PHẠM DOÃN văn PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG kê đơn THUỐC CHO BỆNH NHÂN điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN tâm THẦN TRUNG ƯƠNG 2 năm 2020 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

Để góp phần nâng cao hiệu quả trong việc khám và điều trị cho người bệnh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 01/06/2020 đến 31/12/2020

HÀ NỘI, NĂM 2022

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I, em

đã được Ban Giám hiệu, các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Trước hết, với lòng kính trọng nhiệt thành, em xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: PGS - TS Nguyễn Thị Song Hà đã nhiệt tình truyền đạt kiến thức cho

em trong thời gian học tập, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm trong quá trình em thực hiện luận văn

Em xin chân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, quý Thầy Cô bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Thư viện Đại học Dược Hà Nội

đã giảng dạy tận tình và tạo điều kiện cho em được nghiên cứu, học tập

Em xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện, Khoa Khám Bệnh, Khoa Dược, các Bác sĩ, các Dược sĩ đang công tác tại Bệnh viện Tâm thần

Trung ương 2 đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu

Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn những người bạn, những người đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã luôn động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Học viên

Phạm Doãn Văn

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ CÁI VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 3

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc 3

1.1.2 Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO 4

1.1.3 Một số quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 5

1.1.4 Một số chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc 10

1.2 Thực trạng kê đơn thuốc hiện nay tại Việt Nam 11

1.2.1 Về thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú 12

1.2.2 Việc thực hiện một số chỉ số về kê đơn 13

1.3 Vài nét về Bệnh viện tâm thần Trung ương 2 17

1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu nhân lực bệnh viện 17

1.3.2 Cơ cấu nhân sự khoa Dược bệnh viện 18

1.4 Một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 19

1.5 Tính cấp thiết của đề tài 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu 21

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.4 Mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 29

2.2.5 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đánh giá việc tuân thủ thực hiện quy chế kê đơn thuốc theo Thông tư 52/2017/TT-BYT 33

3.1.1 Thực hiện quy định về mẫu đơn thuốc và thông tin người kê đơn 33 3.1.2 Thực hiện qui định về ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú 34

3.1.3 Ghi số khoản trong đơn, gạch chéo chỗ còn trống trong đơn 36

3.1.4 Thực hiện quy định về ghi chẩn đoán 37

3.1.5 Thông tin liên quan đến thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc 38

3.1.6 Thực hiện quy chế kê đơn thuốc hướng thần 41

3.1.7 Thực hiện việc lĩnh thuốc, ký nhận thuốc của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân 42

3.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 43

3.2.1 Số thuốc trung bình trong 1 đơn 43

3.2.2 Số chẩn đoán trung bình trong một đơn thuốc 44

3.2.3 Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện 45

3.2.4 Lượt kê thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 45

3.2.5 Các thuốc trong nhóm chống động kinh được kê đơn 46

3.2.6 Các thuốc trong nhóm điều trị rối loạn tâm thần được kê đơn 47

3.2.7 Các thuốc trong nhóm chống trầm cảm được kê đơn 49

3.2.8 Các thuốc trong nhóm thuốc hướng thần được kê đơn 50

3.2.9 Các thuốc trong nhóm an thần gây ngủ, chống parkinson, tác động lên hệ thần kinh được kê đơn 50

3.2.10 Đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất 52

3.2.11 Thuốc được kê theo thuốc generic/ biệt dược gốc 52

3.2.12 Thuốc được kê theo nguồn gốc xuất xứ 53

3.2.13 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc điều trị ngoại trú 53

3.2.14 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 54

3.3.15 Tương tác thuốc trong đơn 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Phân tích việc tuân thủ thực hiện quy định kê đơn thuốc tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020 57

4.1.1 Mẫu đơn thuốc và thông tin người kê đơn 57

4.1.2 Ghi thông tin bệnh nhân 58

4.1.3 Ghi số khoản trong đơn, gạch chéo chỗ còn trống trong đơn 60

4.1.4 Ghi chẩn đoán 60

4.1.5 Thông tin liên quan đến thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc 61

4.1.6 Thực hiện quy chế kê đơn thuốc hướng thần 64

4.1.7 Thực hiện lĩnh thuốc, ký tên của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân 64

4.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 65

4.2.1 Số thuốc trung bình trong 1 đơn 65

4.2.2 Số chẩn đoán trung bình trong đơn 66

4.2.3 Tỷ lệ thuốc kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện 66

4.2.4 Lượt kê thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 67

4.2.5 Các thuốc trong nhóm chống động kinh được kê đơn 67

4.2.6 Các thuốc trong nhóm điều trị rối loạn tâm thần được kê trong đơn 68

4.2.7 Các thuốc trong nhóm chống trầm cảm được kê đơn 68

4.2.8 Các thuốc trong nhóm hướng thần được kê đơn 69

4.2.9 Các thuốc trong nhóm an thần kinh, chống parkinson, tác động lên hệ thần kinh được kê đơn 69

4.2.10 Đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất 70

4.2.11 Thuốc được kê theo thuốc generic/ biệt dược gốc 70

4.2.12 Thuốc được kê theo nguồn gốc xuất xứ 71

4.2.13 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc điều trị ngoại trú 72

4.2.14 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 72

4.2.15 Tương tác thuốc trong đơn 73

4.3 Một số hạn chế của đề tài 74

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ CÁI VIẾT TẮT

STT Chữ viết

1 BN Bệnh nhân

2 BHYT Bảo hiểm y tế

3 INN International Nonproprietary Names - Tên chung

quốc tế của thuốc

4 WHO World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO 10

Bảng 1.2 Tỷ lệ ghi hướng dẫn sử dụng thuốc tại một số bệnh viện 13

Bảng 1.3 Số thuốc trung bình trong đơn tại một số bệnh viện 14

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân sự khoa Dược 18

Bảng 2.5 Các biến số cần thu thập 21

Bảng 3.6 Thực hiện quy định về mẫu đơn thuốc 33

Bảng 3.7 Thông tin người kê đơn 34

Bảng 3.8 Thực hiện qui định về ghi họ tên, giới tính và địa chỉ bệnh nhân 35

Bảng 3.9 Thực hiện quy định về ghi tuổi bệnh nhân 36

Bảng 3.10 Thực hiện qui định về ghi số khoản trong đơn, gạch chéo chỗ còn trống trong đơn 37

Bảng 3.11 Thực hiện quy định về ghi chẩn đoán 37

Bảng 3.12 Phân loại thuốc 38

Bảng 3.13 Thực hiện quy định về cách ghi tên thuốc 39

Bảng 3.14 Tuân thủ về cách ghi hàm lượng thuốc 39

Bảng 3.15 Thực hiện quy định về ghi số lượng và hướng dẫn sử dụng thuốc 40

Bảng 3.16 Thực hiện quy chế kê đơn thuốc hướng thần 41

Bảng 3.17 Thực hiện việc lĩnh thuốc, ký tên của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân 42

Bảng 3.18 Số thuốc kê trong đơn thuốc 43

Bảng 3.19 Số chẩn đoán trung bình trong một đơn thuốc 44

Bảng 3.20 Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện 45

Bảng 3.21 Tỷ lệ % lượt kê thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 45

Bảng 3.22 Tỷ lệ % các thuốc trong nhóm chống động kinh được kê 47

Bảng 3.23 Tỷ lệ % các thuốc trong nhóm điều trị rối loạn tâm thần được kê 48 Bảng 3.24 Tỷ lệ % các thuốc trong nhóm chống trầm cảm được kê 49

Bảng 3.25 Tỷ lệ % các thuốc trong nhóm thuốc hướng thần được kê 50

Bảng 3.26 Số lượt kê các thuốc trong nhóm thuốc an thần và thuốc chống parkinson 51

Bảng 3.27 Tỷ lệ % các thuốc trong nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh được kê 51

Bảng 3.28 Tỷ lệ % lượt kê thuốc vitamin và khoáng chất 52

Bảng 3.29 Tỷ lệ % lượt kê thuốc generic/ biệt dược gốc 52

Bảng 3.30 Tỷ lệ % thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 53

Bảng 3.31 Giá trị tiền thuốc trung bình trong một đơn 54

Bảng 3.32 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 54

Bảng 3.33 Tỷ lệ % đơn thuốc có tương tác 56

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc là loại hàng hóa đặc biệt, là một sản phẩm thiết yếu trong cuộc sống của người dân Thuốc là phương tiện phòng bệnh và chữa bệnh không thể thiếu trong công tác y tế Vì vậy, kê đơn và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả là một vấn đề hết sức cần thiết và được đặt lên hàng đầu trong công tác khám và chữa bệnh Trong đó, trách nhiệm của người kê đơn là vô cùng quan trọng vì việc kê đơn thuốc không hợp lý trực tiếp dẫn đến hậu quả sử dụng thuốc không hợp lý

Hiện nay, việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn thuốc với nhiều biệt dược, kê đơn thuốc không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ phát triển

và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị Bên cạnh đó, khía cạnh tiêu cực của nền kinh tế thị trường cũng tác động rất lớn đến việc kê đơn của bác sĩ Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, làm bệnh không khỏi hoặc kéo dài, khiến bệnh nhân lo lắng, tăng chi phí điều trị

Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú

Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là bệnh viện chuyên khoa tâm thần, điều trị các bệnh tâm thần, đây là các bệnh cần sử dụng thuốc dài và thường xuyên Với nhiệm vụ khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần trên toàn quốc Việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh viện ngoài những nét chung còn có những nét đặc thù của một bệnh viện chuyên khoa tâm thần Với sự phát triển của bệnh viện, sự nâng cao về trình độ chuyên môn và nhận thức của cán bộ y tế cũng như nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, bệnh viện không những phải cung ứng đủ thuốc

mà còn phải đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý Vì vậy, việc kê

đơn ngoại trú đóng vai trò rất quan trọng trong việc sử dụng thuốc tại bệnh viện

Để góp phần nâng cao hiệu quả trong việc khám và điều trị cho người bệnh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương

2 năm 2020” với hai mục tiêu:

Mục tiêu 1: Phân tích việc tuân thủ thực hiện quy định kê đơn thuốc tại

Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020

Mục tiêu 2: Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2

Từ đó, đưa ra một số kiến nghị góp phần nâng cao chất lượng kê đơn thuốc đúng với quy định của Bộ Y tế, hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc

Đơn thuốc là một chỉ định điều trị của người thầy thuốc đối với bệnh nhân, nhằm giúp họ có được những thứ thuốc theo đúng phác đồ điều trị Đơn thuốc là căn cứ để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân (bốc) thuốc,

sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc [22]

Đơn thuốc là mối liên quan giữa bác sĩ - dược sĩ - người bệnh cho nên việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công Tại cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam, bác sĩ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc

Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn

có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Bên cạnh

đó, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của bác sĩ Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc của bác sĩ vì có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị

Như vậy nói chung với một căn bệnh nào đó, đơn thuốc có những điểm giống nhau về nguyên tắc và các chủng loại thuốc, nếu có khác chỉ là những tên biệt dược Tuy nhiên, do những khác biệt về tuổi tác, giới tính, tình trạng

cơ thể bệnh tật, như phụ nữ mang thai, đang cho con bú, bệnh nhân bị suy gan, suy thận đặc biệt là người có tiền sử dị ứng với một dược chất nào đó nên việc kê đơn nhiều khi rất khó khăn Từ những thông tin trên, người thầy thuốc

có thể suy nghĩ và thay thế bằng những loại thuốc khác có cùng tác dụng dược

lý Vì thế, nhiều trường hợp tuy cùng một bệnh nhưng mỗi thầy thuốc lại có những cách kê đơn khác nhau Điều hết sức cần tránh đối với người bệnh là

và tiết kiệm

1.1.2 Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO

Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của Tổ chức Y tế Thế giới,

để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước:

Bước 1: Xác định vấn để bệnh lý của bệnh nhân Quá trình này cần được

thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ, mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X - quang, kết quả xét nghiệm và các thăm khám khác

Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị Việc xác định mục tiêu điều trị giúp

người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh của bệnh nhân

Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả,

an toàn kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lưa chọn cho bệnh nhân Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: (1) Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân,

(2) Sự phù hợp của liều dùng hằng ngày,

(3) Sự phù hợp của quá trình điều trị Đối với mỗi khía cạnh cần phải kiểm tra mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và sự liên quan đến liều dùng) và an toàn

(chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao) có được đảm bảo

Bước 4: Bắt đầu điều trị Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân Ví

dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng, cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân

Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh

nhân Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: các tác dụng của thuốc, hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian dùng, bảo quản…), cảnh báo (không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ), hẹn tái khám lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân

Bước 6: Giám sát điều trị Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì ngừng

quá trình điều trị hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay không Nếu có thì cân nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì tiếp tục điều trị Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên [26]

Ngoài ra, để đảm bảo một đơn thuốc hợp lý cũng cần phải lưu ý đến tương tác thuốc, vì khi sử dụng đồng thời 2 hay nhiều thuốc có tương tác với nhau, tác dụng của thuốc này có thể bị thay đổi bởi thuốc khác, một số trường hợp có thể làm tăng độc tính của thuốc dẫn đến hậu quả bất lợi cho người bệnh Trong một số trường hợp kết hợp 2 thuốc tương tác để làm tăng hiệu quả của thuốc cũng nên được áp dụng để giảm liều của từng thuốc đơn lẻ

1.1.3 Một số quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

1.1.3.1 Nguyên tắc kê đơn thuốc

Việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo các nguyên tắc sau đây:

− Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

− Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

− Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả

Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

− Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: + Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế;

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành; + Dược thư quốc gia của Việt Nam;

− Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông

tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, hoặc

đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày

− Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sĩ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh

− Bác sĩ, y sĩ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh Đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã

được cấp có thẩm quyền phê duyệt)

− Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh

− Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều

6 Luật Dược, cụ thể:

+ Các thuốc, chất không nhằm mục dịch phỏng bệnh, chữa bệnh;

+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;

+ Thực phẩm chức năng;

+ Mỹ phẩm [22]

1.1.3.2 Quy định về nội dung kê đơn thuốc

Theo quy định tại Thông tư 52/2013/TT- BYT ngày 29 tháng 12 năm

2017 của Bộ Y tế [10] và Thông tư 18/2018/TT - BYT sửa đổi một số điều của Thông tư 52 [12] quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú như sau:

− Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh

− Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phổ,

tổ dân phố hoặc thôn ấp bản, xã / phường thị trấn, quận/ huyện/ thị xã thành phố thuộc tỉnh, tỉnh thành phố

− Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên của bố hoặc mẹ hoặc người đưa trẻ đến khám

− Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

+ Thuốc có một hoạt chất: ghi tên chung quốc tế (INN, generic) hoặc theo tên chung quốc tế (tên thương mại)

Ví dụ l: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên

thuốc như sau: Paracetamol 500mg

Ví dụ 2: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên

thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg

+ Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

− Ghi tên thuốc, nồng độ hàm lượng, số lượng thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc

− Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

− Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

− Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa chữa

− Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải;

ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

1.1.3.3 Quy định về lựa chọn thuốc và chỉ định thuốc cho người bệnh

Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau

− Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

− Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

− Phù hợp với tuổi và cân nặng;

− Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

− Không lạm dụng thuốc [5]

Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

− Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc

để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

− Chỉ dùng dường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi

sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [5]

Cách ghi chỉ định thuốc

− Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh

1.1.3.4 Quy chế kê đơn thuốc hướng thần, thuốc tiền chất

Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định đơn thuốc hướng thần cần phải đảm bảo các nội dung sau:

− Đơn thuốc “H” được sử dụng để kê thuốc hướng thần, thuốc tiền chất và được làm thành 03 bản, trong đó: 01 Đơn thuốc “H” lưu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 01 Đơn thuốc “H” lưu trong sổ khám bệnh của người bệnh; 01 Đơn thuốc

“H” lưu tại cơ sở cấp, bán thuốc có dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp việc cấp, bán thuốc của chính cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc thì không cần dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó

− Đối với bệnh cấp tính: Kê đơn với số lượng thuốc sử dụng không vượt quá 10 (mười) ngày

− Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày (bệnh mạn tính): Kê đơn thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc kê đơn với số lượng thuốc

sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày

− Đối với người bệnh tâm thần, động kinh:

+ Kê đơn thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của chuyên khoa;

+ Người đại diện người bệnh hoặc nhân viên trạm y tế xã, phường, thị trấn nơi người bệnh cư trú chịu trách nhiệm lĩnh thuốc và ký, ghi rõ họ tên vào sổ cấp thuốc của trạm y tế xã (mẫu sổ theo hướng dẫn của Bộ Y tế cho từng chuyên khoa);

+ Người kê đơn thuốc quyết định đối với từng trường hợp người bệnh tâm thần

có được tự lĩnh thuốc hay không

1.1.4 Một số chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc

1.1.4.1 Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc

Tổ chức Y tế thế giới – WHO năm 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau [27]:

Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO

Số thuốc trung bình trong một đơn Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được

kê theo tên generic

Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic

Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

Để đo lường mức độ tổng thể của việc

sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc

Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

Để đo lường mức độ tổng thể của việc

sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được

kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu

hoặc danh mục thuốc chủ yếu

Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát

Ngoài ra theo Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm:

− Các chỉ số kê đơn thuốc

+ Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN); + Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ

Y tế ban hành [7]

− Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

+ Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

+ Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan [7]

Theo khuyến cáo của WHO, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,6 đến 1,8 Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu lý tưởng là 100,0% Tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic được khuyến cáo là 100% Tỷ lệ

% đơn có kê kháng sinh là trong khoảng 20,0% - 26,8% Đơn thuốc có kê thuốc tiêm được khuyến cáo trong khoảng 13,4% - 24,1%

1.2 Thực trạng kê đơn thuốc hiện nay tại Việt Nam

Tại Việt Nam, đi cùng với sự phát triển về kinh tế, chất lượng cuộc sống của người dân ngày càng được cải thiện Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng gia tăng, kéo theo đó là nhu cầu sử dụng thuốc và các sản phẩm chăm sóc sức

khỏe ngày một tăng lên Tuy nhiên, đi cùng với sự tăng lên của chi phí chăm sóc sức khỏe thì tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Viêt Nam lại nảy sinh những tồn tại và bất cập mang tính tiêu cực như: kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh, lạm dụng sử dụng thuốc tiêm, lạm dụng sử dụng vitamin, corticoid hay kê đơn thuốc hầu hết theo tên biệt dược… Nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp luật quy định hoạt động này Hoạt động kê đơn, chỉ định, lựa chọn thuốc cho người bệnh của thầy thuốc được quy định rõ tại Thông

tư 23/2011/TT-BYT, Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh [5], Thông tư 21/2013/TT-BYT cung cấp những căn cứ pháp lý cho Hội đồng thuốc và điều trị của các cơ sở khám chữa bệnh quản lý việc sử dụng thuốc trong bệnh viện nói chung và hoạt động kê đơn ngoại trú nói riêng [7] Đặc biệt, quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện đảm bảo việc quản lý chặt chẽ

và phù hợp hơn, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 52/2017/TT-BYT quy định về đơn thuốc kê đơn thuốc hoá dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú [10] Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01/03/2018 thay thế Thông tư 05/2016/TT-BYT Năm 2018 Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư 52/2017/TT-BYT quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú [12]

1.2.1 Về thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú

Hiện nay tại nhiều cơ sở y tế đã sử dụng phần mềm quản lý trong toàn bệnh viện, việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm số lượng đơn có sai sót cả về thủ tục hành chính và chuyên môn Thực tế cho thấy theo kết quả nghiên cứu tại tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018: 100% đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân [20] Khảo sát tại Bệnh viện Sốp Cộp tỉnh Sơn La năm 2018 cũng cho kết quả tương tự: 100% đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, tuổi

BN, giới tính của BN, địa chỉ của bệnh nhân [15] Trên thực tế các bệnh viện

sử dụng phần mềm đăng ký thông tin bệnh nhân theo thẻ BHYT đều ghi địa chỉ

là xã, huyện, tỉnh không chi tiết đến số nhà, đường phố, thôn (bản) nên trên đơn thuốc cũng không thể hiện, một phần cũng do bộ phận tiếp đón không lấy chi tiết địa chỉ của bệnh nhân để nhập vào phần mềm

Cùng với sự phát triển ngày nay, nhiều bệnh viện đã áp dụng công nghệ thông tin vào kê đơn, góp phần giảm thiểu sai sót về thủ tục hành chính trong quá trình kê đơn Các thông tin cần thiết của bệnh nhân được nhập vào phần mềm sau đó in ra từ máy tính nên rõ ràng, dễ đọc và ít nhầm lẫn hơn Ngoài ra, mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm máy tính và sự hỗ trợ quyết định ở thời điểm kê đơn, sử dụng cảnh báo và lời nhắc giúp giảm sai sót so với khi đơn thuốc được ghi bằng tay Điều này đặc biệt có ý nghĩa với các bệnh viện công lập, nơi mà khu vực điều trị ngoại trú luôn gặp áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn và tư vấn dùng thuốc của bác sĩ bị rút ngắn làm gia tăng khả năng xảy ra sai sót kê đơn, nhất là khi đơn thuốc được ghi bằng tay

Bảng 1.2 Tỷ lệ ghi hướng dẫn sử dụng thuốc tại một số bệnh viện

1.2.2 Việc thực hiện một số chỉ số về kê đơn

Kê nhiều thuốc trong một đơn

Để đảm bảo kê đơn hợp lý và an toàn, WHO khuyến cáo số thuốc trong một đơn là từ 1,6 đến 1,8 thuốc Tuy nhiên trên thực tế tại các cơ sở y tế của

tham khảo

1 Bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc 98,6% [21]

2 Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình

3 Bệnh viện Đa khoa Sốp cộp tỉnh Sơn La 87,75% [15]

4 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình 96,3% [20]

Việt Nam, số thuốc trung bình trên một đơn cao hơn so với khuyến cáo của WHO Tỷ lệ phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều thuốc gây các tương tác bất lợi Các thuốc sử dụng đồng thời có thể làm giảm tác dụng của nhau hoặc có thể làm tăng độc tính của nhau đối với cơ thể Mặt khác

kê nhiều thuốc trong đơn sẽ gây tổn hại kinh tế cho người bệnh hoặc gây lãng phí y tế không đáng có

Nghiên cứu tại Bệnh viện tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018 có số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc BHYT ngoại trú là 1,54 [21] Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Sốp Cộp năm 2018, số thuốc trung bình trong một đơn

là 3,07 thuốc, số thuốc trong 1 đơn thấp nhất là 1 thuốc, cao nhất là 6 thuốc và gần 1/3 số đơn kê trên 4 thuốc – mức báo động của số lượng thuốc/ đơn theo

Tổ chức Y tế thế giới [15] Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018, số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc là 2,97 thuốc, các đơn có 4 chẩn đoán trở lên chủ yếu kê từ 4 đến 8 thuốc, các chỉ số này đều cao hơn so với khuyến cáo của WHO [20]

Bảng 1.3 Số thuốc trung bình trong đơn tại một số bệnh viện

trung bình

Tài liệu tham khảo

Kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu thế chung của thế giới Đó là tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không hợp lý lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin Một số nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy

số đơn thuốc điều trị ngoại trú có kê kháng sinh chiếm tỷ lệ khá cao tại các bệnh viện Theo nghiên cứu tại tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh năm 2015:

số thuốc trung bình trong một đơn là 4,1; số đơn kê kháng sinh là 23.5% [1] Tại bệnh viện Đa khoa Bỉm Sơn tỉnh Thanh Hóa năm 2015 tỷ lệ đơn có kê kháng sinh là 44,6% [2] Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 có 42,7% số đơn có kê kháng sinh, có 23,3% đơn có kê vitamin [24] Một bất cập nữa liên quan đến việc sử dụng kháng sinh đó là tình trạng kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm của thầy thuốc, rất ít khi dựa trên kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ Nguyên nhân của tình trạng trên là tại Việt Nam, xét nghiệm này chưa được dùng phổ biến do tốn kém và thời gian chờ đợi lâu Sự kháng thuốc cao được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [6]

Ở Việt Nam, theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các cơ sở bán lẻ thuốc ở vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng nông thôn Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) Kháng sinh đóng góp 13,4% (thành thị) và 18,7% (nông thôn) trong tổng số doanh thu của cơ sở bán lẻ thuốc [9]

Vitamin cũng là một nhóm thuốc thường được bác sĩ kê đơn như là thuốc

bổ trợ Tuy nhiên, tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất tại một số bệnh viện cũng rất cao, tại bệnh viện Đa khoa Bỉm Sơn Thanh Hóa là 50,6% [2] Tại bệnh viện Lộc Hà tỉnh Hà Tĩnh năm 2015 tỷ lệ này lên đến 87,8% [18]

Kê đơn thuốc tiêm

Thuốc tiêm là dạng thuốc khó dùng, không phải ai cũng có thể dùng được

mà đòi hỏi phải có nhân viên y tế có kỹ thuật tiêm truyền đã được đào tạo (ít

Kê đơn thuốc sản xuất ở nước ngoài

Nghiên cứu danh mục thuốc sử dụng tại các bệnh viện cho thấy, thuốc sản xuất ở nước ngoài chiếm ưu thế về giá trị sử dụng đặc biệt tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương Thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ thấp về giá trị sử dụng Nghiên cứu năm 2012 của Vũ Thị Thu Hương tại một số bệnh viện Đa khoa, tại các bệnh viện tuyến trung ương thuốc nội chiếm từ 25,5% đến 36,8%, tại các bệnh viện tuyến tỉnh, số thuốc nội cao nhất là 41,1% tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương và thấp nhất là 22,6% (bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng) Tại các bệnh viện tuyến huyện, tỷ lệ số khoản mục và giá trị thuốc nội

sử dụng cao hơn bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, với số khoản mục từ 48,5% đến 55,5% và giá trị sử dụng từ 39,3% đến 53,2% [19] Tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018, thuốc được kê 100% là thuốc sản xuất trong nước [21]; Năm 2018 tại Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương, thuốc sản xuất trong nước chiếm 87,47% và thuốc nhập khẩu chiếm 12,53% [23]

Tương tác thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú

Việc kê đơn thuốc gặp tương tác thuốc cũng khá phổ biến Tương tác thuốc - thuốc là một vấn đề lâm sàng thường gặp trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện [4] Bởi các tương tác thuốc - thuốc có thể gây ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị cũng như có thể gây nên những tác động tiêu cực đến sức

khỏe bệnh nhân Kết quả khảo sát của Nguyễn Thu Hiền tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 1 cho thấy: Trong 597 đơn thuốc thu thập được, có 362 đơn tương đương 60,6% có chứa ít nhất 1 tương tác thuốc Số đơn thuốc có tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 12,9% số đơn thuốc Số tương tác trung bình trên 1 đơn là 1,06 đến 1,9 tương tác/ đơn [16] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuận cũng tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 năm 2016: Trong tổng số 215 bệnh án nghiên cứu, tỷ lệ bệnh án có xuất hiện ít nhất 1 tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng chiếm tới 66,5% [25] Theo nghiên cứu của Chu Thị Hằng tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2016, thống kê 395 đơn thuốc có 184 đơn xuất hiện tương tác thuốc chiếm 46,6% [16] Chủ yếu là tương tác ở mức độ nhẹ và trung bình, tuy nhiên với kết quả này cho thấy công tác kiểm tra tương tác thuốc trong đơn ít được thực hiện do yếu kém trong công tác dược lâm sàng Bác sĩ, dược sĩ không thường xuyên cập nhật các thông tin mới

về thuốc

1.3 Vài nét về Bệnh viện tâm thần Trung ương 2

1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu nhân lực bệnh viện

Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là một trong hai bệnh viện chuyên khoa Tâm thần hạng I trực thuộc sự quản lý của Bộ Y tế Từ khi thành lập năm

1915 đến nay, số lượng bệnh nhân ngoại trú, số giường bệnh không ngừng gia tăng Bệnh viện hiện có 20 khoa lâm sàng với số lượng hơn 100 bác sĩ, đồng thời tổ chức được 1200 giường bệnh cho hơn 1300 bệnh nhân nội trú, có các chức năng và nhiệm vụ sau:

− Cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, điều trị nội trú và ngoại trú, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho người bệnh từ khu vực Đà Nẵng trở vào toàn miền Nam, ở tuyến cao nhất

− Khám sức khỏe cho các đối tượng đi công tác, học tập, lao động, kết hôn

ở trong nước và nước ngoài

− Là cơ sở đào tạo và tham gia đào tạo cán bộ chuyên ngành tâm thần, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học và triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ,

kỹ thuật hiện đại để phục vụ sức khỏe nhân dân

− Là cơ quan tham mưu giúp Bộ trưởng Bộ y tế về tổ chức hệ thống mạng lưới và chiến lược phát triển chuyên khoa tâm thần, mô hình quản lý bệnh nhân tâm thần theo khu vực [11]

Trải qua hơn 100 năm xây dựng và phát triển, với sự đổi mới về cơ sở vật chất, đầu tư trang thiết bị y tế chuyên ngành, phát triển về chuyên môn kỹ thuật, nâng cao chất lượng khám, chẩn đoán và điều trị cho người bệnh, đáp ứng sự nghiệp bảo vệ chăm sóc sức khỏe tâm thần của người dân cả nước

Hiện tại, bệnh viện có 31 khoa phòng với đội ngũ cán bộ nhân viên có

810 người, trong đó có 01 tiến sĩ, 19 bác sĩ chuyên khoa II, 13 thạc sĩ, 58 bác

sĩ chuyên khoa I

1.3.2 Cơ cấu nhân sự khoa Dược bệnh viện

Tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 được thực hiện theo Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân sự khoa Dược

Cơ cấu nhân sự khoa Dược gồm 25 người trong dó có 01 dược sĩ Chuyên khoa 1 được phân công làm phụ trách Khoa, 09 dược sĩ đại học và 15 dược sĩ cao đẳng - trung cấp, được phân công vào các bộ phận chính sau:

STT Trình độ chuyên môn Số lượng Tỷ lệ (%)

2 Dược sĩ đại học 09 36,0

3 Dược sĩ cao đẳng, trung cấp 15 60,0

1 Nghiệp vụ Dược

2 Kho và cấp phát

3 Thống kê Dược

4 Dược lâm sàng, thông tin thuốc

5 Quản lý hoạt động chuyên môn của Nhà thuốc bệnh viện

1.4 Một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2

Việc kê đơn thuốc tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020 đã được thực hiện bằng máy tính, thuốc được kê đơn bằng phần mềm Đơn thuốc được kê đúng theo quy chế kê đơn, vì vậy ít có tình trạng các đơn thuốc ghi thiếu thông tin người bệnh, kê đơn chưa đúng theo mẫu quy định, thiếu hướng dẫn sử dụng cụ thể, kê sai tên thuốc 100% đơn thuốc được các bác sĩ kê thuộc danh mục thuốc bệnh viện và theo danh mục trúng thấu của Sở y tế Tuy nhiên chi phí tiền thuốc tăng cao so với cùng kỳ năm 2019 lên tới 3% Nguyên nhân

có thể là do giá thuốc tăng, số lượng bệnh nhân tăng hoặc có thể do đơn thuốc được kê các thuốc an thần kinh thế hệ mới như Olanzapine, Risperidon, Quetiapin có đơn giá cao hơn các thuốc chống rối loạn tâm thần cổ điển Thực trạng này làm tăng chi phí điều trị, nhưng giảm số bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ trong quá trình sử dụng thuốc Không có tình trạng viết nhầm tên thuốc, thiếu hiểu biết về thuốc, nhầm lẫn về liều lượng, nhầm lẫn dấu thập phân ở hàm lượng, nhầm lần về số lần dùng thuốc trong ngày Không còn tình trạng chữ viết khó đọc, viết tắt quá nhiều, điều trị thuốc bao vây không theo phác đồ điều trị Tuy nhiên, người kê đơn chưa chú ý nhiều tới tương tác, không điều chỉnh liều, không quan tâm đến các yếu tố ảnh hưởng của thức ăn nước uống khi hướng dẫn dùng thuốc cho bệnh nhân Đó là những vấn đề còn tồn tại và gây nên tình trạng không tốt tới việc thực hiện theo quy chế chuyên môn, gây ảnh hưởng tới quá trình quản lý và điều trị cho người bệnh

Thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú thuốc hướng thần

− Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc hướng thần tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 được áp dụng theo Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế

− Các thuốc hướng thần được sử dụng trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 chủ yếu là thuốc Phenobarbital 100mg được kê trong đơn có chẩn đoán động kinh Ngoài ra còn có Diazepam 5mg được kê trong đơn có chẩn đoán mất ngủ không thực tổn, số đơn này có số lượng ít, không thường xuyên, số lượng thuốc được kê không quá 10 (mười) ngày theo quy định

− Các thuốc này được bệnh nhân lĩnh tại kho cấp phát thuốc BHYT Do thuốc hướng thần là thuốc kiểm soát đặc biệt, việc tồn trữ, cấp phát và sử dụng thuốc cần phải thực hiện theo quy định của Bộ Y Tế nên tại Nhà thuốc Dịch vụ

- Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 2 chưa triển khai cấp phát loại thuốc này

1.5 Tính cấp thiết của đề tài

Từ trước đến nay chưa có để tài nào nghiên cứu về kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2, vì vậy tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020” Với mong muốn nghiên

cứu sẽ phát hiện ra các vấn đề tốt, chưa tốt về kê đơn thuốc ngoại trú, sử dụng thuốc Xác định cụ thể các vấn đề kê đơn thuốc chưa hợp lý đồng thời phân tích tìm nguyên nhân của kê đơn thuốc, sử dụng thuốc chưa hợp lý Từ đó đưa

ra những kiến nghị, đề xuất nhằm cải thiện hơn nữa chất lượng kê đơn thuốc tại bệnh viện trong thời gian tới

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú lưu

tại Khoa Dược Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 từ 01/06/2020 đến 31/12/2020

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/06/2020 đến ngày 31/12/2020 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 – 1310 đường

Nguyễn Ái Quốc, phường Tân Phong, thành phố Biên Hoà, tỉnh Đồng Nai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu

Các biến số của nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:

Bảng 2.5 Các biến số cần thu thập STT Biến Định nghĩa/Giải thích Phân loại

biến

Kỹ thuật thu thập Mục tiêu 1: Phân tích việc tuân thủ thực hiện quy định kê đơn thuốc tại

Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

2 Thông tin về

ngày kê đơn

1=Có: đơn thuốc ghi đầy đủ ngày, tháng, năm kê đơn

2=Không: đơn thuốc không ghi đầy đủ ngày, tháng, năm kê đơn

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

người kê đơn

1= Có: đơn thuốc có đầy đủ chữ

ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

2=Không: đơn thuốc không có chữ ký hoặc không ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn hoặc cả hai

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải

2= Không: đơn thuốc không gạch chéo hoặc có nhưng không đúng quy định

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

2=Không: Đơn thuốc chỉ ghi tuổi mà không ghi tháng hoặc không có họ tên bố/mẹ hoặc người đưa trẻ đến khám, chữa bệnh

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

11 Ghi chẩn

đoán bệnh

1=Có: đơn có ghi chẩn đoán bệnh rõ ràng theo mã ICD10 2=Không: đơn không ghi chẩn đoán bệnh rõ ràng (ví dụ:

TTPL) hoặc không ghi mã ICD

10

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

- Thuốc đa thành phần là thuốc

có từ 2 hoạt chất có tác dụng dược lý trở lên

Biến phân loại (đơn/đa thành phần)

Tài liệu sẵn có

13 Ghi tên thuốc

1=Kê tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic)

2=Kê tên thuốc theo tên chung quốc tế + (tên thương mại) 3=Kê tên thuốc theo tên thương mại

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

15 Thông tin về

liều dùng

1=Có: thuốc có ghi liều dùng 1 lần và liều dùng trong 24 giờ 2=Không: thuốc không được ghi liều dùng 1 lần, liều dùng trong 24 giờ hoặc cả hai

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

“H” theo quy định tại phụ lục 3 của Thông tư 52/2017/BYT 2= Không: Đơn có thuốc hướng thần không được trình bày theo mẫu đơn thuốc “H”

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

2=Không: bệnh nhân/người nhà bệnh nhân không kí hoặc

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

không ghi rõ họ tên khi lấy thuốc

Mục tiêu 2: Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại

Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2

Biến dạng

số

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

số

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

2=Không: Thuốc được kê trong đơn nằm ngoài danh mục thuốc bệnh viện

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

1= Có: đơn thuốc có kê ít nhất

1 loại thuốc chống động kinh 2=Không: đơn thuốc không kê

1 loại thuốc chống động kinh nào

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

1= Có: đơn thuốc có kê ít nhất

1 loại thuốc điều trị rối loạn tâm thần

2=Không: đơn thuốc không kê

1 loại thuốc điều trị rối loạn tâm thần nào

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

1 loại thuốc trầm cảm nào

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

7

Đơn thuốc có

kê thuốc an

thần, gây ngủ

1= Có: đơn thuốc có kê ít nhất

1 loại thuốc an thần kinh 2=Không: đơn thuốc không kê

1 loại thuốc an thần kinh nào

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

8

Đơn thuốc có

vitamin và

khoáng chất

1= Có: đơn thuốc có kê ít nhất

1 loại vitamin và khoáng chất 2=Không: đơn thuốc không kê vitamin và khoáng chất

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

- Thuốc Generic: là thuốc có cùng dược chất, hàm lượng, dạng bào chế với BDG và thường được sử dụng thay thế BDG

Biến phân loại (generic/

BDG)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Biến phân loại (nội/ngoại)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Biến dạng

số

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Biến dạng

số

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

13 Chi phí theo

nhóm bệnh

Là chi phí của đơn thuốc theo nhóm bệnh điều trị ngoại trú tính theo đơn vị VNĐ

Biến dạng

số

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

https://www.drugs.com/ hoặc sách tương tác và chú ý khi chỉ định

Biến phân loại (có/không)

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

Biến phân loại

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang bằng cách hồi cứu số liệu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Nguồn thu thập số liệu

Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 từ ngày 01/06/2020 đến ngày 31/12/2020 để phân tích việc tuân thủ

thực hiện quy định kê đơn thuốc và một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

2.2.3.2 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu là các phiếu thu thập thông tin từ đơn thuốc ngoại trú (trình bày tại phụ lục 1, 2)

2.2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thực hiện hồi cứu đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú có ghi thông tin về số phiếu trên đơn được lưu ở bộ phận cấp phát từ ngày 01/06/2020 đến ngày 31/12/2020

Tận dụng cơ sở dữ liệu đã có sẵn trên phần mềm quản lý bệnh viện và các dữ liệu lấy từ đơn thuốc Điền thông tin vào phiếu thu thập, sau đó tiến hành kiểm tra lại để xác định mỗi phiếu thu thập đều được điền đầy đủ thông tin và kiểm tra lại tính chính xác của mỗi thông tin

Các dữ liệu cần sử dụng gồm những thông tin như sau:

− Thông tin bệnh nhân: họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ và chẩn đoán bệnh của bệnh nhân

− Thông tin về ngày kê đơn, ký và ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sĩ kê đơn, đánh số khoản, sửa chữa đơn, gạch phần đơn trắng

− Thông tin về thuốc: số thuốc trong đơn, cách ghi tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), số lượng, hướng dẫn sử dụng thuốc (đường dùng, liều dùng 1 lần, liều dùng 24h, thời điểm dùng thuốc), nhóm thuốc, trong hay ngoài danh mục thuốc bệnh viện, số lượt kê vitamin (số lượng và chi phí), thuốc nội/ thuốc ngoại, thuốc generic/ biệt dược gốc

− Chi phí đơn thuốc và giá trị của từng thuốc trong đơn được lấy từ đơn ngoại trú lưu trên phần mềm bệnh viện

2.2.4 Mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

2.2.4.1 Cỡ mẫu

Số lượng đơn thuốc được lấy theo công tức tính cỡ mẫu:

n = 𝑍𝑍2(1 − α/2) ∗ P(1 − P)d2

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu (số đơn thuốc khảo sát)

- P: Tỷ lệ nghiên cứu ước tính Chọn P=0,1

- α: Mức độ tin cậy, chọn α= 0,1 ứng với độ tin cậy là 90%

- Z: độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy (1 - α/2)

→ Tra bảng ta có Z(1 - α/2) =1,65

- d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể, chọn d=0,05 Thay vào công thức tính cỡ mẫu, ta có n =98 đơn thuốc Để tránh hao hụt mẫu tôi chọn 100 đơn thuốc ngoại trú để tiến hành nghiên cứu

2.2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Cách thức lấy mẫu: Trong thời gian nghiên cứu từ 01/06/2020 đến

31/12/2020 có 3201 đơn thuốc ngoại trú được đánh số từ 1 đến 3201

100 đơn thuốc được lấy theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống

Trong khoảng cách từ 1 đến 32, sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên

và chọn được số 2 (i=2) Các đơn thuốc tiếp theo áp dụng theo công thức, ta có đơn số thứ tự: i + 1k, i + 2k, i + 3k, i + (n-1)k Ta được các đơn thuốc ngoại trú có số là: 2; 34; 66 3170

− Tiêu chẩn lựa chọn: các đơn thuốc điều trị ngoại trú được kê tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 trong thời gian làm đề tài

− Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc ngoại trú không lĩnh thuốc Khi nghiên cứu không gặp đơn nào thuộc tiêu chuẩn loại trừ, do những đơn không lĩnh thuốc không được lưu tại khoa Dược bệnh viện

2.2.5 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu

2.2.5.1 Xử lý số liệu

− Lập bảng số liệu: bảng số liệu gốc hoặc bảng số liệu đã qua xử lý

− Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel theo các bước:

+ Mẫu sau khi thu thập sẽ được thống kê phân loại lần lượt theo các biến số đã được xác định;

+ Các số liệu thu được sẽ được làm sạch;

+ Kiểm tra lại các dữ liệu bị điền thiếu trong microsoft excel 2010 trước khi phân tích

2.2.5.2 Phân tích số liệu

Phương pháp tính tỷ trọng là phương pháp tính toán tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hay một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trên tổng số khảo sát

Tỷ lệ % = Tổng giá trị của chỉ số thực hiện quy định chỉ số kê đơnTổng số khảo sát x100%

Các căn cứ để phân tích đánh giá:

− Thông tư 21/2013/TT-BYT, ngày 08/08/2013 của Bộ Y tế quy định về

tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện;

− Thông tư 52/2017/TT-BYT, ngày 29/12/2017, của BYT về quy định về đơn thuốc kê đơn thuốc hoá dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú;

− Thông tư 18/2018/TT-BYT, ngày 22/8/2018 của BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư 52/2017/TT-BYT;