Lê nguyên vũ phân tích thực trạng cấp phát thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh đăk nông năm 2022 luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i hà nội, năm 2023

Phân tích việc thực hiện các bước của qui trình cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông năm 2022 2.. Theo đó quá trình cấp phát trong điều trị ngoại t

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ NGUYÊN VŨ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CẤP PHÁT THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2022

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2023

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ NGUYÊN VŨ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CẤP PHÁT THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2022

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS ĐỖ XUÂN

THẮNG là người Thầy đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn và động viên

tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo, quí Thầy Cô của trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khóa học, đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện

và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Đak Nông và các bạn đồng nghiệp tại Khoa dược Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Đăk Nông đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Lời sau cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này

BMT, ngày tháng 3 năm 2023

Học viên

LÊ NGUYÊN VŨ

2

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC 3

1.1.1 Định nghĩa và quy trình cấp phát thuốc 3

1.1.2 Sai sót trong cấp phát thuốc và các yếu tố ảnh hưởng 6

1.1.3 Chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú 7

1.2 THỰC TRẠNG CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ 8

1.2.1 Thực trạng cấp phát thuốc trên thế giới 8

1.2.2 Thực trạng cấp phát thuốc tại Việt Nam 9

1.3 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK NÔNG 10

1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông 10

1.3.2 Hệ thống khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông 11

1.3.3 Cơ cấu khoa Dược Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông 18

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 21

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: 21

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Biến số nghiên cứu 21

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25

3

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 25

2.2.4 Phương pháp thu thập, xử lý số liệu 25

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CÁC BƯỚC CỦA QUI TRÌNH CẤP PHÁT THUỐC 28

3.1.1 Kết quả bước tiếp nhận đơn thuốc 29

3.1.2 Kết quả đánh giá bước kiểm tra chi tiết đơn thuốc 29

3.1.3 Kết quả đánh giá bước chuẩn bị thuốc, bao bì, ghi nhãn 30

3.1.4 Kết quả đánh giá bước kiểm tra đơn thuốc lần cuối 31

3.1.5 Kết quả đánh giá bước lưu lại các thông tin 32

3.1.6 Kết quả đánh giá bước thực hiện phát thuốc, hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh 32

3.2 ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ SỐ CẤP PHÁT NGOẠI TRÚ 32

3.2.1 Kết quả đánh giá thời gian cấp phát 33

3.2.2 Kết quả đánh giá tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế 33

3.2.3 Kết quả đánh giá tỷ lệ thuốc được dán nhãn 34

3.2.4 Kết quả đánh giá tỷ lệ hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều 35

3.2.5 Kết quả đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân 38

Chương 4 BÀN LUẬN 38

4.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CẤP PHÁT NGOẠI TRÚ 38

4.1.1 Phân tích việc thực hiện các bước quy trình cấp phát ngoại trú 38

4.1.2 Phân tích các chỉ số cấp phát ngoại trú 41

4.2 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 47

KẾT LUẬN 49

KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 21

Bảng 3.1 Kết quả quan sát quá trình tiếp nhận đơn thuốc 29

Bảng 3.2 Kết quả đánh giá bước kiểm tra chi tiết đơn thuốc 29

Bảng 3.3 Kết quả đánh giá bước chuẩn bị thuốc, bao bì, ghi nhãn 30

Bảng 3.4 Kết quả đánh giá bước kiểm tra đơn thuốc lần cuối 31

Bảng 3.5 Kết quả đánh giá bước lưu lại các thông tin 32

Bảng 3.6 Kết quả đánh giá bước thực hiện phát thuốc, hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh 32

Bảng 3.7 Thời gian cấp phát thuốc 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế 33

Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc dán nhãn 34

Bảng 3.10 Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều theo lượt thuốc 35

Bảng 3.11 Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều theo lượt đơn thuốc 35

Bảng 3.12 Mối liên hệ thông tin trên nhãn và hiểu biết của BN về tên thuốc, liều dùng 36

Bảng 3.13 Mối liên hệ thông tin trên đơn thuốc và hiểu biết của BN về thời điểm dùng cụ thể 37

Bảng 3.14 Mức độ hài lòng của bệnh nhân với quy trình cấp phát 38

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc 3 Hình 1.2 Quy trình cấp phát thuốc 5 Hình 1.4 Chu trình kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú 13

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng được chú trọng Các hệ thống Bệnh viện phát triển mạnh mẽ từng bước đảm bảo được việc khám chữa bệnh Hiện nay, Nhà nước ta đang có chính sách “Bảo hiểm y tế toàn dân”, thực hiện chính sách

“an sinh xã hội” để giúp cho tất cả mọi người dân có thể tiếp cận được với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt nhất với chi phí hợp lý nhất nhờ vào sự giúp đỡ của Quỹ bảo hiểm xã hội

Cấp phát là một trong bốn bước của chu trình sử dụng thuốc Cấp phát thuốc là một khâu có quy trình rõ ràng, đơn giản nên thường ít được chú trọng hơn so với các khâu còn lại nhưng trên thực tế các sai sót trong quá trình cấp phát xảy ra với tỷ lệ không nhỏ Sai sót trong cấp phát thuốc bao gồm các trường hợp phát không đúng thuốc, đúng liều, đúng số lượng hay nghiêm trọng hơn là không đúng bệnh nhân, đóng gói không đảm bảo, không tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân các thông tin cần thiết khi sử dụng Tất cả sai sót trong khâu này đều có thể ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng điều trị và tâm lý người bệnh

Sai sót liên quan đến thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ khâu nào trong chu trình cung ứng thuốc Sai sót trong việc cấp phát được định nghĩa là kết quả của một quyết định sử dụng thuốc hoặc quá trình viết đơn mà làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại khi so sánh với hướng dẫn thực hành chuẩn

Trong quá trình hoạt động Bệnh viện thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc cấp phát , sử dụng thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả –

kinh tế Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về thực trạng cấp phát

thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đak

Nông là bệnh viện đa khoa tỉnh hạng II,hàng ngày bệnh viện tiếp nhận tới hơn

2

400 lượt khám chữa bệnh ngoại trú Để đạt được mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý thì một trong những nhiệm vụ quan trọng là nâng cao chất lượng cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện Chính vì vậy đề

tài:: “Phân tích thực trạng cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại Bệnh

viện đa Tỉnh Đăk Nông năm 2022” với các mục tiêu:

1 Phân tích việc thực hiện các bước của qui trình cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông năm 2022

2 Đánh giá các chỉ số cấp phát thuốc ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông năm 2022

Từ đó đưa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao chất lượng công tác cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa Tỉnh Đăk Nông

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC

1.1.1 Định nghĩa và quy trình cấp phát thuốc

Cấp phát thuốc là một trong bốn khâu của chu trình sử dụng thuốc Cấp phát thuốc đóng vai trò quan trọng và có liên quan mật thiết với 3 khâu còn lại (chẩn đoán, kê đơn và tuân thủ điều trị) Đây được xem là bước trung gian để phân phối thuốc theo chỉ định của bác sĩ đến tay người bệnh BN được chẩn đoán đúng, kê đơn hợp lý nhưng nếu quá trình cấp phát thực hiện không đầy

đủ hay xảy ra sai sót thì đều dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và khiến nỗ lực thực hiện các khâu trước đó trở nên vô nghĩa Việc cấp phát đúng BN, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian và tư vấn sử dụng hợp lý còn góp phần quan trọng tăng tuân thủ điều trị của người bệnh

Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc

Cấp phát thuốc là quá trình chuẩn bị và đưa thuốc tới BN theo đơn đã được bác sĩ chỉ định trước đó Cấp phát tốt thuốc phải đảm bảo thực hiện chính xác các bước trong quy trình, điều này giúp ngăn ngừa, giảm thiểu các sai sót có thể xảy ra Thuật ngữ quy trình cấp phát bao gồm tất cả hoạt động liên quan bắt đầu từ việc tiếp nhận đơn đến khi cấp phát thuốc cho bệnh nhân

Chẩn đoán

Kê đơn

Cấp phát Tuân thủ điều trị

4

Việc xây dựng và sử dụng một quy trình cấp phát chuẩn sẽ giúp cải thiện, nâng cao hiệu quả công việc

Quy trình cấp phát

Hiện nay, Bộ Y tế chưa có văn bản cụ thể nào quy định quy trình chuẩn

về cấp phát thuốc điều trị ngoại trú Tuy nhiên trên thế giới nhiều quy trình chuẩn đã được công bố Theo đó quá trình cấp phát trong điều trị ngoại trú không đơn thuần là đưa thuốc cho người bệnh mà phải kiểm tra tính hợp lý,

an toàn cũng như tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc Theo WHO, quy trình cấp phát chuẩn bao gồm 06 bước chính như sau:

Bước 2: Kiểm tra chi tiết đơn thuốc

Bước 3: Chuẩn bị thuốc và dán nhãn

Bước 4: Kiểm tra lại lần cuối

Bước 5: Lưu giữ các thông tin

5

Hình 1.2 Quy trình cấp phát thuốc Bước 1: Tiếp nhận và kiểm tra đơn thuốc

- Nhân viên cấp phát nhận đơn thuốc và sắp xếp theo đúng thứ tự

- Xác nhận lại họ và tên của bệnh nhân, việc này có ý nghĩa quan trọng khi số lượng bệnh nhân đông để tránh tình trạng nhầm đơn

- Tính hợp lệ của đơn thuốc (bao gồm chữ ký bác sĩ, thủ tục hành chính khác)

Bước 2: Kiểm tra chi tiết đơn thuốc

- Kiểm tra đơn thuốc: Kiểm tra sự hợp lý về thông tin thuốc (tên thuốc, nồng độ - hàm lượng), liều dùng (liều dùng, thời gian dùng, cách dùng), số

lượng, tương tác thuốc

- Trường hợp thấy đơn thuốc có vấn đề có thể liên hệ với bác sĩ kê đơn

Bước 3: Chuẩn bị thuốc và dán nhãn

Chuẩn bị thuốc:

Nhân viên cấp phát lấy thuốc theo đúng tên, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, số lượng thuốc trong đơn Việc lấy thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc sau:

- Nguyên tắc nhập trước – xuất trước và hạn trước – xuất trước

- Không căn cứ vào màu sắc hay vị trí để thuốc theo trí nhớ mà phải đọc nhãn thuốc và đối chiếu với đơn

- Việc ra lẻ thuốc cần đảm bảo được tiến hành bằng dụng cụ thích hợp (không để tay tiếp xúc trực tiếp với thuốc, thực hiện trên bề mặt sạch) Đóng gói thuốc trong các bao bì sạch, khô

Dán nhãn:

Thực hiện dán nhãn cho từng thuốc trong đơn, trên nhãn phải đầy đủ các thông tin bao gồm: tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng Nhãn thuốc nên được in, hạn chế viết tay, trong trường hợp buộc phải viết tay nên

6

viết chữ in hoa và hạn chế viết tắt Việc dán nhãn là vô cùng quan trọng vì đây là phương tiện để cung cấp thông tin về chế độ liều và cách sử dụng thuốc

từ đó nâng cao sự tuân thủ điều trị của BN

Bước 4: Kiểm tra lại lần cuối

Nên thực hiện bởi một người khác để tránh nhầm lẫn, sai sót Người kiểm tra cần xác nhận sự thống nhất các thông tin trên đơn và trên nhãn thuốc

Bước 5: Lưu giữ các thông tin

Lưu giữ đơn thuốc sau khi cấp phát, lưu các thông tin vào máy tính hoặc sổ ghi chép Việc lưu thông tin là cần thiết để phục vụ công tác giám sát quá trình cấp phát, sử dụng, thống kê, báo cáo

Bước 6: Thực hiện cấp phát thuốc, tư vấn và hướng dẫn cho người bệnh

- Cấp phát: Theo thứ tự đơn thuốc, gọi tên và tiến hành cấp phát chính xác cho từng bệnh nhân, ký nhận đơn thuốc

- Hướng dẫn, tư vấn: Tư vấn nên tập trung vào các nội dung: tác dụng chính của thuốc, liều, cách sử dụng (nhai, nghiền hay nuốt cả viên, uống với nhiều nước hay không…), thời điểm dùng (đặc biệt liên quan đến thức ăn và thuốc khác), đồng thời giải thích cho bệnh nhân các TDKMM có thể gặp như buồn nôn, tiêu chảy, thay đổi màu sắc nước tiểu,… để tránh sự lo ngại dẫn đến tình trạng bỏ thuốc (đối với những TDKMM nghiêm trọng thì chỉ thông báo cho bệnh nhân khi có sự đồng ý của bác sĩ) Sau khi tư vấn, người cấp phát nên xác nhận lại với bệnh nhân về việc đã hiểu các thông tin chính vừa được cung cấp hay chưa Bệnh nhân nên được đối xử một cách tôn trọng, thái

độ tư vấn hòa nhã, đúng mực

1.1.2 Sai sót trong cấp phát thuốc và các yếu tố ảnh hưởng

Cấp phát thuốc là một khâu có quy trình rõ ràng, đơn giản nên thường

ít được chú trọng hơn so với các khâu còn lại nhưng trên thực tế các sai sót trong quá trình cấp phát xảy ra với tỷ lệ không nhỏ Sai sót trong cấp phát thuốc bao gồm các trường hợp phát không đúng thuốc, đúng liều, đúng số

7

lượng hay nghiêm trọng hơn là không đúng bệnh nhân, đóng gói không đảm bảo, không tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân các thông tin cần thiết khi sử dụng

Các yếu tố có thể dẫn tới sai sót trong cấp phát thuốc

- Hệ thống cung cấp y tế còn yếu kém và hoạt động chưa hiệu quả, nguồn

cung ứng thuốc không đáng tin cậy, thiếu thuốc, chưa kiểm soát được thuốc hết hạn và kém chất lượng có thể dẫn tới việc cấp phát những loại thuốc không thích hợp cho bệnh nhân Bên cạnh đó, thiếu các quy định cụ thể và nhân lực y tế tham gia vào hoạt động cấp phát dẫn đến công việc quá tải, không đủ thời gian để tư vấn và cung cấp đủ thông tin cần thiết cho người bệnh

- Người cấp phát không được đào tạo hoặc chưa được đào tạo đầy đủ

về quá trình cấp phát, chưa cập nhật thông tin hay thiếu tinh thần trách nhiệm trong công việc đều làm giảm hiệu quả của hoạt động này Hệ thống giám sát hoạt động cấp phát còn yếu hoặc gần như không có cũng là một trong những nguyên nhân gây sai sót

- Môi trường làm việc chưa đảm bảo, cơ sở vật chất trang thiết bị còn

thiếu thốn (diện tích và điều kiện bảo quản kho chưa đạt yêu cầu, không đảm bảo vệ sinh, ánh sáng, thiếu các vật dụng phục vụ việc cấp phát, không đảm bảo nhiệt độ, độ ẩm…)

- Bệnh nhân và cộng đồng thiếu hợp tác trong quá trình cấp phát, quá

trình tương tác giữa người cấp phát và bệnh nhân bị hạn chế

1.1.3 Chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú

Các chỉ số về cấp phát thuốc nằm trong bộ chỉ số chăm sóc BN của WHO và được sử dụng để đánh giá hoạt động cấp phát thuốc Chi tiết về những chỉ số này như sau:

- Thời gian cấp phát thuốc trung bình: Là thời gian cấp phát thuốc của

BN được tính từ lúc BN đến điểm cấp phát đến lúc BN rời khỏi quầy thuốc, không tính thời gian chờ đợi Chỉ số này có ý nghĩa nhằm đánh giá thời gian trung bình cấp phát thuốc cho BN

8

- Tỷ lệ thuốc cấp phát thực tế: Là thông tin về các thuốc được kê đơn và thực tế, thuốc đó có được cấp phát hay không Chỉ số này có ý nghĩa nhằm đánh giá được khả năng cung ứng các thuốc trong đơn của cơ sở y tế

- Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ: Tiêu chí của nhãn đầy đủ: Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng trong ngày, thời điểm dùng, chú ý khi sử dụng (nếu có) Thông tin này được ghi rõ trên bao bì các thuốc trước khi cấp phát Chỉ số này có ý nghĩa nhằm đánh giá mức độ cung cấp thông tin thiết yếu của dược sỹ trên bao gói trước khi cấp phát cho BN

- Tỷ lệ bệnh nhân hiểu đúng về chế độ liều: BN trả lời đúng chế độ liều nghĩa là trả lời đúng về tên thuốc, thời điểm dùng, cách dùng và TDKMM (nếu có) của tất cả thuốc được nhận Người nghiên cứu hỏi từng thuốc trong đơn và đối chiếu thông tin trên ĐT với câu trả lời của BN, sau đó ghi chép lại câu trả lời của BN theo bộ khảo sát để đánh giá Chỉ số này có ý nghĩa nhằm đánh giá mức đánh giá hiệu quả việc cung cấp thông tin, hướng dẫn BN của nhân viên y tế

1.2 THỰC TRẠNG CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ

1.2.1 Thực trạng cấp phát thuốc trên thế giới

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy sai sót xảy ra trong quá trình cấp phát vẫn chiếm tỷ lệ lớn Nghiên cứu ở Mỹ năm 1994 cho thấy sai sót trong cấp phát chiếm 11% sai sót trong sử dụng thuốc Tại Anh năm 2002 con số

này là 2,1% và hầu hết các sai sót thường liên quan đến liều dùng

Nghiên cứu năm 2006 do Cina Jenifer L và cộng sự thực hiện, quan sát trực tiếp quá trình dược sỹ cấp phát thuốc trong vòng 7 tháng tại một bệnh viện Kết quả thu được từ hơn 140.755 đơn thuốc, có 3,6% (5.075) lượt sai sót trong khi các dược sỹ chỉ phát hiện được 79% sai sót trong số này Các sai sót không được phát hiện có nguy cơ gây ra biến cố bất lợi về thuốc, trong đó 28% ở mức độ nghiêm trọng; 0,8% đe dọa đến tính mạng Hầu hết các biến cố

là có nhãn đầy đủ, 30% nhân viên cấp phát được đào tạo và thực hành trong việc nắm bắt thông tin sử dụng thuốc Thời gian cấp phát thuốc trung bình ở Ethiopia là 78,69 giây, thời gian này nhân viên cấp phát không đủ để thực hiện tư vấn các thông tin cần thiết cho BN Trong khi đó tại Nigeria tổng thời gian cấp phát chỉ 1,08 phút nhưng thời gian chờ đợi trung bình của bệnh nhân lên tới 16,02 phút (gấp 15 lần thời gian cấp phát) Với thời gian chờ đợi lâu như vậy sẽ gây phiền hà rất lớn cho bệnh nhân và không giúp cho bệnh nhân

có thêm thông tin về bệnh và thuốc điều trị

1.2.2 Thực trạng cấp phát thuốc tại Việt Nam

Tại bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2012, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 54 giây, thời gian để hướng dẫn và giải đáp thắc mắc và tư vấn cách sử dụng cũng như liều lượng của các thuốc trong đơn hầu như là không có Thời gian chờ đợi để đến lượt nhận thuốc lên tới 15,1 phút (gấp 16 lần thời gian cấp phát) Tỷ lệ thuốc cấp phát thực tế là 100%, tỷ lệ thuốc dán nhãn đầy đủ là 0%

Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa huyện Anh Minh tỉnh Kiên Giang năm 2014, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 295 giây, dược

sỹ cấp phát chưa chủ động trong việc tư vấn cho bệnh nhân nhưng khi có thắc mắc về ĐT thì trả lời đầy đủ và chi tiết Tỷ lệ cấp phát thực tế so với

ĐT là 100% Tỷ lệ thuốc dán nhãn là 0% Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết và nắm

rõ liều dùng của thuốc lên tới 83,3% Nghiên cứu này còn khảo sát thêm chỉ

10

số hài lòng của người bệnh về dịch vụ cấp phát, trong đó có tới 83,3% bệnh nhân là hài lòng, 8,3% là rất hài lòng và chỉ có phần nhỏ 3,3% là không hài lòng với dịch vụ cấp phát tại bệnh viện,

Thời gian phát thuốc trung bình ở bệnh viện Nội tiết trung ương là 1,95

± 0,74 phút Số thuốc được cấp phát thực tế cho bệnh nhân có BHYT là 99,9% Trong quá trình nghiên cứu chỉ ghi nhận duy nhất một trường hợp bác

sĩ kê đơn nhưng không có thuốc trong kho BHYT Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ là 99,7 %, tuy nhiên do hầu hết các thuốc được cấp phát đều còn bao gói của nhà sản xuất nên được coi là có nhãn đầy đủ chứ không phải nhãn của người cấp phát chủ động dán

Theo kết quả khảo sát tại bệnh viện Đại học Y Thái Bình, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 190 ± 90 giây, tỷ lệ sai sót trong cấp phát khoảng 3,3% Bộ phận cấp phát phát hiện 18,2% số đơn thuốc có sai sót (về mặt thủ tục hành chính, nghi ngờ về liều dùng, …) và thực hiện phản hồi, trao đổi với

bác sĩ kê đơn

Còn tại Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An thời gian cấp phát thuốc trung bình cho BN BHYT là 125 giây (2 phút 5 giây) dược sỹ cấp phát cũng chưa chủ động trong việc tư vấn cho bệnh nhân, kết quả nghiên cứu cho thấy tại bệnh viện tỷ lệ thuốc cấp phát thực tế so với đơn là 100%, ngoài những thông tin trên BV không chủ động dán thêm nhãn nên tỷ lệ dán nhãn liều dùng và lưu ý sử dụng là 0%, phần lớn BN hài lòng ở mức bình thường đối với quy trình cấp phát (chiếm tỷ lệ cao nhất 62,5%), có 25 % BN hài lòng

và 5% cảm thấy rất hài lòng về quy trình cấp phát Tuy nhiên, vẫn có 7,5%

BN phản ánh không hài lòng

1.3 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK NÔNG 1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông

11

Bệnh Viện có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế

dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật

Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông là bệnh viện hạng II được thành lập ngày 10 tháng 02 năm 2004 theo quyết định sô 102/QĐ-UB của UBND tỉnh Đăk Nông với nhiệm vụ là phục vụ và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, đặc biệt là khu vực Nam tây nguyên, vùng biên giới Bệnh viện tọa lạc tại tổ 5 phường nghĩa trung thành phố Gia Nghĩa Tỉnh Đak Nông với các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, phòng chức năng và 01 phòng khám khu vực Bệnh viện có nhiều dịch vụ như điều trị bệnh nội trú, ngoại trú cho người Việt Nam

và người nước ngoài, khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, dịch vụ khám sức khỏe định kỳ và tư vấn bệnh nghề nghiệp Tính đến 6 tháng đầu năm 2022, tổng số bệnh nhân khám chữa bệnh là 56.956 lượt, khám BHYT là 46.790 lượt, điều trị nội trú là 7.240 lượt, số lượt điều trị nội trú và ngoại trú liên tục tăng lên theo từng năm kể cả đối tượng dịch vụ và bảo hiểm y tế Triển khai thực hiện các dự án, chương trình y tế ở địa phương theo phân công, phân cấp của Sở Y tế; tổ chức điều trị nghiện chất bằng thuốc thay thế theo quy định của pháp luật; thực hiện kết hợp quân - dân y theo tình hình thực tế ở địa phương

Thực hiện ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế và các đơn vị y tế thuộc Trung tâm Y tế theo quy định của pháp luật

Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học, ứng dụng các tiến bộ khoa học, kỹ thuật về lĩnh vực liên quan

- Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của pháp luật

1.3.2 Hệ thống khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông

Mỗi ngày hệ thống KCB ngoại trú đón tiếp khoảng 400 bệnh nhân nhưng đều sắp xếp hoàn thành công tác khám chữa bệnh trong ngày đối với

12

hầu hết các trường hợp Chức năng khám chữa bệnh ngoại trú do khoa khám bệnh đảm nhận Mỗi phòng khám đều được phân công ít nhất 01 bác sĩ chuyên khoa và 01 điều dưỡng có nhiệm vụ khám bệnh từ 7h30 đến 16h30 hàng ngày Khoa khám bệnh bao gồm 12 PK được phân theo chuyên khoa như sau:

1 Phòng khám Nội – Lão Khoa –tim mạch

12 Phòng Khám Bệnh nhân Trung Cao Cấp

Quy trình kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện

Chức năng cấp phát thuốc cho bệnh nhân do khoa Dược đảm nhiệm Việc cấp phát thuốc tuân thủ nguyên tắc: “ba kiểm tra, năm đối chiếu” Ba kiểm tra gồm có: Tên bệnh nhân, tên thuốc, liều lượng Năm đối chiếu gồm: Đơn thuốc, nhãn thuốc, đường dùng, chất lượng, thời gian dùng thuốc

Dược sĩ tiếp nhận đơn thuốc từ BN tại kho BHYT

Dược sĩ tiếp nhận

và xác nhận đơn thuốc

Dược sĩ lấy thuốc, kiểm tra trước cấp

phát

Dược sĩ cấp phát cho BN

Bác sĩ

kê đơn thuốc

tại phòng khám

13

Hình 1.4 Chu trình kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú

QUI TRÌNH CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CÓ THẺ BHYT TẠI BVĐK Tỉnh Đăk Nông

BVĐK Tỉnh

Đăk Nông

Ngày ban hành 01/06/2021

hành: 05 Người biên soạn

DS.NGUYỄN THỊ THU TÂM

Người xem xét, phê duyệt

- Đảm bảo cung ứng thuốc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngoại trú

đối với bệnh nhân có thẻ BHYT

IV TÀI LIỆU LIÊN QUAN

- Thông tư số 23/2011/TT – BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y Tế v/v

Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh

- Thông tư 22/2011/TT – BYT ngày 10/06/2011 của Bộ Y Tế Qui định

tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện

V NỘI DUNG QUI TRÌNH

▪ Mang theo thẻ BHYT

▪ Trình thẻ BHYT tại tổ thu dung của Khoa Khám bệnh để cập nhật thông tin trên hệ thống mạng Y tế

VNPT – HIS

▪ Hướng dẫn bệnh nhân sang phòng khám bệnh

▪ Bác sĩ tiến hành khám bệnh, in đơn thuốc trên hệ

Bệnh

nhân

Cập nhật

thông tin tại tổ

thu dung của

thẻ BHYT của Khoa Dược bệnh viện để lãnh thuốc

▪ Tiếp nhận bộ đơn thuốc

▪ Kiểm tra thủ tục hành chính

▪ Kiểm tra tính phù hợp của đơn thuốc về qui chế kê

đơn thuốc ngoại trú

▪ Nếu có sai qui định thuộc về người bệnh thì hướng

dẫn người bệnh thực hiện cho đúng

▪ Nếu có sai sót về chuyên môn liên quan đến các Bác

sĩ thì nhân viên khoa Dược trực tiếp liên hệ đến các

Bác sĩ để có hướng giải quyết cho phù hợp

▪ Chuyển sang bộ phận kiểm tra thông tin toa, duyệt

toa, xuất thuốc trên hệ thống mạng VNPT – HIS

▪ Chuyển toa sang bàn cấp phát thuốc, cấp phát theo

toa chỉ định của Bác sĩ

▪ Thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu trước khi cấp phát

thuốc và trước khi giao thuốc cho người bệnh

▪ Giao thuốc theo thứ tự phiếu nhận vào và áp dụng

chính sách ưu tiên theo đúng qui định hiện hành

▪ Tư vấn, hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh khi

 Hướng dẫn bệnh nhân sang phòng khám bệnh

Khoa Dược

 Kiểm tra thủ tục hành chính

 Kiểm tra sự phù hợp của toa

 Duyệt toa, xuất thuốc trên hệ

 Hướng dẫn bệnh nhân đóng tiền (nếu cần)

Mạng Y tế VNPT – HIS

Mạng Y tế VNPT – HIS

Bước 3: Tại phòng khám bệnh, bác sĩ khám bệnh cho người bệnh,

hướng dẫn làm các cận lâm sàng (nếu cần) và hướng dẫn bệnh nhân đóng tiền tại tổ thu viện phí nếu số tiền vượt mức qui định Bệnh nhân mang phiếu lãnh thuốc đến phòng cấp phát thuốc ngoại trú cho bệnh nhân có thẻ BHYT của Khoa Dược bệnh viện để lãnh thuốc

Bước 4: Tại khoa Dược

- Nhân viên khoa Dược sẽ nhận bộ phiếu lãnh thuốc, kiểm tra các thủ tục hành chính, kiểm tra tính phù hợp của đơn thuốc về qui chế kê đơn thuốc ngoại trú…

- Nếu có sai qui định thuộc về người bệnh thì hướng dẫn người bệnh thực hiện lại

- Nếu có sai sót về chuyên môn liên quan đến các Bác sĩ thì nhân viên khoa Dược sẽ trực tiếp liên hệ đến các Bác sĩ để có hướng giải quyết cho phù hợp

- Sau đó chuyển sang bộ phận kiểm tra thông tin toa, duyệt toa, xuất thuốc trên hệ thống mạng VNPT – HIS

- Chuyển toa sang bàn soạn thuốc

- Soạn thuốc theo toa chỉ định của Bác sĩ

- Thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu trước khi soạn thuốc và trước khi giao thuốc cho người bệnh

- Giao thuốc theo thứ tự phiếu nhận vào và áp dụng chính sách ưu tiên theo đúng qui định hiện hành

- Tư vấn hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh khi giao thuốc

18

- Lưu phiếu lãnh thuốc và cập nhật báo cáo hàng ngày, hàng tháng, tổ chức kiểm kê và báo cáo đúng qui định hiện hành

1.3.3 Cơ cấu khoa Dược Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông

Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Quản lý và tham mưu cho Giám đốc về công tác Dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao (gọi chung là thuốc) có chất lượng và tư vấn, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả Về nhân lực khoa Dược của bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông tính đến tháng 10/2022 bao gồm trong đó có: 10 dược sĩ Đại học, 7 dược cao đẳng, 3 dược trung học, Các bộ phận chuyên môn của khoa Dược bao gồm: Dược Chính, Dược lâm sàng, Bộ phận cấp phát (hệ thống kho), Bộ phận đưa thuốc và các bộ phận khác

19

SƠ ĐỒ TỔ CHỨC KHOA DƯỢC

Trưởng Khoa (DSĐH)

20

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông từ trước đến nay chưa có nghiên cứu

nào về phân tích tích việc thực hiện các bước của qui trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú đã được sử dụng tại Bệnh Viện Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá chính xác nhất về Phân tích việc thực hiện các bước của qui trình cấp phát BHYT ngoại trú tại BVĐK Tỉnh Đăk Nông, từ đó đưa ra những đề xuất nhằm đánh giá thực trạng cấp phát, đây là một trong những khâu quan trọng, tiềm ẩn nhiều sai sót Tại đề tài này, chúng tôi khảo sát thực trạng cấp phát thuốc ngoại trú để có cái nhìn khách quan, khoa học về hoạt động này tại bệnh viện, từ đó đề xuất các biện pháp nâng cao chất lượng của quá trình cấp phát Đây là khâu mà khoa Dược và các dược sỹ có thể chủ động trong vấn đề can thiệp

21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

-Nhân Viên cấp phát

-Bệnh nhân

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ 01/09/2022 đến 30/12/2022

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Đăk Nông

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

loại biến

Kỹ thuật thu thập số liệu MT1 Các biến số liên quan đến việc thực hiện các bước của qui trình cấp phát thuốc ,

Căn cứ quy định của WHO

về quy trình cấp phát

1 Có: Người cấp phát thực hiện đúng quy định

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

Phân loại

Quan sát, đưa vào phiếu TT số liệu

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

Phân loại

Quan sát, đưa vào phiếu TT số liệu

đủ bước tiếp

1 Có: Người cấp phát có thực hiện xếp đúng thứ tự và

Phân loại

Quan sát, đưa vào phiếu TT số

22

loại biến

Kỹ thuật thu thập số liệu

nhận đơn thuốc xác nhận tên BN

2 Không: Người cấp phát thực hiện một trong các nội dung trên

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

Phân

vấn,

và đối chiếu đơn

Căn cứ quy định của WHO

về quy trình cấp phát:

1 Có: Người cấp phát thực hiện đúng quy định

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

Phân loại

Quan sát, Kiểm tra thực tế,

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

Phân loại

Quan sát, Kiểm tra thực tế,

8 Kiểm tra lại đơn

Căn cứ quy định của WHO

về quy trình cấp phát:

1 Có: Người cấp phát thực hiện đúng quy định

Phân loại

Quan sát, kiểm tra thực tế, đưa vào phiếu TT số liệu, đưa vào phiếu

23

loại biến

Kỹ thuật thu thập số liệu

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

Phân loại

Quan sát, kiểm tra thực tế, đưa vào phiếu TT số liệu, đưa vào phiếu

TT số liệu

Căn cứ quy định của WHO

về quy trình cấp phát:

1 Có: Người cấp phát thực hiện đúng quy định

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

Phân loại

Kiểm tra thực tế, đưa vào phiếu TT

số liệu, đưa vào phiếu TT số liệu

2 Không: Không thực hiện hoặc thực hiện sai

Phân loại

Kiểm tra thực tế, đưa vào phiếu TT

số liệu, đưa vào phiếu TT số liệu

MT 2 Đánh giá các chỉ số cấp phát thuốc ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Nông năm 2022

phát

Thời gian tính từ khi người bệnh được gọi tên vào quầy cấp phát đến khi bệnh nhân rời khỏi quầy

Biến dạng số

Kiểm tra thực tế, đưa vào phiếu TT

2 Không: Không thực hiện

Phân loại

Quan sát,kiểm tra thực tế, đưa vào phiếu TT số liệu, đưa vào phiếu

TT số liệu

24

loại biến

Kỹ thuật thu thập số liệu

về tên thuốc

2 Không: BN trả lời sai hoặc không trả lời được câu hỏi phỏng vấn về tên thuốc

Phân loại

Phỏng vấn, đưa vào phiếu TT số liệu

2 Có: BN trả lời đúng câu hỏi phỏng vấn về tác dụng thuốc

Phân loại

Phỏng vấn, đưa vào phiếu TT số liệu

16

Hiểu biết về liều

dùng của BN

theo lượt thuốc

1 Không biết: BN trả lời sai hoặc không trả lời được câu hỏi phỏng vấn về liều dùng

2 Biết: Hỏi trực tiếp BN trả lời đúng câu hỏi phỏng vấn

về liều dùng

Phân loại

Phỏng vấn, đưa vào phiếu TT số liệu

2 Biết: Hỏi trực tiếp BN trả lời đúng câu hỏi phỏng vấn

về thời điểm dùng

Phân loại

Phỏng vấn, đưa vào phiếu TT số liệu

18

Hiểu biết về chế

độ liều của BN

theo lượt thuốc

1 Không biết: BN trả lời sai hoặc không trả lời được câu hỏi phỏng vấn về chế độ liều (bao gồm tên, tác dụng chính thuốc, liều dùng, TDKMM, bảo quản)

2 Biết: Hỏi trực tiếp BN trả lời đúng câu hỏi phỏng vấn

về chế độ liều

Phân loại

Phỏng vấn, đưa vào phiếu TT số liệu

25

loại biến

Kỹ thuật thu thập số liệu

Phỏng vấn, đưa vào phiếu TT số liệu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2 1-α/2*p(1-p)

d2

Trong đó:

N: số đơn thuốc và bệnh nhân tối thiểu cần phải đạt được cho nghiên cứu

p: tỷ lệ ước tính chỉ số bệnh nhân được kê đơn và cấp phát chuẩn, do chưa có nghiên cứu trước đó nên đề tài lựa chọn: p=0,5

d: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể

Chọn d=0,05; theo công thức trên cỡ mẫu: n = 384

Cách thức chọn mẫu:

Từ ngày 01/09/2022 đến ngày 30/12/2022 lấy 440 bệnh nhân và ĐT Như vậy mỗi ngày đánh giá trên 05 bệnh nhân và ĐT (trừ thứ 7, chủ nhật và các ngày nghỉ lễ) Thực hiện thu nhập dữ liệu qua 02 phụ lục: Phụ lục 1 (dữ liệu thực tế)

và phụ lục 2 (dữ liệu theo mạng (BVDAKHOA.VNCARE.VN))

2.2.4 Phương pháp thu thập, xử lý số liệu

2.2.4.1 Nguồn thu thập số liệu

Số liệu được thu thập từ:

26

+ ĐT bệnh nhân: là ĐT bác sĩ kê cho bệnh nhân BHYT

+ Dữ liệu bệnh nhân BHYT: Là các dữ liệu về khám chữa bệnh ngoại trú BHYT

của bệnh nhân trên mạng (BVDAKHOA.VNCARE.VN) bệnh viện

+ Người cấp phát, thuốc cấp phát, bệnh nhân: Nhân viên cấp phát kho thuốc BHYT, thuốc được cấp phát và các bệnh nhân thuộc đối tượng BHYT đến khám

và điều trị tại bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Đăk Nông

2.2.4.2 Thu thập xử lý và phân tích số liệu

* Thu thập số liệu:

Thu nhập dữ liệu phụ lục 1: Khoảng 9-11h và 14h-15h hàng ngày nhóm

nghiên cứu xuống phòng cấp phát BHYT thực hiện điền thông tin vào phụ lục 1 theo các bước sau:

- Quan sát quá trình cấp phát thuốc của BN và đánh giá theo “phần I Checklist việc thực hiện các bước quy trình cấp phát”

- Tiếp tục trên bệnh nhân đó, thực hiện kiểm tra (lưu bằng điện thoại)

ĐT và đánh giá theo “phần II Checklist các thông tin đơn”

- Tiếp tục kiểm tra thuốc được cấp phát thực tế so với ĐT và đánh giá theo

“phần III Checklist thuốc thực tế so với đơn”

- Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân (khi phỏng vấn đưa ĐT cho bệnh nhân)

và đánh giá theo “phần IV Checklist phỏng vấn bệnh nhân”

Những bệnh nhân đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn thì các dữ liệu mới được đưa vào nghiên cứu cho mục tiêu 1 và mục tiêu 2

Thu nhập dữ liệu phụ lục 2: Căn cứ vào mã BN trong phụ lục 1 tra cứu số

liệu trên mạng (BVDAKHOA.VNCARE.VN) bệnh viện để lấy các trường thông

tin còn lại cần thiết vào phụ lục 2

Với cách thức thu thập số liệu như trên việc đánh giá chỉ số cấp phát được tiến hành trên cùng 01 bệnh nhân Dữ liệu tại phụ lục I (phân tích thực trạng cấp phát thuốc) được thu thập chủ yếu thông qua phương pháp do đó không tránh khỏi các nhược điểm của phương pháp quan sát ảnh hưởng đến kết quả nghiên