1. Luan An. Ncs34 Hscc Pham The Thach. Thang 4.2023.Pdf

Microsoft Word 2 Lu�n án �ã sía l¡i sau ph£n biÇn LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại h[.]

Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học

Y Hà Nội

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào Xuân Cơ

và GS.TS Nguyễn Quốc Anh, những người thầy giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hoàn thành luận án

Cuối cùng, tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè và những người thân yêu nhất đã dành cho tôi sự yêu thương, chăm sóc tận tình, đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tác giả luận án

Phạm Thế Thạch

Tôi là Phạm Thế Thạch, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên Hồi sức cấp cứu và chống độc xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Đào Xuân Cơ và GS.TS Nguyễn Quốc Anh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2023

Người viết cam đoan

Phạm Thế Thạch

A-aDO2 Chênh áp oxy phế nang - mao mạch

ACT Activated clotting time

Thời gian đông máu hoạt hóa ALI Acute lung injury

Tổn thương phổi cấp

AOI Arterial oxygenation index

Chỉ số oxy hóa máu động mạch APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

Đánh giá sinh lý cấp tính và đánh giá sức khoẻ mạn tính

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

CI Khoảng tin cậy

CO2 Carbon dioxit

CPAP Continuous positive air pressure

Thông khí áp lực dương liên tục CPR Cardiopulmonary resuscitation

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

CT Computer Tomography

Cắt lớp vi tính CVP Central vein pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm DIC Disseminated intravascular coagulation

Đông máu nội mạch rải rác

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

VV -ECMO Veno-venous Extracorporeal Membrane

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch

ELSO The Extracorporeal Life Support Organisation

Tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể FiO2 Tỉ lệ oxy khí thở vào

MAP Mean aterial pressure

Huyết áp động mạch trung bình MODS Multiorgan dysfunction syndrome

Hội chứng suy đa tạng MSCT Multislice Computer Tomography

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PaO2 Phân áp oxy động mạch

PCT Procalcitonin

PCV Pressure control ventilation

Thông khí kiểm soát áp lực PEEP Positive end-expiratory pressure

Áp lực dương cuối thì thở ra PMP Polymethylpentene

Pplat Plateau pressure

Áp lực cao nguyên

PT Prothrombin time

Thời gian Prothrombin

RR Tỉ suất tương đối

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

Thang điểm đánh giá suy tạng TKNS Thông khí nằm sấp

TKNT Thông khí nhân tạo

TMC Tĩnh mạch cảnh

VCV Volume control ventilation

Thông khí nhân tạo kiểm soát thể tích VILI Ventilator-induced lung injury

Tổn thương phổi do thở máy

Thể tích khí lưu thông

MỤC LỤC 6

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 3

1.1.1 Các định nghĩa về ARDS 3

1.1.2 Tỉ lệ mắc và tử vong 5

1.1.3 Các biện pháp điều trị 7

1.1.4 Thông khí nhân tạo trong ARDS 10

1.1.5 Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) – kỹ thuật cứu nguy trong trường hợp ARDS nặng giảm oxy máu trơ 15

1.2 KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) 17

1.2.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu và phát triển 17

1.2.2 Khái niệm, cấu tạo và nguyên lí hoạt động 18

1.2.3 Sinh lí trao đổi khí trong ECMO 25

1.3 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA KỸ THUẬT ECMO 30

1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định ECMO 30

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định ECMO trong suy hô hấp cấp 31

1.4 KỸ THUẬT ECMO VÀ VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 32

1.4.1 Kỹ thuật đặt canuyn ECMO trong điều trị ARDS nặng 32

1.4.2 Cài đặt duy trì ECMO và chống đông trong điều trị ARDS 34

1.4.3 Cai ECMO 36

1.4.4 Vai trò của kĩ thuật ECMO trong điều trị trong điều trị các bệnh nhân nặng36 1.5 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CAI ECMO THÀNH CÔNG VÀ SỐNG SÓT 41

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1 Đối tượng nghiên cứu 47

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 47

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 47

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 47

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 48

2.2.2 Cỡ mẫu 48

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 48

2.2.4 Các bước tiến hành 49

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 57

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 63

2.5 Xử lý số liệu 64

2.6 Đạo đức nghiên cứu 64

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 65

3.1.3 Đặc điểm bệnh lí nền của đối tượng nghiên cứu 66

3.1.5 Đặc điểm mức độ nặng trong nhóm nghiên cứu 68

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng trước ECMO của nhóm nghiên cứu 69

3.1.7 Một số đặc điểm cận lâm sàng trước ECMO của nhóm nghiên cứu 70

Bảng 3 7 Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước ECMO 70

3.1.8 Đặc điểm khí máu trước ECMO của nhóm nghiên cứu 71

3.9 Các biện pháp điều trị 71

3.2 HIỆU QUẢ CỦA VV ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 72

3.2.1 Thông khí nhân tạo trước ECMO 72

3.2.3 Hiệu quả của VV- ECMO trong điều trị ARDS 74

3.2.3.1 Tỉ lệ ECMO thành công và thất bại 74

3.2.3.2 Thời gian VV - ECMO trong điều trị ARDS 74

3.2.4.2 Diễn biến số bệnh nhân sống theo thời gian 75

3.2.4.3 Nguyên nhân tử vong 76

3.2.5 Một số thay đổi chỉ số sinh tồn và khí máu trong quá trình ECMO 3.2.5.1 Thay đổi nhịp tim trong quá trình ECMO 77

3.2.6 Thay đổi SOFA trong quá trình ECMO của nhóm nghiên cứu 80

3.3.1 Các biến chứng kỹ thuật của VV - ECMO tại thời điểm thiết lập ECMO 91

3.3.2 Các biến chứng khác trong quá trình ECMO 91

3.3.2.2 Các yếu tố liên quan đến chảy máu trong ECMO a) Số lượng tiểu cầu trung bình trong quá trình VV- ECMO 92

3.3.3 Tình trạng nhiễm khuẩn trong quá trình ECMO 95

3.4 Các yếu tốt tiên lượng cai thành công VV ECMO 97

3.4.1 Mối liên quan giữa thời điểm thay đổi SOFA với cai ECMO thành công 97 3.4.3 Một số yếu tố tiên lượng cai ECMO thành công trong nghiên cứu 99

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 104

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 104

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và phân bố theo nhóm tuổi 104

4.1.2 Đặc điểm về giới tính 105

4.1.3 Đặc điểm về bệnh lí nền, tiền sử bệnh tật 105

4.1.4 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây ra ARDS 106

4.1.5 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm trước ECMO 108

4.1.6 Đặc điểm khí máu của nhóm nghiên cứu trước ECMO 109

4.1.7 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh tại thời điểm chẩn đoán ARDS 110

4.1.8 Đặc điểm thông khí nhân tạo trước ECMO của nhóm nghiên cứu 112

4.1.9 Các biện pháp điều trị hỗ trợ 113

4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT ECMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG 114

4.2.1 Các cài đặt ban đầu VV - ECMO trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 114

4.2.2 Kết quả cai ECMO thành công và thất bại 116

4.2.2.1 Cai VV - ECMO thành công và thất bại trong trong nhóm nghiên cứu 116 4.2.2.2 Thời gian VV - ECMO cho các bệnh nhân ARDS trong nghiên cứu 116

4.2.4 Các nguyên nhân tử vong 117

4.2.5 Các thay đổi trong quá trình ECMO 117

4.3.1 Các biến chứng kỹ thuật, chảy máu và tắc mạch tại thời điểm ECMO và trong

cả quá trình ECMO 122

4.3.3.2 Diễn biến của tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong quá trình điều trị, liên quan đến biến chứng chảy máu 125

4.3.3.3 Các chế phẩm máu đã truyền 126

4.3.4 Biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện 127

4.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CAI VV ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CÁP TIẾN TRIỂN 129

4.4.1 Mối liên quan giữa thời điểm thay đổi SOFA với cai ECMO thành công 129 4.4.3 Các yếu tố tiên lượng 130

KẾT LUẬN 133

KIẾN NGHỊ 136

TÀI LIỆU THAM KHẢO 137

Bảng 1 1 Định nghĩa BERLIN của ARDS 4

Bảng 1 2 Thông tin chung về màng lọc 22

Bảng 1 3 Chọn canuyn theo lưu lượng dòng 25

Bảng 1 4 Thang điểm RESP 43

Bảng 1 5 Thang điểm PRESERVE 45

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 65

Bảng 3 2 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 65

Bảng 3 3 Đặc điểm bệnh lý nền của đối tượng nghiên cứu 66

Bảng 3 4 Nguyên nhân ARDS trong nhóm nghiên cứu 67

Bảng 3 5 Mức độ nặng của bệnh trước ECMO 68

Bảng 3 6 Một số đặc điểm lâm sàng trước ECMO 69

Bảng 3 7 Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước ECMO 70

Bảng 3 8 Đặc điểm khí máu trước ECMO của nhóm nghiên cứu 71

Bảng 3 9 Các biện pháp điều trị trước ECMO 71

Bảng 3 10 Hỗ trợ thở máy trước ECMO 72

Bảng 3 11 Một số thông số liên quan đến sử dụng VV ECMO ở thời điểm ban đầu 73

Bảng 3 12 Thời gian VV – ECMO trung bình trong nghiên cứu 74

Bảng 3 13 Các nguyên nhân tử vong trong nhóm nghiên cứu 76

Bảng 3 14 Thay đổi nhịp tim (chu kỳ/phút) trong quá trình ECMO 77

Bảng 3 15 Thay đổi huyết áp (mmHg) trong quá trình ECMO 78

Bảng 3 16 Thay đổi SOFA trong quá trình ECMO của nhóm nghiên cứu 80

Bảng 3 17 Diễn biến của PaO2 máu trong quá trình ECMO 81

Bảng 3 18 Thay đổi PaCO2 giữa nhóm cai ECMO thành công và thất bại 84

Bảng 3 19 Diễn biến pH trong quá trình ECMO 87

Bảng 3 20 Diễn biến của HCO3 giữa nhóm thành công và thất bại 89

Bảng 3 21 Biến chứng của kỹ thuật VV - ECMO trong nghiên cứu 91

Bảng 3 22 Các biến chứng trong quá trình VV - ECMO 91

Bảng 3 23 Số lượng tiểu cầu trung bình (G/l) trong quá trình VV- ECMO 92

Bảng 3 24 Diễn biến prothrombin (%) trong quá trình VV - ECMO 93

Bảng 3 25 Số lượng trung bình của các chế phẩm máu phải truyền trong nghiên cứu 94

Bảng 3 26 Vị trí nhiễm khuẩn và tình trạng sốc nhiễm khuẩn 95

công 97 Bảng 3 29 Mối liên quan giữa thay đổi PaO2 và cai ECMO thành công 98 Bảng 3 30 Giá trị của bảng điểm RESP liên quan đến cai ECMO 99 Bảng 3 31 Giá trị của bảng điểm PRESERVE liên quan đến cai ECMO và tiên lượng sống 100 Bảng 3 32 Một số yếu tố tiên lượng khi phân tích đơn biến 101 Bảng 3 33 Một số yếu tố tiên lượng khi phân tích đa biến 103

Biểu đồ 3 1 Kết quả điều trị VV - ECMO cho bệnh nhân ARDS nặng 74

Biểu đồ 3 2 Tỉ lệ sống và tử vong ở thời điểm ra viện 75

Biểu đồ 3 3 Diễn biến bệnh nhân sống và tử vong theo thời gian (ngày) 75

Biểu đồ 3 4 Diễn biến huyết áp của nhóm sống và tử vong 79

Biểu đồ 3 5 Diễn biến PaO2 (mmHg) trong quá trình ECMO của nhóm bệnh nhân sống và tử vong 82

Biểu đồ 3 6 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu về PaO2 của nhóm nghiên cứu 83

Biểu đồ 3 7 Biểu đồ diễn biến PaCO2 (mmHg) của nhóm sống và tử vong trong ECMO 85

Biểu đồ 3 8 Tỉ lệ PaCO2 đạt mục tiêu trong quá trình ECMO 86

Biểu đồ 3 9 Diễn biến của pH giữa nhóm sống và nhóm tử vong 88

Biểu đồ 3 10 Diễn biến của HCO3 (mmol/l) giữa nhóm sống và nhóm tử vong 90

Biểu đồ 3 11 Biểu đồ đường cong ROC của điểm RESP 99

Biểu đồ 3 12 Biểu đồ đường cong ROC của điểm PRESERVE trong nghiên cứu 101

Hình 1 1 Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp 43,53

7

Hình 1 2 Cấu tạo hệ thống ECMO 141 19

Hình 1 3 Hình ảnh bơm li tâm 20

Hình 1 4 Bơm cơ học máy Terumo Vincent Pellegrino 21

Hình 1 5 Màng ECMO hãng Terumo 22

Hình 1 6 Ống thông đường vào tĩnh mạch (màu trắng) và thiết bị nong mạch máu kèm theo (màu xanh) 23

Hình 1 7 Ống thông đường vào động mạch (a) và ống thông có kèm theo thiết bị nong kèm theo (b) 141 23

Hình 1 8 Các cách đặt canuyn trong kỹ thuật ECMO 24

Hình 1 9 Mối liên quan giữa nồng độ hemoglobin và hàm lượng oxy trong máu động mạch145 27

Hình 1 10 Mối tương quan giữa DaO2;VO2 trong điều kiện bình thường145 27

Hình 1 11 Mối tương quan giữa DaO2: VO2 trong điều kiện bình thường145 28

Hình 1 12 ECMO tĩnh mạch-động mạch 33

Hình 1 13 VA ECMO tại khoa HSTC Bạch Mai 33

Hình 1 14 Đường tái tưới máu (RR) 34

Hình 1 15 Catheter tái tưới máu chi dưới tại Bệnh viện Bạch Mai 34

Hình 2 1 Sơ đồ nghiên cứu 63

40 – 70%1,6,11–14 và tăng theo mức độ của ARDS 1,13

Do tình trạng giảm oxy máu trơ, không đáp ứng với các biện pháp điều trị truyền thống nói trên dẫn đến tử vong và trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation, viết tắt là ECMO) là một biện pháp cứu cánh cuối cùng15–21 Nhờ có các trao đổi oxy và CO2 qua màng ECMO mà chúng ta

có thể cài đặt các phương thức thở máy ở mức tối thiểu, giúp cho phổi nghỉ và tránh các tổn thương phổi liên quan đến thở máy và qua đó chờ đợi phổi hồi phục hoặc chờ ghép phổi, tim phổi22–26 Có hai phương pháp ECMO tĩnh mạch tĩnh mạch và tĩnh mạch động mạch, tuy nhiên ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch được chỉ định trong trường hợp ARDS nặng không có sốc hoặc có sốc nhưng liều vận mạch không cao Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ sống của các bệnh nhân ARDS nặng từ 50 – 71% khi được áp dụng ECMO và cao hơn so với các nhóm chứng lịch sử 27–31 Đặc biệt

là nhóm bệnh nhân bị cúm A/H1N1 có tiên lượng tốt hơn khi thực hiện ECMO 28,29,31 Các nghiên cứu cũng cho thấy, các trường hợp ARDS nặng được chuyển đến các trung tâm ECMO có tỉ lệ tử vong và tàn tật thấp hơn khi để ở các trung tâm điều trị không có ECMO 32,33 Trong đại dịch COVID 19, ECMO cũng đã được áp dụng cho các trường hợp ARDS nặng do SARS – CoV – 234–37 với tỉ lệ cứu sống 49%38

Trong 10 năm vừa qua, sau đại dịch cúm A/H1N1 trên thế giới thì ECMO đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới Hiện nay, trên thế giới có hơn gần 1000

trung tâm ECMO đã đăng kí với ELSO với hơn 150000 bệnh nhân được chạy ECMO, trong đó có hơn 33000 trường hợp suy hô hấp và cứu sống lên đến 67%, hơn 32000 người suy tuần hoàn và tỉ lệ cứu sống lên đến 59%38

Ở Việt Nam, kỹ thuật ECMO đã được áp dụng khoảng 10 năm nay tại các bệnh viện như Bạch Mai, Chợ Rẫy… và hiện nay đã có rất nhiều bệnh viện tỉnh đã

áp dụng được kỹ thuật này Tuy nhiên, chưa có công trình nào công bố kết quả áp dụng cho các trường hợp suy hô hấp cấp tiến triển nguy kịch

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả áp dụng

kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng” với 3 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả kĩ thuật tim phổi nhân tạo tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV ECMO) để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn và biến chứng của kĩ thuật tim phổi nhân tạo tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV ECMO) ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng

3 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng cai ECMO thành công

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

1.1.1 Các định nghĩa về ARDS

ARDS lần đầu tiên được báo cáo bởi Ashbaugh và cộng sự vào năm 1967 Ashbaugh quan sát thấy 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với điều trị oxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, Xquang ngực có hình ảnh thâm nhiễm hai bên, tác giả gọi là “Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS )

Năm 1994, Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu (AECC) định nghĩa ARDS

là suy hô hấp khởi phát cấp tính, thâm nhiễm phổi hai bên trên X quang, thiếu oxy máu xác định bằng PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, và không có bằng chứng của tăng áp lực tâm nhĩ trái hoặc áp lực mao mạch phổi ≤ 18 mmHg39 Một khái niệm mới, bao trùm hơn là tổn thương phổi cấp (ALI) cũng đã được miêu tả, chỉ khác với ARDS

về mức độ thiếu oxy máu, xác định bởi PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, còn các tiêu chuẩn chẩn đoán khác tương tự như ARDS Các định nghĩa ARDS của hội nghị đồng thuận

đã được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng Các định nghĩa này cho phép phiên giải được các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học, làm cho hiểu biết về ARDS ngày càng tăng, nhờ đó cải thiện được khả năng chăm sóc bệnh nhân ARDS

Tuy nhiên, trải qua hơn 17 năm thực hành, nhiều câu hỏi đã được đặt ra về tính chính xác trong chẩn đoán ARDS theo định nghĩa của hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - châu Âu như: khó xác định thời điểm khởi phát nên không đánh giá được tính đột ngột, mâu thuẫn trong việc lấy PaO2/FiO2 với bất kì PEEP nào vì tỉ lệ này phụ thuộc vào cả PEEP lẫn FiO2, đưa ra tiêu chuẩn ALI: PaO2/FiO2≤ 300 bị hiểu máy móc nên đã bỏ sót những trường hợp nặng Bên cạnh đó, tiêu chuẩn lấy áp lực mao mạch phổi bít nhỏ hơn

hoặc bằng 18 mmHg cũng là yếu tố khó khăn trong thực hành bởi vì có thể đồng thời xuất hiện ARDS và áp lực mao mạch phổi bít cao, đo áp lực mao mạch phổi bít khó Do những hạn chế này, Hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu với sự ủng hộ của Hội Lồng Ngực và Hiệp hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ triệu tập một nhóm chuyên gia quốc tế

để sửa đổi định nghĩa ARDS, các chuyên gia đã họp năm 2011 tại Berlin nên định nghĩa mới được gọi là định nghĩa Berlin13

Bảng 1 1 Định nghĩa BERLIN của ARDS

Đặc tính Hội chứng suy hô hấp tiến triển

Thời gian Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc có

các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển tồi đi

Oxy hóa máu (*)

Nhẹ 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg với PEEP hoặc

CPAP ≥ 5 cm H2O (**) Trung bình 100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O Nặng PaO2/FiO2≤ 100 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O

1.1.2 Tỉ lệ mắc và tử vong

Theo các nghiên cứu dịch tễ trước đây, tỉ lệ ARDS dao động từ 2,2 – 19% các bệnh nhân trong các đơn vị hồi sức tích cực6,12,13,40-42 và dựa trên các nghiên cứu ước tính ARDS chiếm khoảng 5% số bệnh nhân và khoảng 50 bệnh nhân nhập viện mỗi tháng đối với các đơn vị hồi sức tích cực quy mô trung bình

Gần đây, các tác giả Bellani và cộng sự đã nghiên cứu ở 459 khoa hồi sức tích cực ở 50 quốc gia với gần 30000 bệnh nhân, có đến 10,4% (3022 trường hợp) đầy đủ các tiêu chuẩn của ARDS trong thời gian nằm hồi sức tích cực1 Trong nghiên cứu này, có 2813 (93,1%) tiến triển thành ARDS ở ngày thứ 1 (n = 2665), hoặc 2 (n = 148), trái lại số bệnh nhân tiến triển thành ARDS sau 2 ngày chỉ có 6,9%1 Theo Rubenfeld (2005), tỉ lệ mắc ALI là 78,9/100 000 dân ở 21 bệnh viện

ở King County, Washington (Mỹ)41 Nhìn chung, tỉ lệ tử vong ARDS trong các nghiên cứu khoảng 40 -70%1,6,11–14,40

Ở Việt Nam, trước đây thống kê của Trần Thị Oanh (2006) tỉ lệ tử vong của ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% (Trần Thị Oanh 2006) Gần đây, trong nghiên cứu ở 126 bệnh nhân ARDS tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong của ARDS còn cao (57,1%), trong đó 91,3% các trường hợp ARDS được chuyển đến từ bệnh viện địa phương11 Trong nghiên cứu này, các tác giả thấy tỉ lệ mắc ARDS nặng chiếm 53,2%, ARDS trung bình chiếm 37,3% và mức nhẹ chỉ có 9,5%11

c Sinh bệnh học ARDS

- Cơ chế tổn thương trong ARDS

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển là hệ quả của quá trình tổn thương phế nang lan tỏa, không đồng nhất, có thể bắt đầu từ phế nang hay mao mạch43 Các tổn thương lan tỏa này dẫn đến giải phòng các cytokine như yếu tố hoại tử u, các Interleukin như interlekine I (IL-1), IL -6 và IL-8 44–48 Các cytokine này có tác dụng hóa ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính

tới ổ viêm Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activating factor – PAF) Các hóa chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương cho tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS43,46,49–51

- Tổn thương từ phía mao mạch: do nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng gián tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học…làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các chất có trọng lượng phân tử cao như albumin, protein, dịch từ mao mạch thoát ra ngoài khoảng

kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khu vực này52 làm dày màng phế nang mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactant giảm hoạt tính do bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang53

- Các tổn thương phổi có nhiều hệ quả khác nhau như giảm trao đổi khí, giảm

độ giãn nở (compliance) của phổi và tăng áp lực động mạch phổi Bất thường trao đổi khí trong ARDS là chính do bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, trong

đó hiện tượng shunt sinh lí là nguyên nhân giảm oxy máu, trong khi tăng khoảng chết sinh lí làm hạn chế đào thải khí carbonic 54–56 Giảm độ giãn nở của phổi là một trong những tiêu chuẩn của ARDS 57 Đó là hậu quả của phổi cứng và không hoạt động nên chỉ cần với một thể tích khí lưu thông nhỏ đã dẫn đến gia tăng đáng

kể áp lực đường thở58 Tăng áp lực động mạch phổi xẩy ra ở khoảng 25% bệnh nhân ARDS nặng phải thở máy59–64 Đây là hậu quả của hiện tượng co thắt mạch

do giảm oxy máu, đè ép vào mạch máu do thông khí áp lực dương, phá hủy nhu

mô, xẹp phổi, tăng khí carbonic và co kéo mạch phổi65 Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy cơ tử vong66,67

Trong ARDS hiện tượng shunt mao mạch phổi có thể lên tới 30-50%43 Do phổi tổn thương như vậy nên thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp (baby lung) Phổi

của bệnh nhân ARDS được chia thành 3 vùng68: 1) Vùng phổi lành còn thông khí tốt 2) Vùng động viên: gồm các phế nang xẹp và phế nang huy động ở bìa phổi PEEP có tác dụng quan trọng lên vùng này 3) Vùng phổi không còn thông khí (vùng phổi đông đặc) do các phế nang đã bị đổ đầy dịch tiết, không thể tham gia quá trình trao đổi khí

Hình 1 1 Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn

cấp 43,53

1.1.3 Các biện pháp điều trị

Hiện nay tỉ lệ tử vong trong ARDS còn cao, và không có một biện pháp điều trị đơn độc nào có thể giúp giảm tỉ lệ tử vong, mà cần phải nhiều yếu tố như cải thiện các biện pháp thông khí nhân tạo và điều trị hỗ trợ69 Chỉ có rất ít các bệnh nhân ARDS tử vong vì suy hô hấp đơn thuần mà thường tử vong do các biến chứng như nhiễm khuẩn, suy đa tạng 70–73 ARDS là một tình trạng nặng với nhiều nguyên nhân khác nhau và có nhiều biến chứng dễ dẫn đến tử vong nên điều trị đòi hỏi phải tỉ mỉ, phối hợp nhiều biện pháp như pháp như điều trị nguyên nhân gây nên tình trạng ARDS (viêm phổi do vi khuẩn, virut: cúm A/H1N1, A/H5N1, Sars – COV – 2, viêm tụy cấp …), sử dụng an thần, giãn cơ hợp lí, kiểm soát huyết động, dinh dưỡng hỗ trợ, kiểm soát đường huyết, đánh giá và điều trị sớm các nhiễm khuẩn bệnh viện, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và xuất huyết tiêu hóa

1.1.3.1 Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ trong thông khí nhân tạo ARDS

An thần và giãn cơ là những thuốc được sử dụng trong điều trị ARDS với mục đích làm cải thiện dung nạp với máy thở, và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy74–81 Các trường hợp ARDS nặng có thể phải được sử dụng an thần nhiều ngày hoặc kéo dài Sử dụng an thần giảm đau có thể tiềm ẩn các tác dụng phụ do quá liều an thần Các chiến lược như tạo cửa sổ an thần mỗi ngày, sử dụng an thần ngắt quãng, áp dụng các phác đồ an thần giảm đau, và tránh toàn bộ an thần nếu dung nạp được

có thể dẫn đến giảm được thời gian thở máy, viêm phổi liên quan đến thở máy82–

86 Các thuốc ức chế thần kinh cơ được sử dụng rộng rãi và cho thấy có hiệu quả đáng mong ước như cải thiện oxy87 cũng như các hiệu quả không mong muốn như kéo dài thời gian thở máy 88 ở các bệnh nhân ARDS Các nghiên cứu còn đối lập nhau về hiệu quả của thuốc ức chế thần kinh cơ, như một nghiên cứu năm 2010 báo cáo có lợi ích cải thiện tỉ lệ tử vong 89 trong khi nghiên cứu năm 2019 đưa ra

là không có lợi ích cải thiện tỉ lệ tử vong ở nhóm vừa và nặng77

1.1.3.2 Liệu pháp truyền dịch và kiểm soát huyết động trong ARDS

Trong giai đoạn đầu của ARDS cần hạn chế dịch để cân bằng dịch âm90–92 Nếu huyết động không ổn định: có thể truyền dịch nhưng cần thận trọng và theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm (nên duy trì từ 8 - 12 cmH2O), nước tiểu, đồng thời kết hợp với thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp

1.1.3.3 Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề thường gặp ở các bệnh nhân ARDS, tỉ lệ

có thể lên đến 60% 93 và thường xẩy ra trung bình trong 10 ngày sau khi khởi phát ARDS94 Các ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong và tàn tật của nhiễm khuẩn bệnh viện chưa rõ ràng 93 nhưng bỏ sót chẩn đoán viêm phổi bệnh viện sẽ dẫn đến các hậu quả không tốt và các biện pháp điều trị không thích hợp làm gia tăng đề kháng kháng sinh 94

Các nhiễm khuẩn bệnh viện như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu … dẫn đến sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng 6,70,95

1.1.3.4 Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác

- Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho bệnh nhân ARDS lượng calo thích hợp bằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa 96 Chế độ ăn nhiều chất béo, giàu glutamin, arginine, acid béo omega - 3, giảm carbohydrat làm giảm thời gian thông khí cơ học do giảm sản xuất CO2

- Truyền máu: Truyền khối hồng cầu có thể làm tăng nguy cơ tiến triển ARDS

và là một nguyên nhân tiềm tàng của ARDS 97,98 Các tác giả đã khuyến cáo hạn chế truyền máu ở hầu hết các bệnh nhân ARDS trừ khi giảm hemoglobin dưới 7g/dL hoặc có lí do thích đáng khác để truyền máu

- Lọc máu liên tục: các chất trung gian gây viêm như các Interleukin, yếu tố hoại tử mô…đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ARDS Vì vậy việc đào thải các cytokine tiền viêm được cho là có thể cải thiện được tiên lượng ARDS Một số nghiên cứu đã chứng minh được lọc máu liên tục có khả năng cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí, giảm khả năng sản xuất carbon dioxide (CO2) 99–101 Do đó hiện nay, lọc máu liên tục được nhiều nơi trên thế giới áp dụng trong điều trị hỗ trợ ARDS

- Kiểm soát glucose máu: những chứng cứ lâm sàng cho thấy có mối liên quan giữa tình trạng tăng glucose máu với tiên lượng xấu của bệnh, đồng thời việc kiểm soát glucose mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ARDS 102

- Các biện pháp điều trị khác như: dự phòng xuất huyết tiêu hóa, dự phòng thuyên tắc mạch, điều trị nguyên nhân gây bệnh chấn thương, viêm tụy cấp có các biện pháp điều trị nguyên nhân thích hợp, hút đờm bằng hệ thống hút đờm kín tránh mất PEEP, giảm oxy máu

1.1.4 Thông khí nhân tạo trong ARDS

Thông khí nhân tạo cùng với các biện pháp điều trị hỗ trợ là mấu chốt chính của điều trị ARDS Thông khí nhân tạo xâm nhập được sử dụng nhiều hơn so với không xâm nhập, đặc biệt là các trường hợp ARDS trung bình và nặng Thông khí nhân tạo không xâm nhập chỉ áp dụng cho các trường hợp ARDS nhẹ, huyết động ổn định, dễ cải thiện oxy máu và không cần phải đặt nội khí quản

Trong một nghiên cứu nhỏ thấy so với thở oxy dòng cao thì không khí nhân tạo không xâm nhập cải thiện oxy và có tỉ lệ đặt nội khí quản thấp hơn 103 Nhưng nghiên cứu này được giải thích do có nhiều yếu tố hạn chế như cỡ mẫu nhỏ, chọn mẫu thiếu mù đôi… Trái lại, trong một nghiên cứu khác, sử dụng oxy mũi dòng cao (HFNC) có tỉ lệ tử vong cao hơn so với thông khí nhân tạo không xâm nhập

ở các bệnh nhân ARDS104 Trong một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu LUNG – SAFE báo cáo sử dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập cho các bệnh nhân ARDS nặng (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) là một yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong, do đó các thầy thuốc lâm sàng nên thận trọng khi áp dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập cho các trường hợp giảm oxy máu nặng105

1.1.2.1 Thông khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi

Đối với các bệnh nhân ARDS, chiến lược thông khí với thể tích khí lưu thông (VT) thấp đã được nhiều tác giả khuyến cáo, VT từ 4 – 8 ml/kg (trọng lượng lí tưởng) Thông khí theo chiến lược bảo vệ phổi điển hình được thực hiện với sử dụng mode thở kiểm soát thể tích, mục tiêu cần duy trì áp lực cao nguyên (Pplat) ≤ 30 cm H2O và sử dụng PEEP theo ARDS network Mặc dù có nhiều bằng chứng ủng hộ lợi ích của chiến lược thông khí nhân tạo bảo vệ phổi, nhưng trong một việc tuân thủ còn chưa đầy đủ Theo Bellani G và các cộng sự trong một nghiên cứu đa trung tâm ở 50 nước trên các châu lục thì chỉ có 60% thời gian và dưới 2/3 số bệnh nhân được áp dụng VT ≤ 8 mL/kg1 Việc sử dụng các protocol

sử dụng chiến lược thông khí với VT thấp làm tăng khả năng tuân thủ trong điều

trị ARDS106 Các nghiên cứu cho thấy áp dụng sớm chiến lược bảo vệ phổi cải thiện tỉ lệ tử vong, cũng như cải thiện tiên lượng lâm sàng ở các bệnh nhân ARDS2,107–109 Trong các nghiên cứu đó cho thấy cải thiện tỉ lệ tử vong, trong khi

tỉ lệ biến chứng và thời gian thôi thở máy không có sự khác biệt so với nhóm điều trị truyền thống Hai nghiên cứu thuần tập trên 485 bệnh nhân ARDS phải thở máy, việc kém tuân thủ chiến lược thông khí nhân tạo bảo vệ phổi có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong110,111 Trong nghiên cứu các tác giả thấy khi sự tôn trọng chiến lược thông khí nhân tạo bảo vệ phổi giảm từ 100% xuống 50% hoặc 0% tỉ

lệ tử vong trong 2 năm tăng 4 và 8%110 Trong nghiên cứu còn lại, Needham và cộng sự cho thấy khi khởi đầu bằng VT 7 ml/kg thì tỉ lệ tử vong tăng lên 23% so với nhóm cài đặt tiêu chuẩn 6 ml/kg và tăng VT chậm 1 ml/kg cũng làm tăng tỉ lệ

tử vong 15%111

Bên cạnh các lợi ích về cải thiện tỉ lệ tử vong, thông khí nhân tạo với VT thấp dẫn đến các hậu quả không mong muốn như tăng CO2 dai dẳng, hiện tượng AutoPEEP và quá liều an thần Toan hô hấp tăng CO2 máu là một hậu quả khó tránh khỏi và dung nạp được của thông khí với VT thấp112 Chấp nhận hậu quả này

do giảm thông khí phế nang để tránh hiện tượng căng giãn phế nang quá mức (tổn thương phổi liên quan đến thở máy) Nhiều nghiên cứu trong thông khí nhân tạo ARDS cho thấy, hiện tượng tăng thán chấp nhận được với mức PaCO2 tăng từ từ đến 80-100 mmHg và pH có thể giảm đến 7,2 Tuy nhiên, nếu có kèm theo một số hiện tượng như giãn mạch, giảm co bóp cơ tim, phù não thì tình trạng tăng PaCO2

sẽ có những ảnh hưởng xấu, đặc biệt đối với những bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc tăng huyết áp2, 113

Có hai vấn đề lớn nhanh chóng được quan tâm ngay sau khi thông khí theo chiến lược bảo vệ phổi ARDS network2 Vấn đề đầu tiên là hiện tượng AutoPEEP

và sau đó là phải tăng liều thuốc an thần dẫn đến tăng các nguy cơ liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc an thần 2 Do mức cài đặt máy thở với VT

thấp hơn 7 ml/kg có thể làm tăng công hô hấp và mất đồng thì với máy thở74 Ngoài ra, còn có hiện tượng khởi động nhịp thở chồng (Double – trigger hoặc breath – stracking) khi mất đồng thì với máy thở mặc dù đã được an thần sâu113 Điều này đòi hỏi phải tăng sử dụng các thuốc an thần, giãn cơ trong quá trình thông khí, vì vậy làm tăng nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến thuốc an thần - giãn cơ 2 Ngoài ra, việc sử dụng VT thấp làm nặng thêm tình trạng xẹp phế nang do đó tăng nguy cơ chấn thương phổi do xẹp, để hạn chế điều này người ta sử dụng PEEP nhưng vấn đề khó khăn là làm thế nào điều chỉnh để đạt được PEEP tốt nhất Nếu

sử dụng PEEP quá thấp thì sẽ không mở được các phế nang xẹp, áp lực thở vào bóc tách phế nang cùng với sự phân chia áp lực giữa phần phổi được thông khí và không được thông khí làm tổn thương phổi nặng thêm, ngược lại PEEP quá cao lại gây ra chấn thương áp lực, chấn thương thể tích2

Nhiều trường hợp ARDS đáp ứng ngay với thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi, song có một số trường hợp không dung nạp được với các biểu hiện như thở chống máy, tăng áp lực đường thở (áp lực cao nguyên [Pplat] cao ≥ 30 cm H2O) hoặc giảm oxy máu nặng Về nguyên tắc điều trị là giống nhau cho dù bệnh nhân ARDS có không dung nạp sớm sau thở máy hoặc sau này mới xuất hiện trong quá trình thở máy Điều trị các tình huống ARDS không đáp ứng máy thở theo chiến lược bảo vệ phổi gồm một hoặc nhiều biện pháp như tối ưu hóa các biện pháp điều trị căn nguyên, kiểm soát dịch chặt chẽ, giải quyết nguyên nhân gây thở chống máy Các yếu tố ảnh hưởng đến thở máy của người bệnh ARDS như nỗ lực hô hấp, thời gian thở vào, các yếu tố cơ học phổi (compliance, sức cản đường thở) và các yếu tố từ máy thở như tần số thở, dòng thở vào, độ nhạy thở vào (trigger) Các biện pháp điều trị có thể được áp dụng như chuyển mode thở phù hợp, tăng thời gian thở vào dẫn đến hiện tượng hô hấp đảo ngược (tỉ lệ I/E đảo ngược) qua đó giúp cho bệnh nhân cải thiện oxy máu Mặc dù các nghiên cứu này cho thấy cải thiện oxy máu nhưng không có cải thiện về tiên lượng113–115

Một nhóm nhỏ các trường hợp ARDS đặt ra một thách thức đặc biệt đối với các thầy thuốc vì hiện tượng giảm oxy máu trơ (PaO2/FiO2 <150 mmHg) và hoặc

là không đạt được mục tiêu trao đổi khí với các điều chỉnh kể cả chấp nhận mức

áp lực đường thở cao (áp lực cao nguyên Pplat cao ≥ 30 cm H2O) khi thông khí theo chiến lược bảo vệ phổi và các biện pháp điều trị khác Đối với các trường hợp này, người thầy thuốc có các lựa chọn để áp dụng trong điều trị như thông khí nằm sấp, huy động phế nang, sử dụng giãn cơ và kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài

cơ thể (ECMO – hay còn gọi là tim phổi nhân tạo) Hiện nay không có so sánh trực tiếp giữa biện pháp này với biện pháp khác Tuy nhiên, trong một nghiên cứu phân tích gộp của 25 thử nghiệm ngẫu nhiên đã kiểm tra nhiều các can thiệp như huy động phế nang, sử dụng thuốc giãn cơ, PEEP cao, hít khí nitric oxide (NO), thở máy cao tần (HFO), thông khí nằm sấp (TKNS) và ECMO ở các bệnh nhân ARDS trung bình và nặng khi thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi116 Trong số các can thiệp trên, chỉ có thông khí nằm sấp (ở ARDS trung bình và nặng) và ECMO (trong điều trị ARDS nặng) là có liên quan đến tỉ lệ tử vong trong 28 ngày thấp hơn (ở thông khí nằm sấp có RR 0,69, 95% CI 0,48 – 0,99, mức bằng chứng thấp; ECMO RR 0,66, 95%, CI 0,38 – 0,93)116 Tỉ lệ biến chứng chấn thương áp lực là tương tự trong các can thiệp trên (7%) 116

1.1.2.2 Thông khí nằm sấp trong điều trị ARDS

Tư thế nằm sấp đã được áp dụng từ hơn 40 năm nay, nhưng số lượng bệnh nhân ARDS được áp dụng còn ít (10%) do những hạn chế trong chăm sóc và có những biến chứng như loét tì đè, tuột ống nội khí quản….Ngày nay nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả cải thiện oxy máu khi áp dụng biện pháp thông khí nhân tạo nằm sấp 8,10,117–119 Hơn nữa một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng TKNT tư thế nằm sấp cũng có tác dụng làm giảm tổn thương phổi do thở máy, giảm thời gian thở máy và giảm tỷ lệ tử vong với BN ARDS nặng 120

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng TKNT tư thế nằm sấp làm giảm áp lực màng phổi121,122 Vì vậy áp lực màng phổi ở khu vực phía lưng (vùng phụ thuộc trọng lực) sẽ trở nên âm hơn Áp lực xuyên phổi tăng và lớn hơn áp lực đóng phế nang, kết quả là phế nang được mở Ngược lại AL màng phổi ở khu vực xương ức (không phụ thuộc trọng lực) ít âm hơn (hoặc dương hơn) nên AL xuyên phổi giảm nhưng vẫn trên mức áp lực đóng phế nang để duy trì hầu hết các phế nang mở ở khu vực này10,123,124 Tư thế nằm sấp là một chiến lược bảo vệ phổi Thở máy có thể làm nặng thêm vùng phổi tổn thương do ARDS96 Tổn thương phổi do thở máy (VILI) liên quan chính đến căng giãn quá mức phế nang do VT cao (Volumtrauma), tăng AL cao nguyên (Barotrauma) và lặp đi lặp lại hiện tượng đóng mở phế nang (Atelectrauma) Hơn nữa những phế nang tổn thương này có thể khởi phát quá trình đáp ứng viêm hệ thống ở ngoài phổi và gây suy đa tạng (Biotrauma)125,126 Ngày nay các nhà khoa học đã thừa nhận rằng ngoài cải thiện oxy máu thì sự làm giảm tổn thương phổi do thở máy chắc chắn là một trong những

cơ chế ban đầu làm tăng khả năng cứu sống bệnh nhân127

Hầu hết các bệnh nhân ARDS được áp dụng thông khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi (VT thấp và Pplat < 30 cmH2O) trong tư thế nằm ngửa hơn là chiến lược nằm sấp Tuy nhiên, các bệnh nhân ARDS nặng không đáp ứng mặc

dù đã áp dụng thì được chỉ định thông khí nhân tạo nằm sấp nếu không có chống chỉ định (các chống chỉ định như sốc, chảy máu tiến triển, đa chấn thương, chấn thương cột sống mất vững, có thai, tăng áp lực nội sọ, mở khí quản, huyết khối tĩnh mạch mới được điều trị < 2 ngày, phẫu thuật bụng, bỏng nặng…)119 Thông khí nhân tạo nằm sấp cũng có thể áp dụng đối với các bệnh giảm oxy máu trơ không đáp ứng với các thay đổi tối ưu về thở máy hoặc là bước đệm trong lúc chờ

kỹ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO)119 Thông khí nhân tạo không có lợi ích ổn định trong trường hợp ARDS nhẹ và trung bình Nghiên cứu PROSEVA đã cho thấy lợi ích của biện pháp thông khí nằm sấp sau khi thất bại với chiến lược thông

khí bảo vệ phổi ở tư thế nằm bình thường từ 12 đến 24 giờ7 Trong một nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm báo cáo tình trạng áp dụng thông khí nhân tạo nằm sấp bởi các chuyên gia là 16% đối với các bệnh nhân ARDS nặng1

1.1.5 Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) – kỹ thuật cứu nguy trong trường hợp ARDS nặng giảm oxy máu trơ

Đối với các bệnh nhân ARDS nặng, giảm oxy máu đe dọa tính mạng, cần phải ngay lập tức tăng oxy do bệnh tiến triển nhanh mặc dù tối ưu các biện pháp cài đặt máy thở thì kỹ thuật ECMO được ưu tiên hơn là không khí nằm sấp Hiện nay chưa có định nghĩa rõ ràng về tình trạng ARDS giảm oxy máu trơ (không đáp ứng với thở máy), nhưng nhìn chung các tác giả thấy oxy máu động mạch không tương xứng mặc dù đã tối ưu nồng độ oxy thở vào19

Theo Esan và cộng sự, tình trạng giảm oxy máu trơ được định nghĩa là PaO2/FiO2 < 100 mmHg hoặc không thể duy trì ổn định Pplat < 30 cmH2O mặc

dù đã giảm VT mức 4 ml/kg hoặc có chấn thương áp lực19 Theo các tác giả khác thì giảm oxy máu trơ do ARDS được định nghĩa là tỉ lệ PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg với PaO2 ≤ 60 mmHg mặc dù tối ưu các biện pháp thông khí nhân tạo với FiO2100% 7,128,129

Theo sinh lí, tình trạng giảm oxy máu trơ ở bệnh nhân ARDS được định nghĩa

là khi tăng FiO2 10% mà áp suất riêng phần của oxy máu động mạch tăng không quá 5 mmHg18 Để thuận tiện trong thực hành, nhiều tiêu chuẩn đã được áp dụng Hầu hết đều lấy tiêu chuẩn PaO2 < 60 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 100 mmHg khi FiO2 từ 80 – 100% với PEEP > 15 cmH2O và P plateau > 30 cmH2O18,19

Khi ARDS không đáp ứng thở máy, biện pháp cuối cùng có thể thực hiện là

kĩ thuật hỗ trợ tim phổi nhân tạo (Extracooporeal membrane oxygenation) Theo tác giả Michael AJ, tỉ lệ cứu sống bệnh nhân là 60%130 Trong nghiên cứu EOLIA các tác giả thấy kĩ thuật ECMO cho các bệnh nhân ARDS giảm oxy máu trơ đã

làm giảm tỉ lệ tử vong từ 45 – 50% xuống còn dưới 20% 33 Theo Hemmila cho thấy 67% bệnh nhân đã cai được ECMO và 52% được xuất viện27

Trong một nghiên cứu phân tích gộp của Tillman và cộng sự trên 755 bệnh nhân từ 23 nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ sống của ECMO từ 33,3% - 86% 29,31,32,131–135, trong khi thông khí nhân tạo từ 36,3 – 71,2%29,32,131–133 Nhưng các tác giả này chỉ ra một số nghiên cứu có xu hướng lựa chọn ECMO hơn so với điều trị bằng thông khí nhân tạo thường quy30

Theo nghiên cứu của Hemmila và cộng sự (2004), đã chỉ định VV - ECMO

ở 405 bệnh nhân được chẩn đoán ARDS nặng với suy hô hấp cấp tính, tổn thương phổi lan tỏa trên phim X quang, tỉ lệ PaO2/FiO2 ≤ 100 hoặc A-aDO2 > 600mmHg mặc dù đã được thông khí nhân tạo tối ưu Kết quả tỉ lệ huyết khối tắc tuần hoàn ECMO 20,7%, chảy máu canuyn ECMO 31,4%, chảy máu vị trí phẫu thuật 26,7%, tan máu 11,8%, tắc mạch não 5,5% 27

Theo nghiên cứu của Roncon và cộng sự (2016) trên 81 bệnh nhân được chẩn đoán ARDS nặng áp dụng kĩ thuật ECMO Kết quả nghiên cứu cho thấy sự cải thiện của PaCO2 và P/F có ý nghĩa thống kê ở các ngày thứ 1,3,7 của quá trình ECMO Các thông số cài đặt máy thở FiO2, PEEP giảm có ý nghĩa thống

kê ở các ngày 1,3,7 của quá trình ECMO136

Theo nghiên cứu của Beurtheret và cộng sự (2012), tác giả đã chỉ định ECMO cho 12 bệnh nhân chẩn đoán nhiễm cúm A/H1N1 có biến chứng ARDS nặng không đáp ứng với thở máy Kết quả nghiên cứu thu được, có sự cải thiện (p < 0,05) trên các chỉ số của khí máu động mạch SaO2, PaO2, PaCO2137

Theo tổ chức Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO), tính đến năm 2021 đã có trên 150 000 bệnh nhân, trong đó 33 000 trường hợp suy hô hấp ở hơn 500 trung tâm trên toàn thế giới, với tỉ lệ cứu sống là 67%38 Sau dịch cúm A/H1N1 năm

2009, số bệnh nhân được áp dụng kĩ thuật ECMO32 đã tăng lên rất nhiều và tỉ lệ thành công38

1.2 KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) 1.2.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu và phát triển

Năm 1953, Gibbon là người đầu tiên áp dụng thành công dụng cụ hỗ trợ tưới máu và oxy hóa máu trong phẫu thuật tim hở 138 Năm 1954, phát triển kĩ thuật thuật cầu nối mạch máu trong phẫu thuật sửa tổn thương tim bẩm sinh

Đến năm 1975, Bartlett và cộng sự lần đầu tiên đã áp dụng thành công hệ thống ECMO để điều trị cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng Năm 1982, Bartlett công bố công trình nghiên cứu với những kinh nghiệm ban đầu cho 45 bệnh nhân

sơ sinh Trong nghiên cứu này, ECMO được thực hiện sau khi tiến hành các biện pháp hồi sức tích cực thất bại và chỉ làm ở những trẻ được các thầy thuốc sơ sinh coi là hấp hối Trong nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ trẻ được cứu sống bằng ECMO lên đến > 50% trong khi tỉ lệ tử vong ước tính của nhóm này tại thời điểm đó là > 90% 139

Trong hai thập kỷ tiếp theo đã có nhiều trung tâm áp dụng kĩ thuật ECMO trong điều trị và mang lại kết quả khả quan Tiếp sau các thử nghiệm lâm sàng thành công ở trẻ sơ sinh, các thầy thuốc bắt đầu tính đến áp dụng cho các bệnh nhân người lớn Thật không may, đã có một số sai lầm trong những năm đầu tiên điều trị bằng kĩ thuật ECMO dẫn đến ảnh hưởng đến việc áp dụng kĩ thuật này ở người lớn Cho đến năm 1996, các nhà khoa học Anh đã công bố công trình nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên ở những trẻ sơ sinh trên tạp chí Lancet, được xem là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng duy nhất xác định hiệu quả của ECMO Trong nghiên cứu này các tác giả đã so sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật của nhóm trẻ được điều trị hồi sức tích cực và nhóm được làm ECMO Kết quả của nghiên cứu này cho thấy nhóm làm ECMO có tỉ lệ tử vong là 32% trong khi nhóm chỉ được hồi sức tích cực truyền thống là 59% với RR 0,64 [95%, CI 0,47 – 0,86; p = 0,004]140 Với những lợi ích lớn như thế nên đến năm 1989 một liên minh tự nguyện giữa các trung tâm đã được thành lập, với tên gọi là The Extracorporeal Life

Support Organisation (ELSO), với mục đích chia sẽ dự liệu, so sánh thông tin và trao đổi ý kiến 38 Đến nay với gần 1000 trung tâm trên toàn thế giới đã áp dụng điều trị cho hàng trăm ngàn bệnh nhân 38

1.2.2 Khái niệm, cấu tạo và nguyên lí hoạt động

1.2.2.1 Khái niệm và nguyên lí hoạt động

ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) là thiết bị hỗ trợ sự sống với vòng tuần hoàn nhân tạo bên ngoài lấy máu từ bệnh nhân đến trao đổi tại màng oxy hóa với chức năng làm giàu oxy và thải carbonic, sau đó máu đã trao đổi về lại vòng tuần hoàn của bệnh nhân Đây là hệ thống hỗ trợ tim và/hoặc phổi kéo dài (để phân biệt với hệ thống tim phổi máy trong phẫu thuật tim hở), tạm thời cho các bệnh nhân suy hô hấp nặng hoặc suy tim, sốc tim nặng trong thời gian chờ sửa chữa, điều trị nguyên nhân và hồi phục Với vai trò hỗ trợ tim (chức năng bơm) để đảm bảo tưới máu và phổi (oxy hóa máu) khác nhau nên có hai cách thiết lập hệ thống ECMO khác nhau là ECMO tĩnh mạch – động mạch (VA ECMO) được áp dụng để

hỗ trợ tim và/hoặc cả tim phổi và tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV ECMO) để áp dụng hỗ trợ phổi

Dòng tuần hoàn được tạo ra bởi một bơm li tâm, máu được hút ra từ tĩnh mạch lớn, được bơm này đẩy đến hệ thống màng trao đổi oxy làm giàu oxy và thải khí carbonic từ đó máu được trở về cơ thể vào bằng động mạch (VA ECMO) trong trường hợp sốc tim hoặc suy cả tim - phổi hoặc bằng đường tĩnh mạch lớn (VV ECMO) để hỗ trợ cho các trường hợp suy hô hấp cấp nặng Chính tình trạng này cho phép tim và/hoặc phổi được nghỉ ngơi tránh làm tổn thương thêm do thuốc hoặc do thở máy Hiệu quả của oxy hóa máu phụ thuộc vào mối liên quan giữa dòng máu qua bơm (số vòng quay của bơm) và cung lượng tim của bệnh nhân Oxy máu của bệnh nhân sẽ tăng lên khi lưu lượng dòng qua máy ECMO tăng lên ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch có hiệu quả thải CO2 tốt hơn Lưu lượng khí oxy qua màng oxy hóa nên đặt gấp đôi tốc độ lưu lượng dòng ECMO Với lưu lượng

dòng ECMO tạo một cung lượng bằng khoảng 2/3 cung lượng tim, và lưu lượng khí oxy qua bơm gấp đôi lưu lượng dòng ECMO thì gần như toàn bộ CO2 được thải ra qua màng oxy hóa

ECMO tĩnh mạch – động mạch: cho phép hỗ trợ tình trạng suy chức năng bơm của tim nặng (thường kèm suy hô hấp), thường gặp do viêm cơ tim cấp tính, sau nhồi máu cơ tim, sau ngừng tuần hoàn hoặc sau phẫu thuật tim Hệ thống này thường dùng canuyn nhỏ, có thể tiến hành đặt qua da nên thường được triển khai nhanh chóng trong can thiệp hồi sức ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch tránh tổn thương động mạch nghiêm trọng và cũng như tắc mạch do khí hay cục máu đông ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch tạo áp lực thấp trên hệ thống dây và màng trao đổi oxy làm kéo dài được thời gian sử dụng màng trao đổi oxy

Hình 1 2 Cấu tạo hệ thống ECMO 141

1.2.2.2 Cấu tạo hệ thống ECMO

Về cơ bản, tuần hoàn ECMO bao gồm ống thông, hệ thống dây ECMO, bơm và màng trao đổi oxy

a Bơm

Hầu hết các loại ECMO sử dụng hai loại bơm, bơm cơ học và bơm ly tâm Bơm ly tâm gồm có cánh quạt hình nón làm bằng nhựa trơn nhẵn, bơm có thể quay nhanh đến 3000 vòng/phút đẩy máu đi bằng lực ly tâm Bơm ly tâm có thể tạo áp lực đến 900mmHg Dòng máu phụ thuộc vào tiền gánh và hậu gánh do đó không

có mối tương quan nào cố định tốc độ máu và dòng máu, cần phải có dòng chảy trong vòng tuần hoàn ECMO, bơm có thể hoạt động nếu có ít khí trong đó nhưng

sự bị bất hoạt nếu có 30-50 ml khí trong dây ECMO, nếu trong trường hợp thiếu dịch áp lực âm hút vào trở nên âm hơn trong khi tốc độ bơm vẫn hằng định tuy nhiên tốc độ dòng máu sẽ giảm

Hình 1 3 Hình ảnh bơm li tâm

Trong quá trình VA - ECMO sức cản mạch hệ thống thay đổi liên quan đến dòng tuần hoàn và tốc độ của bơm, bơm hỏng (thất bại) trong quá trình VA - ECMO có thể là hậu quả dòng máu bị đảo ngược ở tuần hoàn ECMO

Hình 1 4 Bơm cơ học máy Terumo Vincent Pellegrino

b Màng ECMO

Từ những năm 1980 đến đầu năm 2000 các trung tâm đã sử dụng màng silicone hoặc màng trao đổi oxy bằng sợi rỗng polypropylence trong tuần hoàn ECMO Mặc dù các loại oxygenator này ưu điểm hơn hẳn oxygenator dạng bong bóng hoặc đĩa

Thế hệ mới nhất của màng trao đổi oxy bằng sợi rỗng được làm bằng polymethylpentene (PMP) Không giống như sợi polypropylence, màng PMP tách hoàn toàn giai đoạn máu và khí Màng trao đổi PMP được sử dụng rộng rãi ở Châu

Âu, Úc và New Zealand và gần đây cũng đã được chấp thuận tại Mỹ Màng PMP

có nhiều ưu điểm hơn các loại màng khác như dễ sử dụng, tuổi thọ màng lâu hơn, giảm nguy cơ tan máu, giảm nguy cơ giảm tiểu cầu cũng như trao đổi oxy tốt hơn Những công nghệ kỹ thuật tốt hơn bao gồm phủ lớp thuốc sinh học tương thích trên màng giúp hạn chế nguy cơ hình thành huyết khối và giảm nguy cơ gây phản ứng viêm

Hiện tại hai loại màng được sử dụng phổ biến ở châu Á là màng CAPIOX EBS (Terumo) và màng Quadrox ID Adult (Maquet), chúng có đặc tính như sau:

Bảng 1 2 Thông tin chung về màng lọc

Chất liệu Polymethylpentene Polymethylpentene

Hiệu quả diện tích màng trao đổi khí 2,5 m2 1,8 m2

Tốc độ vòng quay tối đa 3000 vòng/phút

Hình 1 5 Màng ECMO hãng Terumo

c Canuyn ECMO

Ống thông (canuyn) được thiết kế để sao cho dòng lớn nhất mà làm gây tổn thương tế bào máu ít nhất Chất liệu: chất liệu làm catheter phải dẻo và không bị biến dạng Catheter dẻo quá có thể dễ bị xoắn, gập làm cản trở dòng chảy Catheter cản tia X nên có thể kiểm tra lại vị trí trên XQ141

Hình 1 6 Ống thông đường vào tĩnh mạch (màu trắng) và thiết bị nong

mạch máu kèm theo (màu xanh)

Hình 1 7 Ống thông đường vào động mạch (a) và ống thông có kèm theo

thiết bị nong kèm theo (b) 141

Một cannula hai nòng: trong trường hợp VV ECMO có thể dùng canuyn hai nòng như sau:

- Đầu hút máu ra có hai vị trí ở tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch chủ dưới xuống dưới tĩnh mạch gan (hình 1.7)

- Đầu bơm máu trở về: tâm nhĩ phải, dòng máu phun vào hướng về phía van

ba lá

Hình 1 8 Các cách đặt canuyn trong kỹ thuật ECMO

Lớp ngoài của catheter: máu tiếp xúc với vật liệu nhân tạo sẽ hoạt hóa quá trình đông máu và hệ thống bổ thể, hệ thống kalikrein – kinin, bạch cầu và tiểu cầu Do đó lớp áo ngoài của catheter cần ngăn ngừa hình thành fibrin ở ngoài catheter và hình thành cục máu đông Một số lượng nhỏ huyết khối có thể ảnh hưởng đến dòng chảy đặc biệt khi catheter đặt vào mạch máu nhỏ, hẹp hoặc khi lỗ bên hút máu ra của catheter bị bít tắc sẽ ảnh hưởng đến dòng máu hút ra142 Ống thông hiện đại có lớp áo sinh học làm giảm sự hoạt hóa của quá trình tắc mạch Lớp áo heparin làm giảm quá trình viêm nhưng lại làm tăng nguy cơ giảm tiểu cầu

do heparin (HIT) 143 do vậy canuyn có lớp áo bivalirudin 144 và methoxyethylamphetamine được ra đời để thay thế, catheter này vừa làm giảm được phản ứng viêm thông qua bradykinin, bạch cầu đơn nhân đồng thời cũng khắc phục được quá trình giảm tiều cầu so với catheter có lớp áo là heparin Tiếp đến những lớp áo sinh học mới hơn đã ra đời được phát triển để tương thích hơn với lớp nội mạc mạch máu Catheter đã được phủ một lớp bên ngoài có chứa các nhóm để đẩy các protein điện tích âm và tiểu cầu đồng thời tạo ta một lớp điện tích âm giữa máu và bề mặt của catheter do vậy nó giảm được nguy cơ tắc mạch

para-cho bệnh nhân Các loại catheter thường được sử dụng của Marquet và Terumo Dưới đây là các loại kích thước canuyn tương ứng với lưu lượng máu Nguy cơ tan máu sẽ tăng khi áp lực trên 250mmHg

Bảng 1 3 Chọn canuyn theo lưu lượng dòng

Đường kính (Fr) Catheter động mach

1.2.3 Sinh lí trao đổi khí trong ECMO

1.2.3.1 Cách dùng và phương pháp đặt canuyn mạch máu trong VV - ECMO

 Về tổng quan có thể phân chia ba phương pháp thiết lập đường vào mạch máu

- Phương pháp đặt canuyn mạch máu qua da có hoặc không có hướng dẫn siêu âm Đây là phương pháp tiến hành nhanh, đơn giản, dễ dàng chăm sóc và hạn chế các biến chứng như chảy máu hay nhiễm trùng tại chỗ Tuy nhiên, biến chứng mạch máu cũng thường gặp với phương pháp đặt canuyn mạch máu qua da

- Phương pháp phẫu thuật bộc lộ trực tiếp mạch máu Ống thông mạch máu được đặt thông qua phẫu tích mạch máu Yêu cầu người thực hiện có kĩ năng phẫu thuật mạch máu Thất bại với phương pháp đặt canuyn mạch máu qua da có thể tiến hành phương pháp này đồng thời xác định nguyên nhân và kiểm soát nguyên nhân thất bại trong thủ thuật qua da

- Phương pháp kết hợp: tiến hành bộc lộ mạch máu để quan sát trực tiếp nhưng đặt canuyn qua da có sử dụng dây dẫn Thực chất đây là phương pháp phẫu thuật

- Có hai cách dùng canuyn: một canuyn hai nòng (Avalon Ellite) hoặc hai canuyn đơn (Hình 1.7)

o Hai canuyn đơn:

- Đường máu ra: đặt canuyn vào tĩnh mạch đùi, qua tĩnh mạch chậu Đầu xa của canuyn này không được quá tĩnh mạch gan

- Đường máu về: tĩnh mạch cảnh trong bên phải hoặc qua tĩnh mạch đùi vào tĩnh mạch chủ dưới với đầu xa nằm ở tâm nhĩ

o Một canuyn hai nòng: đặt vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải:

- Đầu hút máu ra có hai vị trí ở tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch chủ dưới xuống dưới tĩnh mạch gan

- Đầu bơm máu trở về: tâm nhĩ phải, dòng máu phun vào hướng về phía van ba lá

1.2.3.1 Sinh lí trao đổi khí trong ECMO

Trong thông khí nhân tạo, tất cả máu các tĩnh mạch đều đi qua tâm thất phải, hai phổi và vào nhĩ trái, thất trái Quá trình đào thải CO2 phụ thuộc vào tần số thở, thể tích khí lưu thông và thông khí phút Oxy đạt được bằng sự kết hợp của quá trình trao đổi khí tại phế nang và dòng máu (kiểm soát FiO2, áp lực thở vào, áp lực thở ra, tư thế bệnh nhân)145

Hình 1 9 Mối liên quan giữa nồng độ hemoglobin và hàm lượng oxy trong

máu động mạch145

Lượng oxy cung cấp cho nhu cầu chuyển hoá tế bào bằng hàm lượng oxy trong máu động mạch nhân với cung lượng tim (Oxy phân bố còn gọi là DaO2) DaO2bình thường ở người lớn là 600 mL/phút/m2 Mức tiêu thụ oxy lúc nghỉ ngơi là 120 ml/phút/m2, viết tắt là VO2 DaO2 được kiểm soát bởi các cơ chế cân bằng nội môi

để duy trì cao gấp 5 lần VO2, ở người trưởng thành trong khi nghỉ ngơi, 20% oxy phục vụ cho nhu cầu chuyển hoá, 80% trở về tĩnh mạch VO2 tăng lên trong khi tập thể dục, do các catecholamin và nhiễm khuẩn

Hình 1 10 Mối tương quan giữa DaO2;VO2 trong điều kiện bình thường145