Kết quả chăm sóc, điều trị người bệnh viêm ruột thừa và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa tỉnh sóc trăng năm 2020 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG HUỲNH ANH THƠ KẾT QUẢ CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG NĂM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

HUỲNH ANH THƠ

KẾT QUẢ CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG

NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

HUỲNH ANH THƠ – C01674

KẾT QUẢ CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG

NĂM 2020 - 2021

CHUYÊN NGÀNH : ĐIỀU DƯỠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS PHẠM VĂN ĐỞM

HÀ NỘI- 2022

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



LỜI CAM ĐOAN

Khoa Khoa học sức khỏe - Trường Đại học Thăng Long

Hội đồng chấm luận văn Thạc sỹ

Tôi tên là Huỳnh Anh Thơ, học viên lớp Thạc sĩ Điều Dưỡng, khóa học 2019 -

2021 tại Trường Đại học Thăng Long xin cam đoan:

1 Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS Phạm Văn Đởm

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và khách quan, do tôi thu thập và thực hiện

3 Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay một công trình khoa học nào

Hà Nội, ngày 24 tháng 03 năm 2022

Học viên

Huỳnh Anh Thơ

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ chân thành của quý thầy cô, các anh chị, các em và các bạn Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Thị Bình, TS Phạm Văn Đởm cùng các thầy

cô giáo đã giảng dạy, hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn những người bệnh và gia đình người bệnh đã hợp tác và cho tôi những thông tin quý giá trong quá trình nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn Cha Mẹ, gia đình, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi học tập, làm việc và hoàn thành luận văn

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong suốt quá trình thực hiện đề tài, song có thể còn

có những mặt hạn chế, thiếu sót Tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp và sự chỉ dẫn của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp để luận văn được hoàn thiện hơn Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 03 năm 2022

Học viên

Huỳnh Anh Thơ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phôi thai học và giải phẫu học ruột thừa 3

1.1.1 Phôi thai học ruột thừa 3

1.1.2 Giải phẫu ruột thừa 4

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 6

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 6

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 9

1.2.3 Chẩn đoán 10

1.2.4 Biến chứng 10

1.3 Hướng điều trị 11

1.4 Một số học thuyết điều dưỡng áp dụng trong nghiên cứu 12

1.4.1 Học thuyết Florence Nightingale 12

1.4.2 Học thuyết Peplau 12

1.4.3 Học thuyết Henderson 13

1.4.4 Học thuyết Orem 13

1.4.5 Học thuyết Betty Newman 14

1.5 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa 14

1.5.1 Nhận định tình trạng bệnh nhân 14

1.5.2 Chẩn đoán điều dưỡng 15

1.5.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc 15

1.5.4 Giáo dục sức khỏe 17

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Thiết kế và phương pháp nghiên cứu 19

2.4 Cỡ mẫu 19

2.5 Phương pháp chọn mẫu 20

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 20

2.6.2 Cách thu thập số liệu 20

2.7 Nội dung nghiên cứu 21

2.7.1 Mô tả các biến số nghiên cứu 21

2.7.2 Biến số lâm sàng, cận lâm sàng sau mổ: 23

2.7.3 Biến số chăm sóc sau mổ 25

2.7.4 Biến số về tư vấn cho người bệnh sau mổ: 27

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 28

2.9 Hạn chế, sai số và các biện pháp khống chế sai số 28

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Thông tin chung 30

3.1.2 Thông tin trước phẫu thuật: 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 36

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41

3.3 Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ viêm ruột thừa 43

3.3.1 Thực hiện chăm sóc cơ bản 43

3.3.2 Kết quả chăm sóc 44

3.3.3 Thực hiện tư vấn, giáo dục sức khỏe 45

3.3.4 Các yếu tố liên quan 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.1 Thông tin chung 50

4.1.2 Các dấu hiệu triệu chứng trước phẫu thuật 53

4.1.3 Thông tin trước phẫu thuật 56

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 57

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 57

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 59

4.3 Kết quả chăm sóc sau mổ và các yếu tố liên quan 61

4.3.1 Thực hiện chăm sóc cơ bản 61

4.3.2 Các yếu tố liên quan 63

KẾT LUẬN 65

KHUYẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về dân tộc 31

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng 37

Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân 39

Bảng 3.4 Các đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn 39

Bảng 3.5 Dấu hiệu đau sau phẫu thuật 40

Bảng 3.6 Các dấu hiệu về trung tiện sau mổ, chảy máu vết mổ và nhiễm trùng vết mổ 40

Bảng 3.7 Một vài chỉ số xét nghiệm khác 42

Bảng 3.8 Thực hiện chăm sóc cơ bản 43

Bảng 3.9 Thực hiện tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh 45

Bảng 3.10 Liên quan giữa giới, tuổi với kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 46

Bảng 3.11 Liên quan giữa địa dư sinh sống với kết quả chăm sóc người bệnh sau

phẫu thuật 47

Bảng 3.12 Liên quan giữa nghề nghiệp, trình độ học vấn với kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 47

Bảng 3.13 Liên quan giữa dân tộc, kinh tế gia đình với kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 48

Bảng 3.14 Liên quan giữa phương pháp vô cảm, phương pháp phẫu thuật với kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 48

Bảng 3.15 Liên quan giữa thời gian nằm viện sau phẫu thuật với kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính đối tượng 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi đối tượng 30

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp đối tượng 31

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về trình độ học vấn 32

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về kinh tế gia đình 32

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm loại hình điều trị 33

Biểu đồ 3.7 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.8 Bệnh lý kèm theo 34

Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện 34

Biểu đồ 3.10 Phương pháp vô cảm 35

Biểu đồ 3.11 Phương pháp phẫu thuật 35

Biểu đồ 3.12 Tiền sử mổ trước đây 36

Biểu đồ 3.13 Thời gian có triệu chứng đau bụng đến lúc nhập viện 36

Biểu đồ 3.14 Triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu 37

Biểu đồ 3.15 Triệu chứng tiểu khó hoặc tiểu gắt 38

Biểu đồ 3.16 Triệu chứng thực thể 38

Biểu đồ 3.17 Số lượng bạch cầu 41

Biểu đồ 3.18 Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính 41

Biểu đồ 3.19 Đánh giá chăm sóc cơ bản của điều dưỡng 44

Biểu đồ 3.20 Tình trạng đau ở vết mổ bệnh nhân khi xuất viện 44

Biểu đồ 3.21 Tình trạng vết mổ bệnh nhân trước khi xuất viện 45

Biểu đồ 3.22 Đánh giá chung về chăm sóc điều dưỡng 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa là tình trạng viêm cấp tính ở ruột thừa Sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa (sỏi phân, phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc, dị vật, khối u của ruột thừa hoặc manh tràng) có thể là nguyên nhân gây viêm Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp nhất, có bệnh cảnh đa dạng nên việc chẩn đoán xác định đôi khi gặp khó khăn Một số trường hợp được chẩn đoán muộn hoặc đến muộn với bệnh cảnh viêm phúc mạc [1] [3] Viêm ruột thừa chiếm trên 60 – 70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [15] Hiện nay dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ lệ khá cao các trường hợp bệnh nhân đến muộn gây biến chứng viêm phúc mạc

[1], [10]

Điều trị viêm ruột thừa: phẫu thuật là chỉ định điều trị tuyệt đối Mục đích phẫu thuật là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và dẫn lưu ổ bụng Theo kinh điển, mổ mở với đường mổ rộng giúp kiểm soát tổn thương và lau rửa ổ bụng Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ mở viêm phúc mạc ruột thừa còn khá cao từ 14,2% đến 40% 3, 10 Các biến chứng hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ,

viêm phúc mạc, rò manh tràng, tắc ruột sau mổ

Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đau đớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ Mặc dù hiện nay việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm ruột thừa đã có xu hướng được chấp nhận rộng rãi Trong viêm ruột thừa cấp, nếu bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ có kết quả tốt, ngược lại chẩn đoán và điều trị trễ khi ruột thừa đã vỡ sẽ có nhiều biến chứng sau

mổ, thậm chí tử vong Thường sau 48 giờ, ruột thừa viêm không được điều trị kịp thời

sẽ vỡ gây viêm phúc mạc [4] Tỉ lệ vỡ ruột thừa chiếm khoảng 20 – 30% trường hợp

viêm ruột thừa cấp [10]

Điều trị kinh điển viêm ruột thừa cấp là cắt ruột thừa, mổ mở ruột thừa có lịch

sử hơn 100 năm và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn Năm 1886, Richard Hall là người đầu tiên báo cáo ca mổ viêm ruột thừa vỡ mủ thành công [24] Năm 1889, McBurney mô tả triệu chứng viêm ruột thừa cấp, mô tả điểm đau và đường mổ cắt ruột thừa viêm [24] Năm 1982 phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa được thực hiện đầu tiên

Năm 1983, Kurt Seem thực hiện thành công ca cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, phẫu thuật này nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm [14], [24], [28] Ở Việt Nam: bệnh viện Chợ Rẫy (1992), bệnh viện Đại Học Y Dược (1993), bệnh viện Việt Đức (1993), bệnh viện Bạch Mai (1996) [10], bệnh viện Bình Dân (2003) [7],

đã bắt đầu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi

Bên cạnh việc điều trị thì việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa là vô cùng quan trọng, nó góp phần đảm bảo thành công cho phẫu thuật và quá trình hồi phục của người bệnh Hiện nay, ở nước ta nói chung hay đồng bằng sông Cửu Long nói riêng có nhiều nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của viêm ruột thừa, tuy nhiên vẫn chưa có nhiều nghiên cứu nói về chăm sóc bệnh nhân sau mổ

viêm ruột thừa Để góp phần có một kết luận khoa học khẳng định tính hiệu quả của

chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa, xuất phát

từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả chăm sóc, điều trị

người bệnh viêm ruột thừa và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020 - 2021” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng

2 Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh và một số yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học và giải phẫu học ruột thừa

1.1.1 Phôi thai học ruột thừa

Khi phôi thai được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô dẹt nằm ngay dưới ngoại bì Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra thành túi noãn hoàng nguyên phát Đến ngày thứ 15 nội bì đã tạo xong một lớp lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn và lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng Trong tuần thứ ba và thứ tư, sự khép phôi đã biến phôi ba lá dạng dĩa thành dạng ống Kết quả là cơ thể có dạng ống với ba lớp: lớp ngoài cùng bao mặt ngoài của phôi là ngoại

bì, lớp giữa là trung bì và lớp trong cùng do nội bì tạo nên được gọi là ống ruột Ống ruột có 3 đoạn gồm: ruột trước, ruột giữa và ruột sau [6], [7]

Ruột thừa có nguồn gốc từ sự phát triển của ruột giữa Ruột giữa thời kỳ đầu thông với túi noãn hoàng, trong quá trình phát triển tiếp theo ruột giữa kéo dài nhanh dẫn đến hình thành quai ruột nguyên thủy Đầu của quai ruột mở thông với túi noãn hoàng nhờ ống noãn hoàng hay ống rốn mạc treo tràng Nhánh đầu của quai ruột phát triển thành đoạn xa của tá tràng, hỗng tràng và một phần hồi tràng Nhánh đuôi tạo đoạn dưới của hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và hai phần ba gần của đại tràng ngang Cùng với sự phát triển dài ra, quai ruột nguyên thủy thực hiện một chuyển động xoay quanh theo trục động mạch mạc treo tràng trên Nếu nhìn từ phía

động mạch mạc treo tràng trên) Do đó cánh trên quai rốn di chuyển xuống sang phải, cánh dưới đi lên và sang trái Lần xoay này kết thúc vào đầu tuần thứ tám Trong khi xoay ruột giữa vẫn biệt hóa, hỗng tràng, hồi tràng dài thêm và nụ manh tràng phình ra

chiều kim đồng hồ Chính sự xoay này làm cho khoang bụng to thêm ra Qua hai lần

ruột trở về khoang bụng hoàn toàn Khi quai ruột (quai rốn) không xoay thì đại tràng ở bên trái hay còn gọi là dị tật đại tràng bên trên, trong trường hợp này ruột thừa và

manh tràng ở bên hố chậu trái Trường hợp quai rốn chưa xoay đủ 270o thì manh tràng

vùng tiểu khung bên phải [7], [8]

1.1.2 Giải phẫu ruột thừa

1.1.2.1 Hình thể ngoài ruột thừa

Ruột thừa có dạng hình ống hay hình con giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8-9 cm Đường kính ruột thừa từ 5-6 mm, dung tích lòng ruột thừa từ 0,1-0,6 ml Khi

bị viêm đường kính ruột thừa có thể từ 8-12 mm hoặc lớn hơn Ruột thừa có 3 phần: gốc, thân và đầu, đầu thường lớn hơn thân và gốc Khi ruột thừa viêm, đầu ruột thừa căng to, hình dạng giống như dùi trống [6] Gốc ruột thừa dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc [7] Mạc treo ruột thừa hình liềm, đi từ dưới gốc hồi manh tràng đến đầu ruột thừa Trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa, là nhánh của động mạch hồi manh đại tràng, động mạch đi sát bờ tự do của mạc treo [5], [11], [13] (Hình 1.1)

Hình 1.1: Hình thể ngoài của ruột thừa [15]

1.1.2.2 Cấu tạo của ruột thừa

Cũng như cấu tạo của đại tràng, từ ngoài vào trong ruột thừa gồm có 5 lớp Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng của ruột thừa, mỏng và trơn láng, thanh mạc của ruột thừa

là do lớp thanh mạc của mạc treo ruột thừa xuất phát từ góc hồi manh tràng đến ruột thừa gồm có 2 lá bọc quanh toàn bộ ruột thừa và liên tiếp với thanh mạc của manh

tràng, phía trong thanh mạc dính vào tấm dưới thanh mạc của ruột thừa [18], [24] (Hình 1.2)

Hình 1.2: Cấu tạo của ruột thừa [15]

Tấm dưới thanh mạc nằm giữa lớp thanh mạc ở ngoài và lớp cơ ở trong Tấm dưới thanh mạc dính chặt vào lớp thanh mạc ở bên ngoài Khi ruột thừa bị viêm lớp thanh mạc của ruột thừa có thể dính vào mạc nối lớn vào các quai ruột non khi tách ruột thừa ra khỏi vị trí dính này đôi khi gặp khó khăn Ngược lại, khi ruột thừa bị viêm tấm dưới thanh mạc lại không dính chặt vào lớp cơ nên có thể bóc tách lớp này ra khỏi lớp cơ [18]

Lớp cơ: có 2 lớp, cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong, các lớp thớ của cơ dọc và

cơ vòng trải đều xung quanh ruột thừa [18]

Lớp dưới niêm mạc nằm giữa lớp cơ ở ngoài và lớp niêm mạc ở phía trong Nang bạch huyết chùm phát triển mạnh ở lớp này và đến cả lớp niêm mạc giống như nang bạch huyết chùm ở hồi tràng [2], [6]

Lớp niêm mạc cũng có rất nhiều nang bạch huyết chùm, nhiều hơn cả ở lớp niêm mạc của hồi tràng nên nhiều tác giả xem ruột thừa như một tuyến hạnh nhân [4], [5]

1.1.2.3 Vị trí của manh tràng và ruột thừa

Vị trí của ruột thừa luôn liên quan đến vị trí của manh tràng, manh tràng ở vị trí nào thì ruột thừa ở vị trí đó Đa số các trường hợp manh tràng và ruột thừa ở vị trí hố chậu phải (vị trí bình thường), nhưng có thể ở vị trí bất thường: hố chậu trái, dưới gan,

trong tiểu khung Vị trí của manh tràng và ruột thừa do sự xoay của quai ruột giữa thời

kỳ phôi thai [15]

Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, theo nghiên cứu của nhiều tác giả khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình

này Trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng bệnh nhân đau khu trú và điển hình ở hố chậu phải Điểm đau McBurney là giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 trong đường nối gai chậu trước trên bên phải đến rốn sẽ đau rất rõ

và thường chẩn đoán không khó khăn [5]

Vị trí ruột thừa ở tiểu khung: Do quai ruột giữa ở thời kỳ phôi thai xoay quá

ruột thừa cấp nằm ở vị trí này Triệu chứng lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp ở

vị trí bình thường, đồng thời do ruột thừa nằm thấp sát niệu quản và bàng quang nên đôi khi xuất hiện triệu chứng rối loạn đi tiểu [18], [19]

Vị trí ruột thừa ở dưới gan: Có khoảng 10 đến 15% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm cao ở dưới gan Ruột thừa và manh tràng nằm dưới gan là do thời kỳ

ở dưới gan, triệu chứng lâm sàng như triệu chứng của viêm túi mật cấp, đôi khi giống như loét dạ dày hoặc sỏi đường mật chưa có vàng da [19], [24]

Vị trí ruột thừa ở hố chậu trái: Do quai ruột giữa thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp này rất hiếm gặp [19]

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng [4], [12], [14], [19]

Đau bụng: đây là triệu chứng đầu tiên và là lý do đi khám bệnh của bệnh nhân Lúc khởi đầu, đau có thể bắt đầu ở tại ngay hố chậu phải hoặc tại một nơi khác (thường ở vùng quanh rốn hay vùng thượng vị) và sau một thời gian từ 1 – 12 giờ (trung bình 4 - 6 giờ) cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải Đau bụng thường khởi phát từ

từ và đau âm ỉ, đôi khi khởi phát đột ngột và đau thành cơn, đau nhói Đau tăng khi họ hay thay đổi tư thế Triệu chứng này có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 80% Rối loạn

tiêu hóa: triệu chứng kinh điển là chán ăn và đau vùng quanh rốn, sau đó là buồn nôn

và đau ở vùng hố chậu phải

Chán ăn: hầu như luôn đi kèm viêm ruột thừa Nó hằng định đến mức khi bệnh nhân không có chán ăn thì cần xem lại chẩn đoán

Buồn nôn, nôn: trong trường hợp bệnh nhân nôn thì triệu chứng nôn theo sau đau bụng, không nổi bật và kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nên 1-2 lần

Tiêu lòng và táo bón: tiêu lỏng gặp ở trẻ em nhiều hơn Tiêu lỏng là triệu chứng của viêm ruột thừa thể nhiễm độc hay ruột thừa nằm cạnh gây kích thích đại tràng chậu hông

Tiểu khó hoặc tiểu gắt: ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu quản có thể gây các triệu chứng tiểu lắc nhắc, tiểu ra máu hay tiểu đục

Điểm Mcburney: là điểm nằm trên đường nối rốn và gai chậu trước trên bên phải

và cách gai này khoảng 5cm hay là điểm chính giữa của đường này

Hình 1.5: Điểm Mc Burney [15]

Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối hai gai chậu trước trên

Điểm Clado: là điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải và đường

Điểm McBurney

Hình 1.6: Các điểm đau ruột thừa [15]

Phản ứng thành bụng: khám nhẹ nhàng ở vùng hố chậu phải thấy cơ thành bụng vùng này căng hơn những vùng khác của ổ bụng Càng ấn sâu xuống, cảm giác có cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra

Phản ứng dội (hoặc dấu hiệu Blumberg): nắn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân sẽ cảm thấy đau tại chỗ

Dấu Rossing: khi ta ấn sâu vào vùng hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải

Co cứng thành bụng: mức độ co cứng cơ càng mạnh khi tổn thương của ruột thừa càng nặng

Dấu cơ thắt lưng chậu: khi bệnh nhân nằm ngửa, hông phải hơi cong ưỡn lên và đùi phải có nhẹ Ta dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu

bị kéo căng Dấu hiệu này chỉ thấy ở giai đoạn tương đối muộn của bệnh, thường gặp

ở các trường hợp ruột thừa viêm nằm sau manh tràng ngay trên cơ thắt lưng và kích thích cơ này

Dấu cơ bịt: bệnh nhân ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, xoay đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng dưới rốn và các vùng cơ khép đùi

Dấu hiệu họ gây đau nhiều ở vùng hố chậu phải: có thể là triệu chứng có ích trong chẩn đoán viêm phúc mạc khu trú Tương tự, đau nhiều hố chậu phải khi gõ một vùng khác của bụng, hay khi gõ mạnh vào gót bệnh nhân cũng giúp lưu ý đến trường hợp viêm phúc khu trú

Thăm âm đạo, trực tràng: là động tác bắt buộc khi nghi ngờ viêm ruột thừa tiểu khung, khi đó thành bụng không co cứng và không đau Thăm âm đạo hay trực tràng

1.2.1.3 Triệu chứng toàn thân [14], [19]

Sốt: nhiệt độ 37,5 – 38°C, nhiệt độ ít khi tăng quá 39°C Khi sốt cao hơn, cần phải nghĩ và tìm các nguyên nhân khác

Mạch: bình thường hay hơi tăng 90 -100 lần/phút

Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác, hơi thở hôi

Hội chứng nhiễm độc: li bì, lơ mơ, tiểu ít,

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao > 10.000/mm Bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số >75% thì có độ nhạy là 77% và độ đặc hiệu là 63% đối với viêm ruột thừa Ở người lớn tuổi, số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính thường không tăng như người trẻ và người trung niên [3], [16], [22]

Siêu âm ổ bụng: là một cách chính xác để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, có độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu là 81% [20] Dưới siêu âm, viêm ruột thừa cấp là một cấu trúc không thể làm xẹp, không có nhu động, có lòng bên trong dãn to đường kính

>6mm Có thể thấy hình ảnh ruột thừa cắt ngang như hình bia, hay cắt dọc như hình ngón tay chỉ [3], [16], [22]

Chụp X quang ổ bụng: ít khi giúp ích cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Những dấu hiệu gợi ý viêm ruột thừa trên X quang bao gồm manh tràng giãn với mức nước – hơi trong đoạn ruột non kế cận, mất bóng cơ thắt lưng chậu bên phải, cột sống vẹo về bên phải và có khí trong lòng ruột thừa [16], [22]

Chụp CT scan: chụp CT scan vượt trội hơn so với siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa với độ nhạy đạt 94% và độ đặc hiệu đạt 95% Những dấu hiệu của viêm ruột thừa trên CT scan bao gồm ruột thừa giận, thành dày với dải viêm của mỡ xung quanh, một ổ viêm tấy hay áp xe quanh manh tràng, sỏi phân ở ruột thừa hay khí tự do trong ổ bụng vùng hố chậu phải – báo hiệu thùng ruột thừa Chụp CT scan đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán phân biệt giữa áp – xe và đám quánh ruột thừa [19]

Nội soi: là thủ thuật vừa giúp chẩn đoán vừa để điều trị bệnh nhân bị đau bụng cấp và nghi ngờ viêm ruột thừa cấp Nội soi ổ bụng chẩn đoán có giá trị nhất đối với bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị đau bụng dưới chưa rõ nguyên nhân

Nó giúp phân biệt bệnh phụ khoa cấp tính với viêm ruột thừa cấp một cách dễ dàng [16], [22]

Thăm trực tràng: đau nhói bên phải cùng đồ

Cận lâm sàng: công thức máu thấy bạch cầu tăng và đa nhân trung tính tăng

1.2.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Nhóm bệnh ngoại khoa:

- Thủng dạ dày, tá tràng Khối u manh tràng nhiễm trùng, dọa vỡ

- Thai ngoài tử cung ở tại vòi bên phải

- Viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ

- Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao

- Viêm túi thừa Meckel

- Nang buồng trứng phải xoắn

Triệu chứng lâm sàng [14], [17]:

Cơ năng: đau bụng, lúc đầu ở hố chậu phải, vài ba ngày sau đau lan khắp ổ

- Toàn thân: sốt cao, môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác Nếu muộn hơn thì có tình trạng nhiễm độc, bệnh nhân vật vã, li bì, tiểu ít

Thực thể: sờ nắn thấy đau và co cứng khắp bụng, nhất là vùng hố chậu phải Thăm trực tràng thấy tủi cùng Douglas phồng và rất đau

và thường không có liềm hơi

- Siêu âm: có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là ở hố chậu phải và túi cùng Douglas

1.2.4.2 Áp xe ruột thừa [19]

Là thể viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của viêm ruột thừa được bao bọc bởi tổ chức xung quanh như mạc nổi, các quai ruột dính lại Bệnh nhân đau tăng ở hố chậu phải, sốt cao dao động Khám vùng hố chậu phải thấy một khối căng, nắn đau chói, liền với gai chậu, có khi thấy da vùng này tấy đỏ lên do ổ mủ sắp vỡ ra ngoài,

1.2.4.3 Đám quánh ruột thừa [14], [17], [19]

Gặp ở một số trường hợp ruột thừa viêm được các tổ chức xung quanh bao bọc lại Thường bệnh nhân đến viện vào ngày thứ 4 – 5 sau triệu chứng đau bụng

Khám thấy dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, sốt nhẹ 37,5 – 38°C Khám thấy ở hố chậu phải một mảng tương đối cứng như là sờ vào một tấm bìa dày, ranh giới không rõ, nhấn vào đau ít Siêu âm không thấy hình ảnh của áp xe Đây là trường hợp duy nhất

không chỉ định mổ ngay, cần cho vào viện, điều trị kháng sinh và theo dõi Quá trình viêm có thể tự thoái trào hay khu trú lại thành ổ áp xe ruột thừa

- Viêm phúc mạc ruột thừa: mổ cấp cứu càng sớm càng tốt Có thể sử dụng đường mổ bờ ngoài cơ thẳng to phải hoặc đường trắng giữa dưới rốn Cắt ruột thừa, nếu gốc ruột thừa mủn nát, đáy manh tràng viêm dày, mủn thì nên mở thông manh tràng để tránh bục gốc ruột thừa Lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu ở túi cùng Douglas Khâu đóng thành bụng một lớp, để da hở hoàn toàn với chị không tiêu, cắt chỉ muộn sau 2 - 3 tuần hoặc khâu bằng chỉ tiêu chậm

- Áp xe ruột thừa: với các ổ áp xe mà thành của ổ áp xe đã dính vào thành bụng thì dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc Đối với ổ áp xe ở hố chậu phải, đường rạch song song với cung đùi, trong gai chậu trước trên 1cm Đường rạch dẫn lưu ở trên mào chậu

và gai chậu trước trên 2cm khi áp xe sau manh tràng Dẫn lưu qua thành trước trực tràng nếu áp xe ở túi cùng Douglas, ruột thừa sẽ được mổ cắt sau 3 - 6 tháng sau Đối với các ổ áp xe nằm ở giữa mạc treo ruột, không dính vào thành bụng thì mổ vào ổ bụng để dẫn lưu áp xe và cắt ruột thừa một thì

- Duy nhất trường hợp đám quánh ruột thừa không mổ mà điều trị tích cực và theo dõi Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa sẽ xử lý như áp xe, nếu đám quánh giảm dần rồi hết sẽ mổ cắt ruột thừa sau 3-4 tháng

1.4 Một số học thuyết điều dưỡng áp dụng trong nghiên cứu

1.4.1 Học thuyết Florence Nightingale

Học thuyết Florence Nightingale là quá trình thực hành của Florence Nightingale được xem như mô hình học thuyết và khái niệm cho ngành Điều dưỡng

Bà Nightingale đã dùng môi trường như một phương tiện để điều dưỡng chăm sóc người bệnh Điều dưỡng cần biết tất cả môi trường ảnh hưởng bệnh tật, tận dụng các môi trường quanh người bệnh tác động vào việc chăm sóc Môi trường bao gồm không khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị Học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành điều dưỡng, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn, đề cao vệ sinh môi trường [1]

1.4.2 Học thuyết Peplau

Học thuyết Peplau ám chỉ mối quan hệ gắn bó giữa điều dưỡng và người bệnh cần được xác định và học thuyết này cũng chỉ rõ quy trình lồng ghép, kết quả của sự lồng ghép này Người bệnh là khách hàng, là một cá thể, họ có những nhu cầu cá nhân

và điều dưỡng là người đáp ứng cho người bệnh trong mối quan hệ giữa cá nhân với cá nhân để chăm sóc người bệnh Mục tiêu của điều dưỡng là hướng dẫn cho người bệnh

và gia đình giúp đỡ người bệnh đạt được việc tự chăm sóc cho chính mình Người điều dưỡng cố gắng phát triển mối quan hệ mật thiết với người bệnh Điều dưỡng là người cung cấp dịch vụ, là người tư vấn và là người đại diện cho người bệnh [1]

Học thuyết này chỉ dẫn quy trình trong mối quan hệ điều dưỡng – người bệnh là:

14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh [1]:

- Hô hấp bình thường

- Ăn uống đầy đủ

- Chăm sóc bài tiết

Có 3 mức độ để người bệnh có thể tự chăm sóc bản thân như sau:

- Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình và phải nhờ vào điều dưỡng, người chăm sóc trực tiếp cho họ

- Phụ thuộc một phần: khi người bệnh có hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ

- Không cần phụ thuộc: người bệnh tự chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm [1]

1.4.5 Học thuyết Betty Newman

Học thuyết Betty Newman năm 1995 xác định điều dưỡng chăm sóc toàn diện cho con người Người điều dưỡng nhận định, quản lý và đánh giá hệ thống khách hàng Hoạt động điều dưỡng bao gồm 3 mức độ: phòng ngừa cấp I, II và III

Phòng ngừa cấp I (ban đầu): ngay khi con người phát hiện có vấn đề liên quan, nguy cơ bệnh tật họ có thể có và cần được can thiệp ngay

Phòng ngừa cấp II: khi có những triệu chứng, dấu hiệu có bệnh, cần có kế hoạch chăm sóc điều trị sớm, không để bệnh nặng thêm

Phòng ngừa cấp III: bệnh rõ ràng cần tích cực chăm sóc điều trị không để bệnh tái phát

và không để lại di chứng, thông qua giáo dục người bệnh và hỗ trợ phòng ngừa [1]

1.5.Chăm sóc bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa

1.5.1 Nhận định tình trạng bệnh nhân [9]

1.5.1.1 Hỏi bệnh

- Hỏi để đánh giá mức độ tỉnh táo của bệnh nhân gây mê toàn thân

- Có buồn nôn không ? Trung, đại tiện chưa ?

- Có đau bụng không ?

- Có khó thở hay đau tức ngực không ?

1.5.1.2 Quan sát

- Quan sát tình trạng da, niêm mạc

- Tình trạng cảm giác, vận động chi đối với người bệnh gây tê tuỷ sống

- Tình trạng vết mổ, băng vết mổ để đánh giá tình trạng chảy máu, nhiễm trùng vết

mổ

- Quan sát các ống dẫn lưu (nếu có) xem ống có bị tắc không và đánh giá số lượng, màu săc, tính chất dịch của ống dẫn lưu

1.5.1.3 Thăm khám

- Đo dấu hiệu sinh tồn

- Đo lượng dịch ra vào mỗi 4 giờ

- Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng như chảy máu, áp xe tồn dư

- Khám bụng xem có đau không ? Có phản ứng thành bụng không ?

- Theo dõi và rút dẫn lưu (nếu có)

1.5.2 Chẩn đoán điều dưỡng [9]

- Giảm khối lượng tuần hoàn liên quan chảy máu

- Thông khí phổi giảm liên quan biến chứng sau mổ như viêm phổi, xẹp phổi

- Nhiễm trùng vết mổ liên quan chăm sóc hay phẫu thuật

- Nguy cơ các biến chứng sau mổ: chảy máu, bục gốc ruột thừa, áp xe tồn dư

- Thiếu dinh dưỡng liên quan kém hấp thu, ăn không ngon, nôn, đau, chế độ ăn hạn chế

- Nguy cơ thất bại điều trị liên quan thiếu hiểu biết chăm sóc tại nhà

1.5.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc [9]

1.5.3.1 Trước mổ

- Đối với trường hợp đang theo dõi viêm ruột thừa:

+ Không được tự ý tiêm thuốc giảm đau

+ Theo dõi mức độ đau của người bệnh xem có đau tăng lên không

+ Theo dõi sốt: sốt có giảm đi hay sốt tăng lên

+ Theo dõi số lượng bạch cầu

+ Trong quá trình theo dõi người điều dưỡng cần so sánh lần sau với lần trước để đánh giá sự tiến triển của bệnh

+ Mục đích của việc theo dõi này là nhằm giúp thầy thuốc chẩn đoán bệnh

- Đối với trường hợp đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp: chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

+ Nếu bệnh nhân mới ăn hoặc uống, cần đặt ống hút dạ dày và báo cáo bác sĩ + Cần giải thích cho người nhà bệnh nhân, đặc biệt tâm lý cho rằng mổ viêm ruột thừa đơn giản, không có biến chứng

+ Không được thụt tháo phân vì có thể làm thủng ruột thừa

1.5.3.2 Sau mổ

- Đối với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng:

+ Tư thế nằm của người bệnh: phần nhiều mổ viêm ruột thừa cấp được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống, vì vậy sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm đúng tư thế sau mổ để tránh các biến chứng của gây tê tủy sống

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: theo dõi 1 giờ/lần, theo dõi trong vòng 6 hoặc 12 giờ Nếu vết mổ không khâu da, điều dưỡng thay băng hằng ngày Khi vết mổ có tổ chức mô hạt phát triển tốt (không có mủ, nền đỏ, dễ chảy rớm máu): cần báo lại với thầy thuốc để khâu da thì hai

+ Chảy máu ở thành bụng: gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ

+ Viêm phúc mạc sau mổ:

• Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa

• Viêm phúc mạc toàn thể: do mủ lau rửa chưa sạch hoặc áp xe vỡ ra hoặc bục gốc ruột thừa, dịch tiêu hóa lan tràn khắp ổ bụng

+ Rò manh tràng: manh tràng rò dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu hóa và phân trực tiếp rò ra ngoài

+ Nhiễm trùng thành bụng: vết mổ tấy đỏ máu ở dưới, làm người bệnh luôn thấy vết mổ đỏ căng đau

+ Áp xe thành bụng: khám thấy một khối căng tròn đẩy vết mổ phồng lên, sưng, nóng, đỏ, đau Toác thành bụng: gây lòi ruột

- Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: khi người bệnh ra viện, hướng dẫn cho người bệnh trong quá trình về nhà nếu có thấy đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến viện khám lại ngay

- Đối với bệnh nhân đã mổ viêm ruột thừa cấp, đặc biệt là viêm ruột thừa cấp đã

có biến chứng viêm phúc mạc, cách phòng, chống biến chứng tắc ruột sau mổ là: + Tránh ăn nhiều chất xơ

+ Tránh gây rối loạn tiêu hóa

+ Nếu đau bụng cơn và nôn, đến bệnh viện khám lại ngay

- Giáo dục cho người nhà biết triệu chứng đau ruột thừa và đến bệnh viện sớm khi nghi ngờ

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng được xây dựng và đưa vào hoạt động vào cơ

sở mới từ cuối năm 2016 với quy mô 700 giường bệnh, đội ngũ cán bộ y tế gần 800 người, trong đó hơn phân nửa là Điều dưỡng

Với 35 khoa – phòng chuyên môn gồm:

- 09 phòng chức năng

- 02 khoa khám

- 17 khoa lâm sàng ( Hồi sức tích cực – chống độc, Nội 1, Nội 2, Nội Tim mạch, Nhiễm, Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng, Thận nhân tạo, Tâm thần kinh, Cấp cứu Tổng hợp, Phẫu thuật Gây mê – Hồi sức, Ngoại Tổng hợp, Chấn thương Chỉnh hình, Ung bướu, Mắt, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt)

- 05 khoa cận lâm sàng (Huyết học – Truyền máu, Sinh hóa – Vi sinh, Giải phẫu bệnh lý, Thăm dò chức năng, Chẩn đoán hình ảnh)

- 01 Khoa KSNK

- 01 Khoa Dinh dưỡng

- Tất cả cùng phối hợp nhịp nhàng với nhau trong công tác chăm sóc và điều

trị cho người bệnh

* Cơ cấu nhân lực hiện nay:

- Cán bộ Đại học: 208 người, trong đó: 138 bác sỹ (86 sau đại học); 12 dược sỹ (04 sau đại học); 26 cử nhân điều dưỡng; 24 kỹ thuật viên và 08 cử nhân khác (tin học,

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa và phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên đang được điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phẫu thuật không phải viêm ruột thừa

- Bệnh nhân không tỉnh táo, không thu thập được số liệu hoặc không thu thập đủ

số liệu nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 10/2020 đến 06/2021

- Địa điểm: Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng

2.3 Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu xác định tỷ lệ

z: 1,96 với trị số mức độ tin cậy mong muốn là 95%

d: sai số cho phép, chọn d=0,04

p: Theo nghiên cứu của Phạm Thị Chinh Em (2016), kết quả chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa tại Bệnh viện Đa Khoa TW Cần Thơ, bệnh nhân được chăm sóc tốt chiếm tỷ lệ 92.3% Chọn p=0,9 [16]

Thay vào công thức, ta tính được n=217 mẫu nghiên cứu Cộng 10% hao hụt mẫu chọn n= 239 đối tượng Kết quả nghiên cứu trên 245 đối tượng.

2.5 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Chọn các bệnh nhân được phẫu thuật với chẩn đoán viêm ruột thừa từ 16 tuổi trở lên đang được điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng đáp ứng được các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của đối tượng nghiên cứu

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

Là bệnh án nghiên cứu gồm các thông tin chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo hồ sơ bệnh án và thu thập thông tin về theo dõi, chăm sóc điều dưỡng ở người bệnh trước và sau mổ viêm ruột thừa

2.6.2 Cách thu thập số liệu

Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng thu thập qua hồ sơ bệnh án

Thông tin về chăm sóc điều dưỡng được thu thập bằng 3 hình thức:

Quan sát: Sử dụng phiếu thu thập đã thiết kế sẵn, quan sát, phỏng vấn người bệnh và ghi vào phiếu các thông tin về hoạt động chăm sóc bệnh nhân trước và sau phẫu thuật của điều dưỡng

Thu thập từ bệnh án, hồ sơ: sử dụng phiếu thu thập thiết kế sẵn để thu thập các thông tin liên quan đến hoạt động chăm sóc, theo dõi của điều dưỡng

Thu thập thông tin từ người bệnh: sử dụng phiếu thu thập để phỏng vấn người bệnh về một số hoạt động chăm sóc, giáo dục sức khỏe của điều dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật và sự hài lòng của người bệnh khi điều dưỡng viên thực hiện theo dõi, chăm sóc

Các bước thu thập số liệu

- Bước 1: Xác định bệnh nhân nhập viện điều trị viêm ruột thừa và được chỉ định phẫu thuật

- Bước 2: Xác định bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bước 3: Đánh giá thông tin chung, đặc điểm lâm sàng, kết quả cận

lâm sàng trước và sau phẫu thuật

- Bước 4: Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ và khi bệnh nhân xuất viện

- Bước 5: Phỏng vấn bệnh nhân yếu tố liên quan kết quả chăm sóc

2.7 Nội dung nghiên cứu

2.7.1 Mô tả các biến số nghiên cứu

Biến số đặc điểm chung của người bệnh:

- Tuổi: Là tuổi tính theo tuổi dương lịch của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: Giới tính của đối tượng Gồm 2 giá trị:

Hộ không nghèo: có thu nhập cao hơn tiêu chuẩn mức cận nghèo

- Loại hình điều trị: Gồm 2 giá trị:

+ Đái tháo đường

+ Thiếu máu cục bộ cơ tim

Biến số thông tin trước phẫu thuật:

- Thời gian bị viêm ruột thừa trước mổ: thời gian từ lúc người bệnh có triệu chứng đau vùng hố chậu phải đến trước khi được mổ

2.7.2 Biến số lâm sàng, cận lâm sàng sau mổ:

+ HA cao (HATT ≥140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg)

+ Bình thường (HATT từ 90 -140 mmHg hoặc HATTr 60 - 90 mmHg)

+ HA giảm HATT từ <90 mmHg hoặc HATTr <60 mmHg)

1 Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó

2 Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

3 Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau lúc đang làm việc

4 Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc

5 Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn

8 Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rất nhiều

9 Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được

10 Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng

Phân loại mức độ đau theo thang đau VAS (Visual Analog Scale) ngày 1, ngày

3, ngày 5, xuất viện gồm:

Các thời điểm theo dõi người bệnh từ lúc sau phẫu thuật 24 giờ, ngày 3, ngày 5

và khi xuất viện

- Chỉ số Ure: Gồm 3 giá trị định nghĩa các giá trị tăng, BT, giảm

+ Tăng (>7,5 mmol/L)

+ Bình thường (2,5 – 7,5 mmol/L)

+ Giảm (<2,5 mmol/L)

- Chỉ số Creatinin: Gồm 3 giá trị

+ Tăng (Nam: > 120 µmol/L; Nữ: > 100 µmol/L)

+ Bình thường (Nam: 62 – 120 µmol/L; Nữ: 53 – 100 µmol/L)

+ Giảm (Nam: <62 µmol/L; Nữ: <53 µmol/L)

- Số lượng tiểu cầu: Gồm 3 giá trị

+ Tăng (>400.000 tiểu cầu/μl)

+ Bình thường (150.000 – 400.000 tiểu cầu/μl)

+ Giảm (<150.000 tiểu cầu/μl)

2.7.3 Biến số chăm sóc sau mổ

Biến số chăm sóc cơ bản:

- Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ tư thế thoải mái, hít thở sâu đảm bảo thông đường hô hấp: Gồm 2 giá trị

Biến số kết quả chăm sóc:

- Dấu hiệu sinh tồn ổn định: Gồm 2 nhóm:

+ Có

+ Không

+ Vết mổ đau, sưng nề, thấm dịch ra băng

2.7.4 Biến số về tư vấn cho người bệnh sau mổ:

- Tư vấn về kiến thức của bệnh: Gồm 2 nhóm

Biến số kết quả chăm sóc trước khi xuất viện: Gồm 2 nhóm

+ Chăm sóc tốt: khi người bệnh xuất viện có các dấu hiệu sinh tồn ổn định, không nhiễm trùng vết mổ, kết quả chăm sóc cơ bản tốt, không biến chứng sau phẫu thuật, giảm đau sau phẫu thuật, có các kiến thức về bệnh

+ Chăm sóc khá: Khi không đạt một trong những nội dung dấu hiệu sinh tồn ổn định, không nhiễm trùng vết mổ, kết quả chăm sóc cơ bản tốt, không biến chứng sau phẫu thuật, giảm đau sau phẫu thuật, có các kiến thức về bệnh

Các biến số liên quan đến kết quả chăm sóc:

Số liệu sau khi được làm sạch sẽ được nhập vào máy tính bằng Excel

Số liệu sau khi được nhập và phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS 18.0

Sử dụng thống kê mô tả tần số, tỷ lệ các biến số về thông tin chung

thống kê với p < 0,05

2.9 Hạn chế, sai số và các biện pháp khống chế sai số

Hạn chế: Nghiên cứu tiến cứu Việc nghiên cứu trên cỡ mẫu nhỏ, tại một thời

điểm nên không có tính đại diện cao cho quần thể trong thời gian khác tại bệnh viện Hạn chế của nghiên cứu, lĩnh vực nghiên cứu về chăm sóc sau phẫu thuật viêm ruột thừa là một lĩnh vực ít được thực hiện ở Việt Nam Kết quả trả lời của một số người bệnh tham gia nghiên cứu còn mang tính chất trả lời cho có, trả lời cho xong

- Sai số:

Sai số do người phỏng vấn

Sai số nhớ lại của người bệnh khi trả lời phỏng vấn

- Cách khống chế sai số:

+ Tập huấn cho các điều tra viên

+ Thử nghiệm bộ câu hỏi Sau đó điều chỉnh cho phù hợp với người bệnh + Phỏng vấn người bệnh khi họ đang cảm thấy khỏe và thoải mái để tránh người bệnh trả lời sai hoặc không đúng nội dung cần khai thác

+ Cán bộ thu thập thông tin là người có chuyên môn về chăm sóc điều dưỡng + Các biện pháp khống chế sai số được áp dụng bao gồm xin ý kiến chuyên gia, chuẩn hoá bộ câu hỏi thông qua điều tra thử, tập huấn điều tra viên một cách kỹ lưỡng và giám sát chặt chẽ quá trình điều tra Trong quá trình nhập số liệu, bộ

số liệu được nhập lại 10% số phiếu nhằm kiểm tra thông tin nhập một cách kỹ lưỡng nhất, hạn chế sai số một cách tối đa

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức của Bệnh viện Đa khoa tỉnh thông qua trước khi tiến hành thu thập số liệu theo Quyết định của phó Giám đốc Bệnh viện

Trước khi tham gia nghiên cứu, tất cả các đối tượng nghiên cứu, thân nhân sẽ được cung cấp thông tin rõ ràng liên quan đến mục tiêu và nội dung nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu và thân nhân được thông báo có quyền tự nguyện quyết định tham gia vào nghiên cứu hay không

Việc phát vấn được tiến hành vào thời điểm thuận tiện cho người tham gia nghiên cứu

Để đảm bảo tính trung thực của thông tin thu thập, đối tượng, thân nhân nghiên cứu không ký tên vào phiếu điều tra mà được cung cấp một mã số cho phiếu điều tra Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được bảo mật, chỉ được sử dụng cho việc nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế tiến cứu, kết quả của đề tài góp phần nâng cao cho công tác chăm sóc điều dưỡng do đó mang lại lợi ích cho bệnh nhân

Nghiên cứu được tiến hành trung thực, chính xác

Tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng và trường Đại học Thăng Long

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Thông tin chung

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính đối tượng Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nữ cao hơn nam giới với 53,9% nữ và 46,1% nam

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi đối tượng Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng từ 21-45 tuổi chiếm cao nhất với 46,9%, từ 46-59 tuổi

là 22,4%, ≥60 tuổi là 21,2 và từ dưới 20 tuổi là 9,4%