Nguyễn thị bích liên phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế thành phố yên bái luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i

TỔNG QUAN

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh THA

* Định nghĩa: Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018, chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [11]

Phần lớn các trường hợp tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân, gọi là tăng huyết áp nguyên phát, chiếm tỷ lệ lớn và chiếm khoảng 90% tổng số ca Trong khi đó, chỉ khoảng 10% các trường hợp tăng huyết áp là do nguyên nhân rõ ràng, được gọi là tăng huyết áp thứ phát Hiểu rõ nguyên nhân giúp cải thiện hiệu quả điều trị và quản lý bệnh phù hợp.

Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [7]

Các nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [11]:

+ Hẹp eo ĐMC (không được chẩn đoán hoặc sửa chữa)

+ Cường cận giáp nguyên phát

+ Phì đại thượng thận bẩm sinh

+ Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone tiên phát

* Cơ chế bệnh sinh của THA:

Huyết áp là áp lực mà dòng máu tác động lên thành mạch khi máu chảy qua hệ thống mạch Nó phụ thuộc vào hai yếu tố chính là cung lượng tim và sức cản ngoại vi, ảnh hưởng trực tiếp đến huyết áp trong cơ thể Mối quan hệ giữa huyết áp và các yếu tố này được thể hiện qua công thức xác định rõ mức độ huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi Hiểu rõ về huyết áp giúp nhận biết các yếu tố ảnh hưởng và kiểm soát huyết áp hiệu quả để duy trì sức khỏe tối ưu.

Huyết áp được xác định bằng công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi Cung lượng tim là lượng máu mà tim bơm ra trong một phút, phụ thuộc vào khả năng co bóp của tim, tiền gánh (lượng máu về tim trong thời kỳ giãn của tâm thất), hậu gánh (độ cản của động mạch chống lại sự co bóp của tim) và tần số tim Hiểu rõ các yếu tố này giúp kiểm soát huyết áp hiệu quả và duy trì sức khỏe tim mạch tốt.

Sức cản ngoại vi là lực chống lại dòng cản của máu, phụ thuộc độ dài động mạch, bán kính động mạch và độ quánh của máu

Tăng huyết áp sẽ xảy ra khi tăng cung lượng tim, tăng sức cản ngoại vi hoặc tăng cả hai yếu tố trên [16]

- Cơ chế THA nguyên phát:

Tăng cung lượng tim thường do hai cơ chế chính: hoặc tăng thể tích dịch tuần hoàn (tiền gánh), hoặc co mạch (hậu gánh), thường do kích thích thần kinh giao cảm Trong huyết áp vô căn, việc tăng cung lượng tim là yếu tố khởi phát hơn là yếu tố duy trì huyết áp cao.

Các yếu tố gây tăng sức cản ngoại vi bao gồm thay đổi ở màng tế bào, phì đại thành mạch, tác nhân từ nội mô, tính kháng insulin và nồng độ insulin huyết Hầu hết các yếu tố này có thể dẫn đến co mạch chức năng, tổ chức lại mô mạch và phì đại tế bào thành mạch, góp phần vào quá trình tăng sức cản ngoại vi [16].

- Cơ chế THA thứ phát chủ yếu do:

Xơ cứng động mạch, hay còn gọi là xơ vữa động mạch, là tình trạng các mảng xơ vữa gây cứng và dày thành mạch, ảnh hưởng đến nhiều động mạch, đặc biệt là các động mạch nhỏ Hiện tượng này làm giảm khả năng đàn hồi của thành mạch, gây tổn thương các tế bào nội mạch và làm tăng sức cản ngoại vi, từ đó tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.

+ Thiếu máu thận: làm tăng tiết enzym angiotensin gây co mạch, đồng thời tăng tiết aldosteron gây giữ Na + và giữ nước, làm tăng huyết áp

Adrenal neuroendocrine tumors, such as pheochromocytoma, involve increased secretion of catecholamines like adrenaline and noradrenaline, leading to elevated levels in the blood Conditions like Conn's syndrome result from excess aldosterone secretion, causing sodium retention and hypertension Cushing's syndrome is characterized by increased production of glucocorticoids and mineralocorticoids, which contribute to symptoms like fluid retention and metabolic disturbances.

1.1.2 Phân độ tăng huyết áp

Phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám, theo cách phân loại của VNHA 2018 được trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2018 [11]

Phân loại HA tâm thu

Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

- Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

- Tiền THA: Khi HATT > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 - 89 mmHg

Chẩn đoán THA cần dựa vào đo huyết áp, các triệu chứng lâm sàng, biểu hiện tổn thương cơ quan đích và cận lâm sàng

Để chẩn đoán chính xác bệnh tăng huyết áp, việc đo huyết áp là rất quan trọng và có thể thực hiện tại phòng khám, tại nhà hoặc qua các phương pháp đo huyết áp lưu động Việc đo huyết áp ở nhiều thời điểm và môi trường khác nhau giúp xác định mức huyết áp chính xác, từ đó hỗ trợ bác sĩ đưa ra chẩn đoán và điều trị phù hợp.

- Dựa trên trị số huyết áp đo tại phòng khám:

Bệnh nhân cần được đo huyết áp ít nhất hai lần ở các lần khám khác nhau để có dữ liệu chính xác Huyết áp trung bình của các lần đo sẽ được sử dụng làm căn cứ để chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp (THA) Việc này giúp đảm bảo chẩn đoán chính xác và xác định mức độ bệnh lý phù hợp Đo huyết áp nhiều lần là bước quan trọng trong quá trình đánh giá tình trạng tăng huyết áp của bệnh nhân.

Theo khuyến cáo của VNHA 2018, tại mỗi lần khám, bệnh nhân cần được đo

HA 3 lần, cách nhau 1-2 phút và nên đo thêm lần nữa nếu HA 2 lần đầu chênh lệch > 10mmHg Trị số HA của bệnh nhân là trung bình của 2 trị số sau cùng [5]

- Dựa theo trị số HA đo ngoài bệnh viện:

Kể từ năm 2018, VNHA đã cập nhật khuyến cáo sử dụng giá trị huyết áp đo ngoài bệnh viện như đo huyết áp lưu động hoặc đo tại nhà để chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị tăng huyết áp phù hợp Đo huyết áp tại nhà trong khoảng thời gian 3-7 ngày liên tiếp trước mỗi cuộc khám được xem là phương pháp khả thi hơn nhờ vào tính phổ biến và dễ tiếp cận của các thiết bị đo huyết áp điện tử bán tự động so với thiết bị đo huyết áp tự động 24 giờ.

Để xác định chính xác huyết áp, cần đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút vào buổi sáng và tối, giống như quy trình đo tại phòng khám Giá trị huyết áp trung bình của các lần đo sẽ được sử dụng làm căn cứ chẩn đoán tăng huyết áp (THA), với ngưỡng xác định phù hợp theo phương pháp đo (xem Bảng 1.2).

Bảng 1.2 Ngưỡng chẩn đoán THA theo VNHA 2018 [5]

Phương pháp đo HATT(mmHg) HATTr(mmHg)

Tại phòng khám ≥ 140 và/hoặc ≥ 90

Tại nhà (lấy trung bình) ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 Đo HA lưu động

Trung bình ban ngày (khi thức)

Trung bình ban đêm (khi ngủ) ≥ 120 và/hoặc ≥ 70

Trung bình 24 giờ ≥ 130 và/hoặc ≥ 80

Tiền sử bệnh bao gồm khoảng thời gian từ khi bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp đến các lần đo huyết áp trước đó, cùng với các triệu chứng hoặc tiền sử liên quan đến bệnh động mạch vành, suy tim, ngưng thở khi ngủ hoặc ngáy to Ngoài ra, yếu tố tiền sử còn bao gồm các rối loạn sức khỏe liên quan như đột quỵ, rối loạn chức năng thận, bệnh động mạch ngoại biên, rối loạn lipid máu, đái tháo đường và các bệnh lý khác có ảnh hưởng đến sức khỏe tim mạch.

Tiền sử xã hội bao gồm thói quen vận động, sử dụng thuốc lá, rượu và chất kích thích, ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe tổng thể Ngoài ra, tiền sử chế độ ăn uống của người bệnh thường liên quan đến tiêu thụ nhiều muối và các chất kích thích như trà, cà phê, soda chứa caffeine, làm tăng nguy cơ các bệnh lý liên quan Việc hiểu rõ tiền sử xã hội giúp đánh giá chính xác các yếu tố nguy cơ và xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe phù hợp.

Khám thực thể bao gồm đo chiều cao, cân nặng và vòng eo để đánh giá tình trạng cơ thể, cùng với việc soi đáy mắt để kiểm tra bệnh võng mạc Kiểm tra các mạch máu như động mạch cảnh và động mạch chủ bụng nhằm phát hiện tiếng thổi và đánh giá chức năng tim mạch Ngoài ra, thăm khám toàn diện các hệ tiêu hóa, hô hấp, thần kinh để xác định các bất thường như thận to hoặc các khối u ở ổ bụng.

* Xét nghiệm cận lâm sàng

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Nguyên tắc điều trị THA

Nguyên tắc điều trị huyết áp cao vô căn nhấn mạnh rằng đây là bệnh mạn tính, không thể chữa khỏi hoàn toàn Chính vì vậy, người bệnh cần được theo dõi đều đặn và điều trị đúng, đủ hàng ngày Điều trị huyết áp vô căn đòi hỏi sự kiên trì và lâu dài để kiểm soát tốt tình trạng sức khỏe và giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.

Để kiểm soát huyết áp hiệu quả, có thể sử dụng thuốc cùng các biện pháp thay đổi lối sống phù hợp nhằm duy trì huyết áp trong giới hạn an toàn, qua đó giảm thiểu nguy cơ tổn thương cơ quan đích, biến chứng và tử vong do các bệnh tim mạch Bên cạnh việc kiểm soát huyết áp, cần điều trị tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đi kèm theo khuyến cáo hiện hành Việc kết hợp các biện pháp thay đổi lối sống và sử dụng thuốc hạ áp là cần thiết để đảm bảo hiệu quả kiểm soát huyết áp Ngưỡng huyết áp bắt đầu điều trị bằng thuốc và mức huyết áp mục tiêu cần được cá thể hóa dựa trên tuổi, mức độ tăng huyết áp, bệnh kèm, khả năng dung nạp thuốc và phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.

1.2.2 Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị : Ngưỡng huyết áp phòng khám ban đầu cần điều trị trong các tình huống lâm sàng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 được trình bày tại bảng 1.6

Bảng 1.6 Ngưỡng điều trị dựa trên chỉ số huyết áp đo tại phòng khám [3]

Ngưỡng điều trị HA tâm thu tại phòng khám

Ngưỡng điều trị HATTr tại phòng khám

THA + Đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua

Đích huyết áp mục tiêu trong các tình huống lâm sàng được xác định dựa trên Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 Cụ thể, mức huyết áp mục tiêu thường là ≥ 80 mmHg đối với các trường hợp cần kiểm soát chặt chẽ, còn mức 160 mmHg phù hợp trong các tình huống đặc biệt hoặc theo chỉ định của bác sĩ Các giá trị này được trình bày chi tiết trong Bảng 1.7 của tài liệu, giúp hướng dẫn bác sĩ lựa chọn mức huyết áp phù hợp nhằm tối ưu hóa điều trị và giảm thiểu các biến chứng tim mạch.

Bảng 1.7 HA mục tiêu trong các tình huống lâm sàng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 [3]

Ngưỡng HATT mục tiêu (mmHg)

THA + Đột quỵ/thiếu máu não thoáng qua

Về huyết áp mục tiêu (HAMT) thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011 [24], CHEP 2013 [25], ESC/ESH 2018 [23], ngoài đưa ra HAMT chung

Ngưỡng huyết áp chuẩn theo tiêu chuẩn HAMT là dưới 140/90 mmHg, nhưng đối với người già từ 80 tuổi trở lên, tiêu chuẩn này được điều chỉnh thành dưới 150/90 mmHg để phù hợp với tình trạng sức khỏe của họ Trong khi đó, theo hướng dẫn của JNC VIII, ngưỡng huyết áp này vẫn dựa trên tiêu chuẩn HAMT, nhưng áp dụng cho những người trên 60 tuổi.

1.2.3 Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc tăng huyết áp

Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp cần kết hợp giữa điều trị thuốc hạ áp và thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu Các nhóm thuốc như lợi tiểu, ức chế men chuyển angiotensin, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn kênh calci và chẹn β giao cảm đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng là hiệu quả trong giảm huyết áp và giảm các biến cố tim mạch, do đó được chỉ định là điều trị chính cho tăng huyết áp Việc lựa chọn thuốc cần cá thể hóa dựa trên đặc điểm bệnh nhân, các bệnh đi kèm, nguy cơ tim mạch và chống chỉ định của thuốc Dựa trên mục tiêu điều trị tăng huyết áp, Hội Tim Mạch Học Việt Nam năm 2018 đã xây dựng sơ đồ điều trị phù hợp nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.

Hình 1.1 Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 [11]

HA ≥ 140/90 mmHg ở bệnh nhân > 18 tuổi (BN có bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành HA ≥ 130/85 mmHg)

Thay đổi lối sống Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

THA độ I + Nguy cơ thấp *

Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, cao, rất cao hoặc THA độ II, III *

THA có chỉ định điều trị bắt buộc

Phối hợp 2 thuốc ** ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Phối hợp 3 thuốc ** ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

THA kháng trị: thêm kháng aldosterone hay lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Tham khảo chuyên gia về THA

- Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/CTTA, CKCa

- Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng aldosterone,

- Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu

- Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA + LT/CKCa

- ĐTĐ: ƯCMC/CTTA + CKCa/LT

* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc BN ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa, HATT < 150 mmHg

* HA bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc biệt BMV có nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay

* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

* Lợi tiểu thiazide-like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazides

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

Hiện nay đã có hướng dẫn rõ ràng về các chỉ định bắt buộc trong một số tình huống cụ thể nhằm hỗ trợ quá trình điều trị lâm sàng hiệu quả hơn Các chỉ định này được quy định nhằm đảm bảo điều trị đặc biệt phù hợp với từng trường hợp, đặc biệt là khi gặp phải các biến chứng trực tiếp của tăng huyết áp hoặc các bệnh lý phổ biến kèm theo Các nhóm thuốc hạ huyết áp có các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên riêng, được trình bày rõ ràng trong bảng 1.8 nhằm hướng dẫn các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu.

Bảng 1.8 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc

Tình huống lâm sàng Thuốc lựa chọn

Suy tim ƯCMC/CTTA + CB + kháng aldosteron,

LT quai khi ứ dịch Sau nhồi máu cơ tim ƯCMC/CTTA,CB, kháng aldosteron

CB + ƯCMC/CTTA, CKCa Đái tháo đường ƯCMC/CTTA + CKCa/LT

Suy thận mạn ƯCMC/CTTA + LT/CKCa

Dự phòng tái phát đột quỵ ƯCMC + lợi tiểu

*Phối hợp thuốc hạ huyết áp:

Dù đã có nhiều loại thuốc hạ áp chứng minh lợi ích lâm sàng, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát huyết áp còn khá thấp, chỉ khoảng 35% đạt mức dưới 140/90 mmHg Nguyên nhân chính là do chế độ dùng thuốc chưa tối ưu, bao gồm việc lựa chọn thuốc chưa phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân, liều dùng còn thấp hoặc việc chậm trễ trong việc phối hợp các loại thuốc khi huyết áp chưa được kiểm soát.

Trong quản lý tăng huyết áp, nhiều cơ chế phức tạp đang phối hợp gây ra khó khăn trong việc kiểm soát huyết áp bằng một loại thuốc đơn lẻ Hơn 90% bệnh nhân tăng huyết áp cần sử dụng ít nhất hai loại thuốc để đạt hiệu quả kiểm soát tốt Chính vì vậy, các khuyến cáo y học hiện hành đều nhấn mạnh việc phối hợp thuốc sớm và phù hợp để duy trì huyết áp ổn định, giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.

Bệnh nhân tăng huyết áp cần tuân thủ điều trị trong thời gian dài, vì vậy việc đơn giản hóa chế độ điều trị để đảm bảo khả năng tuân thủ là rất quan trọng Chính vì thế, lựa chọn các viên phối hợp cố định liều được ưu tiên để giúp bệnh nhân dễ dàng duy trì phác đồ điều trị hiệu quả.

Việc điều trị phối hợp thuốc hạ huyết áp mang lại nhiều lợi ích quan trọng như tăng hiệu quả giảm huyết áp, giảm tác dụng phụ không mong muốn, đồng thời nâng cao khả năng tuân thủ điều trị nhờ sử dụng một viên thuốc phối hợp duy nhất Ngoài ra, phương pháp này còn giúp giảm chi phí điều trị, mang lại lợi ích kinh tế cho người bệnh và hệ thống y tế.

- Nguyên tắc phối hợp thuốc [7]:

+ Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc kết hợp thuốc điều trị mang lại hiệu quả vượt trội so với điều trị đơn lẻ Thêm vào đó, phương pháp này còn có khả năng dung nạp tốt, giúp giảm thiểu tác dụng phụ không mong muốn của từng loại thuốc, từ đó mang lại sự an toàn và hiệu quả cao hơn cho người bệnh.

Hình 1.2 Chiến lược kết hợp thuốc [10]

* Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazide)

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối hợp ba thuốc

Theo VNHA 2018, hầu hết bệnh nhân được khuyến cáo phối hợp thuốc trong điều trị khởi đầu nhằm tăng hiệu quả kiểm soát huyết áp Các phối hợp ưu tiên bao gồm: ƯCMC hoặc CTTA phối hợp với CKCa hoặc thuốc lợi tiểu, giúp tối ưu hóa quá trình điều trị Chiến lược điều trị thuốc cho bệnh nhân THA không biến chứng đã được mô tả rõ ràng trong hình 1.3 [11], góp phần hướng dẫn các bác sĩ chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp.

Lợi tiểu (thiazide, thiazide-like)* ƯCMC hoặc CTTA

Chẹn kênh Calci Chẹn β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn β

Hình 1.3 Chiến lược điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng[11]

1.2.4 Điều trị THA can thiệp không thuốc

Thay đổi lối sống ngay lập tức là cần thiết cho tất cả bệnh nhân có huyết áp bình thường cao và THA, nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm sự khởi phát của bệnh huyết áp cao Hiệu quả của các biện pháp thay đổi lối sống không chỉ giúp kiểm soát huyết áp mà còn giảm thiểu các biến cố tim mạch nguy hiểm, đóng vai trò quan trọng trong quản lý sức khỏe tim mạch của người bệnh.

Áp dụng các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là cần thiết cho mọi bệnh nhân nhằm ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh và giảm huyết áp hiệu quả Những biện pháp này không những giúp kiểm soát huyết áp mà còn giảm số lượng thuốc cần thiết để điều trị, mang lại lợi ích lâu dài cho sức khỏe Việc duy trì chế độ ăn lành mạnh, hoạt động thể chất đều đặn, giảm cân và hạn chế tiêu thụ muối là các bước quan trọng trong chiến lược kiểm soát huyết áp tự nhiên Thực hiện các biện pháp này theo hướng dẫn y tế sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến cao huyết áp.

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m 2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu

Có 05 nhóm thuốc có hiệu quả giảm huyết áp và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp: Chẹn kênh Ca (CKCa), lợi tiểu (LT), ức chế men chuyển Angiotensin (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA), chẹn Beta (CB) [11]

Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chính, từng loại thuốc cụ thể, liều dùng hàng ngày và các lưu ý khi sử dụng được trình bày rõ ràng trong bảng 1.9 [5], [11], giúp người bệnh và bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và an toàn.

Bảng 1.9 Các nhóm thuốc chính

Lưu ý khi sử dụng Liều thấp Liều thông thường

Nondihydropyridine - BD phóng thích kéo dài dùng theo khuyến cáo NSX

- Không dùng cho BN block nhĩ thất độ II,III, phối hợp thuốc chẹn Beta

- Chú ý nguy cơ tương tác với các thuốc chuyển hóa qua CYP 3A4

Lưu ý khi sử dụng Liều thấp

Amlodipine 2,5 5 - 10 - Không sử dụng thuốc tác dụng nhanh trong kiểm soát THA mạn

- Chú ý nguy cơ tương tác với các thuốc cảm ứng/ức chế CYP3A4

Thiazide và giống thiazide - Uống thuốc buổi sáng

- Có thể có lợi ở BN loãng xương

- Không dùng cho BN gout

Lợi tiểu quai - Uống vào buổi sáng, trưa

- Ưu tiên khi BN có phù

Lợi tiểu giữ kali - Uống vào buổi sáng, trưa

- Spironolacton được dùng phối hợp để kiểm soát THA kháng trị

- Nguy cơ tăng Kali khi phối hợp thuốc ức chế hệ RAA, thuốc bổ sung Kali

Lưu ý khi sử dụng Liều thấp

Liều thông thường Ức chế men chuyển

Benazepril 5 10 - 40 - Đo Creatinin máu, kali máu trước khi dùng thuốc

- Chỉnh liều ở BN suy thận

- Khởi đầu nên giảm liều 50% ở BN cao tuổi, đang dùng lợi tiểu

- Không dùng cho PN có ý định mang thai

- Captopril khởi phát tác dụng nhanh, có thể dùng trong THA khẩn cấp

Azilsartan 40 80 - Đo Creatinin, kali máu trước khi dùng

- Chỉnh liều ở BN suy thận

- Liều khởi đầu nên giảm 50% ở người cao tuổi, người đang dùng thuốc LT

- Không nên dùng cho PN có ý định mang thai

Nhóm chẹn β chọn lọc β1 - Không ngừng thuốc đột ngột

- Liều cao có thể làm tăng nguy cơ khởi phát cơn hen

- Không dùng cho BN hen mất bù

- Có lợi cho BN loạn nhịp nhanh nhĩ, BN THA trước phẫu thuật

Metoprolol tartrate 25 x 2 lần 50-100 x 2 lần Acebutalol 200 200 - 400

Lưu ý khi sử dụng Liều thấp

Carteolol - Không ngừng thuốc đột ngột

- Không có bằng chứng rõ ràng về lợi ích

- CCĐ ở BN sau NMCT Pindolol

Nebivolol 2,5 5 - 10 Không ngừng thuốc đột ngột

Loại chẹn β không chọn lọc

- Không ngừng thuốc đột ngột

- Không dùng cho BN hen

- Có lợi cho BN run vô căn, đau đầu, migrain, tăng áp lực TM cửa, nhiễm độc giáp

- Không ngừng thuốc đột ngột

- Nguy cơ hạ huyết áp tư thế cao hơn

- Labetalol có thể dùng an toàn cho PNCT

Ngoài 5 nhóm thuốc nêu trên thường được chỉ định trong điều trị tăng huyết áp, một số thuốc khác cũng có thể chỉ định trong một số tình huống đặc biệt trong điều trị tăng huyết áp Liều dùng hàng ngày và những lưu ý khi sử dụng của các nhóm thuốc khác được trình bày trong bảng 1.10 [5], [11]

Bảng 1.10 Các nhóm thuốc khác

Liều thông thường Ức chế renin trực tiếp Aliskiren 75 150 - 300

- Nguy cơ suy thận cấp ở

BN hẹp động mạch thận

- CCĐ phối hợp thuốc ức chế hệ RAA khác Ức chế thụ thể α-

Doxazosin 1 1 - 2 - Uống liều đầu tiên trước khi đi ngủ

- Thay đổi tư thế từ từ

- Giảm triệu chứng phì đại tuyến tiền liệt lành tính

Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic

Giãn mạch - Nên dùng với thuốc lợi tiểu Thiazid và chẹn Beta để tránh giữ nước và phản xạ tim nhanh

Cường alpha 2 - Không ngừng thuốc đột ngột

- Tối ưu khi phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid để tránh giữ nước

- Methyldopa dùng an toàn cho PNCT

Giảm adrenergic Nên dùng với lợi tiểu

Thiazid để tránh giữ nước Reserpine 0,1 0,1 - 0,25

Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp có những chống chỉ định riêng biệt, bao gồm chống chỉ định tuyệt đối và tương đối, nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Mỗi loại thuốc đều có tác dụng và chỉ định riêng, do đó việc hiểu rõ các chống chỉ định là rất quan trọng trong quá trình điều trị Trong bài viết này, chúng tôi trình bày các chống chỉ định của 5 nhóm thuốc chính trị tăng huyết áp, được tổng hợp trong bảng 1.11 để giúp các bác sĩ và người bệnh lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và an toàn nhất.

Bảng 1.11 Các chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ huyết áp chính [5]

Nhóm thuốc Chống chỉ định

Tuyệt đối Tương đối ƯCMC

Phụ nữ có thai Tiền sử phù mạch Tăng Kali máu (>5,5 mEq/L) Hẹp động mạch thận 2 bên

Phụ nữ đang cho con bú khi không có biện pháp ngừa thai tin cậy

Phụ nữ có thai Tăng Kali máu (>5,5 mEq/L) Hẹp động mạch thận 2 bên

Phụ nữ đang cho con bú khi không có biện pháp ngừa thai tin cậy

Nhịp tim nhanh Suy tim (phân suất tống máu giảm, độ III, IV) Tiền sử phù chân nặng

Block nhĩ thất hay block xoang nhĩ mức độ nặng

Rối loạn chức năng thất trái phân suất tống máu < 40%

Nhịp tim chậm 65 tuổi

3.1.6 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám ở mỗi tháng trong các thời điểm nghiên cứu:

Tỷ lệ bệnh nhân tái khám ở mỗi tháng trong các thời điểm được mô tả trong hình 3.3

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm Nhận xét:

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đến khám tại trung tâm giảm từ 259 người tại thời điểm T1 xuống còn 183 người tại T2, tương đương với tỷ lệ 70,7% Từ T3 đến T5, tỷ lệ bệnh nhân tái khám duy trì cao hơn, lần lượt là 80,7%, 83,8% và 79,5% Tuy nhiên, đến thời điểm T6, số bệnh nhân đến khám thấp nhất là 68,7%, cho thấy xu hướng giảm qua các giai đoạn nghiên cứu.

3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

3.2.1.1 Danh mục các chế phẩm điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.7

Tỷ lệ bệnh nhân tái khám

Bảng 3.7 Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

STT Hoạt chất Hàm lượng Tên biệt dược

Cơ sở sản xuất Nước

I Chẹn kênh Calci (CK Ca)

1 Amlodipin 5mg Amdepin Viên Cadila Pharm.,

II Ức chế men chuyển Angiotensin (ƯCMC)

2 Enalapril 5mg Erilcar Viên Pymepharco Việt Nam

4 Ramipril 2,5mg Ramifix Viên SaVipharm Việt Nam

III Chẹn thụ thể Angiotensin (CTTA)

5 Losartan 50mg Lorista Viên KRKA, D.D.,

6 Metoprolol 50mg Betaloc zok Viên AstraZeneca

V Phối hợp CTTA + Lợi tiểu thiazid

Telzid Viên Shinpoong daewoo Hàn Quốc

VI Phối hợp Chẹn kênh Ca + Lợi tiểu

5 mg +1,5mg Natrixam Viên Laboratoires Les

VII Phối hợp ƯCMC + Lợi tiểu

10mg + 12,5mg Lisiplus Viên Stellapharm Việt Nam

10mg + 12,5mg Ebitac Viên Farmak JSC Ucraina

Trong nghiên cứu này, có tổng cộng 10 loại thuốc điều trị tăng huyết áp được bác sĩ kê đơn tại phòng khám ngoại trú của Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái cho bệnh nhân Các thuốc này đa dạng về loại và cơ chế tác dụng nhằm kiểm soát huyết áp hiệu quả, phù hợp với từng tình trạng bệnh nhân Việc sử dụng thuốc đúng loại và liều lượng đúng hướng dẫn là rất quan trọng trong quản lý tăng huyết áp để giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống Nghiên cứu này giúp làm rõ các phương pháp điều trị và lựa chọn thuốc phổ biến tại địa phương, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Phân tích hiệu quả kiểm soát HA của bệnh nhân trong vòng 6 tháng điều trị

3.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian

Trong nghiên cứu của chúng tôi, huyết áp của 259 bệnh nhân được theo dõi theo thời gian để đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp Bảng 3.15 thể hiện sự biến đổi của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, cho thấy những thay đổi rõ rệt sau quá trình điều trị.

Trong thời gian từ T1 đến T6, giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân có sự khác biệt (P