Hồ thị hồng phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám bệnh viện đa khoa huyện nghi lộc, tỉnh nghệ an luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i

TỔNG QUAN

Đại cương về bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg [1][2][5] Khi HATT lớn hơn hoặc bằng 130 nhưng dưới 140 mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 85 nhưng dưới 90 mmHg, bệnh nhân được coi là

HA bình thường - cao hoặc tiền THA Cơn THA được định nghĩa là HATT và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 180 và/hoặc 120 mmHg[5]

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [6]

Các nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [5]:

+ Hẹp eo ĐMC (không được chẩn đoán hoặc sửa chữa)

+ Cường cân giáp nguyên phát

+ Phì đại thượng thận bẩm sinh

+ Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone tiên phát

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh tim mạch và tử vong sớm trên toàn thế giới Số lượng người trưởng thành có THA tăng từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người năm 2015[12][13] Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 1,56 tỷ người bị THA vào năm 2025 [17] Tỷ lệ THA ở người trưởng thành ở các nước thu nhập thấp và trung bình (31,5%, 1,04 tỷ người) cao hơn ở các nước thu nhập cao (28,5%, 349 triệu người) [18] Huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm trương trung bình giảm rõ rệt từ 1975 đến 2015 ở các nước thu nhập cao ở phương Tây và Châu Á Thái Bình Dương, làm cho các nước này dịch chuyển từ các nước có huyết áp cao nhất trên thế giới năm 1975 xuống thấp nhất thế giới vào năm 2015 Huyết áp trung bình cũng giảm ở phụ nữ ở các nước Trung Âu và Đông Âu, Mỹ la tinh và Caribe, và gần đây hơn, Trung Á, Trung Đông, và Bắc Phi Ngược lại, huyết áp trung bình có thể tăng ở Đông Á và Đông Nam Á, Nam Á, và tiểu vùng Sahara châu Phi Tỷ lệ tăng huyết áp giảm ở các nước thu nhập cao và một số nước thu nhập trung bình; còn lại ở các nước khác là không thay đổi[12][13]

Tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp chiếm số tử vong nhiều hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh nào khác và chỉ đứng sau hút thuốc là nguyên nhân có thể phòng ngừa tử vong vì bất kỳ lý do gì Trong một nghiên cứu tiếp theo của 23.272 người NHANES của Mỹ (Khảo sát Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia), 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột quỵ xảy ra ở những người bị tăng huyết áp Do tỷ lệ cao của tăng huyết áp và nguy cơ gia tăng liên quan đến bệnh thận, đột quỵ và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), nguy cơ liên quan đến dân số của các kết cục này liên quan đến tăng huyết áp cao Trong nghiên cứu ARIC dựa trên dân số (Rủi ro do xơ vữa động mạch trong cộng đồng), 25% các biến cố tim mạch là do tăng huyết áp Trong nghiên cứu ở miền Bắc Manhattan, tỷ lệ các biến cố do tăng huyết áp cao hơn ở nữ (32%) so với nam (19%) và cao hơn ở người da đen (36%) so với người da trắng (21%) Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai được chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đường, và chiếm 34% các trường hợp bệnh thận giai đoan cuối ở Hoa Kỳ [12]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng và có xu hướng tăng theo từng năm Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phía bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này đã 11,2%, tăng lên hơn 11 lần Một cuộc điều tra dịch tễ học quốc gia (2001–2008) tiến hành trên 9832 người ≥ 25 tuổi, cho thấy 25,1% dân số bị THA, gần một nửa trong số họ không biết mình mắc bệnh; tỷ lệ được điều trị ở bệnh nhân THA là 62%, trong đó 38,3% THA được kiểm soát [19] Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng

5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu [4] Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [11] Gần đây hơn, kết quả Chương trình tháng 5 đo huyết áp (MMM: May Measure Month) 2017 cho thấy có 28,7% người được khảo sát mắc THA và 37,7% bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp có huyết áp (HA) không được kiểm soát[5] Trong các chiến dịch MMM tiếp theo của Việt Nam vào năm 2018 và 2019, tỷ lệ bệnh nhân THA trong số người khảo sát lần lượt là 30,3% và 33,8%, tỷ lệ không kiểm soát được huyết áp ở người có điều trị tăng tương ứng 46,6% và 48,8% [5]

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp

Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2022, có nhiều cách phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường, bình thường cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám

Bảng 1.1 Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) [5]

Phân loại HA tâm thu HA tâm trương

Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

(1) Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

(2) Tiền THA: Khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg

* Cần thăm khám đánh giá tổn thương cơ quan đích để xác định THA cấp cứu hoặc không kiểm soát và xử trí phù hợp

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp

Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [5]

1.1.6 Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích Để chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA, chúng ta cần đánh giá qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não [5]

Bảng 1.2 Tiền sử cá nhân và gia đình [5]

1 Thời gian bị THA và mức HA trước đó (bao gồm đo HA tại nhà)

- Tiền sử gia đình bệnh thận mạn

- Tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau

- Thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp

- Cơn co cứng cơ hoặc nhược cơ

- Các triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp

3 Các nguy cơ - Tiền sử cá nhân và gia đình của THA và bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường

- Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì

- Thời lượng vận động thể lực

- Ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ

4 Bệnh sử và triệu chứng tổn thương cơ quan đích và bệnh tim mạch

- Tiền sử ngủ ngáy/bệnh phổi mạn tính/ngưng thở khi ngủ

- Thuốc hạ áp đã và đang sử dụng

- Bằng chứng về tuân thủ và thiếu tuân thủ điều trị

- Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc

Bảng 1.3 Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích [5]

Sàng lọc cơ bản Chỉ định và giải thích Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Sàng lọc DTT và các bất thường tim mạch có thể có bất thường tần số hoặc nhịp tim

Creatinine nước tiểu Để phát hiện sự gia tăng đào thải albumin khả năng bệnh thận

Creatinine máu và eGFR Để phát hiện bệnh thận

Sàng lọc chi tiết hơn tổn thương cơ quan đích

Siêu âm tim Đánh giá cấu trúc và chức năng tim có khả năng ảnh hưởng quyết định điều trị Siêu âm động mạch cảnh

Xác định sự hiện diện mảng vữa hoặc chít hẹp, đặc biệt ở bệnh nhân bị TBMN hoặc bệnh lý mạch máu

Siêu âm bụng và khảo sát Doppler

- Đánh giá kích thước và cấu trúc thận (Vd: sẹo hóa) và loại trừ tắc đường tiết niệu có khả năng là nguyên do của bệnh thận mạn và THA

- Đánh giá ĐMC bụng xem có phình dãn ĐM và bệnh lý mạch máu Khám tuyến thượng thận để xem có adenoma hoặc u tủy thượng thận (CT hoặc MRI nếu cần)

- Khảo sát Doppler mạch thận để sàng lọc bệnh mạch thận đặc biệt khi có sự mất cân đối kích thước thận

Một chỉ số cứng mạch và nguyên do vữa xơ động mạch

Chỉ số cẳng chân cổ tay (ABI)

Sàng lọc bằng chứng của bệnh mạch máu ngoại biên

Trắc nghiệm chức năng nhận thức Đánh giá nhận thức ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý rối loạn nhận thức

Hình ảnh não Đánh giá sự có mặt tổn thương thiếu máu hoặc xuất huyết não đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu não hoặc rối loạn hành vi

Bảng 1.4 Các đánh giá thông thường ở bệnh nhân THA [5]

Các xét nghiệm thông thường

Haemoglobin và/hoặc haematocrit Đường máu khi đói và HbA1c

Mỡ máu: Cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol

Creatinine máu, mức lọc cầu thận ước đoán (eGFR)

Phân tích nước tiểu: protein niệu bằng que nhúng, lý tưởng là tỷ lệ albumin: creatinine Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA [5] Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng

Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng

Bệnh tim mạch đã xác định

- Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút

- Tăng trọng hoặc béo phì

- Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg;

Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC – đùi >

- Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỷ lệ albumin – creatinine

- Bệnh mạch não: Đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA

- Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim

- Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh

- Suy tim, bao gồm suy tim với EF bảo tồn

- Bệnh lý ĐM ngoại biên Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng

Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng

Bệnh tim mạch đã xác định

- Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam <

- Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh

- Yếu tố tâm lý và xã hội

- Nhịp tim (trị số khi nghỉ

- Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30 – 59 ml/phút/1.73m 2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 ml/phút/1.73m 2

- Chỉ số cẳng chân – cổ tay

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

1.1.7 Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA

Việc phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA được đánh giá theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm

Bảng 1.6 Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm [5]

Tổng quan về điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Xử trí THA và tất cả các YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch bao gồm RLLM, không dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường phải lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ của họ [3]:

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”

Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam về mục tiêu điều trị THA ở người lớn [5]:

- Mục tiêu điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung

- Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích HA cần đạt theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm tuổi

- Điều trị sớm đạt đích và duy trì thời gian huyết áp trong ranh giới đích ổn định để đảm bảo lợi ích và an toàn

- Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành

- Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị

Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022, Ranh giới đích

< 70 tuổi: HA ban đầu hạ đến đích < 130/80mmHg và có thể hạ thấp hơn < 120mmHg nếu dung nạp được tùy theo từng cá thể hóa và BĐM mà có TTR thích hợp

Ranh giới đích > 70 tuổi: HA ban đầu hạ đến đích < 140/80mmHg, có thể hạ thấp đến < 130 mmHg và có thể hạ thấp hơn nữa nếu dung nạp được tùy theo từng cá thể hóa và BĐM mà có TTR thích hợp Đối với THA có ĐTĐ, BMV >69 tuổi không điều trị tái tưới máu, ranh giới đích HATTr là 70 – 79mmHg

Hình 1.1 Huyết áp mục tiêu [5]

1.2.3 Điều trị THA can thiệp không thuốc

Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [5]

Một số biện pháp can thiệp không thuốc theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022 [5]:

- Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao (tiền THA) và THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20 – 25kg/m 2 , vòng eo < 94cm ở nam và < 80cm ở nữ

- Tiết thực chế độ ăn có lợi cho tim như tiết thực DASH (chế độ ăn Địa Trung Hải) để có một cân nặng mong muốn đối với THA và tiền THA

- Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ngày

- Bổ sung kali, ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc giữ kali máu

- Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (30 phút/ngày)

- Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ (Một đơn vị cồn chứa

14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn))

- Ngừng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc

1.2.4 Điều trị THA can thiệp bằng thuốc

1.2.4.1 Các nhóm thuốc hạ huyết áp

Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu

Có 05 nhóm thuốc có hiệu quả giảm huyết áp và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp: Chẹn kênh Ca, lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn Bêta [5][6][19]

Bảng 1.7 Các nhóm thuốc chính [5]

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều hàng ngày (mg)

Liều thấp Liều thông thường Chẹn kênh

Lợi tiểu Thiazid và giống thiazid

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều hàng ngày (mg)

Liều thấp Liều thông thường

Triamterene 100 100 Ức chế men chuyển

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều hàng ngày (mg)

Liều thấp Liều thông thường

Carvedilol 3,125 x 2 lần 6,25 – 25 x 2 lần Labetalol 100 x 2 lần 100 – 300 x 2 lần Metoprolol succinate 25 50 - 100

Bảng 1.8 Các nhóm thuốc khác [5]

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều hàng ngày (mg)

Liều thấp Liều thông thường Ức chế renin trực tiếp Aliskiren 75 150 - 300 Ức chế thụ thể α-

Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic

Clonidine 0,1 x 2 lần 0,1 – 0,2 x 2 lần Methyldopa 125 x 2 lần 250 – 500 x 2 lần

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều hàng ngày (mg)

Liều thấp Liều thông thường

1.2.5 Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trước khi điều trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không tổn thương cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan [5]

Hình 1.2 Sơ đồ Khuyến cáo điều trị THA tối ưu [5]

1.2.5.1 Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc trong một viên liều cố định để cải thiện kiểm soát HA với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ngày

Hình 1.3 Chiến lược kết hợp thuốc [5]

Một vài nét về quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc

Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc là bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng II với quy mô 350 giường bệnh, bệnh viện tiếp nhận khám và điều trị cho hàng trăm bệnh nhân mỗi ngày Hiện nay, bệnh viện đang quản lý khoảng 200 bệnh nhân tăng huyết áp Bệnh nhân được đánh giá huyết áp và các xét nghiệm như lipid máu, đường huyết, creatinin, ALT, AST… tại các thời điểm thăm khám

Thông tin về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và xét nghiệm được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án ngoại trú

Lợi tiểu (thiazid, thiazid-like)* ƯCMC hoặc CTTA

Chẹn kênh Canxi Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân điều trị ngoại trú tăng huyết áp và có sổ theo dõi được quản lý tại phòng khám ngoại trú –Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc từ tháng 01/2022 đến hết tháng 06/2022 thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp đang được điều trị tại phòng khám ngoại trú- Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc

- Bệnh nhân tái khám ít nhất 4 lần trong thời gian từ tháng 01/2022 – 06/2022

- Bệnh án thiếu thông tin hoặc không tiếp cận được

- Phụ nữ có thai và cho con bú

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu thập toàn bộ các thông tin của bệnh nhân (bao gồm thông tin trên phần mềm quản lý và sổ theo dõi tại phòng khám ) đến khám trong tháng 1 năm 2022 thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, thu được 185 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc theo thời gian trên bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú - Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc

2.2.2 Quy trình thu thập thông tin

Quy trình khám bệnh của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú: Mỗi lần đến khám, tại nơi đón tiếp bệnh nhân được đo huyết áp và được chuyển đến phòng khám ngoại trú, tại đây bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm cận lâm sàng hoặc được kê đơn thuốc hoặc điều chỉnh thuốc theo chỉ định của bác sỹ khám trực tiếp, bác sỹ kê đơn thuốc dựa trên kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng cho bệnh nhân sử dụng trong 1 tháng, tư vấn nếu có thuốc mới và hẹn bệnh nhân tái khám đúng thời gian Toàn bộ thông tin bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm, thuốc chỉ định được ghi chép, đính kèm trên sổ bệnh án ngoại trú, trên phần mềm quản lý bệnh viện và được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân tại các thời điểm khác nhau

- T1: là thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tương ứng với tháng 1 năm 2022

- T2, T3, T4, T5, T6 là thời điểm bệnh nhân tái khám tương ứng từ tháng 2, 3,

Quá trình thu thập thông tin được thực hiện cụ thể như sau:

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập

Thời điểm Thông tin thu thập

Thu thập thông tin về: Đặc điểm lâm sàng của BN, các xét nghiệm cận lâm sàng, sử dụng thuốc của BN

- Đặc điểm lâm sàng của BN: tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, chỉ số huyết áp

- Các xét nghiệm cận lâm sàng: HDL- Cholesterol, LDL- Cholesterol, Cholesterol TP, Glucose máu, Creatinin, Acid Uric

- Sử dụng thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

Thu thập thông tin của BN về:

- Bệnh mắc kèm (nếu có)

- Các xét nghiệm cận lâm sàng: HDL- Cholesterol, LDL- Cholesterol, Cholesterol TP, Glucose máu, Creatinin, Acid Uric

- Sử dụng thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng.

Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Phân tích đặc điểm bệnh nhận và đặc điểm thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

* Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu:

Cơ sở đánh giá và quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ

- Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1

- Tỷ lệ bệnh nhân tái khám ở mỗi tháng trong các thời điểm nghiên cứu

* Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu:

- Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm

- Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong 06 tháng điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị từ T1 đến T6

* Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh mắc kèm (có chỉ định bắt buộc)

- Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm được sử dụng phác đồ điều trị tăng huyết áp phù hợp từ T1 – T6

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng điều trị:

- Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị

- Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm

- Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm

2.4 Cơ sở đánh giá và quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ

2.4.1 Căn cứ đánh giá bệnh mắc kèm

Nghiên cứu sử dụng chẩn đoán trong bệnh án ngoại trú là căn cứ đánh giá bệnh lý mắc kèm

Riêng với bệnh mạch vành, bệnh nhân được coi mắc bệnh mạch vành nếu được bác sĩ chẩn đoán: bệnh tim thiếu máu cục bộ, đau thắt ngực, bệnh tim mạch xơ vữa

2.4.2 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc

Căn cứ theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022 của Hội tim mạch học Việt Nam, phác đồ sử dụng được coi là phù hợp nhóm bệnh nhân có chỉ định bắt buộc như sau:

Phác đồ được khuyến cáo trên từng đối tượng:

+ Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/CTTA, CKCa

+ Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng aldosterone, LT quai khi ứ dịch + Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu

+ Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA + LT/CKCa

+ Đái tháo đường: ƯCMC/CTTA + CKCa/LT

2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp

Dựa vào Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022 của Hội tim mạch học Việt Nam Huyết áp mục tiêu đối với bệnh nhân THA chung như sau:

Bảng 2.2 Huyết áp mục tiêu đối với bệnh nhân THA chung [5]

2.4.4 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước:

- Phác đồ không đổi: Giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ đổi thuốc: Đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ tăng thuốc: Thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai

- Phác đồ giảm thuốc: Bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai.

Xử lý số liệu

Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel

Thống kê mô tả: Các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị

Phân tích ANOVA được sử dụng để so sánh giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trường tại các thời điểm Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2022 đến tháng 6/2022, chúng tôi đã thu thập được 185 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây:

3.1.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1

Bảng 3.1 dưới đây biểu diễn đặc điểm về tuổi, giới tính, các bệnh mắc kèm của bệnh nhân

Bảng 3.1 Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) (N5)

Bệnh mắc kèm Rối loạn lipid máu 88 47,6 Đái tháo đường 53 28,6

* Trung bình ± độ lệch chuẩn

Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp là nam giới cao hơn so với nữ giới Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 63,8 ± 7,6 Trong đó, bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 27,6%

Trong số các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm thì bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất (47,6%), tiếp theo lần lượt là bệnh nhân tăng huyết áp có mắc kèm bệnh đái tháo đường (28,6%) và bệnh mạch vành (4,8%) Không có bệnh nhân tăng huyết áp nào mắc kèm bệnh đột quỵ, suy tim hoặc bệnh thận mạn

3.1.1.2 Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1

Căn cứ theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022 của Hội tim mạch học Việt Nam, nhóm nghiên cứu mô tả đặc điểm về kiểm soát huyết áp ở thời điểm T1 trên 185 bệnh nhân thông qua nhóm tuổi và trị số huyết áp ghi nhận được Kết quả được trình bày trong bảng 3.2 dưới đây:

Bảng 3.2 Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1

Nhóm tuổi Ranh giới đích HA BN đạt

* Trung bình ± độ lệch chuẩn

Trong số 185 bệnh nhân tăng huyết áp tại thời điểm T1 có 48 bệnh nhân đạt HAMT chiếm tỷ lệ 25,9% Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân từ 18 – 69 tuổi đạt HAMT là

23,9%; tỷ lệ bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên đạt HAMT là 31,4%

3.1.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám ở mỗi tháng trong các thời điểm nghiên cứu

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khảm tại các thời điểm Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu ở thời điểm T1 có 185 bệnh nhân đến khám tại bệnh viện, thời điểm T2 số bệnh nhân đến khám là 170 bệnh nhân chiếm tỉ lệ là 91,9%; thời điểm T3 có 168 bệnh nhân đến tái khám chiếm tỉ lệ là 90,8%; T4 có 163 bệnh nhân tái khám chiếm tỉ lệ 88,1%; T5 có 152 bệnh nhân tái khám chiếm tỉ lệ 82,2% và T6 có 164 bệnh nhân đến tái khám chiếm tỉ lệ 88,6%

Tỷ lệ bệnh nhân tái khám có xu hướng giảm đều trong thời gian từ T2-T5 Tuy nhiên, tại thời điểm T6 tỷ lệ bệnh nhân tái khám tăng lên mức 88,6%

3.1.2 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

3.1.2.1 Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.3 dưới đây:

Bảng 3.3 Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

STT Tên thuốc Hàm lượng Dạng bào chế

1 Kavasdin 5mg 5mg Viên Amlodipin

3 Nifedipin Hasan 20mg Viên Nifedipin

II Ức chế men chuyển

6 Coversyl 5mg 5mg Viên Peridopril

III Chẹn thụ thể angiotensin

7 Telmisartan 40mg 40mg Viên Telmisartan

V Phối hợp ƯCMC + lợi tiểu

15 Lisiplus 10mg+12.5mg Viên Lisinopril

STT Tên thuốc Hàm lượng Dạng bào chế

16 Ebitac 10mg + 25mg Viên Enalapril +

VI Phối hợp ƯCMC + Chẹn kênh Ca

17 Lisonorm 5mg + 10mg Viên Amlodipin

Trong mẫu nghiên cứu, có tổng cộng 17 thuốc điều trị tăng huyết áp được bác sĩ điều trị tại phòng khám ngoại trú- Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc kê đơn cho bệnh nhân, trong đó:

- Có 12 thuốc dạng đơn hoạt chất thuộc 04 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Mỗi nhóm thuốc điều trị có số lượng chế phẩm thuốc khoảng 2-3 biệt dược thuận lợi cho bác sĩ lựa chọn

- Có 05 dạng thuốc phối hợp từ 02 hoạt chất kết hợp với nhau: Phối hợp ƯCMC + lợi tiểu có 04 biệt dược, phối hợp ƯCMC + chẹn kênh Ca có 01 biệt dược

3.1.2.2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

Qua theo dõi, chúng tôi thu được 1002 đơn thuốc của 185 bệnh nhân điều trị THA Tỷ lệ chỉ định của từng nhóm thuốc cho bệnh nhân được trình bày trong hình 3.2 dưới đây:

Hình 3.2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu Nhận xét:

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2022 có 05 nhóm thuốc chính dùng điều trị tăng huyết áp Trong mẫu nghiên cứu, cả 5 nhóm thuốc đều được sử dụng điều trị tăng huyết áp, tuy nhiên mức độ sử dụng các nhóm thuốc là khác nhau, cụ thể: Nhóm thuốc ức chế men chuyển được sử dụng nhiều nhất (54,1%), sau đó là chẹn kênh calci (42,4%), chẹn thụ thể angiotensin (39,4%), lợi tiểu (20,2%) và nhóm thuốc chẹn bêta được sử dụng ít nhất (3,4%)

3.1.2.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm

Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi khảo sát từng nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm được biểu diễn trong Hình 3.3 dưới đây:

Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm Nhận xét:

Nhóm thuốc ức chế men chuyển và chẹn kênh calci được sử dụng nhiều nhất ở tất cả các thời điểm Nhóm thuốc chẹn beta được sử dụng ít nhất Tỷ lệ sử dụng nhóm chẹn beta cao nhất chỉ là 5,6% tại thời điểm T2

Các nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, nhóm thuốc lợi tiểu được sử dụng khá đồng đều tại từng thời điểm từ T1 đến T6

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Ức chế men chuyển Chẹn kênh Calci Chẹn thụ thể angiotensin

3.1.2.4 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong 6 tháng điều trị

Phác đồ điều trị tăng huyết áp trong nghiên cứu tại các thời điểm được thể hiện tại bảng sau:

Bảng 3.4 Phác đồ điều trị tăng huyết áp tại các thời điểm

Tỷ lệ phác đồ tại các thời điểm (%)

Phần lớn các bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc trong suốt 6 tháng điều trị với tỷ lệ từ 53,8% đến 60,1% Số bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn độc thấp hơn tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc (22,1%- 30,3%) Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc trong vòng 6 tháng tương đối thấp (11,6%- 15,9%)

Trong các phác đồ phối hợp, dạng phối hợp giữa UCMC/CTTA + CKCa và UCMC/CTTA + LT chiếm ưu thế Phác đồ có CB chiếm tỷ lệ thấp, CB cũng chỉ xuất hiện trong các dạng phác đồ phối hợp chứ không được sử dụng đơn độc

3.1.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị từ T1 đến T6

Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị từ T1 đến T6

Trong tổng số 185 bệnh nhân, không có bệnh nhân nào được duy trì phác đồ liên tục trong suốt thời gian theo dõi Đa số bệnh nhân bị thay đổi phác đồ 2 hoặc 3 lần, với tỷ lệ lần lượt là 24,6% và 45,6% Chỉ có 5,7% bệnh nhân chỉ bị thay đổi phác đồ 1 lần Tỷ lệ bệnh nhân bị thay đổi phác đồ 4 và 5 lần lần lượt là 22,1% và 2%

3.1.3 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh mắc kèm (có chỉ định bắt buộc)

Tỷ lệ bệnh nhân có tình huống lâm sàng đi kèm được lựa chọn thuốc theo khuyến cáo được biểu diễn trong bảng 3.4 dưới đây:

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định bắt buộc được lựa chọn thuốc điều trị

Tỷ lệ BN lựa chọn

THA kèm bệnh mạch vành (N=9) 22,2 44,4 55,6 44,4 33,3 22,2

2 Thay đổi phác đồ 1 lần

Thay đổi phác đồ 2 lầnThay đổi phác đồ 3 lầnThay đổi phác đồ 4 lầnThay đổi phác đồ 5 lần

Nghiên cứu chỉ có 2 đối tượng cần kê đơn thuốc THA theo chỉ định bắt buộc trong HDĐT của Hội tim mạch học Việt Nam 2022 Bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường có tỷ lệ sử dụng thuốc phù hợp cao, tỷ lệ sử dụng phù hợp dao động từ 41,5% đến 64,2% Thời điểm bệnh nhân sử dụng thuốc phù hợp cao nhất là T1 (64,2%)

Trong các bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm bệnh mạch vành, tỷ lệ sử dụng phù hợp dao động từ 22,2% đến 55,6% Thời điểm bệnh nhân sử dụng thuốc phù hợp cao nhất là T3 (55,6%).

Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 06 tháng điều trị

3.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian

So sánh huyết áp của 185 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo thời gian để đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp Bảng 3.5 mô tả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Trong thời gian từ T1 đến T6, giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân không có sự khác biệt (P-value HATT = 0,34; p-value HATTr = 0,55)

Bảng 3.6 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của các bệnh nhân tái khám trong 6 tháng điều trị Thời điểm Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)

Trong mẫu nghiên cứu, HATT trung bình của các bệnh nhân tại các thời điểm dao động ở mức 142,9 mmHg (tại thời điểm T6) đến 149,3 mmHg (tại thời điểm T1) HATTr trung bình của các bệnh nhân tại các thời điểm dao động ở mức 92,7 mmHg (tại thời điểm T5) đến 96,6 mmHg (tại thời điểm T1)

3.2.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị

Hình 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2022, trong mẫu nghiên cứu:

Huyết áp mục tiêu của nhóm tuổi ≥ 70 tuổi có xu hướng tăng dần, tại thời điểm T1 chỉ đạt 31,4%, tăng dần và cao nhất tại thời điểm T2 với tỷ lệ 43,2%, thời điểm T3, T4, T5 có giảm dần với tỷ lệ đạt HAMT lần lượt là 43,0%; 40,4%; 36,5%, thời điểm T6 tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tăng nhẹ với 37,7%

Với nhóm tuổi 18-69 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tăng dần qua các tháng từ T1 (23,9%) đến T4 tỷ lệ là 33,7% và giảm xuống tại thời điểm T5 với tỷ lệ 26,3%, thời điểm T6 tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tăng trở lại với 34%

Tỷ lệ huyết áp mục tiêu chung tại thời điểm T1 là 25,9%, tỷ lệ huyết áp mục tiêu tăng dần tại T2, T3 tỷ lệ là 36,5% và giảm xuống tại thời điểm T5 với tỷ lệ 29,4%, thời điểm T6 bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu có tỷ lệ là 35,1%

BN 18 - 69 tuổi BN ≥ 70 tuổi Tổng số BN

3.2.2 Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu và không đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm

3.2.2.1 Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm nghiên cứu:

Chúng tôi ghi nhận được 133 bệnh nhân tái khám liên tục trong 6 tháng Vì vậy chúng tôi chỉ phân tích việc thay đổi phác đồ điều trị của các bệnh nhân này:

Hình 3.6 Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm Nhận xét:

Trên các bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu thì cần giữ được phác đồ ổn định, nhìn vào biểu đồ có khoảng 50,5-67,9% bệnh nhân đã giữ được phác ổn định Trên các bệnh nhân đạt HAMT việc giữ nguyên phác đồ không đổi thuốc tăng cao nhất tại thời điểm T2 với tỷ lệ 67,9% Tuy nhiên vẫn còn việc đổi thuốc, tăng thuốc và giảm thuốc, có khoảng 15- 28 % số bệnh nhân thay đổi thuốc không hợp lý: Đã có 27,6% bệnh nhân thay đổi thuốc tại thời điểm T6, tỷ lệ giảm dần tại các thời điểm và thấp nhất là 20,3% tại thời điểm T2

Không đổi Đổi thuốc Thêm thuốc/tăng liều Giảm thuốc/giảm liều

3.2.2.2 Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm nghiên cứu:

Hình 3.7 Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm Nhận xét:

Trên các bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu thì cần giữ được phác đồ ổn định

Ngược lại, trên các bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu thì cần phải thay đổi thuốc để giúp kiểm soát huyết áp về mục tiêu, tỷ lệ này trong mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ trung bình khá ở các thời điểm dao dộng từ 52,5-61,9% Tỷ lệ bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu mà vẫn giảm thuốc - giảm liều vẫn có tại thời điểm T1, T4, T5 với tỷ lệ làn lượt là 9,7%; 12,1% và 10,4%

Không đổi Đổi thuốc Thêm thuốc/tăng liều Giảm thuốc/giảm liều

BÀN LUẬN

Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân

Trong mẫu nghiên cứu 185 bệnh nhân Kết quả cho thấy phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu có tuổi từ 70 tuổi trở lên, chiếm tỷ lệ 27,6%; bệnh nhân có độ tuổi từ 18 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn là 72,4% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 63,8 ± 7,6 tuổi Độ tuổi trung bình của bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Hoàng Quốc Vinh [10], Lưu Tuấn Ngọc [7] và nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Viên Thế Du [3], Tơ Thị Thủy[9] và Hoàng Bích Thủy [8] Điều này là phù hợp với cơ chế bệnh lý của THA, tuổi cao là một trong những yếu tố dẫn đến THA và là nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch Bệnh nhân cao tuổi là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch Sự gia tăng tuổi thọ đang ngày càng đẩy tăng huyết áp trở thành gánh nặng về sức khỏe cho ngành y tế toàn cầu Chính vì thế, điều trị tăng huyết áp không chỉ kiểm soát chỉ số huyết áp mà cần phải làm giảm và ngăn ngừa biến cố tim mạch

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tăng huyết áp ở nam giới cao hơn nữ giới (nữ là 44,3%, nam là 55,7%) Tỷ lệ THA theo giới tính khác nhau giữa các nghiên cứu có thể là do thay đổi về độ tuổi, điều kiện sống, khu vực địa lý hoặc tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào các nghiên cứu Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu là tuổi cao, ở nhóm bệnh nhân này THA thường không xuất hiện đơn độc mà hay mắc kèm các bệnh rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường Đây là những bệnh mạn tính tiến triển có diễn biến thầm lặng, các biểu hiện lâm sàng của bệnh rất ít hoặc không có biểu hiện lâm sàng do đó bệnh nhân không quan tâm Khi có biểu hiện lâm sàng làm, tức là bệnh đã có biến chứng thì thường ở giai đoạn muộn, do đó việc điều trị gặp nhiều khó khăn Rối loạn lipid máu và THA có cơ chế liên quan mật thiết với nhau Rối loạn lipid máu là yếu tố khởi phát cho quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 47,6% bệnh nhân tăng huyết áp có mắc kèm bệnh rối loạn lipid máu Trên những bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị THA cần phải được cân nhắc để không làm nặng thêm tình trạng rối loạn lipid máu đồng thời phải kết hợp dùng thuốc hạ lipid máu và điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống [5][14][15]

Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cũng hay gặp và là yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh đái tháo đường Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có mắc kèm bệnh đái tháo đường là 28,6% Kết quả nghiên cứu này cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Tơ Thị Thủy (tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có mắc kèm đái tháo đường là 17,0%) Tăng huyết áp là nguyên nhân làm cho bệnh tiểu đường phát triển nhanh hơn, dễ dẫn tới biến chứng tiểu đường Ngược lại, đái tháo đường khiến huyết áp tăng nhanh, khiến tỷ lệ bệnh tim mạch, đột quỵ do tim mạch tăng lên 2 – 3 lần so với người huyết áp cao không mắc tiểu đường

Trong mẫu nghiên cứu có 9 bệnh nhân THA mắc bệnh mạch vành ( chiếm 4,8%) Nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA dao động mạnh khoảng trên 20 lần, tùy thuộc vào giới, tuổi, mức huyết áp và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác Tăng huyết áp lại góp phần vào sự dày lên của thành mạch máu, có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng xơ vữa động mạch (sự tích tụ cholesterol trong các mạch máu) Thiếu máu cơ tim xảy ra khi lượng máu cung cấp đến cơ tim bị giảm do động mạch vành bị tắc nghẽn Bệnh nhân bị động mạch vành có tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cao và ngược lại, tăng huyết áp là nguy cơ của bệnh động mạch vành

Sử dụng thuốc hạ huyết áp và giảm khối lượng công việc của tim kết hợp với các loại thuốc cải thiện lưu lượng máu với chế độ ăn ít muối, có thể giúp kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân bệnh mạch vành Vì vậy cần có chiến lược điều trị an toàn, hiệu quả trên nhóm bệnh nhân này

Trong 185 bệnh nhân THA nghiên cứu ở thời điểm T1 thông qua nhóm tuổi và theo trị số huyết áp ghi nhận được, có 137 bệnh nhân chưa được kiểm soát huyết áp, chiếm 74,1% chỉ có 25,9% số bệnh nhân đã được kiểm soát huyết áp Các bệnh nhân chưa được kiểm soát huyết áp chủ yếu là ở nhóm tuồi 18- 69 Huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình tại thời điểm ban đầu T1 là: 149,3 ± 17 mmHg và 96,6 ± 9,2 mmHg

4.1.2 Bàn luận về sử dụng các thuốc trên bệnh nhân THA

Tất cả các thuốc trong danh mục thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc các nhóm thuốc điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2022 Trong mẫu nghiên cứu, có 06 nhóm thuốc được sử dụng điều trị tăng huyết áp, tuy nhiên mức độ sử dụng các nhóm thuốc là khác nhau, cụ thể: Nhóm thuốc ức chế men chuyển được sử dụng nhiều nhất (54,1%), sau đó là nhóm thuốc chẹn kênh Calci (42,4%), nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (39,4%), nhóm thuốc lợi tiểu (20,2%) và nhóm thuốc chẹn bêta được sử dụng ít nhất (3,4%)

Nhóm thuốc ức chế men chuyển và chẹn kênh calci được sử dụng nhiều nhất ở tất cả các thời điểm Nhóm thuốc chẹn beta được sử dụng ít nhất Tỷ lệ sử dụng nhóm chẹn beta cao nhất chỉ là 5,6% tại thời điểm T2

Các nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, nhóm thuốc lợi tiểu được sử dụng khá đồng đều tại từng thời điểm từ T1 đến T6

Phần lớn các bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc trong suốt 6 tháng điều trị với tỷ lệ với tỷ lệ từ 53,8% đến 60,1% Số bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn độc thấp hơn tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc ( 22,1%- 30,3%)

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc trong vòng 6 tháng tương đối thấp (11,6%- 15,9%)

Trong tổng số 185 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu trong thời gian 6 tháng, số bệnh nhân không thay đổi phác đồ điều trị là cao nhất và chiếm tỷ lệ 32 %, tiếp theo là số bệnh nhân thay đổi lựa chọn thuốc 1 lần là 26%, thay đổi lựa chọn thuốc 2 lần là 17,8%, thay đổi lựa chọn thuốc 3 lần là 12,8 % và thay đổi lựa chọn thuốc 4 lần 5,7 % và thấp nhất là thay đổi lựa chọn thuốc 5 lần là 5% Việc thay đổi lựa chọn thuốc tại các thời điểm một phần có thể do cung ứng thuốc tại các thời điểm Trên các bệnh nhân điều trị bệnh lý mạn tính, nên duy trì lựa chọn thuốc để đảm bảo tính tuân thủ của bệnh nhân và nâng cao hiệu quả điều trị [6]

Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022 của Hội tim mạch học Việt Nam chỉ ra các nhóm thuốc ưu tiên khi lựa chọn trên bệnh nhân có tình huống đi kèm Nghiên cứu chỉ có 1 số lượng nhỏ bệnh nhân có chỉ định bắt buộc, bao gồm bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường và tăng huyết áp mắc kèm bệnh mạch vành Ở các bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường, tỷ lệ sử dụng phù hợp dao động từ 41,5% đến 64,2% Thời điểm bệnh nhân sử dụng thuốc phù hợp cao nhất là T1 (64,2%) Trong khi đó, trên các bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm bệnh mạch vành, tỷ lệ sử dụng phù hợp dao động từ 22,2% đến 55,6% Thời điểm bệnh nhân sử dụng thuốc phù hợp cao nhất là T3 (55,6%).

Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ điều trị theo huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng điều trị

4.2.1 Bàn luận về hiệu quả kiểm soát huyết áp

Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu T1 là 149,3 ± 17,0 mmHg và 96,6 ± 9,2 mmHg Kết quả này cao hơn với nghiên cứu của tác giả Hoàng Quốc Vinh (Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu 146,56 ± 15,43 mmHg và 87,39 ± 6,76 mmHg) [10] Đối với ranh giới đích điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022 (huyết áp mục tiêu): Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát huyết áp (đạt huyết áp mục tiêu) còn chưa cao (đạt tỷ lệ < 50%), trong đó tỷ lệ đạt tại thời điểm T1 (25,9%), tại thời điểm T6 (35,1%) Nhóm bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao hơn so với nhóm bệnh nhân từ 18-69 Nhóm bệnh nhân từ 18 – 69 tuổi có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao nhất tại thời điểm T6 thấp nhất tại thời điểm T1 Nhóm bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao nhất tại thời điểm T2, thấp nhất tại thời điểm T1

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2022, trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại thời điểm T1 là 25,9%, tỷ lệ huyết áp mục tiêu giảm theo từng tháng Tại thời điểm T6 tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu thấp nhất có tỷ lệ là 35,1%

4.2.2 Bàn luận về thay đổi phác đồ điều trị theo huyết áp

4.2.2.1 Bàn luận về thay đổi phác đồ điều trị theo huyết áp trên bệnh nhân đạt HAMT

Trên các bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu thì cần rất quan trọng là phải giữ được phác đồ ổn định Sự thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt HAMT qua từng tháng bao gồm không đổi thuốc, đổi thuốc, tăng thuốc, giảm thuốc Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT được giữ nguyên thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất thời điểm T2 với tỷ lệ 67,9% Điều này phù hợp nhằm giúp bệnh nhân kiểm soát huyết áp được ổn định Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT nhưng lại giảm thuốc cũng tằng dần từ T2 (3.8%) đến T6( 12,6 %) Lý do có thể do một số bệnh nhân gặp phải một số tác dụng không mong muốn nên bác sĩ muốn giảm thuốc cho bệnh nhân Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT mà bác sĩ lại tăng thuốc hoặc đổi thuốc cũng xảy ra trong nghiên cứu Nguyên nhân là do tại một số thời điểm chỉ còn thuốc phối hợp cố định liều nên mặc dù bệnh nhân đã đạt HAMT nhưng vẫn tăng thuốc Việc cung ứng thuốc nhiều thời điểm không ổn định nên ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc điều trị của bác sĩ

4.2.2.2 Bàn luận về thay đổi phác đồ điều trị theo huyết áp trên bệnh nhân không đạt HAMT

Trên các bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu thì cần phải thay đổi thuốc để giúp kiểm soát huyết áp về mục tiêu, tỷ lệ này trong mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ trung bình khá ở các thời điểm dao dộng từ 52,5-61,9% Tỷ lệ bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu mà vẫn giảm thuốc - giảm liều vẫn có tại thời điểm T1, T4, T5 với tỷ lệ lần lượt là 9,7%; 12,1% và 10,4%.

Hạn chế của nghiên cứu

Mặc dù đã rất cố gắng triển khai nghiên cứu một cách khoa học và bám sát vào những mục tiêu đã đề ra trong nghiên cứu nhưng nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn những hạn chế nhất định như:

- Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu trên hồ sơ bệnh án nên việc thu thập thông tin còn hạn chế như: Không thu thập được đầy đủ thông tin bệnh nhân (chiều cao, cân nặng), không thu thập được các yếu tố nguy cơ tim mạch (hút thuốc lá, rượu bia ), không thu thập được những tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình dùng thuốc

- Việc hồi cứu trên hồ sơ bệnh án nên chúng tôi không thu thập được đầy đủ những thông tin liên quan đến lý do thay đổi phác đồ của bệnh nhân

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Qua phân tích đặc điểm và thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp của

185 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc, chúng tôi rút ra những kết luận sau:

1.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

* Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Trong mẫu nghiên cứu 185 bệnh nhân Kết quả cho thấy:

- Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới (55,7%) cao hơn so với nam giới (44,3%)

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 63,8 ± 7,6

- Hầu như bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều từ dưới 70 tuổi, chiếm tỷ lệ 72,4%

- Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có bệnh mắc kèm Trong số các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm thì bệnh rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất 47,6%, tiếp theo lần lượt là bệnh đái tháo đường và bệnh mạch vành

- Tại thời điểm T1, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát huyết áp mục tiêu chỉ là 25,9%

* Đặc điểm dùng thuốc trong mẫu nghiên cứu:

- Trong các thuốc điều trị tăng huyết áp, nhóm ƯCMC được sử dụng nhiều với tỷ lệ cao nhất

- Các phác đồ sử dụng trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là phác đồ phối hợp 2 thuốc hoặc phác đồ dùng thuốc đơn độc

- Tỷ lệ lựa chọn thuốc phù hợp với khuyến cáo ở nhóm bệnh đái tháo đường cao hơn so với nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành

1.2 Hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ điều trị

- Trị số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình tại không có sự khác biệt tại các thời điểm Tại thời điểm T6, chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình lần lượt là 142,9 ± 12,6 và 94,0 ± 8,9

- Bệnh nhân đạt HAMT đa số được giữ nguyên phác đồ, tuy nhiên vẫn còn 1 tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân đổi thuốc

- Bệnh nhân không đạt HAMT, tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi phác đồ tương đối cao

2.1 Đối với Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc

Về phần quản lý hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân tăng huyết áp: Cần đưa chỉ số huyết áp của bệnh nhân đến tái khám lên trên hệ thống theo dõi của phần mềm quản lý bệnh viện tại phòng khám ngoại trú

Cập nhật thông tin hồ sơ bệnh nhân THA điều trị ngoại trú, đặc biệt chú trọng đến các bệnh mắc kèm, các yếu tố nguy cơ, từ đó tiến tới cá thể hóa điều trị

Cần phải thường xuyên cập nhật các hướng dẫn điều trị mới, tổ chức tập huấn và đào tạo nâng cao kiến thức chuyên môn giúp các bác sĩ, dược sĩ thông qua các buổi sinh hoạt khoa học chủ đề với các chủ để liên quan

Tăng cường công tác Dược lâm sàng tại bệnh viện, thông tin thuốc kịp thời và đầy đủ về các loại thuốc điều trị có tại Bệnh viện từng thời điểm giúp các bác sĩ có nhiều sự lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị các bệnh mãn tính như THA, ĐTĐ…

2.2 Đối với bác sĩ, dược sĩ công tác tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc

Tích cực học tập, cập nhật các hướng dẫn điều trị mới, nâng cao kiến thức chuyên môn để có cái nhìn toàn diện, tổng thể khi điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp, giám sát chặt chẽ và cá thể hóa điều trị trên bệnh nhân

Lựa chọn thuốc, phác đồ điều trị phù hợp theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022 của Hội tim mạch học Việt Nam đối với từng bệnh nhân để nâng cao tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu

Dược sĩ lâm sàng cần nâng cao trình độ chuyên môn, tích cực tham gia vào các hoạt động bình ca lâm sàng, tư vấn sử dụng thuốc cho các bác sĩ góp phần vào việc lựa chọn thuốc, phác đồ điều trị hợp lý, hiệu quả

1 Bộ Y Tế (2010), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế)”

2 Bộ Y tế (2016), “Quy trình chuyên môn chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh tăng huyết áp (ban hành kèm Quyết định số 4068/QĐ-BYT ngày 29 tháng

7 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)”

3 Viên Thế Du (2016), “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tại phòng khám THA Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang”,

Trường đại học Dược Hà Nội, Hà Nội

4 Viên Văn Đoan (2007), “Nghiên cứu quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát ngoại trú bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác”,

Hội nghị báo cáo kết quả quản lý và điều rị có kiểm soát bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện Bạch Mai và các bệnh viện khác lần thứ nhất - Hà Nội, tr 25