Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi mật và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa tỉnh sóc trăng năm 2020 – 2021

Song với sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật trong điều trị sỏi mật thì việc nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sỏi mật luôn là thang đo cho sự phát triển không ngừng Bệnh sỏi mật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

DƯƠNG THỊ PHÚC – C 01670

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI MẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020 – 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -

DƯƠNG THỊ PHÚC – C 01670

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI MẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020 – 2021

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy

Cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long, các phòng ban của Trường đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho Tôi thực hiện tốt luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc đến GS Nguyễn Công Khẩn, Người đã trực tiếp hướng dẫn Tôi, truyền đạt những kinh nghiệm quí báu và dành nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo cho Tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Hội đồng Khoa học Công nghệ, các Bác

sỹ, Điều dưỡng tại Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức và Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận văn này

Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể Quý Thầy Cô của Trường, Quý Thầy Cô trong bộ môn Điều Dưỡng đặc biệt PGS.TS Lê Thị Bình Trường Đại Học Thăng Long đã truyền đạt kiến thức cho Tôi để hoàn thành khóa học và luận văn này

Cuối cùng Tôi xin mến gửi tình yêu thương chân thành đến người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp Tôi có thêm nghị lực và niềm tin,

sự nhiệt huyết trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận này

Và Tôi cũng không thể nào quên những tình cảm gắn bó, nhiệt tình hợp tác của Quý bệnh nhân đã giúp Tôi hoàn thiện luận văn tốt nghiệp này

Hà Nội, ngày 24 tháng 6 năm 2022

Dương Thị Phúc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi: Dương Thị Phúc Sinh viên lớp cao học khóa 8, chuyên ngành Điều dưỡng, trường Đại học Thăng Long Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

Hà Nội, ngày 24 tháng 6 năm 2022

Người viết cam đoan

Dương Thị Phúc

Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐƯỜNG MẬT 3

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý đường mật 3

1.1.2 Sinh lý gan mật 4

1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ SỎI ĐƯỜNG MẬT 6

1.2.1.Cấu tạo sỏi đường mật: 6

1.2.2 Phân loại sỏi đường mật 7

1.2.3 Nguyên nhân: 7

1.2.4 Cơ chế hình thành sỏi mật 7

1.3 CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT 8

1.3.1.Triện chứng lâm sàng: 8

1.3.2 Cận lâm sàng 9

1.4 ĐIỀU TRỊ 10

1.4.1 Điều trị nội khoa 10

1.4.2 Điều trị 10

1.5 BIẾN CHỨNG SỎI MẬT 11

1.5.1.Biến chứng cấp tính 11

1.5.2 Biến chứng lâu dài 11

1.6 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 11

1.7 Học thuyết điều dưỡng áp dụng trong nghiên cứu 11

1.7.1 Học thuyết điều dưỡng Nightingale 11

1.7.2 Học thuyết điều dưỡng Henderson 12

1.7.3 Học thuyết điều dưỡng Neuman 13

1.7.4 Học thuyết điều dưỡng Orem’s 13

1.7.5 Học thuyết điều dưỡng King 13

1.9 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN DẾN KẾT QUẢ CHĂM SÓC

NGƯỜI BỆNH SỎI MẬT: 20

1.9.1 Mối liên quan giữa đặc điểm chung với kết quả chăm sóc 20

1.9.2 Mối liên quan giữa yếu tố chăm sóc với kết quả chăm sóc: 20

1.9.2 Mối liên quan giữa yếu tố khác với kết quả chăm sóc 20

1.10 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC: 20

1.10.1 Các nghiên cứu trong nước 20

1.10.2 Các nghiên cứu ngoài nước 20

1.11 ĐÔI NẾT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÓC TRĂNG 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: 22

2.1.3 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 23

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23

2.3.1 Mục tiêu 1 23

2.3.2 Mục tiêu 2 26

2.4 CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU: 33

2.5 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 33

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU: 33

2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: 33

2.8 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 34

2.9 CÁC SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC: 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu về tuổi: 35

3.1.2 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu về giới: 35

3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI : 36

3.1.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp: 36

3.1.5 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu có bệnh lý đi kèm 36

3.1.6 Đặc điểm kinh tế và thói quen ăn uống 37

3.1.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu về tẩy giun định kỳ: 37

3.1.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa phương sinh sống: 38

3.1.9 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc: 38

3.1.10 Phân bố vị trí sỏi trong đường mật của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.11 Đặc điểm về phương thức và kỹ thuật mổ của đối tượng nghiên cứu 39 3.1.12 Phân bố thời gian nằm viện và tình trạng xuất viện của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: 40

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: 43

3.3 Kết quả hoạt động chăm sóc điều dưỡng và một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc: 44

3.3.1 Kết quả hoạt động chăm sóc điều dưỡng 44

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 56

4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu về tuổi: 56

4.1.2 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu về giới: 56

4.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI 57

sống: 57

4.1.6 Đặc điểm kinh tế và thói quen ăn uống: 58

4.1.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu về tẩy giun định kỳ: 58

4.1.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc: 59

4.1.9 Phân bố vị trí sỏi trong đường mật của đối tượng nghiên cứu: 59

4.1.10 Đặc điểm về phương thức mổ và kỹ thuật mổ của đối tượng nghiên cứu: 59

4.1.11 Phân bố về thời gian nằm viện và tình trạng xuất viện của ĐTNC: 60

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 60

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: 60

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: 63

4.3 KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CHĂM SÓC: 65

4.3.1 Kết quả hoạt động chăm sóc điều dưỡng 65

4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc 73

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI 36

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý đi kèm của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Đặc điểm kinh tế 37

Bảng 3.4 Phân bố vị trí sỏi trong đường mật của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.5 Đặc điểm về phương thức và kỹ thuật mổ của đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.6 Phân bố của đối tượng nghiên cứu về thời gian nằm viện 39

Bảng 3.7 Phân bố của đối tượng nghiên cứu về tình trạng xuất viện 39

Bảng 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu về tiền sử phẫu thuật 40

Bảng 3.9 Phân bố mức độ bệnh trước và sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.10 Theo dõi Tam chứng Charcot sau mổ: 41

Bảng 3.11 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật 41

Bảng 3.12 Theo dõi tình trạng nôn và buồn nôn sau mổ: 42

Bảng 3.13 Theo dõi tình trạng trung tiện sau mổ 42

Bảng 3.14 Các biến chứng sau mổ của ĐTNC: 42

Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm máu 43

Bảng 3.16 Kết quả chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng 43

Bảng 3.17 Theo dõi, chăm sóc tư thế người bệnh sau mổ 44

Bảng 3.18 Theo dõi tư thế người bệnh giai đoạn tỉnh thuốc mê sau mổ 44

Bảng 3.19.Theo dõi chăm sóc tri giác người bệnh trong 24 giờ đầu sau mổ: 44 Bảng 3.20 Theo dõi, chăm sóc hô hấp trong 24 giờ sau mổ 45

Bảng 3.21.Theo dõi, chăm sóc dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ đầu sau mổ 45

Bảng 3.22 Theo dõi tình trạng bụng,vết mổ và các ống dẫn lưu trong 24 giờ đầu sau mổ 46

Bảng 3.23 Theo dõi tình trạng bụng sau 24 giờ phẫu thuật 47

Bảng 3.24 Chăm sóc vết mổ và chân ống dẫn lưu: 47

Bảng 3.25: Theo dõi và Chăm sóc ống dẫn lưu kehr sau mổ: 48

Bảng 3.27 theo dõi hoạt động chăm sóc và rút các ống dẫn lưu: 49

Bảng 3.28 Theo dõi hoạt động chăm sóc và tính chất dịch qua các ống sonde: 49 Bảng 3.29 theo dõi rút các ống sonde 50

Bảng 3.30 Theo dõi chăm sóc tâm lý sau mổ 50

Bảng 3.31 Theo dõi chăm sóc vận động sau mổ 50

Bảng 3.32 Theo dõi dinh dưỡng sau mổ 51

Bảng 3.33 Hoạt động tư vấn điều dưỡng cho bệnh nhân 51

Bảng 3.34 Kết quả chăm sóc điều dưỡng 52

Bảng 3.35 Kết quả hài lòng người bệnh 53

Bảng 3.36 Mối liên quan giữa đặc điểm chung với kết quả chăm sóc: 53

Bảng 3.37 Mối liên quan giữa yếu tố chăm sóc với kết quả chăm sóc 54

Bảng 3.38 Mối liên quan giữa yếu tố khác với kết quả chăm sóc 55

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu về tuổi 35

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu về giới 35

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm thói quen ăn uống: 37

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu về tẩy giun định kỳ 37

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu theo địa phương sinh sống 38 Biểu đồ 3.6 Phân bố đố tượng nghiên cứu theo dân tộc 38

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống đường mật, nguồn 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay, sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp ở nước ta và các nước trên thế giới Những cải tiến đáng chú ý trong các phương thức điều trị bệnh sỏi mật và các biến chứng khá rõ ràng Song với sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật trong điều trị sỏi mật thì việc nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sỏi mật luôn là thang đo cho sự phát triển không ngừng

Bệnh sỏi mật là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ Khoảng 10% -20% dân số trưởng thành trên toàn quốc hiện đang mang sỏi mật và tỷ lệ mắc sỏi mật đang gia tăng tại Mỹ, cụ thể gần 750.000 ca phẫu thuật cắt túi mật được thực hiện hàng năm, chi phí trực tiếp và gián tiếp của phẫu thuật túi mật ước tính là 6,5 tỷ đô la [31] Tại Na Uy 21% Tại Pháp 14% Tại Châu Phi chiếm 5% Tại Bắc Ấn Độ 6% Tại Trung Quốc 4% và Nhật Bản 3% [40] Sỏi ống mật chủ ở Mỹ được hình thành phần lớn là do sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, thường xảy ra trên những người phụ nữ béo phì ít vận động Ở Pháp, sỏi túi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện [40]

Tại Châu Á: sỏi đường mật phần lớn do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Kiến Vũ (2016) tại Trà Vinh thấy tỉ lệ sỏi túi mật 4,2%; sỏi ống mật chủ 0,4%; sỏi ống gan 0,3% [1], nghiên cứu của Nguyễn Hải Đăng và cộng sự thấy tỷ lệ sỏi mật chung ở người dân thành phố Hồ Chí Minh 6,11% [18] Sự khác nhau cơ bản giữa sỏi mật ở Việt Nam với sỏi mật ở các nước Châu Âu, cụ thể:Tại Việt nam sỏi cholesterol hiếm gặp, tuy nhiên sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao, sỏi tạo quanh xác ký sinh trùng đường ruột (xác giun đũa) [37] Sỏi mật nếu không được điều trị kịp thời và xử trí đúng có thể gây nhiều biến chứng nghiêm trọng như: sốc nhiễm trùng đường mật, chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp do sỏi mật

Trong suốt hai thập kỷ qua, các nguyên tắc chung về quản lý sỏi mật không có

gì thay đổi, đáng chú ý là các phương pháp điều trị đã thay đổi đáng kể như : Phẫu thuật nội soi cắt túi mật, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr

là phương pháp kinh điển nhưng vẫn đang được áp dụng Một phương pháp mới

hiện nay là phẫu thuật nội sọi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ được coi là phương pháp ưu việt nhất vì can thiệp qua đường tự nhiên, ít xâm lấn, thời gian can thiệp và nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao, chăm sóc nhẹ nhàng, hồi phục nhanh

và chi phí thấp [9], cắt túi mật nội soi được coi là phương pháp chọn lựa để điều trị viêm túi mật cấp [1]

Những tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật can thiệp điều trị sỏi mật trong đó vẫn luôn đồng hành cùng hoạt động chăm sóc điều dưỡng góp phần hết sức quan trọng trong công tác nâng cao chất lượng điều trị, nâng cao chất lượng chăm sóc, rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí, an toàn vì sức khỏe người bệnh

Tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng, người bệnh vào điều trị sỏi mật khá phổ biến chỉ trong 6 tháng đầu năm 2020 vừa qua số người bệnh đến khám do bệnh

lý sỏi mật 574 trường hợp trong đó có chỉ định phẫu thuật bệnh lý sỏi mật đã lên đến 315 trường hợp chiếm tỷ lệ 54,8% Theo thống kê, đây là con số không nhỏ, đòi hỏi cần nâng cao hơn nữa chất lượng chăm sóc, điều trị, tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Trước tình trạng gia tăng tỷ lệ bệnh lý sỏi mật tại tỉnh Sóc Trăng Tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi mật và một

số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Sóc Trăng năm 2020 – 2021”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐƯỜNG MẬT

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý đường mật

1.1.1.1.Giải phẫu đường mật

Đường mật được cấu tạo bởi các tiểu quản mạch Các tiểu quản này sẽ hội lưu với nhau tạo thành ống mật Các ống mật sẽ đổ về ống gan trái hoặc ống gan phải Hai ống gan này cuối cùng sẽ hợp nhất thành ống gan chung Ống cổ túi mật nối túi mật vào ống gan chung và hình thành ống mật chủ Ống gan chung và OMC gọi là đường mật chính, đường mật phụ gồm: túi mật, ống túi mật [20], [21]

Hình 1.1 Hệ thống đường mật, nguồn [20] [21]

Ống gan chung: (OGC) là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái Hai ống đi từ trong gan ra, nối tiếp nhau thành OGC ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa hoặc hơi chếch sang phải Khi tới bờ trên khúc I tá tràng thì OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ

Túi mật:Túi mật hình quả lê dài khoảng 9 cm và thể tích khoảng 50 ml nằm ngay dưới thuỳ gan phải gồm 3 phần: Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan Thân túi mật chạy chếch ra sau lên trên sang phải Mặt trên thân dính vào mặt dưới gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng Cổ túi mật: Hai đầu hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào ống túi mật, ở giữa phình thành bể con

Ống mật chủ: Ống mật chủ dài khoảng 6cm hoặc hơn phụ thuộc vào vị trí đổ vào của ống túi mật, đường kính khoảng 6mm, chỗ hẹp nhất ở bóng Vater (2-3mm), chỗ rộng nhất ở sau tá tràng [21], [ 3] OMC chạy xuống dưới, sang phải và ra trước, ở phía trước tĩnh mạch cửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ Nó liên quan chặt chẽ với động mạch gan Động mạch gan chạy từ dưới lên, dọc bờ trái của ống mật chủ và cho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung, đôi khi phía trước Tại vị trí 1/3 dưới, ống mật chủ chạy ngang qua động mạch môn vị

và động mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy trong một rãnh Phần sau tá tụy của ống mật chủ sát với tá tràng đoạn 2, theo hướng chéo và hợp với đoạn cuối của ống wirsung Ống này chạy từ trái sang phải trong nhu mô tụy, hướng xuống dưới, áp sát phần thấp ống mật chủ, song song và tách biệt bởi một vác ngăn rồi đổ vào tá tràng

ở bóng Vater sau khi chạy qua cơ vòng Oddi Ống mật chủ chia làm 4 đoạn: [21], [3] + Đoạn trên tá tràng

+ Đoạn sau tá tràng

+ Đoạn sau tụy

+ Đoạn trong thành tá tràng

1.1.2 Sinh lý gan mật

 Chức năng bài tiết gan mật:

Mật là sản phẩm bài tiết của tế bào gan sau khi bài tiết, mật theo các ống mật vi ti

đổ vào ống mật ở khoảng cửa Tại đây, mật được cô đặc lại và dưới tác dụng một số kích thích, túi mật sẽ co bóp đưa mật vào tá tràng qua cơ vòng Oddi Trước khi đi vào

tá tràng, mật được trộn lẫn với dịch tụy tại ống tụy chính Mật là một chất lỏng, màu xanh hoặc vàng, pH khoảng 7 - 7,7 Số lượng bài tiết khoảng 0,5 lít/ngày Dịch mật gồm có nhiều thành phần Trong đó, có một số thành phần quan trọng như: muối mật,

sắc tố mật, cholesterol

♦ Muối mật: Là sản phẩm bài tiết của tế bào gan, sau khi được chế tạo trong tế

bào gan, muối mật di chuyển đến túi mật để cô đặc Dưới tác dụng của một số kích thích, túi mật co bóp đưa chất mật theo ống dẫn mật vào tá tràng qua cơ vòng Oddi Trước khi đi vào tá tràng, mật được trộn lẫn với dịch tụy trong ống tụy chính Tại tá tràng, chất mật trộn với thức ăn và giúp cơ thể nhũ hóa các chất béo

♦ Sắc tố mật: Hồng cầu có đời sống trung bình ở trong máu khoảng 120 ngày

sau đó đến lách để bị phân hủy Một số chất sau phân huỷ sẽ được đưa đến gan Sắc tố

mật chính là từ hemoglobin được chuyển hoá thành bilirubin có màu vàng và được bài tiết qua đường mật xuống ruột Ở ruột bilirubin được khử oxy thành urobilinogen hay stercobilinogen bởi vi khuẩn đường ruột chúng được tái hấp thu vào máu để rồi lại được gan lọc và tái bài tiết Nếu bị tắc đường dẫn mật thì lượng bilirubin quá nhiều dẫn đến vàng da [3] [20]

♦ Cholesterol: Là thành phần không tan được trong nước Để có thể hòa tan

được, cholesterol kết hợp thêm với muối mật và lecithin Khi có sự mất cân bằng về nồng độ giữa ba thành phần này, nồng độ cholesterol sẽ cao hơn hẳn nên dễ kết tinh tạo thành tinh thể cholesterol và sau đó là hình thành sỏi cholesterol [3] [20]

 Chức năng hoạt động của dịch mật:

 Các axít mật: Ở người bình thường tế bào gan tổng hợp từ Chololesterol thành

các acid thật nguyên thuỷ (primarybile acid):

- Acid cholic (nồng độ trong huyết thanh bình thường: 1 mcmol/L)

- Acid chenodesoxyeholyc (bình thường: 1,3 mcmol/L)

Hai Acid mật này kết hợp với Glycin và Taurin trong tế bào gan Khi xuống ruột các - Acid mật nguyên thuỷ chuyển thành các Acid mật thứ phát (Secondarybileacid): + Acid Cholic chuyển thành: Desoxycholic (bt:1mcmo/L)

+ Acid Chenodesoxycholyc thành: Lithocholic (có vết)

Hầu như toàn bộ Acid Lithocholic đào thải theo phân, các Acid khác đại bộ phận được tái hấp thu qua ruột theo hệ thống gánh về gan để tái tổng hợp và bài tiết vào mật [21]

 Cholesterol:

Ngoài tổng hợp ra Acid mật gan còn tiết ra Cholesterol vào mật với tỷ lệ 1g Cholesterol/1 lít mật Cholesterol là chất không hoà tan trong nước nhưng hoà tan trong môi trường muối mật tạo thành dung dịch tan Chất Lexithin là một thành phần của muối mật góp phần rất quan trọng cho sự hoà tan Choleslerol và hình thành dung dịch mật

 Các tỷ lệ liên hợp trong mật ở người bình thường:

Tỷ lệ liên hợp muối mật với Glyco so với muối mật tauro là: 3/1 (G/T:3/1) Tỷ lệ muối mật (Bilesalt) so với Cholesterol là >10 (BS/C>10), tỷ lệ Photpholipit so với Cholesterol phải > 3 (PL/C > 3.)

Khi nào các tỷ lệ trên thay đổi: G/T tăng (G/T > 3) BS/C giảm (BS/C < 10) PL/C giảm

(PL/C < 3) Dung dịch mật kết tủa, sinh sỏi mật

Mật của người bình thường là môi trường nước Cholesterol là chất chỉ tan

trong mỡ, muốn tan trong mật Cholesterol phải chuyển thành dạng Mixel hỗn

hợp (Đó là những phối hợp đại phân tử của Cholesterol kỵ nước với những thành

phần có cực: cực Acid mật và cực Lecithin) một cực ưa nước làm chúng tan trong

nước, và một cực kỵ nước cố định Cholesterol Yếu tố quyết định cấu tạo được Mixel

hỗn hợp, có nghĩa là quyết định sự tan được của Cholesterol chính là tỷ lệ: Muối mật

+Lecithin Cholesterol

 Sỏi đường mật:

Sỏi đường mật bao gồm sỏi đường mật trong gan và sỏi đường mật ngoài gan

Sỏi đường mật trong gan được định nghĩa là những sỏi nằm ở các ống mật trong gan

và những sỏi nằm ở ống gan phải và ống gan trái cho tới chỗ hợp lưu của hai ống gan

+ Sỏi đường mật ngoài gan bao gồm sỏi ống gan chung và sỏi ống mật chủ Sỏi

ống gan chung và sỏi ống mật chủ được tính chung là sỏi ống mật chủ trên phương

diện thực hành lâm sàng [21]

 Sỏi túi mật:

Sỏi túi mật là một thể rắn được hình thành do sự mất cân bằng giữa các thành

phần trong dịch mật hay sự ứ đọng dịch mật kéo dài

Giai đoạn đầu chỉ xuất hiện sỏi có kích thước rất nhỏ, sau đó chúng phát triển

nhanh chóng cả về số lượng và kích thước

 Sỏi ống mật chủ: [3]

Sỏi ống mật chủ là các viên sỏi xuất hiện trong đường dẫn mật từ gan và túi mật

xuống tá tràng (ống mật chủ)

Dựa theo thành phần, sỏi ống mật chủ được chia thành 2 loại chính:

Sỏi cholesterol (chứa nhiều cholesterol) và Sỏi sắc tố (chứa nhiều sắc tố mật)

1.2.1.Cấu tạo sỏi đường mật:

Dựa vào thành phần hóa học của sỏi, bài giảng bệnh học ngoại khoa, Bộ môn

Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội [21], đã hướng dẫn sỏi mật chia thành ba loại gồm:

+ Sỏi sắc tố (sỏi sắc tố nâu hoặc sỏi sắc tố đen): trong thành phần có chứa trên

50% bilirubinat can-xi, ngoài ra còn có cholesterol, glycoprotein, palmitat, stearat

+ Sỏi Cholesterol: trong thành phần có chứa trên 50% cholesterol tự do (dạng

mnohydrate), còn lại là các muối can-xi, sắc tố mật, protide, a-xít béo

+ Sỏi hỗn hợp: gồm: Cholesterol: 94%; Canxium: 2%; Sắc tố mật: 3% Đặc điểm

loại sỏi này: Có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, các sỏi có hình vòng tròn

1.2.2 Phân loại sỏi đường mật

+ Phân loại theo vị trí:

- Sỏi ống mật chủ (sỏi hiện diện trong ống mật chủ, bên dưới ngã ba ống gan)

- Sỏi gan (sỏi hiện diện bên trên ngã ba ống gan)

- Sỏi kết hợp (người bệnh có cả sỏi gan và sỏi ống mật chủ)

+ Phân loại theo nguồn gốc: gồm sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát[20], [3]

- Sỏi nguyên phát: Sỏi hình thành nguyên phát trong đường mật; Chiếm phần lớn các trường hợp; Sỏi có thể ở ống gan và ống mật chủ

- Sỏi thứ phát: Sỏi từ túi mật rơi xuống; Có sỏi túi mật kết hợp Thường túi mật

có nhiều sỏi, sỏi nhỏ chỉ có sỏi ở ống mật chủ

a/ Cơ chế tạo sỏi cholesterol: Khi có sự quá bão hoà cholesterol trong dịch

mật: có thể do một trong các nguyên nhân sau:

(1) Tăng bài tiết cholesterol của gan khi bài tiết muối mật và phospholipid bình thường

(2) Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiết muối mật và phospholipid giảm (3) Bài tiết cholesterol của gan bình thường bài tiết muối mật và phospholipid giảm (4) Bài tiết phospholipid giảm Dịch mật quá bão hoà cholesterol là điều kiện tiên quyết để tạo thành sỏi mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại và tạo nên các tinh thể cholesterol (còn gọi là hiện tượng tạo nhân) Từ những tinh thể nhỏ

này, hiện tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi có sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới hình thành sỏi Ứ trệ và tăng tiết niêm dịch của túi mật chính là cầu nối giữa sự quá bão hoà cholesterol và sỏi túi mật [20]

b/ Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật:

+ Do tan máu: Trong các bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tự do làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến đổi có hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan Lượng bilirubin tự do sẽ liên hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các phần tử sắc tố, gây tạo sỏi sắc tố đen

+ Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng: Trong dịch mật, bilirubin có thể hoà tan nhờ liên kết với axit glucuronic tạo ra phức hợp bilirubin- glucuronic có cấu tạo hoá học như sau:

axit glucuronic - O - C - Bilirubin - C - O - axit glucuronic

Sỏi sắc tố nâu được hình thành do sự thuỷ phân bilirubin liên hợp được tác dụng của β - glucuronidase của vi khuẩn khi xâm nhập vào hệ thống đường mật, gây viêm đường mật như E coli, Enterococcus (β- glucuronidase ngoại sinh) hay β - glucuronidase do tế bào biểu mô đường mật, túi mật, tế bào gan tiết ra dưới ảnh hưởng của sự gia tăng áp lực trong đường mật (β - glucuronidase nội sinh) [20] β - glucuronidase phá huỷ liên kết giữa bilirubin và axit glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dưới dạng: COO- - Bilirubin - COO - Bilirubin dưới dạng ion hoá sẽ kết hợp với Ca++ tạo nên bilirubinat can xi rồi lắng đọng tạo thành sỏi Ký sinh trùng như giun đũa từ ruột lên đường mật mang theo các vi khuẩn đường ruột gây viêm và tổn thường đường mật Trong môi trường dịch mật ưu trương, giun sẽ chết trong vòng 6- 8 ngày, các mảnh xác giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinat canxi lắng đọng hình thành sỏi [3], [21]

1.3 CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT [20],[21]

1.3.1.Triện chứng lâm sàng:

A Dấu hiệu cơ năng: [20], [21]

- Đau bụng:

+ Đau HSP, kiểu đau quặn gan; Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày

+Xảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau về đêm (Lúc 22 - 24 giờ)

+ Khi đau kèm theo nôn, không giám thở mạnh

- Rối loạn tiêu hoá: Chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, tiêu chảy

- Sốt cao đột ngột vài giờ; Sốt thường xảy ra sau cơn đau, Có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng Có khi sốt nhẹ 37,5o C – 38o C

B.Thực thể:

- Vàng da:

+ Vàng da, niêm mạc xảy ra sau đau và sốt 1 - 2 ngày

+ Vàng da kiểu tắc mật (Da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc)

+ Vàng da có ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm

+ Vàng da, vàng mắt xuất hiện sau đau và sốt

+Tam chứng Charcot: Đau HSP - sốt - vàng da tái phát nhiều lần khoảng

Cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm

- Siêu âm: Sỏi túi mật:

+ Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không, sỏi to thành hình vòng cung đậm âm,

có bóng cản âm rõ, Sỏi túi mật di dộng Thường thành túi mật dày (BT < 0,3 cm

+ Bùn mật: Túi mật hình thành 2 lớp: trên là dịch mật trong (Rỗng âm), dưới là dịch đặc (Đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang

- Siêu âm: Sỏi ống mật:

+ Sỏi to: có 1 hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong lòng ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bị hoàn toàn hoặc 1 phần ống mật phía sau sỏi thường có bóng cản âm

+ Sỏi nhỏ, sỏi bùn: Không có bóng cản âm, ống mật phía thượng lưu của hòn sỏi

bị giãn vừa (1,5 cm) đến giãn nhiều (2,5 cản)

- Chụp bụng không chuẩn bị phim thẳng và nghiêng phải:

+ Thấy hình cản quang vuông, hoặc tròn nằm bên phải (Phim thẳng) và ở phía trước cột sống (Phần nghiêng phải) là sỏi của túi mật

- Chụp túi mật có chuẩn bị: Dùng các chất: Bột Bilitrast hoặc Pheniodol uống

+ Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi (hõm khuyết không có thuốc cản quang), hình tròn, ít, to, nhỏ Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubin có hình trong giữa 1 đám

mờ cản quang

+ Nếu là sỏi cản quang (Canxium) các hình bao quanh bởi 1 quầng sẫm màu + Nếu túi mật không ngấm thuốc: Do túi mật mất khả năng cô đặc mật vì thành túi mật hư hỏng hoặc lưu thông giữa ống túi mật và ống mật chủ bị tắc Tìm cách khác

- Soi ổ bụng: Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày màu xà cừ, có khi khó nhìn

thấy vì bị các mảng dính che phủ

- Chụp đường mật ngược dòng: Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống

soi tá tràng nhìn bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tuỵ cho ta biết vị trí sỏi

1.4 ĐIỀUTRỊ

1.4.1 Điều trị nội khoa:[2], [3]

+ Thuốc: (thực hiện theo y lệnh)

Ceftriaxon TM 1g

2 lọ × 2 TMC 8 giờ - 20 giờ

Amikacin 500 mg × 1 lọ TB ( 8 giờ)

Paracetamol 500mg 1 viên × 3 uống

+ Chế độ ăn: Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật); Ăn giảm calo: 2.000 Calo/ 24 giờ

Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso

1.4.2 Điều trị [3], [20], [21]

Chỉ định phẫu thuật:

- Mổ cấp cứu khi:

+ Viêm túi mật hoại tử.; Viêm phúc mạc mật; Viêm tuỵ cấp do sỏi mật

+ Đau bụng HSP dữ dội mà dùng thuốc giảm đau không kết quả

+ Chảy máu đường mật; Áp xe đường mật doạ vỡ

- Mổ theo chương trình:

+ Viêm đường mật kéo dài; Tắc mật kéo dài không đỡ; Thủng vào nội tạng + Sỏi mật không có biến chứng như: Bệnh tái phát nhiều lần, nhưng mỗi lần đau

dữ dội

+ Tuổi trên 60 nhưng không quá 65 tuổi (thực tế BN ≥ 65 tuổi PT nhiều trường hợp, thận trọng đảm bảo an toàn cho người bệnh)

Chống chỉ định:Trên 65 tuổi; Thể lực quá gầy yếu; Có bệnh phối hợp đi kèm 1.5 BIẾN CHỨNG SỎI MẬT: [20], [21],[3]

1.5.1.Biến chứng cấp tính:

+ Thấm mật phúc mạc

+ Viêm phúc mạc mật

+ Sốc nhiễm khuẩn đường mật

+ Viêm thận cấp do sỏi đường mật (hội chứng gan thận)

+ Viêm tụy cấp do sỏi mật

+ Chảy máu đường mật do sỏi mật

1.5.2 Biến chứng lâu dài:

+ Xơ gan do ứ mật

+ Viêm tụy mãn

1.6 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT: [20], [21]

+ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi túi mật

+ Phẫu thuật cắt túi mật nội soi

+ Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi + dẫn lưu Kehr

+ Phẫu thuật nội soi mật tụy ngược dòng

+ Phẫu thuật nội soi nối Mật- Ruột

+ Phẫu thuật lấy sỏi qua da

+ Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC

Tuy nhiên phương pháp mổ lấy sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr là phương pháp

mổ kinh điển vẫn áp dụng hiệu quả trong hiện tại Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi Phẫu thuật này có những ưu điểm: Lấy triệt để sỏi OMC đối với mọi đối tượng; An toàn; Không cần trang thiết bị đắt tiền Tuy nhiên phương pháp mổ lấy sỏi OMC cũng có những nhược điểm: Hậu phẫu nặng nề; Đường mổ dài; Nguy cơ dính ruột cao; Kém thẫm mỹ cho người bệnh

1.7 H ỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU : [4]

1.7.1 Học thuyết điều dưỡng Nightingale (1969) giúp môi trường người bệnh được

kiểm soát bao gồm: quản lý về tiếng ồn, ánh sáng, vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng, tạo sự

thoải mái, giao tiếp xã hội, niềm tin, hy vọng cho người bệnh

1.7.2 Học thuyết điều dưỡng Henderson (1996) Điều dưỡng giúp người bệnh thực

hiện 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh

+ Đáp ứng nhu cầu về hô hấp: Đây là nhu cầu cơ bản nhất của con người Hô hấp chính là dấu hiệu của sự sống, Điều dưỡng viên xác định sự thở của người bệnh

có bất thường hay không Nhịp thở bình thường tần số sẽ là 16-20 lần/ phút, trường hợp thở gấp hoặc thở chậm là biểu hiện của khó thở, cấn cung cấp oxy, thông đường thở, thay đổi tư thế bệnh nhân

+ Đáp ứng nhu cầu điều hòa thân nhiệt: Người bình thường thân nhiệt ở mức

370 C, từ 37,50C trở lên gọi là sốt nhẹ, dưới 370C là hạ thân nhiệt nếu thân nhiệt cao cần theo dõi nhiệt độ và mạch, lau mát cơ thể, dùng thuốc hạ sốt, truyền dịch,…

+ Đáp ứng nhu cầu về ăn uống: người bệnh vốn có hệ miễn dịch yếu nên cần thức ăn phải an toàn và phù hợp tình trạng bệnh Với người không thể ăn qua đường miệng, Điều dưỡng cần giữ an toàn cho người bệnh ăn qua sonde hoặc truyền dịch

+ Đáp ứng nhu cầu mặc: Người bệnh mặc cần phù hợp thời tiết, mùa hè phải rộng rãi, thoáng mát, mùa đông cần giữ ấm

+ Nhu cầu bài tiết (bao gồm dịch bài tiết từ cơ thể): Người bệnh nặng cần được theo dõi quản lý dịch tiết báo BS khi lượng dịch bất thường

+ Đáp ứng nhu cầu ngủ, nghỉ: việc điều trị bằng thuốc, chế độ vận động, nghỉ ngơi hợp lý cũng giúp ích rất nhiều cho quá trình lành bệnh

+ Đáp ứng nhu cầu vệ sinh cá nhân: Vệ sinh cá nhân là một trong những nhu

cầu cơ bản nhất của con người Điều dưỡng viên giúp người bệnh thực hiện vệ sinh cá

nhân

+ Đáp ứng nhu cầu về sự an toàn: Để giữ an toàn cho người bệnh, phòng ở và nhà vệ sinh cần được giữ sạch sẽ, không trơn trượt, dễ ngã Ngoài ra, cần cách ly các bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm, tránh hiện tượng lây nhiễm chéo trong bệnh viện

+ Nhu cầu về đúng tư thế: Nhiều người bệnh không thể tự mình đi lại, ngồi đứng hay vận động cơ thể khó khăn, điều dưỡng chú trọng trợ giúp người bệnh

+ Đáp ứng kiến thức sức khỏe y tế: nhu cầu hiểu biết về bệnh tình của họ, về cách chữa trị, khả năng phục hồi, chế độ ăn uống phù hợp trong quá trình điều trị

+ Đáp ứng nhu cầu giao tiếp: Tạo điều kiện cho người bệnh được trao đổi, trò chuyện với các bệnh nhân xung quanh giúp giải toả tinh thần, góp phần mang lại hiệu quả điều trị bệnh

+ Đáp ứng nhu cầu tự do tín ngưỡng; tạo điều kiện để người bệnh được thoã mãn niềm tin tín ngưỡng của mình, nhất là với bệnh nhân giai đoạn cuối

+ Đáp ứng nhu cầu lao động: động viên, hỗ trợ người bệnh vận động di chuyển trong phạm vi cho phép để họ không cảm thấy mình vô dụng và hòa nhập với xã hội

+ Nhu cầu vui chơi giải trí: Tinh thần thoải mái luôn là liều thuốc bổ quý giá và

mạnh mẽ nhất trong mọi hoàn cảnh Điều dưỡng viên tạo điều kiện thuận tiện giúp người bệnh được thoải mái tinh thần, mau chóng phục hồi bệnh tật

1.7.3 Học thuyết điều dưỡng Neuman (1972) Những hoạt động của điều dưỡng là

phòng ngừa:

Phòng ngừa cấp I: ngay khi con người phát hiện có vấn đề liên quan nguy cơ

bệnh tật họ có thể và cần được can thiệp ngay để không xảy ra

Phòng ngừa cấp II: khi người bệnh có những triệu chứng, dấu chứng được phát

hiện có bệnh, cần có kế họach điều trị sớm, không để bệnh nặng thêm

Phòng ngừa cấp III: bệnh rõ ràng cần tích cực điều trị không để bệnh tái phát và

không để lại di chứng thông qua giáo dục người bệnh và hỗ trợ họ phòng ngừa

1.7.4 Học thuyết điều dưỡng Orem’s (1971) là giúp người bệnh có năng lực tự chăm

sóc: Khi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được

phát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001)

Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và

kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ

Phụ thuộc một phần: chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự

chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho người

Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng

hướng dẫn, tư vấn cho họ tự

1.7.5 Học thuyết điều dưỡng King (1971) quá trình tương tác qua lại lẫn nhau giữa

người điều dưỡng, người bệnh và hệ thống chăm sóc sức khỏe:

1.8 QUI TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỎI MẬT:

Bước 1: Nhận định tình trạng người bệnh:

+Toàn thân: Người bệnh có sốc không?; Có biểu hiện hôn mê gan không?; Người bệnh hồi tỉnh sau gây mê chưa?; Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không? + Cơ năng: Nhận định tư thế người bệnh sau phẫu thuật?; Dấu hiệu sinh tồn;

ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dạ dày? xem có chảy máu sau mổ? Có nhiễm khuẩn không?; Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm không?; Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân?; Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật

Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng/xác định vấn đề chăm sóc:

Tư thế người bệnh sau phẫu thuật:

Dấu hiệu sinh tồn không ổn định do nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật

Nguy cơ thiếu xót các y lệnh sau mổ

Người bệnh hạn chế vận động do mệt mỏi, đau sau phẫu thuật:

Nguy cơ tắc các ống dẫn lưu

Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau PT

Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém

Người bệnh chưa tự vệ sinh được

Người bệnh lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh

Nguy cơ biến chứng sau mổ

Bước 3: Lập kế hoạch chăm sóc:

Người bệnh nằm đúng tư thế dẫn lưu sau phẫu thuật

Cần phát hiện biến chứng sớm và xử lý kịp thời

Duy trì tốt điều trị

Giảm đau cho người bệnh và dự phòng tắc ruột sớm sau phẫu thuật

Đảm bảo dẫn lưu kehr và các ống dẫn lưu được thông và dẫn lưu dịch tốt

Cung cấp dinh dưỡng tốt cho người bệnh

Hỗ trợ người bệnh vệ sinh cá nhân tốt

Cung cấp kiến thức và động viên người bệnh

Hạn chế tối đa các biến chứng

Bước 4: Thực hiện chăm sóc:

Giúp người bệnh nằm đúng tư thế dẫn lưu sau phẫu thuật

+ Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa, mặt nghiêng sang một bên,

+ Khi người bệnh tỉnh: cho nằm tư thế Fowler, vận đông xoay trở tại giường

nghiêng về phía có ống dẫn lưu, Giường bệnh luôn có song chắn, dự phòng té ngã

Đo DHST, ghi nhận màu sắc da niêm, tình trạng vết mổ, các ống dẫn lưu

+ Đo dấu hiệu sinh tồn

Dựa vào tình trạng người bệnh, các giai đoạn bệnh, loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi DHST trong ngày đầu từ 15-30 phút/lần hay mỗi 1-3 giờ/lần và thời gian theo dõi có thể 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn

ổn định có thể theo dõi 2 lần/ ngày

+ Chăm sóc về hô hấp:

Giữ thông đường thở bằng Canuyn-Mayo dự phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi (nếu có), cho người bệnh nằm đầu nghiêng một bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp

Theo dõi người bệnh thở đều hay không , theo dõi biến chứng ngạt cần chú ý: số lần thở/1 phút, biên độ thở Nếu số lần thở ≥ 30 lần/phút hoặc ≤ 15 lần/phút báo thầy thuốc Theo dõi dấu hiệu liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng của thuốc giãn cơ

Theo dõi hoạt động hô hấp do đau vết mổ, người bệnh không dám hít thở sâu, theo dõi phù nề thanh quản do đặt ống nội khí quản khó khăn gây nên, biểu hiện người bệnh sẽ thở rít Báo ngay BS điều trị khi có diễn biến bất thường của người bệnh

+ Chăm sóc về tuần hoàn:

Theo dõi mạch đập đều hay không đều, theo dõi tần số, cường độ mạch đập/

1 phút

Đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần lên, huyết áp giảm dần, niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng chảy máu sau phẫu thuật cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc và theo dõi sát người bệnh

Cần lắp Monitor theo dõi trong những giờ đầu sau phẫu thuật đánh giá chính xác duy trì hoạt động tuần hoàn của người bệnh

+ Chăm sóc về nhiệt độ:

Bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ cơ thể người bệnh tăng nhẹ lên từ 0,5 oc đến

1oc Tuy nhiên sau phẫu thuật người bệnh lại sốt cao đây có thể sốt cao do nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn nước điện giải Trường hợp này cần lau mát tích cực vùng cổ, nách, bẹn, đắp chăn mỏng (giai đoạn hậu phẫu) báo BS dùng thuốc hạ sốt, theo dõi người bệnh sau khi dùng thuốc, theo dõi lại nhiệt độ, truyền dịch theo y lệnh ( nếu có)

Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu- truyền dịch, sốc do nhiễm trùng nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng dị nguyên báo bác sỹ, xử trí cấp cứu như một bệnh nhân sốc theo y lệnh

+ Theo dõi chảy máu vết mổ và ống dẫn lưu

- Vết mổ: Thông thường sau mổ vết mổ sẽ có ít máu thấm băng, tuy nhiên vết mổ

rịn máu ướt băng, số lượng mỗi phút, mỗi giờ càng thấm nhiều dịch cần ghi nhận ngay

số lượng, màu sắc, tính chất dịch thấm băng, báo Bác sỹ và thực hiện y lệnh

Thực hiện chính xác các y lệnh sau mổ

Ghi nhận các y lệnh của người bệnh trong ngày, Có sổ theo dõi quá trình thực hiện Thực hiện đúng qui trình khi tiêm thuốc, truyền dịch, thay băng, làm các thủ thuật Đảm bảo an toàn khi di chuyển người bệnh khi thực hiện y lệnh cận lâm sàng Báo cáo tình trạng người bệnh trung thực chính xác cho Bác sỹ điều trị

Nhanh nhẹn, thận trọng, chính xác và khẩn trương trong cấp cứu

Bàn giao y lệnh thực hiện và theo dõi tiếp cho điều dưỡng cas sau

Giúp người bệnh giảm đau và dự phòng tốt tắc ruột sớm cho người bệnh

+ Chăm sóc giảm đau:

Cho người bệnh nằm tư thế giảm đau, thực hiện thuốc theo y lệnh

Theo dõi thang điểm đau VAS để phát hiện cơn đau bất thường

+ Chăm sóc vận động sau khi giảm đau:

Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ thường ít vận động, giai đoạn ổn định động viên NB vận động thụ động tại giường, dần dần tập ngồi dậy sớm và đi lại, nhu động ruột mau phục hồi và sớm trung tiện được, tránh tắc ruột sau phẫu thuật

Chăm sóc dẫn lưu kehr và các ống dẫn lưu khác :

+ Chăm sóc ống dẫn lưu kehr :

Mục đích dẫn lưu kehr: dẫn lưu dịch mật sau phẫu thuật, bảo đảm vết khâu ở OMC, tránh biến chứng dịch mật chảy vào ổ bụng, chụp kiểm tra đường mật sau mổ

-Theo dõi ống dẫn lưu Kehr: Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào

một chai vô khuẩn hoặc túi vô khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật

Theo dõi dịch mật:

Trong 03 ngày đầu người bệnh chưa trung tiện lượng dịch mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/ngày

Khi có trung tiện (3-4 ngày sau mổ), một phần dịch mật xuống tá tràng nên lượng

dịch qua ống kehr ra ngoài giảm, còn 200-300ml/24h

Từ ngày thứ 5,6 trở đi, lượng dịch còn 150-200ml/24h Bình thường, dịch mật

có màu xanh đen ánh vàng

Nếu kehr không ra dịch báo BS Vì có thể dịch mật rò vào khoang bụng, để lâu

gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật,

Trường hợp nghẹt ống kehr, dịch mật có mủ, máu, cặn sỏi trong gan, khi đó cần

báo Bác sỹ để có y lệnh bơm rửa dẫn lưu kehr

Cách bơm rửa ống kehr bằng nước muối sính lý ấm, bơm với áp lực nhẹ vào ống

Kehr, khi bơm nếu thấy nặng tay thì rút ra, không cố bơm tiếp Nếu lượng dịch mật

thoát ra ít hơn so với lượng dịch bơm vào dịch mật thông xuống tá tràng Nếu lượng

dịch mật thoát ra sau khi bơm nhiều hơn khả năng đường dẫn mật bị tắc cần báo BS và

theo dõi tiếp

Rút ống dẫn lưu Kehr:

Ống kehr thường được rút sau 10-14ngày để có thời gian (phúc mạc và các tạng

trong ổ bụng) tạo thành đường hầm chắc chắn quanh ống

Chụp XQuang đường mật qua ống chứng tỏ không còn sỏi, thuốc cản quang

xuống tá tràng tốt, không dò vào ổ bụng

Kẹp dẫn lưu kehr: trong khoảng thời gian 24-48 giờ kẹp ngắt quản, lúc đầu kẹp

ODL kehr thời gian ngắn, thả thời gian dài, dần dần kẹp ODL kehr lâu hơn và thả thời

gian ngắn, sau cùng kẹp dẫn lưu kehr 24/24 giờ nếu NB không đau, không sốt, không

vàng da, mật thông xuống tá tràng tốt Nếu đau chứng tỏ đường mật chưa thông, cần báo

BS điều trị Rút ODL liên tục, tránh rút nhanh sẽ làm hở miệng nối tại OMC, sau đó nơi

rút dẫn lưu sẽ tự bít lại do áp lực dương của ổ bụng nên dịch mật không thoát ra được nữa

+ Chăm sóc ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày, sonde niệu đạo- bàng quang:

Các ống dẫn lưu được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có đựng dung

dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, người bệnh nằm nghiêng về bên có

ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng, chú ý tư thế tránh gập, tắc ống dẫn lưu

Ống dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu cùng đồ ( nếu có): Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch Thường được rút sớm trong 24- 48 giờ sau mổ Tuy nhiên khi phát hiện dịch bất thường, cần đo DHST, báo BS và lưu ống để theo dõi đến khi ổn định

Nếu người bệnh còn đặt ống sonde dạ dày: cần ghi nhận số lượng màu sắc dịch qua sonde dạ dày báo BS bù nước và điện giải cho NB và rút ống sonde dạ dày theo y lệnh Chăm sóc sonde niệu đạo -bàng quang: cố định ống thông đúng cách , vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, thông một chiều và thấp hơn bàng quang 60 cm, chú ý kẹp ống sonde tập phản xạ bàng quang 3 giờ/lần Theo dõi tính chất, số lượng, màu sắc nước tiểuvà rút ống thông tiểu theo y lệnh

Chăm sóc tốt vết mổ cho người bệnh:

+ Chăm sóc vết mổ và chân ống dẫn lưu:

Vết mổ vô trùng hậu phẫu ngày thứ I không thay băng, chi thay băng khi vết mổ thấm dịch bất thường

Nhiễm khuẩn vết mổ thường xuất hiện hậu phẫu ngày 3 trở đi, cần phát hiện sớm dấu hiệu “Sưng, nóng, đỏ, đau” tại vết mổ và chân ống dẫn lưu báo BS có hướng xử trí phù hợp

Vết mổ không nhiễm trùng 7 ngày cắt chỉ theo y lệnh Vết mổ thấm dịch nên thay băng ngay, phù nề cắt chỉ thưa - Vết mổ chảy máu, băng ép cầm máu, không cầm máu được báo bác sĩ xử lý

Bù nước, điện giải và nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh:

+ Chăm sóc dinh dưỡng và điện giải sau mổ:

Đối với trường hợp người bệnh chưa có trung tiện cần đảm bảo dinh dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch theo y lệnh, phòng tránh cho người bệnh suy kiệt

Khi người bệnh trung tiện được cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu Hạn chế mỡ nếu người bệnh có kèm theo cắt túi mật Đảm bảo cung cấp đủ calo theo nhu cầu mỗi ngày

Hỗ trợ người bệnh vệ sinh cá nhân hàng ngày:

Động viên và cung cấp kiến thức chăm sóc cho người bệnh:

+ Người bệnh sau khi tỉnh ĐD hướng dẫn:

Người bệnh tự xoay trở nhẹ nhàng tại giường,Tập hít thở sâu, luôn tuân thủ chế

độ điều trị, chế độ dinh dưỡng, chế độ vệ sinh, chế độ nghỉ ngơi và mức độ chăm sóc theo sự hướng dẫn của ĐD và BS Khi có dấu hiệu bất thường cần thông tin cho ĐD/

BS biết đề theo dõi sát và xử lý kịp thời

Giai đoạn ổn định nên tập vận động sớm, đị lại quanh giường, tự chăm sóc VSCN

+ Hỗ trợ chăm sóc tâm lý cho người bệnh:

- Động viên an ủi khi người bệnh đau đớn, giải thích thắc mắc trong phạm vi

cho phép, cung cấp kiến thức về bệnh lý và cách chăm sóc, giúp BN an tâm điều trị

- Hướng dẫn người bệnh khi xuất viện: Về kiến thức tự chăm sóc sức khỏe tại nhà, cách sử dụng thuốc theo toa BS, những dấu hiệu bất thường cần chú ý và tái khám đúng hẹn

+ Đối với NB mổ cắt túi mật: Cần hạn chế thức ăn có nhiều dầu mỡ, trứng, sữa,

chất béo Khoảng từ 2-3 tháng sau mổ có thể tập dần dần cho BN ăn lại bình thường

+ Đối với NB mổ sỏi đường mật: nên uống nhiều nước, ăn nhiều chất bổ dưỡng,

cần tránh thức ăn có nhiều mỡ Tẩy giun định kỳ 3-6 tháng/lần

- Giữ vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trường, không ăn gỏi cá

- Để đề phòng sỏi tái phát nên chú ý “cần tránh” các nguyên nhân gây ra như:

+ Nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ

- Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật

Giúp người bệnh hạn chế tối đa các biến chứng:

+ Biến chứng sớm:

- Chảy máu sau mổ

Nhiễm trùng vết mổ và chân ODL

Tắc mật sau mổ

Tắc ruột sớm sau mổ

+ Biến chứng muộn:

- Viêm phổi do nằm lâu: Hướng dẫn NB hít thở sâu, ho vỗ lưng, giữ ấm cổ ngực

khi thời tiết lạnh Cần báo BS khi NB ho nhiều, sốt kèm rối loạn nhịp thở

- Teo cơ cứng khớp do vận động kém: Hướng dẫn NB luyện tập vận động, ngồi dậy sớm sau mổ, tập đứng, đi lại quanh gường, xoa bóp và luyện tập các khớp thường xuyên

Bước 5: Đánh giá kết quả chăm sóc:

+ Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá từng vấn đề, xem việc chăm sóc ở mức độ nào, để kết thúc, hoặc bổ sung, hoặc thay đổi cho phù hợp Luôn đánh giá kết quả trong tình trạng hiện tại tốt, khá, đạt, không đạt, rút ra bài học hoặc kinh nghiệm chăm sóc tốt bệnh nhân tiếp theo

1.9 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN DẾN KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỎI MẬT:

1.9.1 Mối liên quan giữa đặc điểm chung với kết quả chăm sóc:

Tuổi, giới, nơi sinh sống, tẩy giun định kỳ, kinh tế, mức độ bệnh, BMI, Phương thức mổ, các bệnh lý đi kèm

1.9.2 Mối liên quan giữa yếu tố chăm sóc với kết quả chăm sóc: Chăm sóc tư thế,

chăm sóc hô hấp, chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu, chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc

vận động

1.9.2 Mối liên quan giữa yếu tố khác với kết quả chăm sóc: Chăm sóc tâm lý, Giáo

dục sức khỏe, tư vấn tuân thủ điều trị, Sự hài lòng người bệnh

1.10 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC:

1.10.1 Các nghiên cứu trong nước

+ Vũ Việt Đức, Lê Văn Thành, Trần Đức Quý (2021) [30], Nghiên cứu gồm

60 bệnh nhân sỏi đường mật trong gan được phẫu thuật nội soi và sử dụng ống soi mềm tán thủy lực qua ống nối mật – da., tuổi trung bình 54,08 ± 14,45, tỷ lệ nữ/nam = 2,16, nông thôn chiếm tỷ lệ 56,67% 59/60 bệnh nhân đau bụng vùng hạ sườn phải chiếm 98,33%, 36/60 (60%) sốt, 12/60 (20%) vàng da, vàng mắt Bạch cầu trên 10 G/l chiếm 28,33%, Bilirubin tăng 25/60 bệnh nhân (41,67%), 33 bệnh nhân tăng men gan chiếm 55,00% Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật là 40% (theo siêu âm và chụp Xquang đường mật) Các yếu tố liên quan: hẹp đường mật và vị trí sỏi đường mật trong gan

Có 3 bệnh nhân biến chứng sau phẫu thuật chiếm 5,00% Thời gian phẫu thuật trung bình 129 ± 32,59 phút, thời gian hậu phẫu trung bình 9,32 ± 3,72 ngày Phẫu thuật nội soi và sử dụng ống soi mềm tán thủy lực qua ống nối mật da là phương pháp an toàn

và có hiệu quả cao trong điều trị sỏi đường mật trong gan

+ Nịnh Thị Thảo, Vũ Hồng Thăng, (2021) [31], Tỷ lệ kiểm soát triệu chứng cơ

năng là 63,7% Tỷ lệ kiểm soát bệnh là 67,4%, trong đó có 5,5% đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần chiếm 27,3%, bệnh ổn định 34,6% Độc tính trên hệ tạo huyết: Giảm hồng cầu độ 3,4 lần lượt là 3,2 và 1,3%, giảm bạch cầu trung tính dộ 3,4 là 7,2

và 5,9% Các độc tính trên gan thận chủ yếu gặp độ 1, độ 2 Gemcitabine – cisplatin là phác đồ hiệu quả trong điều trị ung thư biểu mô đường mật giai đoạn muộn

1.10.2 Các nghiên cứu ngoài nước:

+ Yoo HW, Moon JH, Lee YN et al, (2022), [74].Technical success was

achieved in all cases with the multibending ultra-slim endoscope Narrow-band imaging endoscopy was performed in five cases (41.7%) and POC-guided targeted

biopsy was performed in three cases (25.0%) Stone extraction during POC was performed in two patients (16.7%) and foreign body removal from the intrahepatic duct was performed in one patient One patient underwent additional metal stent insertion under direct visualization After POC, no stent migration or severe adverse events were seen in any case POC using a multibending ultra-slim endoscope for diagnostic or therapeutic purposes can be performed effectively and safely through a LAMS after EUS-guided choledochoduodenostomy

+ Chen CH, Lin CL, Kao CH, (2020), [73] log rank test, p<0.001) The

cumulative rate of CRC after 6 months of follow-up was lower in the cholecystectomy cohort than in the non-cholecystectomy group (aHR = 0.66, 95% CI = 0.60–0.73; log-rank test , p < 0.001), but reduced CRC risk for the cholecystectomy cohort c(aHR = 0.64, 95% CI = 0.46–0.88) and men (aHR = 0.59, 95% CI = 0.44–0.79) Conclusions: Positive association between cholecystectomy and CRC risk within the first 6 months after cholecystectomy However, cholecystectomy is associated with a lower risk of rectal cancer, than colon cancer proximal or distal colon, after more than 6 months of follow-up

1.11 ĐÔI NẾT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÓC TRĂNG:

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng là một Bệnh viện tuyến tỉnh với diện tích hơn

12 ha, là Bệnh viện hạng 1 có quy mô 700 giường bệnh nội trú đang trực tiếp chăm sóc

sức khỏe cho người dân tỉnh nhà và các tỉnh lân cận

Cùng với hệ thống cơ sở vật chất hiện đại, Bệnh viện cũng đầu tư nhiều trang thiết bị đồng bộ hỗ trợ cho việc chẩn đoán và điều trị, điển hình như: Máy X – quang kỹ thuật số, máy CT 128 lát cắt, máy MRI, máy siêu âm, máy nội soi, hệ thống xét nghiệm hiện đại, hệ thống máy thở, hệ thống gồm 12 phòng mổ đạt tiêu chuẩn Nhiều kỹ thuật mới đã được triển khai trong những năm qua, trong đó có kỹ thuật phẫu thuật sỏi mật Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng luôn “Lấy người bệnh làm trung tâm” Đội ngũ Bác sỹ, điều dưỡng luôn tâm huyết với nghề, sẵn sàng lắng nghe và chia sẻ giúp người bệnh an tâm điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người bệnh phẫu thuật sỏi mật

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Bệnh nhân là người lớn (> 17 tuổi) được Bác sỹ chẩn đoán xác định là sỏi mật và

có chỉ định mổ

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Người bệnh có các bệnh lý như nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan cấp, nhiễm khuẩn huyết

+ Trẻ em

+ Người bệnh mắc các bệnh tâm thần, rối loạn tâm lý

2.1.3 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu

2.2.3.1.Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 11/2020 đến tháng 04/2021

2.1.3.2 Địa điểm nghiên cứu:

Được thực hiện tại Khoa PTGMHS và Khoa Ngoại Tổng Hợp BVĐK tỉnh Sóc Trăng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích

+ p là tỷ lệ sỏi mật phẫu thuật (Tham khảo theo nghiên cứu của tác giả Trần Kiến

Vũ – Luận văn tiến sỹ 2016) [1], nên chúng tôi chọn p = 0,11

+ Trong nghiên cứu này độ tin cậy 95%, giá trị các tham số là : α = 0,05;

Z0,975 = 1,96; P = 0,11; d = 0,05; thế vào công thức ta có n = 156 (nghiên cứu

có 188 trường hợp) và ( Sau hậu phẫu ngày 5 ĐTNC đã có chỉ định xuất viện 75TH

chiếm 39,9% , tiếp tục nghiên cứu 113 TH chiếm tỷ lệ 60,1%)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện, người bệnh theo đúng tiêu chuẩn

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Mục tiêu 1: (Biến số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng)

2.3.1.1 Biến số nền:

+ Đặc điểm chung:

- Tuổi: Chúng tôi chia thành các nhóm: < 40; 40-60; và > 60 tuổi Qua đó tìm sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi

- Giới: Tìm sự phân bố bệnh giữa hai giới nam và nữ

- BMI:Tìm sự phân bố bệnh theo cân nặng của người bệnh dựa vào bảng phân loại mức độ gầy, béo phì theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dành cho người châu Á

cụ thể: ( Gầy: cân nặng < 18,5 ; Trung bình: cân nặng từ 18,5 – 22,9; Béo phì: cân nặng ≥ 23)

- Địa phương sinh sống: phân bố theo Thành thị; Nông thôn

- Nghề nghiệp: Tìm sự phân bố bệnh giữa các đối tượng: CNV; Nông dân; Buôn bán; và khác (nội trợ, già, hưu trí)

- Kinh tế: Được chia thành 2 đối tượng

+ Nghèo: Theo Nghị định số 07/2021/ND-CP ngày 27 tháng 01 năm 2021 của

Chính phủ)

* Khu vực nông thôn: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ 1.500.000 đồng trở xuống và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ

xã hội cơ bản trở lên

* Khu vực thành thị: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ 2.000.000 đồng trở xuống và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ

xã hội cơ bản trở lên

+ Không nghèo: Theo Nghị định số 07/2021/ND-CP ngày 27 tháng 01 năm

2021 của Chính phủ)

* Khu vực nông thôn: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 1.500.000 đồng đến 2.250.000 đồng

* Khu vực thành thị: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng

- Thói quen ăn uống: Dựa vào mức độ: Ăn nhiều mỡ động vật; Ăn ít mỡ động vật

- Tẩy giun định kỳ: 3 tháng/ lần; 6 tháng/ lần; 1 năm/ lần; Không được tẩy giun

- Thời gian nằm viện: phân ra 3 mốc thời gian: ≤ 7 ngày; 8 – 10 ngày; ≥

11 ngày

- Tình trạng xuất viện: Khỏi và được xuất viện; Bệnh giảm và được xuất viện

2.3.1.2 Biến số lâm sàng:

- Tiền sử bệnh sỏi mật

* Phẫu thuật sỏi mật lần I

* Phẫu thuật sỏi mật lần II

* Nhiệt độ: Không sốt, sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao

* Huyết áp: Bình thường, huyết áp cao,huyết áp thấp

* Nhịp thở: Bình thường, nhanh, chậm, rối loạn nhịp thở

@ Tam chứng Charcot (Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da): Theo dõi dấu hiệu

đau hạ sườn phải (dựa vào thang điểm VAS):

@ Nôn, buôn nôn: có nôn/ Không nôn (Ngày 1, ngày 3, ngày 5, ngày 7)

@ Trung tiện: có trung tiện, chưa có trung tiện (ngày1, ngày 2, ngày 3)

@ Các bệnh lý đi kèm:

* Bệnh đái tháo đường;

* Bệnh tăng huyết áp;

* Các bệnh lý khác

@ Các biến chứng sau mổ: (Ngày 1, ngày 3, ngày 5, ngày 7)

* Chảy máu sau mổ: Có/không có

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa: ( trước mổ và sau mổ)

* Glucose (bình thường) 39-6.4 mol/L - Bất thường khi > 7,0 mmol/l

* Bilirubin toàn phần (bình thường) 17 µmol/L

- Rối loạn đông cầm máu:

* PT (Prothrombin Time) - Bất thường khi > 36.5 giây

* TT( Thrombin Time) - Bất thường khi: > 16.6

*APTT( Activated Partial Thromboplas Time)

- Bất thường khi: 0,84- 1.23giây

- Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng

* Siêu âm trước mổ

* Siêu âm sau mổ (nếu có)

* Chụp cộng hưởng từ (nếu có)

* Chụp Ctscanner đường mật

* Chụp kiểm tra Kehr sau mổ

2.3.2 Mục tiêu 2: (Biến số nghiên cứu kết quả chăm sóc và tư vấn)

2.3.2.1 Biến số chăm sóc:

+ Hoạt động chăm sóc trong 24 giờ đầu sau mổ:

@ Chăm sóc tư thế:

* Bệnh nhân mê:

Tư thế đúng: bệnh nhân nằm ngữa, đầu bằng mặt nghiêng sang bên

Tư thế chưa đúng: Không phù hợp với tư thế đúng

* Bệnh nhân tỉnh:

Tư thế đúng: Nằm tư thế Fowler nghiêng về bên có đặt dẫn lưu ( nếu có)

Tư thế chưa đứng: Không phù hợp với tư thế đúng

@ Chăm sóc tri giác

* Theo thang điểm Glassgow: (< 8 điểm; 8-12 điểm; 13-15 điểm)

* Theo dõi trong 24giờ đầu sau mổ (1-3 giờ; 4-6 giờ, 7-12 giờ, 13-24 giờ)

* Suy hô hấp: Suy hô hấp là giảm cấp tính chức năng trao đổi khí của phổi

@ Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: (1-3 giờ; 4-6 giờ, 7-12 giờ, 13-24 giờ)

* Mạch: Bình thường, nhanh, chậm

* Nhiệt độ: Không sốt, sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao

* Huyết áp: Bình thường, huyết áp cao, huyết áp thấp

* Nhịp thở: Bình thường, nhanh, chậm, rối loạn nhịp thở

@ Theo dõi tình trạng bụng, dấu hiệu đau, dịch qua sonde và dẫn lưu

* Dấu hiệu đau (theo thang điểm VAS): Không đau; đau nhẹ; đau vừa;đau Dữ dội

* Dịch dẫn lưu: Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch

Dẫn lưu dưới gan; Dẫn lưu cùng đồ; Dẫn lưu kehr

* Các ống sonde: (Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch, nước tiểu) Sonde tiểu; Sonde dạ dày

* Bụng chướng: Nhẹ; Vừa; Nhiều

* Co cứng thành bụng: Có co cứng; Không co cứng

+ Hoạt động chăm sóc sau 24 giờ theo diễn tiến lâm sàng:

@ Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: (2 lần/ngày)

* Mạch: Bình thường, nhanh, chậm

* Nhiệt độ: Không sốt, sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao

* Huyết áp: Bình thường, huyết áp cao, huyết áp thấp

* Nhịp thở: Bình thường, nhanh, chậm, rối loạn nhịp thở

Kiểu thở Cheyne-stokes; Kiểu thở Kussmaul)

Bảng phân loại huyết áp năm 2003 của Tổ chức Y tế thế giới

(Chỉ số huyết áp dựa vào Bảng phân loại huyết áp năm 2003 của Tổ chức Y tế

thế giới)

@Chăm sóc tình trạng bụng, dấu hiệu đau: (ngày 3, ngày 5, ngày 7)

* Đau sau mổ: Không đau; Đau nhẹ; Đau vừa; Đau dữ dội

* Co cứng thành bụng: Có; Không

@ Chăm sóc vết mổ và chân ống dẫn lưu: (ngày 3, ngày 5, ngày 7)

* Thay băng vết mổ và chân ống dẫn lưu: Đúng qui trình kỹ thuật; Không đúng qui trình kỹ thuật

* Theo dõi vết mổ và chân ống dẫn lưu:

Vết mổ khô: không thấm dịch

Thấm dịch: dịch thấm băng lượng(ít, vừa,nhiều) có thể là máu hoặc mủ

Chảy máu (Có/Không có): Máu thấm băng (ít, vừa, nhiều)

Không chảy máu

Nhiễm trùng: (Có/ Không có): Sưng, đỏ, đau, nung mủ hoặc rỉ dịch mủ

Không nhiễm trùng

Phù nề : (Có/Không có) nề đỏ vùng vết mổ

Không phù nề

@ Chăm sóc ống dẫn lưu kehr (Ngày 3, ngày 5, ngày 7, ngày 10, Ngày 12, Ngày 14)

(ghi nhận số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu)

* Ống dẫn lưu kehr: (Bình thường/ Bất thường)

Theo dõi dịch mật trong 24 giờ: màu sắc, số lượng, tính chất dịch mật chảy ra qua dẫn lưu kehr

Bơm rửa dẫn lưu kehr; Chụp đường mật qua kehr; Rút dẫn lưu kehr

(Dịch ODL bình thường: số lượng ≤ 20ml/24 giờ, màu vàng nhạt hoặc vàng hồng trong, không mùi)

(Dịch ODL bất thường: số lượng dịch quá nhiều > 20ml/24 giờ, dịch đỏ tươi, đỏ loãng, dịch mủ đục hoặc lợn cợn đục, dịch màu socola, đôi khi có mùi hôi.)

@ Chăm sóc các ống dẫn lưu và ống sonde ( Ngày 1, Ngày 2, ngày 3, ngày 4, )

(Ghi nhận số lượng, màu sắc, tính chất dịch và nước tiểu trong 24 giờ)

Chăm sóc và rút dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu cùng đồ

Chăm sóc và rút sonde dạ dày và sonde tiểu

@ Chăm sóc tâm lý: ( Ngày 1, Ngày 3, ngày 5, ngày, ngày 7)

* Tốt: Có động viên, hướng dẫn tận tình khi người bệnh than đau, buồn nôn, sốt, hay cần sự giúp đỡ, giao tiếp hòa nhã, người bệnh giảm lo lắng, an tâm điều trị