Y dược Cần Thơ

đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi vô cùng biết ơn và xin chân thành bày tỏ sự kính trọng sâu sắc đến PGS.TS Phạm Thành Suôl là người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức và kinh nghiệm quý báu liên quan đến nghiên cứu khoa học và chuyên ngành trong suốt thời gian nghiên cứu và học tập

Tôi xin gửi lời biết ơn đến quý thầy cô của Khoa Dược, trường Đại học

Y dược Cần Thơ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian qua

Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Tháp Mười đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi thu thập dữ liệu và hoàn thành luận văn Tôi luôn trân trọng và biết ơn những người bạn thân thiết đã luôn giúp

đỡ, đóng góp, động viên và chia sẽ những khó khăn cùng tôi trong học tập Trong quá trình thực hiện, dù đã cố gắng hoàn thành thật tốt luận văn nhưng cũng không tránh khỏi thiếu sót Vì vậy, tôi mong đợi và cảm ơn các ý kiến đóng góp của quý thầy, cô trường Đại học Y dược Cần Thơ

Cần Thơ, ngày 09 tháng 9 năm 2020

Học viên

Hà Thanh Liêm

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ, hình ảnh

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về kháng sinh 3

1.2 Sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý 6

1.3 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh viện 10

1.4 Xu hướng sử dụng kháng sinh 13

1.5 Các công trình nghiên cứu liên quan 15

1.6 Sơ lược địa điểm nghiên cứu 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 23

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26

2.2.5 Phương pháp kiểm soát sai số 35

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 35

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý 40

3.3.Yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không hợp lý 51

3.4 Đánh giá kết quả can thiệp 53

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý 63

4.3 Yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không hợp lý 74

4.4 Đánh giá kết quả can thiệp 75

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction

Phản ứng có hại của thuốc

DDD Defined Dose Daily

Liều xác định hàng ngày

EMA European Medicines Agency

Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu

PK/PD Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Dược động – dược lực

QĐ Quyết định

VK Vi khuẩn

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 37

Bảng 3.2.Phân loại nhóm bệnh được chẩn đoán 38

Bảng 3.3.Đặc điểm chung của bác sĩ kê đơn 39

Bảng 3.4 Các thuốc kháng sinh được sử dụng 40

Bảng 3.5.Số kháng sinh sử dụng trong mỗi hồ sơ bệnh án 42

Bảng 3.6.Các cách phối hợp kháng sinh trong hồ sơ bệnh án 42

Bảng 3.7.Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh trong hồ sơ bệnh án 43

Bảng 3.8.Tỷ lệ phối hợp 3 kháng sinh trong hồ sơ bệnh án 44

Bảng 3.9.Tỷ lệ các đường sử dụng kháng sinh 44

Bảng 3.10.Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong hồ sơ bệnh án 45

Bảng 3.11.Tỷ lệ hợp lý trong phối hợp kháng sinh 45

Bảng 3.12.Tính hợp lý việc ghi chỉ định theo thông tư 23/2011/TT-BYT 46

Bảng 3.13.Tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh 47

Bảng 3.14.Tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh đúng theo chống chỉ định, cách dùng 48

Bảng 3.15.Tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng 49

Bảng 3.16.Tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh đúng theo thời gian dùng thuốc 50

Bảng 3.17.Tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh hợp lý 51

Bảng 3.18.Liên quan giữa giới tính bác sĩ với sử dụng kháng sinh không hợp lý 51

Bảng 3.19.Liên quan trình độ chuyên môn với kháng sinh không hợp lý 52

Bảng 3.20.Liên quan thời gian công tác với sử dụng kháng sinh không hợp lý 52 Bảng 3.21.So sánh tỷ lệ ghi chỉ định hợp lý theo thông tư 23/2011/TT-BYT 53

Bảng 3.22.So sánh tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm

bệnh sau can thiệp 54 Bảng 3.23.So sánh tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh đúng theo chống chỉ định, cách dùng sau can thiệp 55 Bảng 3.24.So sánh tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo sau can thiệp 56 Bảng 3.25 So sánh tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh đúng theo thời gian dùng thuốc sau can thiệp 57 Bảng 3.26.So sánh tỷ lệ phối hợp kháng sinh hợp lý sau can thiệp 58 Bảng 3.27 So sánh tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị bệnh nhân nội trú sau can thiệp 58

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới của bệnh nhân 37

Biểu đồ 3.2.Tỷ lệ các bệnh mắc kèm 38

Biểu đồ 3.3.Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng 41

Biểu đồ 3.4.Cơ sở thay đổi kháng sinh trong hồ sơ bệnh án 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng kháng sinh Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [51] Đến năm 2050 con số tử vong do kháng thuốc kháng sinh sẽ gia tăng đến 10 triệu người [71]

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”

và “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện” nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn của kháng sinh, giảm chi phí điều trị và giảm tình trạng vi khuẩn đề kháng thuốc [14], [15] Tuy nhiên, thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh Việc kê đơn không hợp lý dẫn đến việc điều trị không hiệu quả, kéo dài thời gian nhập viện, thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân [69] Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại, vẫn còn tình trạng kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc không có nhiều hoạt chất Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng; thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có các

biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế

Bệnh viện Đa Khoa Khu vực Tháp Mười là bệnh viện hạng II trong tỉnh Đồng Tháp Mỗi năm, bệnh viện tiếp nhận số lượng bệnh nhân khá lớn đến điều trị nội trú với cơ cấu các thuốc dùng phong phú, trong đó, thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ không nhỏ [5] Tuy nhiên, tình hình sử dụng loại kháng sinh trên bệnh nhân vẫn còn hạn chế Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và đánh giá kết quả can thiệp về sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Tháp Mười năm 2019 - 2020” với các mục

3 Đánh giá kết quả can thiệp bằng Thông tin thuốc - Dược lâm sàng

về sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện

Đa khoa Khu Vực Tháp Mười năm 2019 - 2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về kháng sinh

1.1.1 Khái niệm

Theo định nghĩa truyền thống, kháng sinh là những chất có khả năng tiêu diệt hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc biệt Nó có tác dụng lên vi khuẩn ở cấp độ phân tử, thường là một vị trí quan trọng của vi khuẩn hay một phản ứng trong quá trình phát triển của vi khuẩn [70]

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm Actinomycetes) hoặc do bán tổng hợp, tổng hợp hóa học, có tác dụng ức chế

sự phát triển của các vi sinh vật khác [14]

1.1.2 Phân loại

Có nhiều cách phân loại, theo tính chất hóa học hoặc theo nguồn gốc, theo phổ tác dụng hay theo cách tác dụng Đối với vi sinh y học thì cách sắp xếp theo phổ tác dụng - khả năng chống vi khuẩn (VK), có giá trị thực tế hơn [58]

1.1.2.1 Kháng sinh có hoạt phổ rộng

Hoạt phổ rộng có nghĩa là một kháng sinh (KS) có thể tác dụng trên nhiều loại VK (cả gram dương và gram âm), bao gồm:

- Ampicillin, amoxicillin: bị penicillinase phân hủy

- Piperacillin, ticarcillin: bị phân hủy bởi betalactamase

- Imipenem: phổ rất rộng, không bị phân hủy bởi betalactamase

- Cephalosporin gồm các thế hệ I, II, III, IV

- Aminoglycosid: streptomycin, kanamycin, gentamycin, amikacin

- Nhóm cycline: tetracyclin, doxycyclin

- Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol

Có hoạt phổ chọn lọc, tác dụng chủ yếu trên VK gram (+):

Penicillin (penicillin G, penicillin V): bị penicillinase phân hủy

- Methicilin, oxacillin, cloxacillin: không bị phân hủy bởi penicillinase Các dẫn xuất của acid isonicotinic: INH chỉ dùng để chữa lao

- Nhóm macrolid: erythromycin, spiramycin có tác dụng trên VK gram (+) và một số VK gram (-)

Nhóm polymycin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn gram (-)

1.1.3 Những tác dụng không mong muốn của kháng sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người đểphòng bệnh, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý” [23]

Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc

dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do

đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng

những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính Do

đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan - thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường [14] Các kháng sinh khác nhau có tác dụng không mong muốn khác nhau:

Nhóm beta-lactam: dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mề đay, ban

đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng [14]

Nhóm aminoglycosid: giảm thính lực và suy thận là hai loại ADR thường gặp nhất Nhược cơ, tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [14]

Nhóm macrolid: các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) Thuốc bị chuyển hoá mạnh khi qua gan nên có thể gây viêm gan hoặc ứ mật Có thể gây điếc, loạn nhịp tim nhưng với tỷ lệ thấp Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [14]

Nhóm quinolon : viêm gân, đứt gân Asin, biến dạng sụn tiếp hợp đã gặp trên động vật non, do đó cũng có thể gặp ở trẻ em tuổi phát triển nhưng rất hiếm Tác dụng phụ trên thần kinh trung ương, gây nhức đầu, kích động,

co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng Các ADR của nhóm kháng sinh này

tương tự các cyclin là tác dụng trên đường tiêu hoá, gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng [14]

1.2 Sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý

Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm

2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 03 năm

2015 về “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” và Thông tư 23/2011/TT-BYT,

“Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh” [8], [14], [15]

1.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh… Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định Vì vậy, chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Để có thế xác định xem bệnh nhân có mắc các bệnh nhiễm khuẩn, các bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao gồm:

Thăm khám lâm sàng: Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng

vấn và khám bệnh Đây là bước quan trọng nhất mà phải làm với mọi trường hợp Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để khảng định nhiễm khuẩn Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên 39oC trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38- 38,50C Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ, bệnh nhân có nhiễm khuẩn nhưng lại không có những biểu hiện như thông thường, ví dụ: Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu, có thể chỉ sốt nhẹ Trái lại nhiễm virus như bệnh quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết, bại liệt, có thể tăng thân nhiệt tới 390C

Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: Bao gồm công thức máu,

Xquang và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc

Tìm vi khuẩn gây bệnh: Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác

nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần Chỉ trong trường hợp rất nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn…Trong điều trị ngoại trú, vấn đề chỉ định kháng sinh là chủ yếu dựa vào kinh nghiệm trong điều trị Thêm vào đó, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh việc thực hiện kháng sinh đồ không hề dễ dàng khiến cho việc xác định chính xác bệnh nhiễm khuẩn không phải lúc nào cũng chính xác

để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu Nếu không

có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai, đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều làm giảm rõ rệt chuyển hoá

và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ

1.2.3 Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn

và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít

bị ảnh hưởng bởi thức ăn Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đườngtiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…) Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống

1.2.4 Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng

Không có một liều lượng chuẩn duy nhất cho tất cả các bệnh nhân Khi tiến hành kê đơn, bác sỹ cần căn cứ vào tình trạng hiện tại bệnh nhân

và kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng để kê đơn với liều lượng phù hợp

Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ nhẹ, các liều sử dụng của kháng sinh nằm trong một "khoảng trị liệu" nhất định Đó là các liều được quy định cho người trưởng thành (50 - 70kg) hoặc cho trẻ em theo các lứa tuổi hay trọng lượng (liều khuyến cáo) Cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thích hợp với tình trạng sinh lý hay bệnh lý như: Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý), bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng

1.2.5 Dùng kháng sinh đúng thời gian quy định

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những

trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất)

Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất

Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

1.2.6 Nguyên tắc phối hợp kháng sinh

Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis.,Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng

1.2.7 Chi phí thấp nhất có hiệu quả

Đảm bảo chi phí thấp nhất có hiệu quả: chi phí điều trị ở đây bao gồm tiền thuốc kháng sinh và các chi phí phụ trợ cho sử dụng kháng sinh

đó Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì giá thành rẻ và không cần dụng cụ hổ trợ đưa thuốc Đường tiêm được dùng trong những trường hợp khả năng hấp thu bị ảnh hưởng (viêm ruột, nôn nhiều) hoặc nhiễm khuẩn nặng, tuy nhiên cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể Trường hợp này nên chọn các kháng sinh có sinh khả dụng đường uống

cao như các kháng sinh nhóm fluoroquinolon, metronidazol…Việc kê đơn thuốc generic cũng là biện pháp để giảm chi phí điều trị nhưng cần lựa được các thuốc có tương đương sinh học để đảm bảo được chỉ số Hiệu quả/Chi phí tốt nhất [10], [13]

Tóm lại: Điều trị nhiễm khuẩn thành công phụ thuộc nhiều vào tính chính xác trong chẩn đoán ban đầu Tuy nhiên khi áp dụng cần phải căn cứ vào tính kháng thuốc của từng địa phương, từng bệnh viện để lựa chọn kháng sinh phù hợp Nguyên tắc sử dụng kháng sinh có nhiều thay đổi so với trước kia dựa trên kết quả của các công trình nghiên cứu sau khi thuốc được đưa vào thị trường, do đó muốn đảm bảo sử dụng thuốc kháng sinh một cách an toàn, hợp lý và hiệu quả cần thường xuyên cập nhật kiến thức

và bám sát các hướng dẫn điều trị mới [9], [11]

1.3 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh viện

Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lược chính của chương trình quản lý kháng sinh tại các bệnh viện Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh, nhưng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm phương pháp đánh giá định tính và đánh giá định lượng [21]

Đánh giá định lượng là việc chỉ tính toán số lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc sử dụng trong bệnh viện mà không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc [76] Nhóm phương pháp này thường được sử dụng để: tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện; theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian; so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện; xác định các thuốc không cần thiết hoặc bị lạm dụng; đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học; đo lường mô hình bệnh tật liên quan được trên lượng thuốc cụ thể

Nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng

thuốc trên phương diện chất lượng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó Các tiêu chuẩn này bao gồm chỉ định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này được gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc khái niệm này cũng được hiểu tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation [19], [56], [73]

Căn cứ các chỉ số để đánh giá sử dụng thuốc tại bệnh viện, thường

áp dụng dựa trên các chỉ số sau:

Dựa trên chỉ số kê đơn là phương pháp tính toán lượng kháng sinh

sử dụng dựa trên phép đếm đơn giản như dựa trên số kê đơn, tổng số liều thuốc, viên, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở để xác định tỷ lệ % đơn thuốc có kháng sinh Do đó phương pháp này không cung cấp một cái nhìn

cụ thể về thực trạng sử dụng thuốc ở bệnh nhân trừ trường hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều và/hoặc khoáng liều [61]

Phân tích ABC là phương pháp thường sử dụng phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện [12]

Để tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý và hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, chương trình quản lý kháng sinh đã được các bệnh viện bắt đầu triển khai, trong đó nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đã được thực hiện [28]

Tại Nhật Bản, 77% kháng sinh đường uống là dạng phổ rộng [68] Ngược lại, việc sử dụng các kháng sinh nhóm cephalosporin, macrolide và quinolon ở Mỹ và châu Âu đều thấp hơn nhiều so với ở Nhật Bản Hicks và cộng sự đã phân tích dữ liệu bán thuốc kháng sinh đường uống ở Mỹ và cho

thấy cephalosporin, macrolide và Fluoroquinolon chiếm 48% tổng lượng kháng sinh đường uống Trong nghiên cứu của họ, penicillin có tỷ lệ kháng sinh lớn nhất (23%) [63] Dữ liệu từ dự án giám sát tiêu thụ kháng khuẩn của Châu Âu cũng cho thấy cephalosporin, macrolide và Fluoroquinolon chiếm khoảng một phần ba tổng số thuốc kháng sinh đường uống ở châu Âu [58] Nghiên cứu này đã chứng minh tỷ lệ kháng sinh đường uống phổ rộng và phổ hẹp ở Nhật Bản khá cao Do đó, chất lượng kê đơn thuốc kháng sinh cần phải được cải thiện

Tại Mỹ, mỗi năm có 47 triệu đơn thuốc kháng sinh không cần thiết được kê tại các phòng khám của bác sỹ và khoa cấp cứu Hầu hết các đơn thuốc không cần thiết này là dành cho các bệnh hô hấp thường gặp nhất do virus (bao gồm cảm lạnh thông thường, viêm họng do virus và viêm phế quản) không đáp ứng với kháng sinh hoặc đối với các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn không phải lúc nào cũng cần dùng kháng sinh (như nhiều bệnh nhiễm trùng xoang và tai) Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật quốc gia Mỹ ước tính rằng ít nhất 50% đơn thuốc kháng sinh cho các bệnh hô hấp cấp tính này là không cần thiết Chỉ riêng trong năm 2011, 1/3 trong số gần 500000 ca nhiễm C difficile ở Hoa Kỳ có liên quan đến cộng đồng hoặc xảy ra ở những bệnh nhân không ở lại qua đêm trong một cơ sở chăm sóc sức khỏe [55]

Sử dụng thuốc hợp lý là việc người bệnh phải nhận được thuốc thích hợp với đòi hỏi lâm sàng và ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng (WHO 1998) Đánh giá việc sử dụng kháng sinh hợp lý là phương pháp đánh giá định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phương diện chất lượng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó Trong phương pháp đánh giá định tính, tiểu ban quản lý kháng sinh xây dựng tiêu chí để đánh giá

việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Các tiêu chí này bao gồm chỉ định, liều dùng, độ dài đợt điều trị, quan điểm điều trị và các thông tin khác Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng kháng sinh là cải thiện chất lượng, độ

an toàn và cân bằng chi phí – hiệu quả của việc dùng kháng sinh thông qua việc xây dựng được sự đồng thuận nhiều ngành trong dùng thuốc; tiến hành kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và các bên liên quan; thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo, giảm thiểu sự khác nhau trong thực hành sử dụng thuốc và thông qua việc tiêu chuẩn hóa để đánh giá thực tế sử dụng thuốc [53]

1.4 Xu hướng sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu của Van Boeckel T và cộng sự đã cho thấy xu hướng tiêu thụ các đơn vị kháng sinh tiêu chuẩn từ năm 2000 đến 2010 cho 71 quốc gia tăng 36% (từ 54 083 964 813 đơn vị tiêu chuẩn lên 73 620 748 816 đơn vị tiêu chuẩn) Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc và Nam Phi chiếm 76% mức tăng này [74]

Việc tiêu thụ kháng sinh để điều trị nhiễm trùng vẫn ổn định ở các nước thu nhập cao từ năm 2000 đến 2015 Tuy nhiên, sự gia tăng đáng kể đã được quan sát thấy ở các nước đang phát triển [65] Một phần lớn của sự gia tăng tiêu thụ này là do sự gia tăng sử dụng cephalosporin, có khả năng không chỉ

do tăng trưởng kinh tế, mà còn do thay đổi thực hành kê đơn cho nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm khuẩn lậu cầu, và sốt ruột, nơi cephalosporin đã thay thế penicillin và Fluoroquinolon để kiểm soát nhiễm trùng do sức đề kháng tăng [66] Tương tự, với việc tăng kháng Fluoroquinolon ở Salmonella Typhi, cephalosporin đã trở thành lựa chọn điều trị nhiễm trùng này ở cả bệnh nhân ngoại trú (cefixime, cefpodoxime) và bệnh nhân nội trú (ceftriaxone) [54], [62] Trên toàn cầu, việc tiêu thụ các loại

thuốc kháng sinh cuối cùng có tên là carbapenems và colistin đã tăng lên Sự gia tăng này phù hợp với sự gia tăng được ghi nhận rõ ràng về số lượng nhiễm trùng kháng carbapenems và colistin [65], [67]

Ba quốc gia hàng đầu có khả năng kháng fluoroFluoroquinolon của vi khuẩn gram âm trong nuôi cấy nước tiểu được tìm thấy trong một nghiên cứu toàn cầu năm 2010 là: Ấn Độ 75%, Panama 70% và Mexico 49% [54] Một nghiên cứu tài liệu có hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu được thực hiện trong chăm sóc ban đầu cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng đường hô hấp hoặc tiết niệu trong 3 tháng qua làm tăng khả năng tái phát nhiễm trùng của một loài kháng thuốc lên đến năm lần [52] Co-amoxiclav được sử dụng chủ yếu ở Georgia và Thổ Nhĩ Kỳ Azerbaijan đã sử dụng số lượng đáng kể ampicillin và amoxicillin Montenegro và Serbia là những nước tiêu thụ macrolide cao nhất mà chủ yếu là azithromycin [75]

Tại Thái Lan chỉ riêng tiêu thụ kháng sinh đã chiếm 16-22% chi phí thuốc quốc gia Đơn thuốc không phù hợp và các trường hợp nhiễm trùng kháng kháng sinh đều tăng đều đặn [57]

Theo Báo cáo của WHO năm 2018 về việc tiêu thụ kháng sinh từ 65 quốc gia và các khu vực cho thấy mức độ tiêu thụ chung của kháng sinh dao động từ 4,4 đến 64,4 liều hàng ngày trên 1000 dân mỗi ngày Ở hầu hết các nước kháng sinh amoxicillin và amoxicillin / axit clavulanic là thường xuyên nhất Những chất này thuộc danh mục các loại thuốc thiết yếu, bao gồm kháng sinh được khuyến cáo là đầu tiên hoặc liệu pháp thứ hai cho nhiễm trùng thông thường bệnh và nên có sẵn trong tất cả các nước Tại 49 quốc gia, danh mục thuốc thiết yếu trên 50% là kháng sinh Các kháng sinh như cephalosporin thế hệ thứ ba, Fluoroquinolon và carbapenems nên thận trọng khi sử dụng vì tiềm năng cao gây đề kháng kháng sinh [77]

Theo nghiên cứu của Barchitta và cộng sự về tiêu thụ và kháng kháng sinh trong thời gian 3 năm ở Sicily, miền Nam nước Ý cho thấy kháng sinh được tiêu thụ nhiều nhất trong năm 2015 là fluoroFluoroquinolons, năm 2016 penicillin và beta-lactam năm 2017 [52]

1.5 Các công trình nghiên cứu liên quan

1.5.1 Trên Thế Giới

Từ năm 2000 đến năm 2010, thế giới tiêu thụ thuốc kháng sinh tăng 36% Trong hầu hết các quốc gia, việc tiêu thụ kháng sinh khác nhau đáng kể theo mùa Tiêu thụ Carbapenem tăng 45% và Polymixin 13%, hai lớp thuốc kháng sinh cuối cùng [74]

Theo số liệu của Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Châu

Âu (ECDC) mức tiêu thụ kháng sinh trong cộng đồng Châu Âu trong năm

2013 trong lĩnh vực bệnh viện là 2,0 DDD/1000 người/ngày và không có thay đổi đáng kể trong khoảng từ 2009-2013 Trong năm 2017, tiêu thụ gia động từ 1,0 (Hà Lan) đến 2,8 (Phần Lan) DDD/1000 người/ngày Tuy nhiên dữ liệu từ phần Lan bao gồm tiêu thụ tại các Trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu từ

xa và nhà dưỡng lão Các tỷ lệ tiêu thụ đối với các nhóm kháng sinh trong khu vực bệnh viện rất khác nhau giữa các quốc gia Ngược lại với quy định thực hành trong cộng đồng, Pennicilin không phải là nhóm kháng sinh thường được kê đơn nhất trong tất cả các quốc gia Carpabenems và Polymyxins, hai nhóm thuốc kháng sinh dùng để điều trị bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc tăng đáng kể trong thời gian 2009-2013 [59]

Nghiên cứu can thiệp sử dụng kháng sinh của B Jayakar năm 2011 tại một bệnh viện ở miền nam Ấn Độ, trong tổng số bệnh nhân nhập viện, có 48,5% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh, nhưng sau khi thực hiện các quy định về kê đơn thuốc kháng sinh, có 35,8% được dùng kháng sinh Kết quả này cho thấy rằng có một sự giảm đáng kể về số lượng bệnh nhân được

dùng kháng sinh Hiệu ứng này có thể được quy cho sự giám sát chặt chẽ việc

sử dụng kháng sinh và cải thiện chăm sóc bệnh nhân Số lượng thuốc kháng sinh tiêu thụ trước và sau can thiệp là 16554 và 14445 lượt Tổng số liều thuốc kháng sinh của tất cả các bệnh nhân là 53311 và 44351 tương ứng với trước và sau can thiệp Nghiên cứu đã cho thấy một sự giảm đáng kể trong tổng số liều thuốc kháng sinh (16,8%) cũng như số lượng thuốc kháng sinh (12,7%) được tiêu thụ [64]

Nghiên cứu Fleming-Dutra KE và cộng sự trong số 184.032 mẫu có 12,6% kê đơn thuốc kháng sinh Viêm xoang là chẩn đoán duy nhất liên quan đến đơn thuốc kháng sinh nhiều nhất trên 1000 dân (56 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 48-64]), tiếp theo là viêm tai giữa siêu vi (47 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 41-54]), và viêm họng (43 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 38-49]) Nhìn chung, tình trạng hô hấp cấp tính trên 1000 dân số đã dẫn đến 221 đơn thuốc kháng sinh (95% CI, 198-245) hàng năm, nhưng chỉ có 111 đơn thuốc kháng sinh được ước tính là phù hợp [60]

Nghiên cứu của Camins và cộng sự, tỷ lệ đơn thuốc với chỉ định kháng sinh thích hợp được can thiệp tăng hơn so với không can thiệp 82% so với 73% [53] Theo Davey P, Brown E và cộng sự, thay đổi hành vi của bác sỹ sau can thiệp có hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý và giảm thời gian điều trị kháng sinh Giảm sử dụng kháng sinh có thể không làm tăng tử vong và có thể giảm thời gian nằm viện [56] Theo Rachel M Zetts và cộng

sự, hỗ trợ các bác sỹ quản lý việc sử dụng kháng sinh tại các phòng khám của

họ có thể làm giảm tình trạng kê đơn không hợp lý và đề kháng kháng sinh [72]

1.5.2 Tại Việt Nam

Theo thống kê báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2008-2009 của Bộ Y tế, mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình là 274,7 DDD

trên 100 ngày giường, cao hơn đáng kể so với số liệu sử dụng kháng sinh tại

Hà lan trong cùng năm với chỉ 58,1 DDD trên 100 ngày giường và so với tổng kháng sinh sử dụng trung bình được báo cáo từ 139 bệnh viện thuộc 30 nước khu vực Châu Âu với 49,6 DDD trên 100 ngày giường năm 2001 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bạch Mai (2008) chiếm 43,4% Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2009 kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí cho thuốc

và hóa chất Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh gia đoạn 2008-2009 cho thấy: năm 2009, 30-70% vi khuẩn Gram âm đã kháng Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với Aminoglycosid và Fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm với Imipenem Các kháng sinh thế hệ cũ như Amphenicol và Cephalosporin thế hệ 1 hầu như rất ít sử dụng (GARP-Việt Nam) [25]

Nghiên cứu Nguyễn Thị Bê về tình hình và đánh giá kết quả can thiệp

về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm

2014-2015 có 39,4% hợp lý về sự cần thiết phải dùng, 45,3% về sử dụng theo phác

đồ hoặc hướng dẫn, 99,7% trường hợp không xảy ra tương tác nghiêm trọng, 92,6% khỏi/đỡ/giảm, 98,7% không biểu hiện ADR, 95,1% hợp lý về chi phí Xét theo thang đánh giá chung, có 40% kháng sinh sử dụng tại bệnh viện là hợp lý Tác động can thiệp làm giảm chi phí kháng sinh 34%, tỷ lệ tiền kháng sinh/tiền thuốc giảm 4%, tiền thuốc/viện phí giảm 5,2%, tiền thuốc sử dụng giảm 25% [4]

Nguyễn Thị Hồng Phiến năm 2017 nghiên cứu tình hình sử dụng và đánh giá kết quả can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2016-2017 cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 74,76% Trong đó, tỷ lệ chỉ định kháng sinh khi có nhiễm khuẩn là 87,5%, tỷ

lệ kháng sinh sử dụng đúng liều khuyến cáo là 89,89%, tỷ lệ kháng sinh sử dụng với khoảng cách liều hợp lý là 97,55% Sau can thiệp, tỷ lệ hồ sơ bệnh

án có chỉ định kháng sinh hợp lý là 91,04%, chưa hợp lý giảm 16,28% với mức ý nghĩa p<0,05 Trong đó, tỷ lệ có chỉ định kháng sinh chưa hợp lý giảm 5,7% (p<0,05), tỷ lệ có chỉ định kháng sinh không đúng liều khuyến cáo giảm 8,41% (p<0,05), tỷ lệ có chỉ định kháng sinh với khoảng cách liều chưa hợp

lý giảm 1,85% (p<0,05) Các phối hợp thuốc có tác dụng hiệp đồng, không có tương tác đối kháng bất lợi [36]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai năm 2017 về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016 cho kết quả số kháng sinh được sử dụng là 1,3 kháng sinh trong một bệnh án nội trú Phần lớn bệnh án sử dụng 1 phác đồ kháng sinh đơn độc để điều trị (89,3%) Cá biệt có một số bệnh án sử dụng đến 4 phác đồ kháng sinh, phối hợp tới 4 loại kháng sinh trong một phác đồ Phối hợp hai kháng sinh trong một phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ lớn (91,84%) Cặp phối hợp kháng sinh thường gặp nhất trong bệnh án là phối hợp giữa cephalosporin và metronidazol, tiếp theo là phối hợp giữa cephalosporin và macrolid Bệnh viện chỉ có 55% bệnh án viêm phổi lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế [28]

Phạm Phan Hải Yến năm 2019 phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo, tỉnh Bình Dương năm 2017, tỷ lệ bệnh án thực hiện đúng quy chế trong bệnh viện tương đối cao chiếm 95,8% Tỷ lệ sử dụng 1 kháng sinh tương đối cao, mỗi bệnh nhân trung bình chỉ sử dụng 1,4 kháng sinh Tỷ lệ BA có phối hợp KS là 33,75%, trong đó phối hợp KS không hợp lý khi chỉ định và sử dụng còn khá cao: chiếm 21,6% các trường hợp phối hợp, chủ yếu tập trung ở các cặp phối hợp KS khi sử dụng KS không hợp lý dẫn đến tương kỵ (18,2%) [50]

Trong các nghiên cứu của Nguyễn Huy Minh năm 2013 tại các bệnh viên thành phố Cần Thơ cho thấy tỷ trọng thuốc kháng sinh thấp hơn tỷ lệ

chung cả nước, Nguyễn Thị Thao (2016) tại bệnh viên ung bướu Nghệ An vẫn còn một số tồn tại như: việc ghi hướng dẫn sử dụng thuốc như về thời điểm dùng, liều dùng 1 lần, liều dùng 24h, đường dùng thuốc chưa đầy đủ, việc kê đơn thuốc generic vẫn còn quá ít và Đỗ Văn Vùng (2014) tại tỉnh Hải Dương có 25,5% bệnh nhân có sử dụng kháng trước khi vào viện, tỷ lệ bệnh

án thuộc nhóm có chẩn đoán nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ (74,6%), có 229 lượt chỉ định trong pháp đồ đơn độc và 36 lượt chỉ đinh phối hợp [30], [43] [45]

Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung năm 2012, Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2012 cho thấy 71,0% bệnh nhân

đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0% gia đình tự mua Beta-lactam được sử dụng nhiều nhất (76,23%) Việc sử dụng KS giữa nhóm

BN có dấu hiệu nhiễm khuẩn và không có nhiễm khuẩn là không có sự khác biệt Thời gian điều trị KS 8,4±3,6 ngày (2 đến 28 ngày) [22]

Đặng Văn Hoàng Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016 ghi nhận kết quả: giá trị sử dụng thuốc kháng sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên là 28 tỷ (chiếm 34,25% tổng giá trị tiền thuốc), kháng sinh được sử dụng chủ yếu là nhóm betalactam, nhóm betalactam chiếm trên 75% giá trị của tất cả kháng sinh Tỷ lệ sử dụng Ceftriaxon không hợp lý là khá cao 194/350 (chiếm 55,43%) Trong số các bệnh nhân sử dụng Ceftriaxon không hợp lý có 50% không phù hợp về chỉ định, 25,26% không phù hợp về thời gian điều trị, 2,58% không phù hợp về tương tác thuốc, 3,09% không phù hợp về liều và khoảng cách đưa liều, 1,55% không phù hợp về tuân thủ kết quả xét nghiệm vi sinh, kháng sinh đồ 17,53% không phù hợp ít nhất hai tiêu chí trở lên [20]

Hoàng Thị Kim Dung năm 2015 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên, tỷ lệ kháng sinh chiếm 35,4%

trong tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc, trong đó nhóm kháng sinh Beta- lactam chiếm phần lớn trong giá trị tiêu thụ tiền thuốc kháng sinh là 96,72% Các chỉ

số về chỉ định điều trị nội trú có giá trị cụ thể như: số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn là 1,47 (thấp nhất là 1, cao nhất là 5); Tỉ lệ số kháng sinh trong mỗi đơn là có 1 kháng sinh 191 (63,7%), có 2 kháng sinh 27,3%, có 3 kháng sinh 7,7%, có 4 kháng sinh 1,0%, có 5 kháng sinh 0,33%; kháng sinh

sử dụng nhiều nhất là nhóm beta-lactam, phân họ cephalosporins (thế hệ 3); Giá trị tiêu thụ kháng sinh trung bình trong một đơn thuốc là 854.732VNĐ (thấp nhất là 2.100 VNĐ, cao nhất là 5.080.320 VNĐ); Thời gian trung bình điều trị kháng sinh là 7,05 ngày (thấp nhất là 1 ngày, cao nhất là 15 ngày) [18]

1.6 Sơ lược về bệnh viện Đa Khoa khu vực Tháp Mười-Đồng Tháp và việc sử dụng kháng sinh

Ngày 31 tháng 8 năm 2011 Bệnh viện được Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp phê duyệt nâng cấp thành bệnh viện hạng II có tổng biên chế 267công chức, viên chức Sau tám năm thành lập và phát triển bệnh viện ĐKKV Tháp Mười đã có qui mô 250 giường bệnh, 07 phòng chức năng và 18 khoa trực thuộc Nhiệm vụ của Bệnh viện là chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân huyện Tháp Mười và các xã của các huyện lân cận trong khu vực vùng Đồng Tháp Mười Bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười – Đồng Tháp chuyên tiếp nhận và điều trị các loại bệnh đa dạng [6]

Có khoảng 30% kháng sinh được kê đơn cho trị liệu và dự phòng là không thật sự hợp lý Bệnh viện sử dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm trùng thông qua các phác đồ điều trị nhằm kiểm soát việc sử dụng kháng sinh và lan tràn đề kháng kháng sinh Chiến lược quản lý kháng sinh bao gồm các qui định và hướng dẫn chính thức việc sử dụng các kháng sinh phổ rộng [5]

Tại các khoa lâm sàng, trong đó Khoa Nội, Khoa Nhiễm, Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc, Khoa Liên chuyên khoa, Khoa Ngoại đang phải đối mặt với sự xuất hiện và lây lan ngày càng nhanh chóng của vi khuẩn kháng kháng sinh Sự đề kháng kháng sinh ở các khoa lâm sàng đã làm cho việc điều trị các nhiễm trùng khó khăn, trong một số trường hợp là bất khả kháng Khoa Nội, Khoa Nhiễm, Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc, Khoa Liên chuyên khoa, Khoa Ngoại của bệnh viện được phân biệt với các khoa khác bởi vì tần

số cao của thuốc được dùng bởi các bệnh nhân Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi phát hiện được nhiều tương tác trong các đơn thuốc được kê tại khoa các khoa [5]

Vi khuẩn đề kháng là một vấn đề lớn trên toàn thế giới Ít nhất một phần ba của thuốc kháng sinh theo kê đơn tại các bệnh viện hoặc là không cần thiết hoặc không phù hợp và sử dụng sai mục đích như là một nguyên nhân chính cho đề kháng Kiến nghị về quản lý thuốc kháng sinh đã được xuất bản

ở một số nước và được can thiệp ủng hộ nhiều mặt Đánh giá lại các đơn thuốc kháng sinh là một phần của các đề xuất để nâng cao chất lượng kê đơn, nhưng những nghiên cứu này hiếm khi được thực hiện tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, khoa nhiễm, khoa ngoại, khoa liên chuyên khoa, khoa Nội [5]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án có sử dụng kháng sinh của bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên điều trị

nội trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười – tỉnh Đồng Tháp

Các bác sĩ được phân công trực tiếp khám bệnh nội trú tại các khoa tham gia nghiên cứu- Bệnh viện Đa khoa Tháp Mười – tỉnh Đồng Tháp

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh án có sử dụng kháng sinh của bệnh nhân điều trị nội trú do Bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười – Đồng Tháp phát hành

Bệnh án có sử dụng kháng sinh được kê bởi các bác sỹ được phân công phụ trách khám nội trú tại 5 khoa của Bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười: Khoa Nội, Khoa Nhiễm, Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc, Khoa Liên chuyên khoa, Khoa Ngoại (lưu trữ tại phòng Kế hoạch Tổng hợp từ ngày 01tháng 04 năm 2019 đến ngày 30 tháng 05 năm 2020)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án bị hư hỏng, thiếu trang, không đủ dữ liệu thu thập

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân thuộc những bệnh nhân trốn viện, chuyển viện

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm:Bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười

Thời gian nghiên cứu: tháng 4/2019 – 05/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

P: tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý Theo nghiên cứu Nguyễn Thị

Bê và cộng sự (2015) tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý là 40%, do đó ta chọn p = 0,4 [4]

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Số hồ sơ bệnh án cần thu thập ở mỗi khoa 655/5 = 131 bệnh án

Mục tiêu 1và 2: Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 04 năm 2019 đến

hết tháng 09 năm 2019

Khoa Nội: 622 bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu chuẩn

Khoa Nhiễm: 483 bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu chuẩn

Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc: 581 bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu

chuẩn

Khoa Liên

chuyên khoa: 725

bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu chuẩn

Khoa Ngoại: 539 bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu chuẩn

Được sắp xếp theo thứ tự từ 1 đến số bệnh án mỗi khoa căn cứ vào ngày ra viện, thì mỗi bệnh án được lấy bằng cách áp dụng khoảng cách mẫu K

Trong khoảng từ 1 đến K của mỗi khoa chọn ngẫu nhiên các bệnh án theo tỷ lệ: Khoa Nội/ Nhiễm/ Hồi sức Tích cực – Chống độc/ Liên chuyên khoa/ Ngoại = 3/2/3/4/2

Sau 03 tháng kể từ khi tiến hành trao đổi, thông tin cho Bác sĩ những nội dung cần thiết, liên quan đến việc nâng cao tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh

7 , 4 131

hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế trên bệnh nhân nội trú, chúng tôi sẽ tiến hành chọn mẫu sau can thiệp

Mục tiêu 3: Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2020 đến hết

tháng 05 năm 2020

Được sắp xếp theo thứ tự từ 1 đến số bệnh án mỗi khoa căn cứ vào ngày ra viện, thì mỗi bệnh án được lấy bằng cách áp dụng khoảng cách mẫu k

Khoa Nội: 574 bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu chuẩn

Khoa Nhiễm: 398 bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu chuẩn

Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc: 495 bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu

chuẩn

Khoa Liên chuyên khoa: 674 bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu chuẩn

Khoa Ngoại: 548 bệnh án có chỉ định kháng sinh thỏa tiêu chuẩn

Trong khoảng từ 1 đến k của mỗi khoa chọn ngẫu nhiên các bệnh án theo tỷ lệ: Khoa Nội/ Nhiễm/ Hồi sức Tích cực – Chống độc/ Liên chuyên khoa/ Ngoại = 2/3/2/5/4

4,4131

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân: (tính theo năm dương lịch) được chia thành 4

- Giới tính bệnh nhân có 2 giá trị: là nam và nữ

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính bệnh nhân được tính bằng cách lấy số bệnh nhân thuộc nhóm giới tính đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Nơi cư trú: lấy theo địa chỉ thường trú của bệnh nhân khai lúc nhập

viện, có giá trị tại tỉnh Đồng Tháp và tỉnh khác

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nơi cư trú bệnh nhân được tính bằng cách lấy số bệnh nhân thuộc mỗi tỉnh chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Nghề nghiệp: được phân làm 6 nhóm:

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nghề nghiệp bệnh nhân được tính bằng cách lấy số bệnh nhân thuộc nhóm nghề nghiệp đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Các bệnh được chẩn đoán trong khoa lâm sàng: các bệnh được chẩn

đoán cuối cùng lúc xuất viện có 9 giá trị:

+ Nhiễm khuẩn huyết

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm số bệnh mắc kèm được tính bằng cách lấy

số bệnh mắc kèm chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân

100

- Nhóm tuổi bác sĩ kê đơn: có 4 giá trị

- Giới tính bác sĩ có 2 giá trị: là nam và nữ

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính bác sĩ kê đơn được tính bằng cách lấy số bác sĩ thuộc giới tính đó chia cho tổng số mẫu trong nghiên cứu và nhân 100

- Trình độ chuyên môn: có 3 giá trị

- Thời gian làm việc: có 4 giá trị

2.2.4.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Tháp Mười

- Số kháng sinh được chia làm 5 nhóm:

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm từng số kháng sinh được tính bằng cách lấy

số lượng mỗi nhóm chia cho tổng số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Liệu pháp điều trị được chia làm 3 nhóm:

+ Đơn trị liệu

+ Phối hợp 2 thuốc

+ Phối hợp 3 thuốc

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm từng liệu pháp điều trị kháng sinh được tính bằng cách lấy số lượng mỗi nhóm liệu pháp chia cho tổng số mẫu bệnh án nghiên cứu và nhân 100

- Đường dùng thuốc kháng sinh: có 4 giá trị

- Sự thay đổi thuốc trong đợt điều trị: có 2 giá trị có và không

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm từng giá trị thay đổi thuốc được tính bằng cách lấy số lượng mỗi loại thay đổi chia cho tổng số mẫu bệnh án nghiên cứu

có thay đổi thuốc và nhân 100

Đánh giá sự hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh

- Ghi chỉ định kháng sinh: có 2 giá trị hợp lý và không hợp lý

+ Hợp lý: đúng theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh của thông tư 23/2011/TT-BYT [8]