BÙI THỊ HOA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ tại PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH VIỆN bãi CHÁY LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i hà nội 2019

Tsiantou và cộng sự đã nghiên cứu một nhóm bệnh nhân tăng huyết áp người Hy Lạp để tìm hiểu nguyên nhân bênh nhân có hoặc không sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp được kê đơn [18]... N

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ HOA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH

VIỆN BÃI CHÁY

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ HOA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHẬN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH

VIỆN BÃI CHÁY LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thành Hải

Thời gian thực hiện: Từ 22/07/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Thành Hải (Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng -

Trường đại học Dược Hà Nội)- giảng viên hướng dẫn đã dành rất nhiều thời gian, công sức, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và

bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, các nhân viên phòng khám Tim Mạch bệnh viện Bãi Cháy đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học - trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2019

Học viên

Bùi Thị Hoa

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân và phân loại tăng huyết áp 3

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp 5

1.2 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC 12

1.2.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc 12

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 12

1.2.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 14

1.2.4 Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Cỡ mẫu 19

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 19

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh

nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện Bãi Cháy 21

2.3.2 Phân tích mức độ tuân thủ và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 22

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU 23

2.4.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu 23

2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn 24

2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 25

2.4.4 Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc: 25

2.4.5 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 25

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 28

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tăng huyết áp 28

3.1.2 Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân 29

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1 30

3.1.4 Đặc điểm về các YTNC và bệnh mắc kèm của BN nghiên cứu 31

3.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 33

3.1.6 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA 41

3.2 PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 43

3.2.1 Đặc điểm về tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 43

3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU

TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 48

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 48

4.1.2 Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân 49

4.1.3 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm của bệnh nhân 49

4.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 51

4.1.5 Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp 52

4.2 VỀ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 53

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc 53

4.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 54

4.3 MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 55

4.3.1 Ưu điểm 55

4.3.2 Hạn chế 55

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ

ACC Đại học tim mạch Hoa Kỳ

(American college of cardiology)

AHA Hội tim mạch Mỹ

(American Heart Association)

BN Bệnh nhân

BMQ Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn

(Brief Medication Questionnaire)

ESH Hội tăng huyết áp châu Âu

(European Society ofHypertension)

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

LT Lợi tiểu

MAQ Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc

(MedicationAdherenceQuestionnaire)

MARS Thang báo cáo tuân thử sử dụng thuốc

(Medication Adherence Report Scale)

MMAS-8 Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8

(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)

QLBV Quản lý bệnh viện

SEAMS Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý

(The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale)

THA Tăng huyết áp

ƯCMC Ức chế men chuyển

VIF Hệ số lạm phát phương sai

(Variance Inflation Factor)

VNHA Hội tim mạch Việt Nam

(Vietnam National Heart Association)

VSH Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam

(Vietnam Society ofHypertension)

WHO Tổ chức Y Tế thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam

và (VNHA/VSH) và ESC/ESH [6, 33] 4

Bảng 1 2 Phân loại mức độ THA cho người lớn theo ACC/AHA 2017[23] 4

Bảng 1 3 Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [6] 5

Bảng 1 4 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 7

Bảng 1 5 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 13

Bảng 1 6 Ưu, nhược điểm các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc [27] 14

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1 30

Bảng 3.5 Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.6 Danh mục các chế phẩm điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.8 Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân 39

Bảng 3.9 Số thuốc sử dụng của bệnh nhân tại thời điểm T7 40

Bảng 3.10 Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA 41

Bảng 3.11 Tỉ lệ tuân thủ chỉ định bắt buộc 41

Bảng 3.12 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian 42

Bảng 3.15 Các mô hình có xác suất liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ dùng thuốc 45

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1 1 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc 10

Hình 1 2 Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không biến chứng theo ESC/ESH 2018 [25] 11

Hình 1 3 Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [6] 12

Hình 3 1 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ 31

Hình 3.2 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 35

Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm 36

Hình 3.4 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp 37

Hình 3.5.Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong thời gian điều trị 43

Hình 3.6 Phân bố điểm tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 44

Hình 3.7 Một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thường gặp trên thế giới Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng, và ngày một trẻ hóa Vào năm 2000, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thế giới có 972 triệu người bị THA và đến năm 2025 ước tính vào khoảng 1,56 tỷ người [40]

Tại Việt Nam, tần suất THA ở người lớn ngày càng gia tăng Nếu như năm 1960 THA chỉ chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992, con số

đã là 11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3% Theo điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016 có khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA [7]

THA nguy hiểm ở chỗ nó thường diễn biến âm thầm và gây ra những biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh hoặc để lại gánh nặng tàn phế [5] Bệnh THA được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” vì trong nhiều trường hợp mặc dù không có dấu hiệu cảnh báo nào, nhưng khi xuất hiện triệu chứng thì người bệnh đã có nhiều biến chứng nặng, ảnh hưởng nặng nề đến sức khoẻ Ngược lại nếu kiểm soát tốt HA có thể phòng được các biến cố tim mạch do THA, giúp người bệnh có thể lao động bình thường, kéo dài tuổi thọ, nâng cao chất lượng cuộc sống [22].Việc điều trị THA làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột quỵ và khoảng 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim, ngăn chặn các bệnh tim mạch và nâng cao đời sống cho bệnh nhân [36]

Không tuân thủ điều trị tăng huyết áp là nguyên nhân chính không kiểm soát được huyết áp Tsiantou và cộng sự đã nghiên cứu một nhóm bệnh nhân tăng huyết áp người Hy Lạp để tìm hiểu nguyên nhân bênh nhân có hoặc không sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp được kê đơn [18] Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân tăng THA do không tuân thủ sử dụng thuốc là 30-50% [21] Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Duy tại bệnh viện tim Hà Nội năm 2017 chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc chỉ chiếm 64,5% [3]

Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và hiệu quả kiểm soát huyết áp mục tiêu [9], [17] Những yếu tố có thể ảnh hưởng tới sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như: tuổi, bệnh mắc kèm,thời gian điều trị, phác đồ điều trị, khu vực sinh sống, tác dụng không mong muốn….[11], [32] Như vậy, việc tiến hành nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc đồng thời đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp là cần thiết để từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp, nhằm tăng sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân cũng như hiệu quả điều trị bệnh

Bệnh viện Bãi Cháy là bệnh viện đa khoa hạng I và là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hàng đầu của tỉnh Quảng Ninh [42] Tổng lượt khám bệnh ngoại trú toàn viện năm 2017 là 312.674 lượt, trong đó số lượt khám tại phòng khám Tim mạch là 19.971 lượt

Xuất phát từ thực tế đó, để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh, chúng

tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết

áp tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện Bãi Cháy” với mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Phòng khám Tim mạch Bệnh viện Bãi Cháy

2 Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Phòng khám Tim mạch Bệnh viện Bãi Cháy

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân và phân loại tăng huyết áp

1.1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT)

≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [2],[6],[7]

1.1.1.2 Nguyên nhân THA [ 1 ], [2]

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10 % các trường hợp là có nguyên nhân Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy

Nguyên nhân gây THA thứ phát:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận

kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing’s

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …)

1.1.1.3 Phân loại tăng huyết áp

Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Việt Nam năm 2018, giống ESC 2018 và có sự khác biệt so với ACC 2017 Theo ACC 2017 HATTh từ 130-139 mmHg, HATTr từ 80-90

mmHg được coi là THA độ I, còn ESC 2018 đánh giá HA bình thường cao

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học quốc gia Việt

Nam và (VNHA/VSH) và ESC/ESH [6, 33]

Phân loại Huyết áptâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Tối ưu < 120 và < 80

Bình thường 120- 129 và/hoặc 80- 84 Bình thường cao 130- 139 và/hoặc 85- 89 THA giai đoạn 1 (Nhẹ)

THA giai đoạn 2 (Trung bình)

THA giai đoạn 3 (Nặng)

140 - 159

160 - 179

≥ 180

và/hoặc 90 - 99 và/hoặc 100 - 109 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

Lưu ý: Khi HATTh và HATTr nằm hai mức độ khác nhau chọn mức độ cao

hơn đã phân loại

Bảng 1.2 Phân loại mức độ THA cho người lớn theo ACC/AHA 2017[23]

Phân độ THA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp

1.1.2.1 Mục tiêu điều trị

Hiện nay, có nhiều hiệp hội trên thế giới đưa ra các hướng dẫn điều trị

và khuyến cáo về huyết áp mục tiêu khác nhau

Theo hội tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018, khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp [6]:

Đích đầu tiên chung cho tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp là huyết áp phòng khám <140/90 mmHg

Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80 mmHg cho đa

số bệnh nhân THA

Đích HATTr <80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân

Bảng 1.3 Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [6]

Nhóm

tuổi

Ranh giới đích điều trị HATTh (mmHg) Ranh giới

đích điều trị HATTr

THA chung

THA ĐTĐ

THA BTM

THA BMV

Đột quỵ, TIA

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích < 140

- 130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC - 8 đưa ra mức huyết áp < 140/90 mmHg cho các bệnh nhân THA< 60 tuổi thông thường hoặc mắc kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn; trong khi đó bệnh nhân THA cao tuổi (≥ 60 tuổi) nên đặt huyết áp mục tiêu là < 150/90 mmHg [33] Theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2018 khuyến cáo huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg ở tất cả bệnh nhân, nếu bệnh nhân dung nạp tốt HA mục tiêu ≤ 130/80mmHg, HATTh là 120-129mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi, HA mục tiêu

ở bệnh nhân 65-80 tuổi là 139mmHg, khuyến cáo HATTh mục tiêu

130-139 mmHg ở bệnh nhân >80 tuổi nếu dung nạp được; cân nhắc HATTr mục tiêu < 80mmHg cho tất cả bệnh nhân THA không phụ thuộc vào nguy cơ và bệnh kèm của bệnh nhân [25] Huyết áp mục tiêu theo ACC/AHA 2017, dựa trên các bằng chứng lâm sàng và báo cáo đánh giá có hệ thống, mức huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân THA và có bệnh lý tim mạch mắc kèm hoặc bệnh nhân THA bị xơ vữa động mạch trên 10 năm là < 130/80 mmHg [25]

1.1.2.1 Điều trị can thiệp không thuốc

Theo khuyến cáo của VNHA/VSH năm 2018, biện pháp điều trị can thiệp không dùng thuốc là thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [6]:

Duy trì BMI: 20-25 kg/m2, vòng eo Nam: < 94 cm, Nữ: < 80 cm

Hạn chế ăn mặn < 5 g muối/ngày

Tăng cường hoạt động thể lực (30 phút/ngày)

Dùng rượu, bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)

Thực hiện chế độ ăn Địa Trung Hải

Không hút thuốc và tránh nhiễm độc khói thuốc

1.1.2.2 Điều trị bằng thuốc

* Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA

Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng thay đổi lối sống

để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu Năm nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/tương tự thiazide như chorthalidon và indapamid) có hiệu quả giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp Cần lưu ý đến tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ bản dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị Các hướng dẫn điều trị gần đây nhất đều khuyến cáo sử dụng năm nhóm thuốc trên:

Bảng 1.4 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị Các nhóm thuốc điều trị hàng đầu

ESC/ESH 2018

VSH/VNHA 2018

CHEP 2016[21]

Ức chế men chuyển Chẹn thụ thể angiotensin II Chẹn kênh calci Chẹn β

Lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu [10]

Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na+ dẫn đến đồng thời tăng thải nước làm giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim và hạ HA Cần lưu ý khi dùng lợi tiểu với liều nhỏ, hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn được cơ chế bù trừ cân bằng, làm tác dụng hạ HA tức thời không còn Tuy nhiên thuốc lợi tiểu còn có cơ chế thứ hai bền vững hơn là tác động trực tiếp vào thành mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, phát huy tác dụng hạ HA sau vài ngày và duy trì tác dụng trong suốt thời gian dùng thuốc

Trong nhóm thuốc lợi tiểu có 3 phân nhóm thuốc: thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid; thuốc lợi tiểu kháng aldosteron và thuốc lợi tiểu quai

Thuốc chẹn kênh calci [10]

Thuốc chẹn kênh calci ức chế dòng ion Ca2+ đi vào tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch do đó gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vị, hạ HA; đồng thời thuốc cũng làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, hạ HA và làm giảm dẫn truyền nhĩ thất Có 4 typ kênh calci là L (long acting), T (transient), N (neuron) và P (purkinze), nhưng các thuốc chẹn kênh calci chủ yếu chỉ tác động trên typ L, đây là typ có trong cơ tim và cơ trơn mạch máu

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin [10]

Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là gắn vào ion kẽm của men chuyển angiotensin I dẫn đến làm giảm tốc độ chuyển angiotensin I thành angiotensin II - đây là một chất có tác dụng co mạch mạnh Do đó thuốc ƯCMC có tác dụng giãn mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, hạ HA Ngoài tác dụng gây co mạch, angiotensin II còn gây một số tác hại khác lên hệ tim mạch như làm thay đổi cấu trúc tim, mạch máu và thận, do đó thuốc ƯCMC còn có tác dụng bảo vệ tim mạch và thận khỏi hiện tượng tái cấu trúc Giảm angiotensin II cũng trực tiếp gây giảm tiết aldosteron, dẫn đến tăng nhẹ kali huyết thanh và thải dịch Bên cạnh đó thuốc ƯCMC còn có thể tác động lên

hệ thống kalikrein-kinin (làm giảm phân hủy dẫn đến tăng nồng độ bradykinin) và làm tăng tổng hợp prostaglandin, từ đó cũng làm giảm sức cản ngoại vi và hạ HA

Tuy nhiên thuốc ƯCMC có một số tác dụng không mong muốn như:

ho, tụt HA, suy thận, tác dụng trên thai nhi, phù mạch, tăng kali máu

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [10]

Cơ chế: Nhóm thuốc này phong bế sự gắn angiotensin II vào thụ thể

AT1 ở các mô như cơ trơn mạch và tuyến thượng thận nên làm giãn mạch và

giảm tiết aldosteron Thuốc không có tác dụng ức chế men chuyển angiotensin, vì vậy không làm ảnh hưởng đến đáp ứng của bradykinin và không gây ra tác dụng không mong muốn ho khan như các thuốc nhóm ƯCMC Ngoài việc giảm tác dụng không mong muốn gây ho khan, các thận trọng và chống chỉ định tương tự như nhóm ƯCMC

Thuốc chẹn beta giao cảm [10]

Thuốc chẹn beta giao cảm có cấu trúc hóa học tương tự như các chất chủ vận của thụ thể beta giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các catecholamin ở thụ thể beta, gây tác dụng:

Trên tim: giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, làm cung lượng tim giảm, hạ HA

Trên thận: làm giảm tiết renin gây hạ HA

Các tác dụng không mong muốn chính là ngủ gà, đau cơ khi vận động, rối loạn cương dương, ác mộng và làm tăng nặng bệnh mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaud Thuốc tăng nguy cơ co thắt phế quản nên chống chỉ định cho bệnh nhân hen phế quản

* Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018 [6], khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa trên phân độ tăng huyết áp THA mức độ I bắt đầu điều trị bằng một trong 5 nhómthuốc: lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa và BB Điều trịkhởi đầu THA mức độ II, III bằng việc phối hợp 2 trong 5 thuốc điều trị tăng huyết áp Trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu sau 1 tháng, các bệnh nhân cần được phối hợp thêm 1 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu (Hình 1.1) [2]

Hình 1.1 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc

Theo hướng dẫn điều trị của JNC-8 [32] lựa chọn thuốc theo tuổi và bệnh lý mắc kèm (đái tháo đường, bệnh thận mạn) Sau đó tùy theo phân loại

mà bệnh nhân được lựa chọn các thuốc ưu tiên theo 3 chiến lược: (A) Sử dụng liều thuốc thứ nhất tối đa rồi thêm thuốc thứ hai; (B) Thêm thuốc thứ hai

trước khi thuốc thứ nhất có liều tối đa; (C) Sử dụng hai thuốc ngay từ ban đầu với liều cố định (Phụ lục 3) [33]

Hình 1.2 Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không biến

chứng theo ESC/ESH 2018 [25]

* Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ huyết áp:

- Tăng hiệu quả hạ huyết áp

- Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp

- Tăng tuân thủ (sử dụng viên thuốc phối hợp)

Điều trị ban đầu

Phối hợp 2 thuốc

ƯCMC hoặc ƯCTT + CCB hoặc thuốc lợi tiểu

Xem xét đơn trị đối với THA độ 1 có nguy cơ thấp (HATTh <

150 mmHg) hoặc BN tuổi rất cao (≥80 tuổi) hoặcsức khoẻ yếu

Bước 2

Phối hợp 3 thuốc

ƯCMC hoặc ƯCTT + CCB + thuốc lợi tiểu

1 viên

2 viên

Bước 3

Phối hợp 3 thuốc + Spironolacton hoặc thuốc khác

THA kháng trị

Thêm Spironolacton (25-50mg/ngày) hoặc thuốc lợi tiểu khác

1 viên

Xem xét khám chuyên khoa nhằm loại trừ nguyên nhân khác

Chẹn beta

Xem xét thuốc nhóm chẹn beta ở bất kỳ bước điều trị nào nếu có chỉ định sử dụng (ví dụ: suy tim, đau thắt ngực sau NMCT rung nhĩ, phụ nữ có thai hoặc dự

định mang thai

- Giảm chi phí

Nguyên tắc phối hợp thuốc[25]:

- Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau

- Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu

- Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp[6]

Nếu huyết áp mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp với thuốc khác

1.2 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC

1.2.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc

Theo khái niệm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)[36]: Tuân thủ dùng thuốc (Medication aderence) là từ để chỉ hành vi của bệnh nhân trong việc thực hiện hướng dẫn của thầy thuốc như sử dụng thuốc, ăn kiêng, hay thay đổi lối sống

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

tăng huyết áp

Chẹn β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với chẹn β

Chẹn kênh Ca ƯCMC hoặc CTTA

Lợi tiểu Thiazid

Báo cáo của Tổ chức y tế thế giới cho thấy có 5 nhóm yếu tố chính có thểảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: yếu tố kinh tế - xã hội, mức độ phức tạp của phác đồ, yếu tố thuộc về bệnh nhân, tình trạng bệnh lý

và các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế (bảng 1.4) [38]

Tuy nhiên trên thực tế, các nghiên cứu chỉ ra rằng tại mỗi đơn vị bệnh viện quản lý bệnh nhân tăng huyết áp sẽ có các yếu tố ảnh hưởng khác nhau đến tính tuân thủ sử dụng thuốc đặc trưng cho quần thể bệnh nhân đó

Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Kiến thức, đào tạo cho nhân viên

y tế chưa tốt; quan hệ bệnh nhân

- nhân viên y tế chưa tốt; tư vấn chưa đầy đủ, thiếu kích lệ và không có phản hồi từ bệnh nhân Tình trạng

bệnh

Hiểu biết và nhận thức về THA

Phác đồ Phác đồ 1 thuốc với chế

độ liều đơn giản; giảm số lần uống thuốc; ít thay đổi thuốc

Phác đồ phức tạp, thời gian điều trị dài, dung nạp thuốc kém, tác dụng không mong muốn

Bệnh nhân Nhận thức về nguy cơ

của bệnh; tham gia tích cực theo dõi, điều trị

Thiếu kiến thức, kĩ năng điều trị các triệu chứng của bệnh; không nhận thức về chi phí - lợi ích điều trị; không theo dõi bệnh

1.2.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc được chia làm 2 dạng: đánh giá trực tiếp và đánh giá gián tiếp Mỗi phương pháp tiếp cận đều

có ưu điểm và nhược điểm riêng (xem Bảng 1.7)

Bảng 1.6 Ưu, nhược điểm các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng

Tốn kém, yêu cầu thu thập lại dữ liệu từ các hộp thuốc sử dụng

Đếm số lượng thuốc Khách quan, có thể định

lượng và dễ thực hiện

Dữ liệu dễ dàng bị thay đổi bởi bệnh nhân (VD:

đổ bỏ thuốc) Nhật ký bệnh nhân Đơn giản, dễ thực hiện Bệnh nhân có thể tự thay

đổi thông tin

Bộ câu hỏi và thang

đánh giá tuân thủ

Đơn giản Ít tốn kém Được sử dụng nhiều nhất trong các thiết kế nghiên cứu

Dễ gặp sai số giữa các lần thực hiện

Kết quả có thể cao hơn

do bệnh nhân báo cáo khác với thực tế

Trực tiếp

Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm

Định lượng trực tiếp

thuốc hoặc các chất

chuyển hóa

Cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa

Không phải lúc nào cũng thực hiện được, chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh), bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học khác…

1.2.3.1 Phương pháp đánh giá trực tiếp

Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: định lượng hàm lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc trong dịch sinh học như máu, nước tiểu; định lượng chỉ dấu sinh học (biologicalmarker) trong máu hoặc quan sát trực tiếp thói quen sử dụng của bệnh nhân

* Ưu điểm: được coi là phương pháp đánh giá chính xác nhất và có thể

sử dụng như một bằng chứng để chứng minh bệnh nhân có sử dụng thuốc hay không Nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng điều trị cho thấy tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân kém hoặc liều điều trị chưa được tối ưu [27], [35]

* Nhược điểm: chi phí cao, yêu cầu về trang thiết bị và người thực hiện

trong quá trình giám sát, xét nghiệm; chỉ đưa ra câu trả lời bệnh nhân

“có/không” về sử dụng thuốc mà không đưa ra mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc; phương pháp có thể làm cho bệnh nhân thấy áp lực và khó chịu Bên cạnh đó, kết quả đánh giá cũng có thể kém chính xác hơn do sự tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn Phương pháp đánh giá trực tiếp có thể không phù hợp với bệnh nhân tâm thần hoặc bệnh nhân đa trị liệu ngay cả khi họ đang nằm viện Có thể sai số nếu bệnh nhân có xu hướng tuân

thủ tốt hơn thời điểm trước khi lấy mẫu Trong nghiên cứu của Modi và cộng

sự (2012), tỷ lệ tuân thủ thuốc trước và sau kiểm tra có báo trước là 88% và 86% nhưng tỷ lệ tuân thủ giảm xuống còn 67% chỉ sau 1 tháng [29]

1.2.3.2 Phương pháp đánh giá gián tiếp

- Phương pháp giám sát điện tử (Electronic medication monitors)

Phương pháp này sử dụng các thiết bị giám sát điện tử được tích hợp ngay trên bao bì thuốc và ghi nhận thời điểm bệnh nhân mở hộp thuốc Nhờ vậy, chúng có thể ghi lại việc sử dụng thuốc bệnh nhân, lưu trữ dữ liệu số và cập nhập tình hình sử dụng thuốc bất cứ lúc nào

* Ưu điểm: chính xác cao hơn so với các phương pháp khác Nó cho

phép xác định việc không tuân thủ của bệnh nhân là liên tục hay ngắt quãng,

từ đó xây dựng mô hình sử dụng thuốc phù hợp Vì vậy, giám sát điện tử thường được sử dụng như là tiêu chuẩn tham chiếu đối với các phương pháp khác[27]

* Nhược điểm: có thể đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn thực tế;

chi phí cao cho trang thiết bị

Phương pháp này thường sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng có kinh phí thực hiện lớn hoặc kết hợp để đánh giá độ tin cậy của một phương pháp khác[35]

- Phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count)

Phương pháp nàytiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của bệnh nhân so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa hai lần tái khám:

𝑇𝑢â𝑛 𝑡ℎủ = 𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑛ℎậ𝑛 − 𝑠ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑐ò𝑛 𝑙ạ𝑖

đơ𝑛 𝑣ị 𝑙𝑖ề𝑢/𝑛𝑔à𝑦 × 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑔𝑖ữ𝑎 2 đợ𝑡 𝑡á𝑖 𝑘ℎá𝑚 × 100%

* Ưu điểm: Chi phí thực hiện thấp, cách tính đơn giản và khả năng áp

dụng trên thực tế cao

* Nhược điểm: không cung cấp các thông tin về nhiều khía cạnh sử

dụng thuốc như thời gian uống hay các đợt bỏ thuốc kéo dài, các yếu tố có thể

ảnh hưởng tới kết quả điều trị; đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc có thể thấp hơn so với thực tế ở các bệnh nhân điều trị mạn tính; điểm gãy phát hiện tuân thủ sử dụng thuốc kém của bệnh nhân còn chưa thống nhất [35], [36]

- Phương pháp liên quan đến đánh giá của bác sĩ lâm sàng và tự báo cáo

Phương pháp này được thực hiện dưới dạng cuộc phỏng vấn có cấu trúc, đánh giá trực tuyến, bộ câu hỏi, hệ thống trả lời bằng giọng nói…

* Ưu điểm: Chi phí thực hiện thấp, đơn giản, thời gian thực hiện ngắn

vì vậy được sử dụng phổ biến trong lâm sàng Thêm vào đó, do phương pháp

có tính thực tế và linh hoạt, bộ câu hỏi có thể xác định được những mối quan tâm của từ bệnh nhân để từ đó có những can thiệp thích hợp

* Nhược điểm: Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do dữ liệu

báo cáo sai từ bệnh nhân, có thể là cố ý hoặc vô ý hoặc lỗi do kỹ năng giao tiếp chưa phù hợp và lỗi trong câu hỏi được xây dựng bởi người phỏng vấn cũng như thiết kế nghiên cứu Những câu hỏi tiêu cực như đổ lỗi cho bệnh nhân trong không tuân thủ phác đồ điều trị có thể dẫn tới sai số hoặc trạng thái tâm lý của bệnh nhân cũng ảnh hưởng tới kết quả…

Phương pháp này bao gồm nhật ký bệnh nhân (Patient-Kept Diaries); phỏng vấn bệnh nhân (Patient Interviews) và bộ câu hỏi và thang điểm (Questionnaires and Scales) [27]

*Bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc:

Có nhiều bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc như bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn (BMQ); Bộ câu hỏi tuân thủ Hill - Bone; Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc (MAQ); Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS); Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 (MMAS-8)… (phụ lục 2) [27], [28] Bảng 1.5 thể hiện về chức năng, đối tượng đánh giá và ưu nhược điểm của các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc

1.2.4 Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Dựa trên bộ câu hỏi MAQ, Morisky và cộng sự đã phát triển thang tuân thủ Morisky-8 vào năm 2008 bao gồm 7 câu hỏi đóng “có/không” và 1 câu hỏi có 5 mức độ trả lời Các câu hỏi được thêm vào tập trung vào hành vi tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến liều (ví dụ: quên uống thuốc) để phát hiện các rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang Morisky-8 đối với bệnh nhân tăng huyết áp là 93% và 53%, cao hơn so với bộ câu hỏi MAQ [30] Thang đánh giá Morisky-8 có số lượng câu hỏi không quá nhiều nên dễ áp dụng trên số lượng bệnh nhân lớn, khả năng áp dụng trên thực hành lâm sàng cao hơn Tác giả Abegaz và cộng sự đã tiến hành rà soát tất cả các nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp từ tháng 1/2009 tới tháng 3/2016 sử dụng thang đánh giá Morisky-8, kết quả có tới 28 nghiên cứu từ 15 quốc gia với tổng cộng 13688 bệnh nhân tham gia [17]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn thang đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc Morisky - 8 (MMAS-8) - đây là bộ câu hỏi gồm 8 câu được phát triển dựa trên thang Morisky -4 đánh giá cả mức độ tuân thủ dùng thuốc và những rào cản đối với tuân thủ, MMAS-8 có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu, dễ chấm điểm và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là: hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân THA được lập tại phòng khám tim mạch ngoại trú bệnh viện Bãi Cháy trong thời gian từ 01/11/2018 đến 31/05/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

BN được chẩn đoán xác định là THA được điều trị bằng thuốc hạ HA

và cho điều trị ngoại trú đến tái khám, được làm đầy đủ các thăm dò cận lâm sàng để có thể đánh giá hiệu quả điều trị tại thời điểm lấy vào nghiên cứu

- Bệnh nhân tái khám đầy đủ từ 01/11/2018 đến 31/05/2019, thời gian tái khám không lệch quá 7 ngày với lịch hẹn

- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân ≥18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia quá trình phỏng vấn theo phiếu khảo sát hoặc không cung cấp đầy đủ các thông tin khi phỏng vấn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, thu nhận các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào trong nghiên cứu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp

Thu thập thông tin bệnh nhân theo phiếu khảo sát tuân thủ sử dụng thuốc (Phụ lục1)

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Quy trình tiến hành nghiên cứu được trình bày trong hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

Toàn bộ thông tin bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm, thuốc chỉ định được ghi chép, lưu trữ trên bệnh án ngoái trú và được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

Bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy 01/11/2018 đến

31/05/2019

Lựa chọn ngẫu nhiên bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và loại trừ

Phỏng vấn bệnh nhân:Tại thời điểm T7

- Đặc điểm của bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp ngoại trú:

thu thập thông tin nhân khẩu học, điều trị theo phiếu khảo sát thông tin

bệnh nhân

- Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân: đánh giá theo thang

đánh giá Morisly-8

Xử lý số liệu:

- Đặc điểm của bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp ngoại trú:

thống kê mô tả với biến định tính và định lượng

- Tuân thủ sử dụng thuốc: đánh giá tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc,

mối quan hệ với kiểm soát huyết áp và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân

thủ sử dụng thuốc

236 Bệnh nhân

- T1: là thời gian bắt đầu nghiên cứu, tương ứng với tháng 11 năm 2018

- T2, T3, T4, T5, T6, T7 là thời điểm bệnh nhân tái khám tương ứng từ tháng 12 năm 2018, tháng 1, 2, 3, 4, 5 năm 2019

- T7 : Phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi MMAS-8

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh

nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện Bãi Cháy

2.3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

- Tuổi

- Giới tính

- Trình độ văn hóa

- Thời gian điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ bệnh nhân tham gia chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú

2.3.1.2 Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân

- Chỉ số BMI

2.3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1

2.3.1.4 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị

tăng huyết áp

- Các bệnh mắc kèm thường gặp trên bệnh nhân

- Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân

2.3.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

- Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm

- Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp và tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ thuốc huyết áp

- Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Số lượng thuốc sử dụng của bệnh nhân tại T7

2.3.1.6 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA

- Tỉ lệ tuân thủ chỉ định bắt buộc

- Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trong quá trình điều trị ghi nhận tại thời điểm T7

2.3.2 Phân tích mức độ tuân thủ và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ

sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

2.3.2.1 Đặc điểm tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị THA

- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc

- Tỷ lệ một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân liên quan đến tuân thủ dùng thuốc

2.3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng

huyết áp

Năm nhóm yếu tố được cho là ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc theo báo cáo của WHO [40]được đưa vào phân tích để xác định ảnh hưởng của từng yếu tố lên tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp:

- Yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội: trình độ văn hóa, đặc điểm nơi cư trú

- Yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế: chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú

- Yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh: thời gian điều trị THA, biến cố bất lợi, bệnh mắc kèm

- Yếu tố liên quan đến phác đồ: số thuốc sử dụng

- Yếu tố liên quan đến bệnh nhân: tuổi, giới, chỉ số BMI, tiền sử gia đình

* Phân tích hồi quy nhị phân binary logistic

Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến giữa các yếu tố

Xây dựng mô hình hồi quy nhị phân binary logistic đơn biến và đa biến

và xác định các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu

Huyết áp mục tiêu của bệnh nhân được đánh giá theo Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2018 (Bảng 2.1) [6]

Bảng 2.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị

tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018 [6]

Nhóm

tuổi

giới đích điều trị HATTr mmHg

THA chung

THA ĐTĐ

THA Bệnh thận mạn

THA BMV

Đột quỵ, TIA

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích <

140 - 130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn

Bảng 2.2 Tiêu chẩn chuẩn đoán ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn

Bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán

ĐTĐ 1 Được chẩn đoán là bị ĐTĐ

2 Nồng độ glucose huyết lúc đói (FPG) ≥ 7 mmol/l Rối loạn lipid máu 1 Được chẩn đoán là bị RLLM

2 LDL-cholesterol ≥ 4 mmol/l

3 Cholesterol toàn phần ≥ 6,1 mmol/l

4 HDL-C: nam < 1mmol/l; nữ < 1,2 mmol/l

5 Triglyceride ≥ 2,3 mmol/l Bệnh thận mạn tính Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) : dựa vào

1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

a- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều) • Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albumine nước tiểu

24 giờ >30mg/24giờ) • Bất thường nước tiểu • Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận • Bất thường về mô bệnh học thận

• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường • Ghép thận

b Mức độ lọc cầu thận eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2kéo dài trên 3 tháng

Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD

2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng

Thể trạng của bệnh nhân dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)

Chỉ số khối cơ thể BMI được tính theo công thức:

BMI = [cân nặng(kg)]/[chiều cao(m)]2

Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2006[43] áp dụng cho người dân thuộc các nước khu vực Châu Á - Thái Bình Dương.Cụ thể theo bảng 2.3

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng

Châu Á-Thái Bình Dương[43]

Phân loại BMI(kg/m 2 )

2.4.4 Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc:

Đánh giá sự lựa chọn thuốc cho những trường hợp có chỉ định bắt

buộc nhưng theo Hình 1.1 Phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có

chỉ định bắt buộc

2.4.5 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được đánh giá theo thang Morisky-8[37] Bộ câu hỏi gồm 8 câu liên quan đến việc sử dụng thuốc được thiết kế để làm giảm sai số trả lời “Có” của bệnh nhân Câu 8 có 5 đáp án, tuy nhiên khi phỏng vấn bệnh nhân có thể thay thế bằng câu trả lời “ Có/ không” Nhóm nghiên cứu thay đổi để phỏng vấn bệnh nhân đơn giản hơn, do việc thay đổi này không ảnh hưởng đến phân loại tuân thủ của bệnh nhân tốt hay

kém Đối với câu hỏi 1 - 4 và 6 - 8 mỗi câu trả lời “Không” được tính 1 điểm Riêng câu số 5, trả lời “Có” tính 1 điểm Điểm tuân thủ của bệnh nhân là tổng điểm 8 câu [37].

Bảng 2.2.Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc [37]

STT Câu hỏi Có Không

1 Thỉnh thoảng ông/bà có quên uống thuốc không?

2 Trong 2 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà không

uống thuốc

3 Ông/bà có bao giờ dừng thuốc mà không thông báo

cho bác sĩ vì cảm thấy tình trạng xấu hơn do thuốc hay

không?

4 Khi đi xa hoặc đi du lịch, thỉnh thoảng ông/bà có quên

mang thuốc theo không?

5 Hôm qua, ông bà có uống thuốc không?

6 Thỉnh thoảng, ông/bà có ngừng uống thuốc vì cảm

thấy huyết áp được kiểm soát không?

7 Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người cảm thấy

bất tiện Ông/bà có cảm thấy phiền vì phải tuân thủ kế

hoạch điều trị không?

8 Ông bà có thường gặp khó khăn trong việc nhớ uống

Đối với biến phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn (SD) Đối với biến phân bố không theo phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng: trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%

 Kiểm định thống kê:

Test Chi bình phươngχ2: so sánh tỷ lệ giữa hai nhóm

Sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

 Sử dụng phương pháp STEPWISE để thiết kế mô hình dự đoán các yếu

tố ảnh hưởng tới tuân thủ

 Sử dụng phân tích hồi quy logistic đa biến để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Yếu tố độc lập được xác định có ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân khi p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁTTHỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH

NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tăng huyết áp

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm số lượng nhiều hơn so với nữ giới; tỷ lệ bệnh nam là 52,5% trong khi nữ chiếm 47,5% Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 65,5 ± 10,7tuổi 100% bệnh nhân sống ở khu vực thành thị Đa phần bệnh nhân có trình độ văn hóaTHPT

và dưới THPTvới tỷ lệtương ứng 65,3% và 31,4%, chỉ có 3,4% số bệnh nhân

có trình độ sau THPT Thời gian điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân phần lớn từ 5-10 năm (49,2%), tỷ lệ bệnh nhân điều trị dưới 5 năm và trên 10 năm lần lượt là 27,5% và 23,3% Tỷ lệ bệnh nhân tham gia chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú đạt 100%

3.1.2 Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân

Bảng 3.2.Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Phân loại BMI (kg/m2) Số BN Tỷ lệ

Bình thường 18,5 - 22,9 118 50,0 Thừa cân 23 - 24,9 52 22,0 Béo phì độ I 25 - 29,4 35 14,8

Chỉ số BMI trung bình là 22,7 ± 3,0 Trong đó nhóm có tỷ lệ cao nhất

là nhóm có thể trạng bình thường, chỉ số BMI từ 18,5 - 22,9 (chiếm 50,0%), tiếp đến là nhóm thể trạng thừa cân, chỉ số BMI từ 23 - 24,9 (chiếm 22,0%)

và nhóm thể trạng béo phì độ I, chỉ số BMI từ 25 - 29,4 (chiếm 14,8%) Nhóm chiếm tỷ lệ không đáng kể là nhóm gầy, chỉ số BMI dưới 18,5 (chiếm

5,1%) và không có bệnh nhân béo phì độ II, chỉ số BMI trên 30 Có 19 bệnh nhân (chiếm 8,1%) không nhớ chiều cao cân nặng nên không xác định được

chỉ số BMI

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1

Bảng 3.3 dưới đây biểu diễn đặc điểm điểm cận lâm sàng của bệnh

nhân tại thời điểm T1:

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1

Xét nghiệm Số BN

làm XN

Giá trị trung bình

Số BN có chỉ

số XN vượt mức bình thường

Tỷ lệ (%)

HbA1C (%) 7 7,3 ± 1,2 5 71,4 Glucose đói (mmol/L) 51 6,4 ± 2,7 17 33,3 Cholesterol toàn phần 25 4,7 ± 1,5 8 32,0 HDL - C (mmol/L) 15 1,1 ± 0,3 3 20,0 LDL - C (mmol/L) 27 2,8 ± 1,0 8 29,6 Triglycerid 28 2,3 ± 1,1 13 46,4 ASAT 42 24,8 ± 10,9 4 9,5 Urea 40 6,7 ± 2,8 12 30,0 ALAT 51 24,4 ± 11,7 9 17,6