Để có cái nhìn rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại đây, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu về "Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết
TỔNG QUAN
Đại cương về bệnh tăng huyết áp
Theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội Tim Mạch Việt Nam, tăng huyết áp được định nghĩa khi điều trị cho thấy lợi ích rõ ràng so với nguy cơ có hại dựa trên bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng.
Mặc dù có nhiều bằng chứng mới, cần tiếp tục nghiên cứu để đánh giá và có thể thay đổi định nghĩa và phân loại tăng huyết áp Tuy nhiên, Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam vẫn giữ nguyên định nghĩa và phân loại tăng huyết áp theo khuyến cáo năm 2015 Chẩn đoán tăng huyết áp được thực hiện khi đo huyết áp tại phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [6].
Phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là tăng huyết áp nguyên phát, tức là không xác định được nguyên nhân, trong khi khoảng 10% trường hợp có nguyên nhân rõ ràng, được gọi là tăng huyết áp thứ phát Nguyên nhân của tăng huyết áp có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy trong quá trình chẩn đoán và đánh giá bệnh lý huyết áp [7].
Các nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát bao gồm [6]:
- Các nguyên nhân thường gặp:
- Các nguyên nhân ít gặp:
+ Hẹp eo động mạch cảnh
+ Cường cận giáp nguyên phát
+ Phì đại thƣợng thận bẩm sinh
+ Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosteron nguyên phát
1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
Tăng huyết áp là vấn đề sức khỏe phổ biến không chỉ trên toàn cầu mà còn ở Việt Nam, đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt từ cộng đồng và hệ thống y tế Theo Tổ chức Y tế Thế giới, số người mắc tăng huyết áp trên thế giới đã tăng từ 600 triệu ở năm 1980 lên 1 tỷ người vào năm 2008 Dữ liệu từ các phòng khám cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu ước tính là khoảng 1,13 tỷ người vào năm 2015, trong khi ở người lớn, tỷ lệ này dao động quanh 30-45%.
Biến chứng của tăng huyết áp gây ra 9,4 triệu ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm Năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và là yếu tố làm tăng gánh nặng tàn tật kéo dài nhiều năm trên thế giới Trong một nghiên cứu gồm 23.272 người ở Mỹ, 50% số ca tử vong do bệnh mạch vành và đột quỵ được ghi nhận ở những người bị tăng huyết áp Năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai được chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau đái tháo đường, và chiếm 34% các trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối tại Mỹ.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp đang gia tăng nhanh và trở thành vấn đề sức khỏe công cộng quan trọng Theo các thống kê lịch sử, năm 1960 ở miền Bắc Việt Nam chỉ có khoảng 1% người trưởng thành mắc tăng huyết áp; đến năm 1992, theo điều tra toàn quốc của Viện Tim mạch, tỷ lệ này đã tăng lên 11,2%—tăng hơn 11 lần Đến năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở độ tuổi 25-64 là 25,1% Theo Tổng điều tra toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, 18,9% người trưởng thành ở độ tuổi 18-25 bị tăng huyết áp, trong đó 23,1% nam và 14,9% nữ; riêng nhóm 18-25 tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015 Như vậy, cứ 5 người trưởng thành ở nhóm tuổi 25-64 thì có 1 người bị tăng huyết áp Hàng năm tại Việt Nam, tăng huyết áp gây ra khoảng 91.600 ca tử vong, chiếm 20,8% tổng số ca tử vong.
Hiểu biết và kiểm soát tăng huyết áp tại Việt Nam vẫn còn hạn chế Theo thống kê năm 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam, khảo sát 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu dân ở 8 tỉnh thành trên toàn quốc cho thấy 52,8% có huyết áp bình thường và 47,3% mắc tăng huyết áp; trong nhóm này, 39,1% không được phát hiện tăng huyết áp, 7,2% không được điều trị và tới 69% vẫn chưa kiểm soát được huyết áp.
Quảng Ninh là tỉnh ven biển thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam, có quy mô dân số khoảng 1,2 triệu người Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật, năm 2018 số người bị tăng huyết áp trên địa bàn tỉnh gần 50.000 và có 6.300 trường hợp được chẩn đoán tăng huyết áp lần đầu.
1.1.4 Phân độ tăng huyết áp
Hiện nay, khuyến cáo về phân độ tăng huyết áp có sự khác biệt giữa các guideline điều trị trên thế giới Hướng dẫn của Hội tim mạch học Việt Nam VNHA 2018 được xây dựng dựa trên khuyến cáo của Hội tim mạch học châu Âu ESH/ESC 2018 và có những điểm khác biệt so với khuyến cáo ACC/AHA 2017 của Hoa Kỳ.
[6], [33], [34] Chi tiết về các khuyến cáo này đƣợc trình bày trong bảng 1.1 n 1.1 Phân độ tăn huyết áp Huyết áp tâm thu
ESH/ESC 2018 VNHA 2018 AHA/ACC 2017
30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với MLCT < 30 mL/phút/1.73 m2
Chỉ số cẳng chân - cổ tay < 0.9
Bệnh võng mạc tến triển: xuất huyết hoặc xuất tết, ph gai thị
Bệnh tim mạch đã xác định
Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA
Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ành
Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn
Bệnh lý động mạch ngoại biên
1.1.7 Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp
Hiện có nhiều hệ thống đánh giá nguy cơ tim mạch được xây dựng Năm 2018, Hội Tim mạch học Việt Nam khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch với bảng SCORE cho bệnh nhân tăng huyết áp không có nguy cơ cao hoặc rất cao, dựa trên tiền sử bệnh tim mạch, bệnh thận, đái tháo đường hoặc sự gia tăng rõ rệt của một yếu tố nguy cơ (ví dụ: cholesterol máu) (Mức khuyến cáo 1B) Hình 1.1 thể hiện hướng dẫn phân tầng nguy cơ tim mạch theo khuyến cáo VNHA 2018 1 Các mức nguy cơ tim mạch 10 năm (bảng SCORE).
Một khía cạnh quan trọng của ước tính nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp là cần xem xét tác động của tổn thương cơ quan đích liên quan đến tăng huyết áp (HMOD) Ba lý do cho thấy HMOD là yếu tố rất quan trọng gồm: (i) không phải tất cả các HMOD được đưa vào bảng điểm SCORE; (ii) sự hiện diện của HMOD ở người tăng huyết áp là phổ biến và thường không được phát hiện; (iii) sự hiện diện của nhiều HMOD trong cùng một bệnh nhân cũng phổ biến và làm tăng thêm nguy cơ tim mạch Việc phân tầng nguy cơ tim mạch và đánh giá sự tiến triển của các HMOD là yếu tố then chốt trong quản lý lâm sàng và dự phòng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp.
8 giai đoạn của bệnh liên quan đến tăng huyết áp được xác định từ giai đoạn không biến chứng đến biến chứng có triệu chứng hoặc bệnh đã xác định, phân loại theo các phân độ tăng huyết áp và sự hiện diện của yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích liên quan đến tăng huyết áp và các bệnh mắc kèm, được minh họa trong Hình 1.2 dành cho bệnh nhân ở độ tuổi trung bình [6]; Phần 1.2 trình bày phân tầng nguy cơ theo mức huyết áp, dựa trên các yếu tố nguy cơ và mức độ tổn thương, nhằm hỗ trợ đánh giá nguy cơ và quản lý lâm sàng một cách hiệu quả.
Đại cương về điều trị tăng huyết áp
1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp là xử trí tăng huyết áp đồng thời kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid máu, không dung nạp glucose hoặc đái tháo đường, béo phì và hút thuốc lá để giảm nguy cơ biến cố tim mạch cho người bệnh Điều quan trọng là bệnh nhân cần được thông tin rằng điều trị tăng huyết áp thường kéo dài và có thể gặp nguy hiểm nếu ngừng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ.
Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính đòi hỏi theo dõi đều đặn và điều trị đúng, đủ hàng ngày, đồng thời duy trì điều trị lâu dài để kiểm soát huyết áp hiệu quả Mục tiêu điều trị là đạt được huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ biến chứng tim mạch và các biến chứng liên quan khác Để đạt được hiệu quả, người bệnh cần tuân thủ phác đồ điều trị, kiểm soát huyết áp tại nhà và thực hiện lối sống lành mạnh: ăn nhạt, giảm muối, tập thể dục đều đặn, duy trì cân nặng vừa phải, bỏ thuốc lá và hạn chế rượu Việc theo dõi huyết áp định kỳ và gặp bác sĩ để điều chỉnh thuốc khi cần thiết sẽ giúp duy trì huyết áp ở mức an toàn và nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài.
9 nguy cơ tim mạch là vấn đề cần nhận diện và quản lý kỹ lưỡng để tối ưu kết quả điều trị Đối với bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích, điều trị cần hết sức tích cực và phối hợp đa ngành để ngăn ngừa biến chứng Không nên hạ huyết áp quá nhanh nhằm tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu được chỉ định [6].
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018 của Hội Tim mạch học Việt Nam về mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người lớn [6]:
Trong điều trị tăng huyết áp, mục tiêu là chọn phương pháp có bằng chứng lâm sàng vững chắc để giảm tối đa nguy cơ dài hạn của bệnh tật và tử vong liên quan đến tim mạch cũng như tử vong chung Các khuyến nghị được đánh giá bằng cấp chứng cứ I, mức độ A, nhấn mạnh sự ưu tiên cho các phương pháp điều trị đã được xác thực và có hiệu quả được chứng minh.
Xác định ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị và đích huyết áp cần đạt theo cá nhân hóa, dựa vào độ tăng huyết áp, bệnh phối hợp và nhóm tuổi (I, A) Việc thiết lập ngưỡng điều trị và mục tiêu huyết áp theo cá nhân hóa giúp tối ưu hiệu quả điều trị, giảm thiểu tác dụng phụ và phù hợp với từng bệnh nhân, đặc biệt khi có bệnh phối hợp và ở các nhóm tuổi khác nhau.
- Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành (I, A)
- Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị (I, B)
1.2.2 Ngƣỡng huyết áp khởi đầu điều trị
Ngưỡng huyết áp khởi đầu điều trị đã thay đổi rất nhiều trong 10 năm trở lại đây và có thể khác nhau giữa các hướng dẫn Hướng dẫn VNHA 2018 dựa trên khuyến cáo ESH/ESC 2018 Ngưỡng khởi đầu điều trị với đa số bệnh nhân tăng huyết áp là 140/90 mmHg Cân nhắc bắt đầu điều trị thuốc hạ huyết áp ngay và kết hợp với thay đổi lối sống cho bệnh nhân tăng huyết áp, trừ những người có tăng huyết áp ở mức độ nặng.
1, nguy cơ thấp có thể áp dụng biện pháp không dùng thuốc trong khoảng 3‐ 6 tháng [6], [34]
10 nh 1.3 N ưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị
Có 2 đối tượng đặc biệt cần lưu ý Bệnh nhân huyết áp bình thường cao (130‐ 139/85-89 mmHg) mắc kèm bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành cần khởi đầu điều trị sớm với 1 thuốc hạ huyết áp Bệnh nhân rất già (>80 tuổi) cân nhắc ngƣỡng khởi đầu điều trị lên đến HATT ≥160 mmHg [6], [34] n 1.3 Tóm tắt n ưỡng huyết áp phòn khám ban đầu cần điều trị
Nhóm tuổi Ngƣỡng HATT phòng khám cần điều trị (mmHg) Ngƣỡng
HATTr ban đầu cần điều trị
THA bệnh mạch vành Đột quỵ, TIA
*Điều trị có thể đƣợc xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có huyết áp bình thường cao (HATT 130-140 mmHg)
1.2.3 Đích huyết áp trong điều trị Đích huyết áp thay đổi rất nhiều trong 10 năm trở lại đây và có thể khác nhau giữa các hướng dẫn Hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 dựa theo khuyến cáo của ESH/ESC 2018 Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018, đích điều trị đầu tiên chung cho tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp là dưới 140/90 mmHg (I, A) Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, xem xét đích dưới 130/80mmHg cho đa số bệnh nhân tăng huyết áp (I, A)
Tuy nhiên, ngưỡng giới hạn đích huyết áp cần được xem xét vì trong điều trị tăng huyết áp có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp huyết áp Ngưỡng giới hạn đích huyết áp được cân nhắc dựa trên các yếu tố: bệnh nhân già từ 65 tuổi trở lên cần cân nhắc ngưỡng cao hơn [19], bệnh nhân mắc bệnh thận mạn cần cân nhắc ngưỡng đích là 130–140 mmHg [15].
[30] Không nên hạ huyết áp xuống dưới ngưỡng 120 mmHg [6] n 1.4 Ranh giới đích huyết áp
Nhóm tuổi Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg) Ranh giới đích điều trị HATTr (mmHg)
THA bệnh mạch vành Đột quỵ, TIA
120 nếu dung nạp Đích trong khoảng
130 nếu dung nạp Đích chung khoảng
120 nếu dung nạp Đích chung khoảng