Nghiên cứu tình hình phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại trung tâm y tế thị xã vĩnh châu năm 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRỊNH LỆ TRANG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRU

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRỊNH LỆ TRANG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

THỊ XÃ VĨNH CHÂU NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Cần Thơ, 2021

TRỊNH LỆ TRANG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

THỊ XÃ VĨNH CHÂU NĂM 2020

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.DS NGUYỄN HOÀNG BÁCH

ThS.BS CAO THỊ KIM HOÀNG

Cần Thơ - Năm 2021

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

TRỊNH LỆ TRANG

Để hoàn thành được luận văn và chương trình học, tôi xin bày tỏ lòng biết

ơn đến Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, phòng Đào tạo sau đại học, khoa Dược đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn TS.DS Nguyễn Hoàng Bách và ThS.BS Cao Thị Kim Hoàng, người đã tận tình, chu đáo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm đề cương và thực hiện luận văn tốt nghiệp, đã giảng dạy, truyền thụ nhiều kiến thức quý báu cho tôi

Xin cảm ơn Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu đã giúp đỡ, nhiệt tình hợp tác trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Cuối lời, tôi xin chân thành cảm ơn người thân trong gia đình, đồng nghiệp

và các bạn học viên đã dành nhiều sự giúp đỡ chân tình, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

TRỊNH LỆ TRANG

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường 3

1.2 Chẩn đoán 3

1.3 Điều trị 7

1.4 Các công trình nghiên cứu liên quan 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Vấn đề y đức 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân 29

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2 32

3.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp phù hợp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 trên hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2 37

3.4 Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc theo huyết áp mục tiêu 40

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên hồ sơ bệnh án của

những bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2 50

4.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp phù hợp theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2018 trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2 55

4.4 Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc theo huyết áp mục tiêu 57

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

ESH European Society of Hypertension (Hội tăng huyết áp Châu Âu)

VNHA Vietnam National Heart Association (Hội Tim mạch học quốc gia

Việt Nam) VSH Vietnam Society of Hypertension (Phân hội tăng huyết áp Việt Nam) ACEI Angiotensin-converting enzyme inhibitors (Ức chế men chuyển) ARB Angiotensin receptor blocker (Chẹn thụ thể Angiotensin)

BB

HSBA

Beta blocker (Chẹn beta)

Hồ sơ bệnh án

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ THA theo Tổ chức Y tế thế giới và hội THA thế giới

(WHO/ISH 2003) 4

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 29

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh THA 30

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh đái tháo đường 30

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ 30

Bảng 3.5 Biến chứng bệnh tăng huyết áp gây tổn thương cơ quan đích 31

Bảng 3.6 Tỷ lệ các phân tầng nguy cơ 31

Bảng 3.7 Các thuốc điều trị THA 32

Bảng 3.8 Liệu pháp điều trị khởi đầu 34

Bảng 3.9 Thời gian điều trị tại bệnh viện 36

Bảng 3.10 Phân độ THA tại thời điểm nhập viện 37

Bảng 3.11 Phối hợp thuốc điều trị THA theo mức độ THA 37

Bảng 3.12 Tỷ lệ sử dụng thuốc theo khuyến cáo 39

Bảng 3.13 Thay đổi HATT của bệnh nhân khi nhập viện và ra viện 40

Bảng 3.14 Thay đổi HATTr của bệnh nhân khi nhập viện và ra viện 40

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA theo VNHA/VSH 2018 5

Hình 1.2 Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 9

Hình 1.3 Chiến lược kết hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 12

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng 33

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phối hợp các nhóm thuốc điều trị 35

Biểu đồ 3.4 Số lần thay đổi thuốc trong đợt điều trị 35

Biểu đồ 3.5 Các nhóm thuốc được sử dụng trong đợt thay đổi 36

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc theo khuyến cáo 38

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu 41

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo nhóm tuổi 41

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ HSBA của những bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo giới tính 42

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ HSBA của những bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo phân độ THA 43

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ HSBA của những bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo phân tầng nguy cơ 44

MỞ ĐẦU

Bệnh tăng huyết áp là bệnh mãn tính không lây phổ biến trên thế giới cũng như Việt Nam Được xem là nguyên nhân tử vong hàng đầu toàn cầu Theo thống kê của Tổ Chức Y tế Thế giới năm 2015, tỷ lệ tăng huyết áp ở nam giới

từ 18 tuổi trở lên khoảng (24%), nữ giới là (20%), và tỷ lệ chung cho cả 2 giới

là 22,1% Dự báo bệnh tăng huyết áp sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 (khoảng 1.56 tỷ người) với ba phần tư trong số các bệnh nhân này là người thuộc các nước đang phát triển [45], [52], [55]

Bên cạnh tăng huyết áp, đái tháo đường là bệnh lý nội tiết chuyển hóa song hành với các bệnh lý tim mạch, cũng đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới Bệnh chiếm 1-2% dân số ở các nước đang phát triển, 10% ở các nước phát triển trong đó đái tháo đường type 2 chiếm 85-95% Thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới năm 2017 cho thấy có 425 triệu người mắc đái tháo đường và ước tính

sẽ tăng đến 693 triệu người vào năm 2045 Bệnh tăng huyết áp thường đi kèm với đái tháo đường đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu với tần suất ước tính dao động từ 40% đến 80%, tăng huyết áp và đái tháo đường tương tác qua lại và làm bệnh tăng nặng Người bệnh đái tháo đường type 1 hay type 2 đều làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành

và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần so với người không đái tháo đường Tăng huyết

áp và đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu lớn và nhỏ, như bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh lý thần kinh Nghiên cứu Framingham cũng đã chứng minh rằng tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường làm tăng 30% nguy cơ tử vong chung và 25% các biến cố tim mạch Việc kiểm soát huyết áp sẽ giúp giảm các yếu tố nguy

cơ trên bệnh nhân đái tháo đường nên đây được coi là mục tiêu quan trọng

Trong các khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp cập nhật hiện nay thường đi theo xu thế, không phải chỉ nhắm đến con số huyết áp mà còn nhằm là giảm các yếu tố nguy cơ, nên trong khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2018 việc điều trị tăng huyết áp dựa theo mức độ tăng huyết áp và phân tầng nguy cơ [6], [22], [23], [34], [39],[40], [45], [48]

Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc theo các khuyến cáo cho bệnh nhân tăng huyết áp, nên để góp phần nâng cao chất lượng điều trị và sử dụng thuốc hiệu quả trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái

tháo đường type 2, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu năm 2020”, với 3 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị

xã Vĩnh Châu năm 2020,

2 Đánh giá việc sử dụng thuốc phù hợp theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018 trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu năm 2020, và

3 Đánh giá việc sử dụng thuốc đạt huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu năm 2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường

Điều trị tăng huyết áp (THA) là cá thể hóa điều trị và điều trị suốt đời Sử dụng thuốc hạ áp để đạt huyết áp (HA) mục tiêu là rất quan trọng nên được tiến hành kịp thời và lâu dài Cập nhật mới nhất về điều trị THA của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018 khuyến cáo sử dụng thuốc phù hợp để kiểm soát HA

Tỷ lệ THA trên đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 cao gấp 2 lần so với người cùng độ tuổi Huyết áp tâm thu (HATT) gia tăng tuyến tính theo tuổi, ngược lại

HA tâm trương (HATTr) tăng đến 50 tuổi, sau đó sẽ ngừng lại và có xu hướng giảm dần, vì vậy THA tâm thu đơn độc thường gặp hơn ở người lớn tuổi THA

là bệnh lý đi kèm thường gặp nhất trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 với tỷ lệ xấp xỉ 90% và sự kết hợp này đã làm thúc đẩy nhanh hơn các biến chứng của bệnh ĐTĐ như biến chứng thận, biến chứng võng mạc, phì đại thất trái, suy tim tâm trương và tăng nguy cơ tử vong do tim mạch hay tử vong chung cao hơn gấp 2 lần so với bệnh nhân THA nhưng không có ĐTĐ đi kèm Kết quả phân tích gộp

89 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA trên bệnh nhân ĐTĐ khá cao > 50%, có nhiều nghiên cứu tỷ lệ này còn vượt quá 75% Trong số đó, chỉ có 3 nước thuộc khu vực Châu Á là Iran, Ấn Độ, Nhật Bản, tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ < 45% Tuy nhiên, trong các nghiên cứu còn lại, tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ đang gia tăng rất nhanh chóng tại phần lớn các khu vực khác trên toàn thế giới [22], [23], [47]

1.2 Chẩn đoán

1.2.1 Chẩn đoán THA

Tiêu chuẩn chẩn đoán THA ở dân số chung hay trên bệnh nhân ĐTĐ của các khuyến cáo có thay đổi nhưng không nhiều theo thời gian

của VNHA/VSH 2015 Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥

140 mmHg hoặc/và HATTr ≥ 90 mmHg Định nghĩa này được áp dụng cho người từ 18 tuổi trở lên; HA được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [2], [14] Một trong những tiêu chuẩn về phân độ

HA hiện nay là dựa trên phân độ HA của hội Y tế THA thế giới ban hành năm

2003, hội THA Việt Nam cũng chọn theo cách phân độ này

Bảng 1.1 Phân độ THA theo Tổ chức Y tế thế giới và hội THA thế giới

(WHO/ISH 2003)

(mmHg)

HATTr (mmHg)

- Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hay tâm trương cao nhất THA-TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

* HA bình thường: khi HATT 120 mmHg và HATTr 80 – 84 mmHg

** Tiền THA: khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

1.2.2 Phân tầng nguy cơ

Bảng phân tầng nguy cơ để xác định ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc

Giai đoạn

bệnh THA

Các YTNC khác, TTCQĐ hoặc bệnh

Phân độ HA (mmHg) BT-cao

HATT 130-

139 HATTr 85-

89

Độ 1 HATT 140-

159 HATTr 90-99

Độ 2 HATT 160-

179 HATTr 100-109

Độ 3 HATT

≥ 180 HATTr ≥

110

Giai đoạn 1

(không biến

chứng)

thấp Nguy cơ thấp trung bình Nguy cơ

Nguy cơ cao

trung bình

Nguy cơ trung bình - cao

Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC thấp - trung Nguy cơ

bình

Nguy cơ trung bình

- cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình - cao

cao

Nguy cơ cao - rất cao

≥ 4, hoặc ĐTĐ có TTCQĐ

Nguy cơ rất cao

Nguy

cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Hình 1.1 Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA dựa trên khuyến cáo của

VNHA/VSH 2018 [7]

Ghi chú: Yếu tố nguy cơ (YTNC): tuổi cao (nam trên 55 tuổi, nữ trên 65 tuổi), hút thuốc lá, béo phì, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (nam dưới 55 tuổi, nữ dưới 65 tuổi)

Tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ): Suy tim, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não…)

1.2.3 Đặc điểm của bệnh THA kèm ĐTĐ

THA xảy ra khi áp lực của máu tác động lên thành động mạch cao ĐTĐ

là bệnh lý rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, lượng đường glucose trong máu tăng khó kiểm soát Nguyên nhân chính là tuyến tụy trong cơ thể tiết ra ít hoặc không tiết ra insulin hoặc tế bào trong cơ thể đề kháng insulin

THA ở bệnh nhân ĐTĐ có những đặc điểm bao gồm: tăng nhạy cảm muối, mất đi khoảng trũng HA và nhịp tim sinh lý về đêm, gia tăng thải protein niệu,

hạ HA tư thế và THA tâm thu đơn độc [18]

Mất khoảng trũng HA về đêm: Khoảng trũng HA khi trị số HA giảm

10-15% Bệnh nhân được gọi là mất khoảng trũng HA khi trị số HA ban đêm khi ngủ giảm dưới 10% so với trị số HA ban ngày Khoảng 30% bệnh nhân nhồi máu cơ tim và 50% bệnh nhân đột quỵ xảy ra trong khoảng thời gian 6 giờ sáng đến 12 giờ trưa Khoảng trũng HA là một trong những điều quan trọng trong chiến lược chọn thuốc cho bênh nhân THA, đặc biệt cho bệnh nhân kèm ĐTĐ [18]

Tăng thể tích máu và nhạy với chất muối: Tăng muối ăn có ảnh hưởng

đặc biệt đến một số nhóm đối tượng như: ĐTĐ, người già….Vì thế giảm lượng muối đưa vào thường đi kèm với giảm chế độ tiết thực khác như giảm chất béo, tăng lượng kali rất quan trọng trên đối tượng này [18]

THA tâm thu đơn độc: Với sự tiến triển của xơ vữa động mạch (XVĐM)

ở bệnh nhân ĐTĐ, các động mạch lớn mất dần tính đàn hồi và trở nên cứng, trong khi HATT gia tăng một cách tương ứng do hệ thống, nên thành động mạch không còn khả năng giãn ra khi lưu lượng máu gia tăng từ thất trái đưa đến THA tâm thu đơn độc Đây là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và xảy ra ngay cả bệnh nhân ĐTĐ còn trẻ [18]

Hạ huyết áp tư thế: Ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh tự động, gia

tăng lượng máu dự trữ tĩnh mạch và rối loạn sự nhạy cảm phản xạ áp lực có thể gây hạ HA tư thế một cách tức thời hoặc trì hoãn vì thế gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng qua, mệt, loạng choạng và ngất [18]

1.2.4 Sinh lý bệnh THA

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát)

HA bằng cung lượng tim (CO) × tổng sức cản mạch ngoại vi (TPR), cơ chế gây bệnh bao gồm:

- Tăng cung lượng tim

- Tăng sức cản mạch ngoại vi

- Cả hai

Ở hầu hết bệnh nhân, cung lượng tim là bình thường hoặc tăng nhẹ, còn sức cản mạch ngoại vi thường tăng nhiều hơn Mô hình này là điển hình của THA tiên phát và THA do hội chứng cường aldosteron nguyên phát, u tủy thượng thận, bệnh mạch máu thận, và bệnh do nhu mô thận

- Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA và đường huyết mục tiêu.

- Chiến lược điều trị luôn bao gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA, hạ đường máu khi có chỉ định.

- Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA, đường huyết mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt chẽ để định kỳ chỉnh thuốc.

- Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid máu, chống đông… để tăng tối đa hiệu quả dự phòng TTCQĐ và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể.

- Các nhóm thuốc ACEI/ARB, CCB, lợi tiểu đều có thể dùng hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ, nhưng ưu tiên chọn ACEI/ARB cho bệnh nhân có bệnh thận mạn và có protein niệu.

- Cần cá thể hóa điều trị qua sự đánh giá toàn diện HA, đường huyết, bộ lipid máu, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị.

Hình 1.2 Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 [7]

* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ 1 nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc BN

≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa, HATT < 150 mmHg

* HA bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành có nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay

* BB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

* Lợi tiểu thiazide – like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazides

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc

cố định liều

(BN có bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành HA ≥ 130/85 mmHg)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

THA độ 1 + Nguy cơ thấp * Tăng HA độ 1 + Nguy cơ TB, cao,

rất cao hoặc THA độ 2, 3 **

THA có chỉ định điều trị bắt buộc

Mục tiêu điều trị là đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”

- HA mục tiêu cần đạt HATT (dưới 65 tuổi) trong khoảng 130 đến 120 mmHg nếu dung nạp, (từ 65 tuổi trở lên) < 140 đến 130 mmHg nếu dung nạp HATTr

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có TTCQĐ Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.

1.3.3 Điều trị không dùng thuốc

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng [3]:

- Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

- Ăn đủ và đa dạng các nhóm thực phẩm Duy trì ổn định chất bột đường và nên sử dụng các loại thực phẩm có chỉ số đường thấp (< 55%), như thực phẩm nguyên hạt hoặc nhiều chất xơ: gạo lức, khoai, củ, biết chuyển đổi thực phẩm trong cùng nhóm Ngoài ra, chế độ ăn cần tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

để cung cấp chất xơ, vitamin và muối khoáng, đảm bảo đủ 5 đơn vị chuẩn (400g/ngày).

- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no, trong đó lượng chất béo bão hòa nên < 7% tổng luợng calo hàng ngày Không khuyến cáo sử dụng các chế phẩm bổ sung các chất chống oxi hóa như vitamin E và C Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể

(BMI- body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2 Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ Khuyến khích dùng uống rượu, bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 gam nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150 ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45 ml rượu mạnh (40% cồn)

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá.

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ và vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày Không ngồi

tĩnh tại quá lâu (Theo nghiên cứu được công bố trên American Journal of

Nursing, ngồi trên 7 giờ đồng hồ mỗi ngày và ngồi liên tục kéo dài (chẳng hạn

như ngồi trong 30 phút hoặc lâu hơn) làm tăng nguy cơ mắc bệnh béo phì, tim mạch, tiểu đường Vì vậy, khi ngồi quá lâu thì hãy đứng dậy và di chuyển xung quanh trong 1 - 2 phút sau mỗi 30 phút ngồi để giữ cho cột sống thẳng hàng).

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, và nghỉ ngơi hợp lý.

1.3.4 Điều trị dùng thuốc

Hiện nay các thuốc được lựa chọn trong điều trị THA có kèm ĐTĐ gồm: VNHA/VSH, ESC/ESH và đa số các hiệp hội tim mạch khác khẳng định 5 nhóm thuốc ACEI, ARB, CCB, lợi tiểu là 4 nhóm thuốc chính điều trị hạ áp có hiệu quả được khuyến cáo hàng đầu

- Bệnh nhân ĐTĐ nếu có kèm bệnh thận mạn, protein niệu, suy tim ưu tiên chọn ACEI, ARB.

- Bệnh nhân ĐTĐ không có kèm bệnh thận mạn, protein niệu, suy tim ngoài ACEI, ARB có thể chọn các nhóm CCB, lợi tiểu Chọn BB khi có chỉ định bắt buộc (bệnh mạch vành, suy tim).

Hình1.2 Chiến lược kết hợp thuốc điều trị THA [2]

- Khi dùng nhóm BB trên bệnh nhân ĐTĐ có thể làm mất những triệu chứng của hạ đường huyết Tuy nhiên không hoàn toàn chống chỉ định dùng BB, nếu dùng thì phải theo dõi đường huyết chặt chẽ.

Hình 1.3 Chiến lược kết hợp thuốc điều trị THA [2]

Theo VNHA/VSH 2018 đặc biệt chú ý vai trò kết hợp thuốc theo tam giác vàng với ACEI/ARB kết hợp với lợi tiểu và CCB trong một viên cố định liều với 2 hay 3 nhóm thuốc này, và đây cũng là chiến lược cốt lõi đơn giản hóa điều trị ngay từ đầu với khuyến cáo loại I mức chứng cứ B trong đa số các trường hợp THA để cải thiện sự tuân thủ trong điều trị BB được cho thêm trong bất kỳ bước nào khi có chỉ định đặc hiệu, lợi tiểu thiazide like như chlorthalidon/indapamid ưu tiên hơn lợi tiểu thiazide [7]

Các thuốc ACEI:

Cơ chế tác động: ức chế cạnh tranh men chuyển, làm giảm tạo thành angiotensin II, giãn mạch, giảm bài tiết aldosteron nên tăng khả năng lợi tiểu

CCB ACEI hoặc ARB

BB đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với BB

Lợi tiểu (thiazide/thiazide-like)*

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối hợp ba thuốc ( *) Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazide)

ACEI cũng làm tăng nồng độ bradykinin gây giãn mạch (nhưng cũng đồng thời gây ho khan)

Phối hợp với lợi tiểu làm tăng hiệu quả hạ áp Khi dùng chung với kháng viêm non-steroid sẽ làm giảm hiệu quả hạ áp của ACEI

Tác dụng không mong muốn: ho khan; phù mạch; tăng kali máu ở người suy thận, hoặc người có bổ sung kali; captopril gây phát ban, mất vị giác, giảm bạch cầu hạt Ngoài ra nhóm thuốc có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận trên thận độc nhất hoặc hẹp động mạch thận 2 bên

Thuốc ACEI đã được chứng minh hiệu quả trong việc ngăn ngừa hoặc giảm tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA và ĐTĐ Nói chung, thuốc ACEI

có tác dụng không mong muốn thuận lợi và được dung nạp tốt Sử dụng thuốc ACEI không liên quan đến thay đổi cấu hình lipid, nồng độ glucose và axit uric, những thay đổi thường đi kèm với việc sử dụng các thuốc điều trị THA khác

Ho khan là tác dụng phụ thường gặp và lý do ngừng điều trị Ở những bệnh nhân bị ĐTĐ lâu năm, bệnh thận ĐTĐ, rối loạn chức năng tự chủ (giảm aldosteron máu giảm renin/ toan ống thận type 4) và tăng kali máu có thể xảy

ra Sử dụng thuốc ACEI cũng liên quan đến phù mạch, một phản ứng quá mẫn nghiêm trọng thường thấy ở người Mỹ gốc Phi Hơn nữa, thuốc ACEI có khả năng gây quái thai bằng cách can thiệp vào sự phát triển thận của thai nhi và phải thận trọng khi sử dụng thuốc ACEI ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [4]

Các thuốc ARB:

Cơ chế tác động: gắn chọn lọc lên thụ thể AT1 nên ức chế các tác dụng có hại của angiotensin II như co cơ trơn mạch máu, bài tiết vasopressin/aldosteron/các catecholamin của tuyến thượng thận, tăng trương lực giao cảm… ARB có tác dụng tương tự ACEI nhưng không làm tăng nồng

độ bradykinin nên ít gây ho khan

Các thuốc lợi tiểu:

Cơ chế tác động: thay đổi tùy theo nhóm thuốc

- Lợi tiểu loại thiazide (chlorothiazid, hydrochlorothiazid) và loại giống thiazide (indapamid, chlorthalidon, metolazon): ức chế chất đồng vận chuyển Na/Cl tại đoạn đầu ống lượn xa Trong giai đoạn điều trị lâu dài thuốc còn có tác dụng giãn mạch.

- Lợi tiểu quai (bumetanid, furosemid, torsemid): ức chế chất đồng vận chuyển Na/K/2Cl tại quai Henle.

- Lợi tiểu tiết kiệm kali: ức chế tái hấp thu Na+ và giữ K+ ở phần sau ống lượn xa và ống góp:

+ Kháng aldosteron (eplerenon, spironolacton): cạnh tranh aldosteron tại thụ thể

+ Không đối kháng aldosteron (amilorid và triamteren)

- Thiazide/lợi tiểu là thuốc được dùng nhiều nhất (± kết hợp lợi tiểu kháng aldosteron) Lợi tiểu quai dành cho những trường hợp THA kèm suy thận hoặc THA kháng trị.

Tác dụng không mong muốn:

- Các thuốc gây lợi tiểu có thể dẫn đến mất nước và điện giải: hạ kali máu,

hạ magiê máu, hạ natri máu, tăng calci máu (thiazide), nhạy cảm sulfamid, độc tính trên tai, rối loạn nội tiết 

- Lợi tiểu thiazide có thể gây THA.

- Cần thận trọng khi dùng lợi tiểu tiết kiệm kali với ACEI/ARB vì có thể làm tăng nồng độ kali trong máu.

Các thuốc CCB:

Bao gồm một số thuốc như:

- Dihydropyridin (DHP): amlodipin, felodipin, isradipin, nicardipin, nifedipin, nisoldipin.

- DHP thế hệ mới: cilnidipin.

- Non-DHP: verapamil, diltiazem.

Cơ chế tác động: ức chế dòng calci đi vào qua kênh calci nhạy cảm điện thế, làm giảm số lượng ion calci trong tế bào DHP: gây giãn cơ trơn động mạch, ít ảnh hưởng tự động tính nút xoang, dẫn truyền hoặc co bóp cơ tim DHP thế hệ mới như cilnidipin có thêm tác động ức chế giao cảm thông qua kênh canxi loại N ở tận cùng sợ thần kinh giao cảm Non-DHP: ức chế sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp nhiều hơn tác động giãn cơ trơn mạch máu Tác dụng không mong muốn:

- DHP: buồn nôn, đỏ bừng, nhức đầu, phát ban, phù chi dưới.

- Verapamil: táo bón, buồn nôn, nhức đầu, tụt HA tư thế, suy tim.

- Diltiazem: buồn nôn, nhức đầu, phát ban, nhịp chậm.

Chẹn BB

Cơ chế tác động: đối kháng cạnh tranh catecholamin tại thụ thể beta-1, dẫn đến giảm nhịp tim, giảm lực co bóp cơ tim, và ức chế phóng thích renin (khi điều trị lâu dài), do đó làm giảm cung lượng tim Một số thuốc trong nhóm có tác dụng giãn mạch do ức chế thụ thể alpha (carvedilol, labetalol), hoạt tính giao cảm nội tại trên beta-2 (celiprolol), hoặc do tăng sinh NO (nebivolol)

Ba đặc điểm ảnh hưởng đến ứng dụng lâm sàng của nhóm BB là:

- Tính chọn lọc tim: ức chế chọn lọc thụ thể beta-1 như bisoprolol, celiprolol, metoprolol, atenolol, esmolol, betaxolol, nebivolol Có thể sử dụng cho bệnh nhân THA kèm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, ĐTĐ hoặc bệnh mạch máu ngoại vi Tính chọn lọc biểu hiện rõ khi dùng liều thấp, với liều cao thì tính chọn lọc không còn nữa.

- Hoạt tính giao cảm nội tại (intrinsic sympathomimetic activity, ISA): BB

có hoạt tính giao cảm nội tại nên vừa kích thích thụ thể beta ở mức độ vừa

phải, vừa ức chế tác dụng kích thích thụ thể beta của catecholamin nội sinh Gồm loại: không chọn lọc beta-1 + ISA (pindolol, oxprenolol, carteolol) và chọn lọc beta-1 + ISA (acebutolol, celiprolol) Ở liều thường dùng, BB loại ISA

có hiệu quả hạ áp tương đương với các BB khác, nhưng ít ảnh hưởng lên nhịp tim, cung lượng tim, nồng độ renin và kháng lực mạch ngoại vi

- Tính tan trong mỡ: đa phần các thuốc tan trong mỡ nhiều (carvedilol, metoprolol, pindolol, propranolol, timolol), qua hàng rào mạch máu não, gây nhiều tác dụng hệ thần kinh trung ương, thời gian tác dụng ngắn (bất hoạt tại gan nhanh hơn) Với các thuốc ít tan trong mỡ: ít ảnh hưởng hệ thống thần kinh trung ương hơn, chuyển hóa chậm hơn và thải trừ qua thận, thời gian tác dụng kéo dài hơn.

1.4 Các công trình nghiên cứu liên quan

1.4.1 Trên thế giới

Trên thế giới có tương đối nhiều các nghiên cứu về THA mắc kèm ĐTĐ trong đó chú trọng vào việc đánh giá hiệu quả kiểm soát các mục tiêu như HA, HbA1c và LDL-C

HA không được kiểm soát là một nguyên nhân góp phần đáng kể vào sự hoành hành bệnh tật, thậm chí tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Một nghiên cứu được tiến hành ở Malaysia để xác định các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc HA không được kiểm soát ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 từ 1/1/2009 đến 31/12/2009 Dữ liệu từ 70.889 bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 thu được từ sổ quản

lý và kiểm soát những người mắc ĐTĐ để phân tích; 303 trung tâm tham gia nghiên cứu Kết quả cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 52,3

± 11,1 tuổi, nữ giới chiếm 59,0%, dân tộc Malay chiếm 61,9%, và thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 5,9 ± 5,6 năm, trong đó có 57,4% bệnh nhân có THA, 18% bệnh nhân trong số đó có được điều trị với hơn 2 thuốc chống THA Yếu tố liên quan của việc không kiểm soát được HA ở bệnh nhân ĐTĐ

type 2 là độ tuổi, thừa cân, theo dõi tại cơ sở y tế mà không có bác sĩ và có thể

là việc sử dụng không đúng các thuốc THA [30]

1.4.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn (2012) về khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ tại khoa nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa Dầu Giây huyện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai, tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,25, trong đó nhóm tuổi 60-80 chiếm nhiều nhất, với 64,61% Tỷ lệ nữ mắc THA có kèm ĐTĐ là 78,46% lớn hơn so với tỉ lệ ở nam giới (21,54%) Thuốc CCB và ACEI là 2 nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu (69,24% và 64,62%); nhóm thuốc lợi tiểu được dùng

ít (29,23%), nhóm thuốc ARB chiếm tỷ lệ (15,39%); nhóm thuốc BB được dùng với tỷ lệ thấp nhất chỉ chiếm 10,77%; không gặp trường hợp nào sử dụng nhóm thuốc chẹn α giao cảm trong mẫu nghiên cứu Liệu pháp đơn độc khởi đầu để điều trị THA chiếm tỷ lệ 49,23% Bên cạnh đó liệu pháp kết hợp thuốc đã thực

sự được chú trọng và cân nhắc khi kê đơn có 33 trường hợp, chiếm tỷ lệ 50,77% Tương tác thuốc - thuốc bất lợi chiếm tỷ lệ 7,69% [17]

Nghiên cứu Võ Thị Thanh Vân (2015) về Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ tại khoa Nội tim mạch - bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi TP Hồ Chí Minh - năm 2014, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại Học Dược Hà Nội cho thấy: phác đồ dùng 1 thuốc chiếm tỷ lệ 48,4%, phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ 52,6%, trong đó phối hợp 2 thuốc chiếm tỷ lệ 37,1%, phối hợp 3 thuốc chiếm tỷ lệ 12,1%, phối hợp 4 thuốc chiếm tỷ lệ 2,4% Nhóm thuốc ACEI và CCB được sử dụng nhiều nhất chiếm tỉ lệ 42,3% và 22,5% Phối hợp thuốc ACEI - CCB chiếm tỷ lệ cao nhất 28,1% Trong điều trị khởi đầu, phác đồ đơn độc chiếm tỷ

lệ 58,3%, phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ 41,7%, trong đó phối hợp 2 thuốc

chiếm tỉ lệ 25,0%, phối hợp 3 thuốc chiếm tỷ lệ 16,7%, 70,0% bệnh nhân được bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị, 30,0% bệnh nhân được giữ nguyên phác đồ điều trị [20]

Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương (2015) về phân tích thực trạng

sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an được tiến hành trên 264 bệnh nhân cho kết quả nhóm thuốc CCB và ACEI được sử dụng nhiều nhất, nhóm lợi tiểu sử dụng ít nhất Đơn trị liệu bằng nhóm CCB hoặc nhóm ACEI Tỷ lệ thay đổi phác đồ qua các tháng thấp Lựa chọn thuốc điều trị THA cho người ĐTĐ chưa phù hợp theo hướng dẫn chiếm tỷ lệ 47,73% Lựa chọn thuốc và liều dùng trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận chưa hợp lý (chỉ định metformin trên bệnh nhân có Clcr < 60 ml/ph; không chỉnh liều perindopril trên bệnh nhân suy thận) Phát hiện 2 tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng, có ý nghĩa lâm sàng, đó là tương tác giữa perindopril – telmisartan và captopril – telmisartan [11]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Đối tượng của nghiên cứu là bệnh nhân nội trú điều trị bệnh THA có kèm ĐTĐ type 2 thông qua hồ sơ bệnh án (HSBA) tại khoa Nội, Trung tâm Y tế thị

xã Vĩnh Châu từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- HSBA của những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, và

- HSBA của các bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng toàn diện và làm đầy đủ các xét nghiệm, thăm dò chức năng thường qui, và

- HSBA của những bệnh nhân được chẩn đoán là THA (khi nhập viện có

HA ≥ 140/90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc THA) có kèm ĐTĐ type 2 (được chẩn đoán trước khi nhập viện hoặc ngay khi nhập viện dựa trên thử đường huyết bất kỳ trong ngày hoặc đường huyết lúc đói nếu cả 2 lần đều đạt chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì kết luận bệnh nhân bị ĐTĐ), và

- HSBA của những bệnh nhân nằm viện từ 3 ngày trở lên

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- HSBA của những bệnh nhân chuyển sang điều trị ở bệnh viện khác, và

- HSBA của những bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc chống

THA,

- HSBA của bệnh nhân có suy thận nặng,

- HSBA phụ nữ có thai,

- HSBA bệnh nhân tái nhập viện

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu

Thời gian nghiên cứu: Tháng 01/2020 – 5/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu

Trong đó:

n: Cỡ mẫu cần nghiên cứu

Z: Trị số từ bảng Z (Z0,975 = 1,96 tương ứng với độ tin cậy 95%)

p: Tỷ lệ sử dụng thuốc phù hợp theo khuyến cáo

Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương (2015), tỷ lệ đơn thuốc điều trị THA cho người ĐTĐ phù hợp theo hướng dẫn chiếm tỷ lệ 52,27% [11] Chọn p = 0,523 [11]

∝: là mức ý nghĩa thống kê, chọn ∝= 0,05 khi đó Z0,975.

d: Độ sai số cho phép (chọn d = 0,06)

Thay các giá trị trên vào công thức, ta có:

𝑛 =

𝑍 1−𝛼2

2 𝑝(1−𝑝)

Cỡ mẫu tối thiểu cần có là 267 HSBA của những bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ type 2 Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi dự kiến thu thập thêm 10% HSBA hao hụt nên tổng mẫu dự kiến cuối cùng là 296 HSBA

đến hết tháng 12 năm 2020, chúng tôi thu thập được 487 HSBA đạt yêu cầu, sử dụng phần mềm quay số ngẫu nhiên tại website www.random.com.vn để chọn ngẫu nhiên 296 HSBA vào nghiên cứu

Thông tin của mỗi bệnh nhân được điền vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1): tuổi, ngày vào viện, ngày ra viện, đường huyết lúc nhập viện, đường huyết lúc ra viện, HA lúc nhập viện, HA lúc ra viện, tiền sử bệnh THA, tiền sử ĐTĐ, yếu tố nguy cơ, thuốc điều trị

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân

- Tuổi: bệnh nhân (tính theo năm dương lịch) được chia thành 3 nhóm: 18

- 40 tuổi, 41- 64 tuổi và từ 65 tuổi trở lên

- Giới tính: có 2 giá trị là nam và nữ.

- Tiền sử bệnh THA: có 2 giá trị là có và không (bao gồm không rõ).

- Hút thuốc lá: có 2 giá trị có và không.

- Thừa cân: có 2 giá trị có và không Giá trị có khi BMI ≥ 23 Kg/m2 

- Rối loạn lipid máu: có 2 giá trị có và không Giá trị có khi xét nghiệm các thông số lipid có một hoặc nhiều rối loạn thành phần sau [1]:

+ Cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/L (hoặc 200 mg/dl),

+ Triglycerid > 1,7 mmol/L (hoặc 150 mg/dl),

+ LDL-cholesterol > 2,58 mmol/L (hoặc 100 mg/dl)

+ HDL-cholesterol < 1 mmol/L (hoặc 40 mg/dl) ở nam và < 1,3 mmol/L (hoặc 50 mg/dl) ở nữ

- Biến chứng bệnh THA gây tổn thương cơ quan đích: có 2 giá trị có và không Giá trị có khi ít nhất 1 trong 4 biến chứng sau: (1) tổn thương đáy mắt, (2) thận: đạm niệu hoặc suy thận (eGFR < 60 ml/phút), (3) tim mạch: suy tim, dầy thất trái hoặc bệnh mạch vành, và (4) tai biến mạch máu não

- Tỷ lệ các phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân

- Tỷ lệ nguy cơ cao: THA độ 1 HATT 140-159 mmHg, HATTr 90-99 mmHg; THA độ 2 HATT 160-170 mmHg, HATTr 100-109 mmHg TTCQĐ, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không tổn thương cơ quan

- Tỷ lệ nguy cơ cao - rất cao: THA độ 3 HATT ≥ 180 mmHg, HATTr ≥ 110 mmHg TTCQĐ, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không tổn thương cơ quan

- Tỷ lệ nguy cơ rất cao: THA độ 1 HATT 140-159 mmHg, HATTr 90 - 99 mmHg; THA độ 2 HATT 160-170 mmHg, HATTr 100-109 mmHg; THA độ

3 HATT ≥ 180 mmHg, HATTr ≥ 110 mmHg Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 4, hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích

2.2.4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm ĐTĐ type 2

- Tỷ lệ từng nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu bao gồm [21]:+ Tỷ lệ nhóm thuốc ACEI

Cách tính: Tổng số từng liệu pháp chia cho tổng số các liệu pháp được khảo sát nhân 100

- Sự thay đổi thuốc trong đợt điều trị: có 2 giá trị có và không.

- Số lần thay đổi thuốc trong đợt điều trị.

+ 1 lần

+ 2 lần

+ 3 lần

- Tỷ lệ các nhóm thuốc đã thay đổi trong đợt điều trị.

- Thời gian điều trị tại bệnh viện được chia làm 2 nhóm: ≤ 10 ngày và trên

Cách tính: tổng số từng phân độ THA chia cho tổng số phân độ THA được khảo sát nhân 100

- Lựa chọn thuốc theo khuyến cáo: có 2 giá trị có và không

+ Có: theo khuyến cáo của VNHA/VSH năm 2018 (THA kèm theo ĐTĐ thuốc lựa chọn ưu tiên: ACEI/ARB, CCB, lợi tiểu) [7]

+ Không: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

- Phối hợp thuốc theo khuyến cáo: có 2 giá trị có và không

+ Có: theo khuyến cáo của VNHA/VSH năm 2018 (điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ACEI/ARB + CCB/lợi tiểu với THA độ 1/nguy cơ cao [7]

+ Không: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

- Sử dụng thuốc phù hợp theo khuyến cáo khi đạt cả 2 tiêu chuẩn:

+ Lựa chọn thuốc theo khuyến cáo

+ Phối hợp thuốc theo khuyến cáo

2.2.4.4 Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc theo HA mục tiêu của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 trên bệnh nhân THA kèm ĐTĐ type 2

- Chỉ số HA của bệnh nhân khi nhập viện và khi ra viện

- Đạt HA mục tiêu: có 2 giá trị có và không

+ Có: HATT (dưới 65 tuổi) trong khoảng 130 đến 120 mmHg, (từ 65 tuổi trở lên) < 140 đến 130 mmHg HATTr < 80 đến 70 mmHg [3]

+ Không: khi HA không đạt tiêu chuẩn trên

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo nhóm tuổi

Tỷ lệ bênh nhân đạt HA mục tiêu theo nhóm tuổi: (1) Tỷ lệ nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi đạt HA mục tiêu, (2) Tỷ lệ nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên đạt HA mục tiêu

Cách tính: tổng số bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo trong từng nhóm tuổi chia cho tổng số bệnh nhân ở nhóm tuổi được khảo sát nhân 100

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo giới tính

Tỷ lệ bênh nhân đạt HA mục tiêu theo giới tính: (1) tỷ lệ nhóm bệnh nhân nam đạt HA mục tiêu, (2) tỷ lệ nhóm bệnh nhân nữ đạt HA mục tiêu

Cách tính: tổng số bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo giới tính chia cho tổng

số bệnh nhân giới tính được khảo sát nhân 100

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo phân độ THA

Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo phân độ THA: (1) tỷ lệ bệnh nhân THA độ 1 đạt HA mục tiêu, (2) tỷ lệ bệnh nhân THA độ 2 đạt HA mục tiêu, (3)

tỷ lệ bệnh nhân THA độ 3 đạt HA mục tiêu

Cách tính: tổng số bệnh nhân đạt HA mục tiêu của mỗi phân độ THA chia cho tổng số bệnh nhân ở phân độ THA được khảo sát nhân 100

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo phân tầng nguy cơ

Tỷ lệ bênh nhân đạt HA mục tiêu theo phân tầng nguy cơ: (1) tỷ lệ nhóm bệnh nhân nguy cơ cao đạt HA mục tiêu, (2) tỷ lệ nhóm bệnh nhân nguy cơ cao

- rất cao đạt HA mục tiêu, (3) yỷ lệ nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao đạt HA mục tiêu

Cách tính: tổng số bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo phân tầng nguy cơ chia cho tổng số bệnh nhân ở phân tầng nguy cơ được khảo sát nhân 100

2.2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

Thông tin của bệnh nhân được thu thập từ những HSBA đã có sẵn (hồi cứu) tại kho lưu trữ thuộc phòng kế hoạch tổng hợp Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu, những dữ liệu thu thập được trong các HSBA của bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ type 2 đạt tiêu chuẩn chọn mẫu

Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được lập phiếu thông tin theo mẫu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo biểu mẫu bằng cách ghi chép thông tin từ HSBA của những bệnh nhân mắc bệnh THA kèm ĐTĐ type 2 được điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu vào phiếu thu thập có cấu trúc đã thiết kế sẵn Tiến hành chọn đối tượng dựa trên cơ sở tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

Sau khi thu thập, người nghiên cứu tổng hợp lại các HSBA của từng bệnh nhân và kiểm tra lại các nội dung nghiên cứu trước khi nhập vào máy tính Trong quá trình nghiên cứu, có thể bổ sung thêm những nội dung cần thiết

để không làm ảnh hưởng đến kết quả

Khi kết thúc nghiên cứu, người nghiên cứu lưu giữ tài liệu một cách cẩn thận và chỉ được phục vụ cho công tác nghiên cứu

2.2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

Người thu thập số liệu là nhân viên Y tế được tập huấn về cách thu thập

số liệu Dữ liệu khảo sát là dữ liệu được lấy từ HSBA của những bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ type 2 đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu Số liệu được thu thập theo các bước như sau:

Bước 1: tại phòng Kế hoạch tổng hợp - Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu, tiến hành lấy mẫu HSBA của những bệnh nhân THA kèm ĐTĐ type 2 thỏa tiêu chí chọn mẫu

Bước 2: ghi số liệu vào phiếu thu thập thông tin được thiết kế sẵn Bước 3: sắp xếp các phiếu theo thứ tự và nhập số liệu vào máy tính

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

Trong quá trình khảo sát người tham gia nghiên cứu phải thường xuyên kiểm tra từng thời điểm khảo sát

Sau mỗi 10 HSBA được điền thông tin vào mẫu các điều tra viên sẽ tiến hành kiểm tra lại để xác định mỗi phiếu thu thập số liệu đều được điền đầy đủ thông tin và kiểm tra lại xem mỗi thông tin được điền là chính xác

Trong các đợt thu thập số liệu, các HSBA phải được kiểm tra vào cuối ngày để kịp thời bổ sung nếu có sai sót

Tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

Ghi chép đầy đủ và cẩn thận các nội dung nghiên cứu

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Phiếu điều tra sẽ được kiểm tra kĩ càng trước khi tiến hành nhập số liệu Trong trường hợp phiếu có nhiều thông tin bị mất hoặc bỏ trống có thể loại bỏ Sau đó số liệu được nhập bằng phần mềm EpiData, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0

Thống kê mô tả: mô tả tần số, tỷ lệ các biến số định tính như: giới tính, nhóm thuốc… Các biến định lượng như: tuổi, gom nhóm lại thành biến định tính sau đó mô tả theo tần số và tỷ lệ Thống kê phân tích: dùng phép kiểm chi bình phương so sánh các biến số Giá trị p < 0,05 được xem khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.3 Vấn đề y đức

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xem xét HSBA lưu trữ của bệnh nhân đã đến khám bệnh tại Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu nên không cần phiếu chấp thuận của bệnh nhân vì chúng tôi đã duy trì tình trạng ẩn danh và thông tin thu thập là không nhạy cảm

Nghiên cứu đã được sự cho phép bằng văn bản của Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu và sự cho phép của người chịu trách nhiệm quản lý các HSBA

Đảm bảo bí mật và khách quan cho dữ liệu nghiên cứu, số liệu thu thập được chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu của đề tài, không ảnh hưởng đến lợi ích của người bệnh, uy tính của đồng nghiệp hay đơn vị nghiên cứu Tất cả các thông tin chỉ có người nghiên cứu mới được phép tiếp cận

Thu thập số liệu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nam

Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nữ giới chiếm đa số với tỷ lệ 80,7% (239 bệnh nhân)

57 (19,3%)

239 (80,7%)

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh đái tháo đường

Có 99,0% bệnh nhân có tiền sử bệnh ĐTĐ trước đây

3.1.5 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ

Tiền sử gia đình có người

bị bệnh tim mạch sớm**

* Tuổi: nam từ 55 tuổi trở lên, nữ từ 65 tuổi trở lên

** Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm ( dưới 55 tuổi với nam

và dưới 65 tuổi với nữ)

Về yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, có 47% bệnh nhân có tuổi cao, 13,5% có thừa cân – béo phì, 12,5% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, tiền

sử hút thuốc lá (1,4%) và tiền sử gia đình (0,7%) chiếm tỷ lệ rất ít

Bảng 3.5 Biến chứng bệnh THA gây tổn thương cơ quan đích

Có 33 bệnh nhân có biến chứng tổn thương cơ quan đích do bệnh THA,

cụ thể 20 bệnh nhân tổn thương tim mạch (6,8%), 11 bệnh nhân có tổn thương não (3,7%), 2 bệnh nhân tổn thương thận (0,7%)

3.1.7 Tỷ lệ phân tầng nguy cơ

Bảng 3.6 Tỷ lệ các phân tầng nguy cơ

Đa số bệnh nhân có nguy cơ cao với tỷ lệ 78,0%, kế đến là nguy cơ cao – rất cao chiếm 15,2%, thấp nhất là nguy cơ rất cao với 6,8%