Kết quả chăm sóc điều trị người bệnh sau can thiệp động mạch vành và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện bạch mai năm 2020 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG  NGUYỄN THỊ THU HÀ Mã học viên: C01603 KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN Q

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG



NGUYỄN THỊ THU HÀ

KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH

SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG



NGUYỄN THỊ THU HÀ

Mã học viên: C01603

KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH

SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Phạm Thị Hồng Thi – Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Trường Đại học Thăng Long là người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Lê Thị Bình cùng các thầy cô giáo trong bộ môn đã tận tình chỉ bảo cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo cùng toàn thể nhân viên, quý đồng nghiệp trong Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện, giúp đỡ cho tôi được hoàn thành thu thập số liệu trong thời gian nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn 196 người bệnh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tới gia đình

và tất cả những người thân đã luôn bên tôi hết lòng vì tôi trên con đường khoa học

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Nguyễn Thị Thu Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thu Hà, học viên cao học khóa 3 Trường Đại học Thăng Long, chuyên ngành Điều Dưỡng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS

TS Phạm Thị Hồng Thi

2 Công trình không trùng lặp với bất kỳ công trình nào khác đã công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Nguyễn Thị Thu Hà

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt

Tiếng Anh

ACT Activated Clothing Time Thời gian đông máu hoạt hóa

CABG Coronary Artery Bypass

Grafting

Mổ bắc cầu nối chủ vành

CCS Canadian Cardiovascular

Society

Hội Tim mạch Canada

ESC European Society of

Cardiology

Hội Tim mạch châu Âu

LAD Left Anterior Descending Động mạch liên thất trước

NSTEMI Non - ST – Segment Slevation

Myocardial

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

NYHA New York Heart Associantion Hiệp hội Tim mạch New York

PCI Percutaneous Coronary

Intervension

Can thiệp động mạch vành qua da

RCA Right Coronary Artery Động mạch vành phải

RIFLE

Risk, Injury, and Failure with the outcome classes Loss and End-stage kidney disease

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp)

SpO2 Saturation of peripheral

oxygen

Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi

STEMI ST – Segment Slevation

Myocardial

Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

VAS Visual Analog Scale Thang đo đánh giá mức độ đau ở

người lớn WHO World Health Organnization Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan bệnh lý mạch vành 3

1.1.1 Giải phẫu sinh lý động mạch vành 3

1.1.2 Hội chứng động mạch vành 4

1.1.3 Điều trị 8

1.2 Công tác chăm sóc người bệnh 10

1.2.1 Một số học thuyết điều dưỡng được áp dụng trong nghiên cứu 10

1.2.2 Chăm sóc điều dưỡng 12

1.2.3 Chăm sóc người bệnh sau can thiệp động mạch vành 14

1.3 Tình hình nghiên cứu về bệnh lý mạch vành 20

1.3.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài: 20

1.3.2 Tình hình nghiên cứu trong nước: 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 23

2.3.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

2.3.3 Quy trình thu nhận bệnh nhân và thu thập số liệu 23

2.3.4 Các phương pháp thu thập số liệu 24

2.3.5 Các biến số nghiên cứu 25

2.3.6 Phương pháp đánh giá và tiêu chuẩn đánh giá 27

2.4 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 35

2.5 Một số hạn chế trong nghiên cứu 35

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 36

2.7 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 38

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học 38

3.1.2 Chỉ số BMI 40

3.1.3 Phân loại bệnh động mạch vành 41

3.1.4 Bệnh kèm theo 41

3.1.5 Một số yếu tố nguy cơ 42

3.1.6 Đặc điểm siêu âm tim trước can thiệp 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau can thiệp 43

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng sau can thiệp 43

3.2.2 Đặc điểm về cận lâm sàng sau can thiệp ĐMV 46

3.3 Kết quả và một số yếu tố liên quan chăm sóc NB sau can thiệp ĐMV 47

3.3.1 Hoạt động chăm sóc giảm đau cho NB sau can thiệp 47

3.3.2 Cố định chân sau can thiệp 48

3.3.3 Can thiệp khi người bệnh có dấu hiệu phản vệ 48

3.3.4 Thay băng vị trí đường vào can thiệp 49

3.3.5 Phụ giúp bác sĩ rút sheath đùi sau can thiệp 49

3.3.6 Hoạt động chăm sóc hệ thống tiết niệu 49

3.3.7 Hoạt động chăm sóc tâm lý 50

3.3.8 Hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh 50

3.3.9 Hướng dẫn trợ giúp vệ sinh cá nhân 51

3.3.10 Hoạt động giáo dục sức khỏe 51

3.3.11 Mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh sau khi ra viện 52

3.3.12 Kết quả chăm sóc, điều trị sau can thiệp 52

3.3.13 Thời gian nằm viện 53

3.3.14 Tình trạng người bệnh khi ra viện 53

3.3.15 Mức độ hài lòng của người bệnh 54

3.3.16 Các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc điều trị 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu 58

4.1.1 Đặc điểm nhân trắc học 58

4.1.2 Chỉ số BMI 60

4.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh 60

4.1.4 Một số yếu tố nguy cơ 61

4.1.5 Đặc điểm siêu âm tim trước can thiệp 62

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau can thiệp 63

4.2.1 Diễn biến về DHST sau can thiệp ĐMV 63

4.2.2 Thực trạng khó thở ở người bệnh sau can thiệp ĐMV 64

4.2.3 Mức độ đau ngực sau can thiệp ĐMV: 65

4.2.4 Mức độ đau vị trí đường vào can thiệp 66

4.2.5 Biến chứng sau can thiệp can thiệp ĐMV qua da 66

4.2.6 Mức độ suy thận sau can thiệp 67

4.2.7 Đặc điểm về cận lâm sàng sau can thiệp ĐMV 68

4.2.8 Kết quả điện tâm đồ 69

4.3 Kết quả và một số yếu tố liên quan đến chăm sóc NB sau can thiệp ĐMV 70

4.3.1 Hoạt động chăm sóc giảm đau cho NB sau can thiệp 70

4.3.2 Cố định chân sau can thiệp 70

4.3.3 Can thiệp khi người bệnh có dấu hiệu phản vệ 70

4.3.4 Thay băng vị trí đường vào can thiệp 71

4.3.5 Phụ giúp bác sĩ rút sheath đùi sau can thiệp 71

4.3.6 Hoạt động chăm sóc hệ thống tiết niệu 71

4.3.7 Hoạt động chăm sóc tâm lý 72

4.3.8 Hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh 72

4.3.9 Hướng dẫn trợ giúp vệ sinh cá nhân 72

4.3.10 Hoạt động giáo dục sức khỏe 73

4.3.11 Mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh sau khi ra viện 73

4.3.12 Các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc điều trị 73

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân độ THA theo HTMVN 2015 29

Bảng 2.2 Phân độ đau ngực theo CCS 30

Bảng 2.3 Phân độ suy tin theo NYHA 30

Bảng 2.4 Mức độ thiếu máu 31

Bảng 2.5 Theo phân loại RIFLE 31

Bảng 3.1 Thông tin chung của người bệnh 39

Bảng 3.2 Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm trước can thiệp 42

Bảng 3.5 Đặc điểm DHST sau can thiệp ĐMV 43

Bảng 3.6 Mức khó thở của NB 44

Bảng 3.7 Mức độ đau ngực theo CCS 44

Bảng 3.8 Mức độ đau vị trí đường vào can thiệp theo VAS 45

Bảng 3.9 Tỷ lệ biến chứng sau can thiệp 45

Bảng 3.10 Đặc điểm cận lâm sàng sau can thiệp ĐMV 46

Bảng 3.11 Kết quả điện tâm đồ 46

Bảng 3.12 Tỉ lệ suy thận theo RIFLE 47

Bảng 3.13 Can thiệp giảm đau cho NB sau can thiệp 47

Bảng 3.14 Chăm sóc cố định chân can thiệp 48

Bảng 3.15 Xử trí người bệnh có dấu hiệu phản vệ 48

Bảng 3.16 Thay băng vị trí đường vào can thiệp 49

Bảng 3.17 Phụ giúp bác sĩ rút sheath đùi sau can thiệp 49

Bảng 3.18 Can thiệp khi người bệnh bí tiểu 49

Bảng 3.19 Hoạt động chăm sóc tâm lý 50

Bảng 3.20 Hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh 50

Bảng 3.21 Hoạt động hướng dẫn vệ sinh cá nhân 51

Bảng 3.22 Hoạt động giáo dục sức khỏe 51

Bảng 3.23 Kết quả chăm sóc, điều trị 52

Bảng 3.24 Thời gian nằm viện (n=196) 53

Bảng 3.25 Mức độ hài lòng của người bệnh 54

Bảng 3.26 Liên quan giữa số ngày điều trị và kết quả chăm sóc, điều trị 54

Bảng 3.27 Liên quan giữa biến chứng và kết quả chăm sóc, điều trị 55

Bảng 3.28 Liên quan giữa giới và kết quả chăm sóc, điều trị 55

Bảng 3.29 Liên quan giữa chỉ số BMI và kết quả chăm sóc, điều trị 56

Bảng 3.30 Liên quan giữa tuổi và kết quả chăm sóc điều trị 56

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa hoạt động giáo dục sức khỏe và mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của người bệnh nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh động mạch vành 41

Biểu đồ 3.4 Bệnh kèm theo 41

Biểu đồ 3.5 Mức độ tuân thủ điều trị 52

Biểu đồ 3.6 Tình trạng người bệnh ra viện 53

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành 3

Hình 1.2 Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp 7

Hình 1.3 Hình ảnh minh họa các bước can thiệp ĐMV 9

Hình 1.4 Quy trình chăm sóc điều dưỡng 14

Hình 2.1 Thước đo mức độ đau VAS 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tim mạch là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới, theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2016, trong tổng số 56,9 triệu người tử vong trên thế giới thì bệnh lý thiếu máu cơ tim, đột quỵ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới, ước tính

có 18,2 triệu người chết trên toàn thế giới [56] Bệnh lý tim mạch là bệnh rất phổ biến ở Việt Nam chiếm khoảng 31% tổng số bệnh nhân tử vong trong đó hơn 50% là do bệnh

và 17532 USD cho mỗi bệnh nhân tử vong) [26] Bởi vậy chiến lược điều trị, chăm sóc có vai trò quan trọng trong việc cải thiện cho nhóm bệnh nhân này

Bệnh động mạch vành do xơ vữa bao gồm 2 hội chứng trên lâm sàng: Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome), gọi tắt là hội chứng mạch vành mạn, là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV ổn định, bệnh cơ tim bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành Hội chứng động mạch vành cấp tên gọi tắt là hội chứng vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim không có ST chênh (STEMI), nhồi máu cơ tim không

có ST chênh (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ)

Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là thủ thuật có mục đích phục hồi và cải thiện dòng máu đến cơ tim sau một khoảng thời gian thiếu máu hoặc tổn thương [40] Adreas Gruentzig thực hiện thành công nong động mạch vành bằng bóng đầu tiên năm 1977 Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được áp dụng từ năm 1996, phương pháp can thiệp ĐMV qua da bắt đầu được thực hiện và ngày càng phổ biến ở nước ta

Năm 2019, Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai đã tiến hành làm can thiệp ĐMV cho

3601 lượt người bệnh Bên cạnh những trường hợp can thiệp thành công vẫn còn xảy ra các biến chứng ở các mức độ

Chăm sóc bệnh nhân có hội chứng động mạch vành có vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị nhằm mục đích ngăn chặn suy tim tiến triển, phòng ngừa các rối loạn nhịp tim nguy hiểm… và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh Vì vậy, việc theo dõi sát sao cũng như thực hiện chăm sóc toàn diện tốt cho người bệnh sau can thiệp động mạch vành là vô cùng cần thiết, giúp họ sớm hồi phục sức khỏe, kịp thời xử trí các biến chứng tim mạch khác và giảm tối đa nguy cơ tử vong sớm

Trong suốt quá trình điều trị người bệnh sau can thiệp động mạch vành, điều dưỡng là người tiếp xúc với người bệnh nhiều nhất và trực tiếp thực hiện các quy trình kỹ thuật chăm sóc trên người bệnh Đã có nhiều nghiên cứu của bác sĩ về can thiệp động mạch vành, và một số nghiên cứu của điều dưỡng về can thiệp động mạch vành tuy nhiên hầu như chủ yếu là nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của người bệnh sau can thiệp động mạch vành Tại Việt Nam, nghiên cứu điều dưỡng về quá trình chăm sóc người bệnh sau can thiệp động mạch vành gần như chưa có

Chính vì vậy đề tài: “Kết quả chăm sóc điều trị người bệnh sau can thiệp động mạch vành và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2020 - 2021” được

tiến hành với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh sau can thiệp động mạch vành tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai;

2 Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh lý mạch vành

1.1.1 Giải phẫu sinh lý động mạch vành

1.1.1.1 Giải phẫu động mạch vành

Động mạch vành là mạch máu có nguyên ủy từ xoang ĐM chủ, có chức năng nuôi dưỡng trực tiếp cho khối cơ tim, không tính đến các mạch máu lân cận đến nuôi dưỡng cho màng ngoài tim Động mạch vành chia làm động mạch vành trái và động mạch vành phải

Động mạch vành trái đi ra trước trong khe giữa tiểu nhĩ trái và thân động

mạch phổi, thân chung động mạch vành trái chạy kéo dài khoảng 5-10mm trước khi tận cùng bằng hai nhánh: nhánh liên thất trước và nhánh mũ Động mạch vành trái phân nhiều nhánh cấp máu cho mặt trước thất trái, thất phải và 2/3 vách liên thất Các nhánh tách ra từ động mạch liên thất trước, cấp máu cho thất trái được gọi là các nhánh chéo Dựa trên vị trí 3 nhánh chéo lớn động mạch liên thất trước được chia làm

ba đoạn Động mạch mũ cũng tách ra nhiều nhánh bờ tù Dựa trên các nhánh bờ tù này, động mạch mũ cũng được chia làm 3 đoạn [40]

Động mạch vành phải thường tách ra từ phần sau và phần giữa của động

mạch chủ phải Trên đường đi, các động mạch vành phải tách ra nhánh nón, nhánh nút xoang nhĩ, nhánh nhĩ, nhánh thất phải, nhánh bờ phải, nhánh nút nhĩ thất, nhánh thất trái sau Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn dựa trên vị trí nhánh thất phải và nhánh bờ phải.Động mạch vành phải cấp máu cho tâm thất phải và một phần cho tâm thất trái [40]

1.1.1.2 Sinh lý bệnh xơ vữa động mạch vành

Xơ vữa ĐMV là bệnh lý xảy ra tại các động mạch lớn và vừa, trong đó có ĐMV; đặc trưng bởi tình trạng lắng đọng dần các mảng lipid ở thành mạch gây hẹp dần lòng mạch, dẫn tới giảm tưới máu mô phía xa Mảng xơ vữa có thể gây hội chứng ĐMV cấp khi có tình trạng bất ổn định, nứt vỡ và có khởi phát hình thành huyết khối lấp tắc một phần hay hoàn toàn trong long ĐMV Có nhiều thuyết về quá trình hình thành mảng xơ vữa ĐMV nhưng thuyết tổn thương nội mạc được

ủng hộ nhiều nhất [19]

1.1.1.3 Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành

Bệnh lý động mạch vành là một quá trình biến động, mảng xơ vữa có thể lớn dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong, sau đó (nếu sống sót và điều trị tốt) lại tương đối ổn định Trên cùng một hệ ĐMV của một người bệnh cũng có những tổn thương ổn định

xen kẽ tổn thương không ổn định

Quá trình diễn biến bệnh ĐMV có thể đảo ngược được nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt với các thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu, statin…Ngược lại, bệnh sẽ diễn biến xấu nhanh với giai đoạn biến cố cấp (không ổn định) khi người bệnh không được điều trị, phòng ngừa tốt [19]

1.1.2 Hội chứng động mạch vành

1.1.2.1 Hội chứng động mạch vành mạn

Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội nghị tim mạch châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính

hoặc suy vành

Hội chứng mạch vành mạn là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa động mạch vành, khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và

đỡ khi nghỉ

Trong quá trình phát triển của mảng xơ vữa, một số trường hợp có thể xuất hiện những biến cố cấp tính hoặc do sự nứt vỡ mảng xơ vữa, dẫn tới hình thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc lòng động mạch nhanh chóng được gọi là hội chứng động mạch vành

cấp

Theo các khuyến cáo hiện tại của ESC (2019) chỉ định can thiệp ĐMV đối với

các trường hợp:

Hẹp 90% lòng mạch trở lên dựa trên hình ảnh chụp ĐMV qua da

Hẹp > 70% hình ảnh chụp ĐMV qua da kèm theo bằng chứng thiếu máu cơ tim

trên các thăm dò hình ảnh phối hợp khác

10 phút sau khi mạch vành tắc, bằng kính hiển vi điện tử và đang tiến triển Có thể mất vài giờ trước khi hoại tử cơ tim có thể được xác định bằng khám nghiệm tử thi ở người; điều này là trái ngược với mô hình động vật, trong đó bằng chứng sinh hóa cái chết của tế bào cơ tim do quá trình chết của tế bào có thể được phát hiện trong vòng 10 phút do thiếu máu cơ tim gây ra liên quan đến quá trình chết của tế bào cơ Thực nghiệm hoại tử tiến triển từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc trong vài giờ Thực hiện kịp thời tái cấu trúc điều trị, khi thích hợp, làm giảm tổn thương do thiếu máu cục bộ

cơ tim

Do sự nứt vỡ mảng xơ vữa ở động mạch vành trên thành động mạch vành và làm tổn thương thành mạch, chính điều này kích hoạt tiểu cầu và các yếu tố đông máu dẫn tới sự hình thành các cục máu đông Các triệu chứng của hội chứng vành cấp là kết quả của việc giảm lưu lượng máu trong tuần hoàn mạch vành do tắc nghẽn 1 phần hay toàn bộ mạch vành [67]

* Phân loại hội chứng vành cấp [19], [63]

Hội chứng vành cấp bao gồm: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) (hoặc có sóng Q trên ĐTĐ); hội chứng vành cấp không có ST chênh lên (bao gồm NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q trên ĐTĐ) và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ) Trong đó việc phân loại nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ) dựa trên bằng chứng của tổn thương cơ tim hay không

* Chẩn đoán hội chứng vành cấp

Lâm sàng đặc hiệu: Đa số bệnh nhân hội chứng vành cấp miêu tả cơn đau

ngực thường ở sâu, vị trí không rõ ràng, và có khả năng lan ra mặt trong cánh tay trái, hàm, và cổ Cơn đau thường kéo dài trên 20 phút, không đỡ khi nghỉ ngơi và/hoặc khi dùng nitroglycerin Đối với những bệnh nhân đau ngực ổn định trước đó, thì cơn đau

do hội chứng vành cấp trong đợt này thường đau nhiều hơn, mặc dù điều này thường không phải là chỉ điểm đặc hiệu của hội chứng vành cấp Bệnh nhân có thể có các triệu chứng khó chịu khác ngoài triệu chứng đau ngực như : khó thở, buồn nôn, vã mồ hôi, mệt mỏi không giải thích được Tuy nhiên ở một số trường hợp lại không có cơn đau điển hình như trên [42], [63]

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là một đánh giá ban đầu vô cùng quan trọng ở

bệnh nhân hội chứng vành cấp Điện tâm đồ 12 chuyển đạo nên làm ngay trong vòng

10 phút, kể từ khi bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp Sự hiện diện của hình ảnh

ST chênh lên trong hai hoặc nhiều chuyển đạo, hoặc hình ảnh block nhánh trái, block nhánh phải mới xuất hiện trong một số bệnh cành lâm sàng thích hợp, thì việc tái tưới máu sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Cần phát hiện sớm các hình ảnh ST chênh lên tạm thời, hay ST đi chênh xuống, và/ hoặc sóng T âm đảo chiều, gợi ý khả năng cao của bệnh lý hội chứng vành cấp không ST chênh [42], [63], [67]

Dấu ấn sinh học của tim: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng

đặc hiệu nghĩ nhiều đến hội chứng vành cấp, việc tăng cao của dấu ấn sinh học của tim biểu thị tình trạng nhồi máu cơ tim Troponin I và troponin T là những dấu ấn sinh học nhạy cảm và cụ thể nhất của tình trạng hoại tử cơ tim, và có thể thay thế phần lớn các dấu ấn nhạy cảm cơ tim khác Khi troponin tăng trên 99% bách phân vị của giới hạn

trên của khoảng thông thường thì được xác định là tình trạng bất thường Tuy nhiên troponin chỉ tăng sau 3-6 giờ kể từ khi có tình trạng hoại tử cơ tim, và mức độ tăng troponin có thể có những giá trị chẩn đoán khác nhau tùy thuộc vào phân loại nhồi máu cơ tim Nếu mẫu troponin đầu tiên không tăng, có thể làm lại sau 6-9 giờ, kể từ khi bắt đầu có tình trạng hoại tử cơ tim [42], [63], [67]

Như vậy dựa trên cả đặc trưng về lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và dấu

ấn sinh học của tim ta có thể có được sơ đồ tiếp cận và chẩn đoán hội chứng vành cấp

như sau [42]

Hình 1.2 Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp [33]

Siêu âm tim: Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá

chức năng thất trái và các bệnh lý thực tổn van tim Siêu âm tim còn giúp cho việc chẩn

đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác

Chụp động mạch vành: Chụp ĐMV là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tổn

thương BĐMV, có giá trị tiên lượng và điều trị

1.1.3 Điều trị

1.1.3.1 Điều trị nội khoa

Đối với HCVM : Điều trị nội khoa tối ưu là chìa khóa làm giảm triệu chứng đau

thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức và làm ngừng sự tiến triển bệnh lý xơ vữa, phòng ngừa biến cố tắc động mạch vành do xơ vữa [1]

Đối với HCVC: Người bệnh được chẩn đoán HCĐMVC cần được nhập viện và được

theo dõi ĐTĐ liên tục , bất động tại giường, thở oxy, Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, thiết lập đường truyền tĩnh mạch, dùng Morphine cho những người bệnh có biểu hiện phù phổi, đau

ngực nhiều hoặc không giảm khi dung Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi [42], [63] [67]

Cho ngay các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, Thienopyridine, thuốc

ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

Thuốc chống đông: Heparin, Heparin trọng lượng phân tử thấp

Thuốc chẹn Beta giao cảm, thuốc điều chỉnh rối loạn mỡ máu, thuốc chẹn kênh Calci, thuốc ức chế men chuyển…

1.1.3.2 Can thiệp động mạch vành qua da

Can thiệp ĐMV qua da là thuật ngữ để chỉ một nhóm các thủ thuật có mục đích phục hồi và cải thiện dòng máu đến cơ tim sau một khoảng thời gian thiếu máu hoặc

tổn thương

 Chỉ định [19]

Hội chứng động mạch vành mạn mà không khống chế được dù đã điều trị nội

khoa tối ưu

Hội chứng động mạch vành mạn có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim

và tổn thương ở động mạch vành cấp máu cho một vùng lớn cơ tim

Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên mà

phân tầng nguy cơ cao

Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên

Đau thắt ngực xuất hiện sau khi làm phẫu thuật cầu nối chủ vành

Có triệu chứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua da

 Chống chỉ định tương đối [19]

Tổn thương không thích hợp cho can thiệp

Tổn thương mạch vành có nguy cơ cao dẫn đến tử vong nếu động mạch vành

đó bị tắc lại trong quá trình can thiệp

Bước 3: Đặt ống thông can thiệp (guiding catherter)

Bước 4: Tiêm heparin cho bệnh nhân Liều heparin 70 -100 UI/kg cân nặng tiêm

đường tĩnh mạch Nếu chụp ĐMV qua đường ĐM quay đã cho đủ liều heparin thì không cần cho thêm

Bước 5: Tiến hành can thiệp ĐMV:

Lái dây dẫn can thiệp qua vị trí tổn thương

Tiến hành nong bóng để làm mở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng ĐMV sau khi nong bóng

Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không

Sau khi đặt stent, chụp lại ĐMV để đảm bảo không có biến chứng

Bước 6: Rút ống mở đường vào

Bước 7: Chăm sóc người bệnh sau rút ống mở đường vào

Hình 1.3 Hình ảnh minh họa các bước can thiệp ĐMV

(Nguồn: Thoracickey.com)

 Biến chứng can thiệp ĐMV [39], [42]

+ Biến chứng trong can thiệp ĐMV

- Hiện tượng không có dòng chảy ĐMV

- Tắc mạch đoạn xa

- Huyết khối Stent

- Thủng mạch vành

- Rối loạn nhịp

- Dị ứng thuốc cản quang, shock phản vệ

- Chảy máu, máu tụ, giả phình tại vị trí chọc mạch

- Biến chứng liên quan đến rơi dụng cụ

+ Biến chứng sau can thiệp động mạch vành

 Các chỉ định cho phẫu thuật:

- Tổn thương nhiều thân ĐMV mà đoạn xa còn tốt

- Tổn thương thân chung ĐMV

- Các tổn thương quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh )

mà không thể can thiệp nong hoặc đặt stent được

- Thất bại khi can thiệp

1.2 Công tác chăm sóc người bệnh

1.2.1 Một số học thuyết điều dưỡng được áp dụng trong nghiên cứu

Học thuyết điều dưỡng là kết quả những khái niệm được xác định, công nhận một cách có hệ thống qua các nghiên cứu khoa học điều dưỡng, có liên quan đến

những sự kiện, hiện tượng chăm sóc thực hành điều dưỡng nhằm hướng dẫn việc chăm sóc điều dưỡng đạt được hiệu quả tốt [5], [9]

1.2.1.1 Học thuyết Nightingale

Học thuyết của Nightingale dùng môi trường như một phương tiện để điều dưỡng chăm sóc người bệnh, và cũng đề nghị rằng điều dưỡng cần biết tất cả môi trường ảnh hưởng bệnh tật để tận dụng dùng các môi trường xung quanh người bệnh

để tác động vào việc chăm sóc Môi trường bao gồm: sự thông khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị (Nightingale 1969) [4]

1.2.1.2 Học thuyết Virginia Henderson

Theo học thuyết của Virginia Henderson, người bệnh có 14 nhu cầu cơ bản cần được đáp ứng trong quá trình điều trị tại bệnh viện

Henderson cho rằng, điều dưỡng cần giúp người bệnh có thể phát triển tính độc lập càng sớm càng tốt để phục hồi sức khỏe bằng cách giúp họ thực hiện 14 nhu cầu cơ bản của con người trước hết

1 Đáp ứng nhu cầu về hô hấp

2 Đáp ứng nhu cầu điều hòa thân nhiệt

3 Đáp ứng nhu cầu về ăn uống

4 Đáp ứng nhu cầu mặc

5 Nhu cầu bài tiết (bao gồm dịch bài tiết từ cơ thể)

6 Đáp ứng nhu cầu ngủ, nghỉ

7 Đáp ứng nhu cầu vệ sinh cá nhân

8 Nhu cầu về đúng tư thế

9 Đáp ứng nhu cầu về sự an toàn

10 Đáp ứng kiến thức sức khỏe y tế

11 Đáp ứng nhu cầu giao tiếp

12 Đáp ứng nhu cầu tự do tín ngưỡng

13 Đáp ứng nhu cầu lao động

14 Nhu cầu vui chơi giải trí

1.2.1.3 Học thuyết Orem bao gồm [54]

* Bốn lĩnh vực của học thuyết Orem

- Con người: có khả năng phân tích, phản ứng lại, suy luận, hiểu được các tình

huống (Orem,1997)

- Sức khỏe: là tình trạng khỏe mạnh hoặc toàn vẹn về cấu trúc con người, chức

năng về thể chất và tinh thần (Orem, 1995) Duy trì sự khỏe mạnh bằng cách sử dụng sức mạnh của bản thân và kiểm soát môi trường

- Môi trường: tác động đến sức khỏe của con người (Orem,1991) Môi trường

bao gồm cả thể chất, tinh thần, xã hội

- Điều dưỡng: là một nghệ thuật, dịch vụ, quy trình cung cấp các hỗ trợ chuyên

nghiệp và giúp đỡ những người cần hỗ trợ (Orem, 1995)

* Ba khái niệm chính của học thuyết Orem [54]

- Hệ thống điều dưỡng (Nursing system): hỗ trợ hoàn toàn, hỗ trợ một phần, hỗ

trợ giáo dục sức khỏe

- Thiếu khả năng tự chăm sóc (Self care deficit): người bệnh cần sự hỗ trợ của

điều dưỡng Năm phương pháp hỗ trợ: điều dưỡng thực hiện những chăm sóc cần thiết cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh trong một số hoạt động tự chăm sóc, tư vấn về cách tự chăm sóc, sắp xếp hoặc điều chỉnh môi trường nhà ở để phù hợp với nhu cầu hiện tại hoặc tương lai của người bệnh, hỗ trợ người bệnh

- Tự chăm sóc (Self care): người bệnh tự thực hiện những hoạt động cá nhân cơ bản để duy trì cuộc sống, sức khỏe Người bệnh có năng lực tự chăm sóc: khả năng

hoặc sức mạnh của con người để thực hiện việc tự chăm sóc, bị ảnh hưởng bởi những yếu tố cơ bản: tuổi, giới, tình trạng phát triển, tình trạng sức khỏe, định hướng văn hóa

xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, yếu tố môi trường…

1.2.2 Chăm sóc điều dưỡng

1.2.2.1 Khái niệm về chăm sóc điều dưỡng

Chăm sóc điều dưỡng là những chăm sóc chuyên môn của người điều dưỡng đối với người bệnh từ khi vào viện đến lúc ra viện Nội dung chính bao gồm: chăm sóc về thể chất, tinh thần, dinh dưỡng, lập kế hoạch theo dõi, phục hồi chức năng, giáo dục sức khỏe cho người bệnh Chăm sóc điều dưỡng bắt đầu từ lúc người bệnh đến khám, vào viện và cho đến khi người bệnh ra viện hoặc tử vong Công tác chăm sóc điều dưỡng

trong bệnh viện đảm bảo lấy người bệnh làm trung tâm, các hoạt động chăm sóc, dịch vụ chăm sóc, điều trị dựa trên các đánh giá nhu cầu của người bệnh và hướng tới người bệnh

để phục vụ [35]

1.2.2.2 Vai trò chăm sóc của điều dưỡng đối với người bệnh

Nghề y là một nghề đặc biệt vì nó liên quan đến khám, chữa bệnh, phòng bệnh, phục hồi chức năng và nâng cao sức khỏe cho con người Dịch vụ chăm sóc sức khỏe

là dịch vụ công cộng liên quan đến vấn đề an sinh xã hội tới mọi người, mọi nhà và cộng đồng [35] Người khỏe mạnh tự đáp ứng các nhu cầu của họ Khi bị bệnh tật, ốm yếu, nhập viện nhiều, người bệnh không đáp ứng được các nhu cầu hàng ngày cho chính mình nên cần sự hỗ trợ của người điều dưỡng và người thân Người bệnh không chỉ có nhu cầu chữa bệnh mà còn có nhu cầu về thể chất, tinh thần xã hội và nhu cầu thiết lập mối quan hệ với bác sỹ và điều dưỡng Jean Watson đưa ra hai giả định về giá trị của chăm sóc con người là: chăm sóc và tình cảm tạo ra những năng lượng cơ bản

về thể chất và tinh thần, chăm sóc và tình cảm thiết yếu cho sự tồn tại và nuôi dưỡng con người [35] Theo Virginia Henderson “chăm sóc phải thỏa mãn các nhu cầu vật chất, tâm lý, văn hóa xã hội và tinh thần của người bệnh” Trên cơ sở này, Danielsson (1988) đã nêu “Chăm sóc phải được thực hiện một cách nỗ lực nhằm đáp ứng và thỏa mãn những nhu cầu cơ bản của mỗi cá nhân do vậy phải sử dụng các nguồn lực có sẵn

để duy trì hoặc phục hồi tình trạng sức khỏe tốt nhất hoặc là để thỏa mãn nhu cầu của người bệnh” Để nhận biết được những nhu cầu cơ bản của cá nhân người bệnh, nhân viên y tế cần được trang bị đủ kiến thức, cơ sở lý luận của các học thuyết về nhu cầu của mỗi cá nhân, chăm sóc điều dưỡng và chăm sóc người bệnh toàn diện

1.2.2.3 Quy trình chăm sóc điều dưỡng 5 bước

- Quy trình điều dưỡng là hệ thống các hoạt động và phương pháp tổ chức, tuân theo một kế hoạch đã định trước để đạt được kết quả và đáp ứng nhu cầu cần

thiết riêng biệt cho mỗi người bệnh [17], [5]

- Quy trình điều dưỡng gồm 5 bước: nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá kết quả chăm sóc

Hình 1.4 Quy trình chăm sóc điều dưỡng [9]

1.2.3 Chăm sóc người bệnh sau can thiệp động mạch vành [8]

1.2.3.1 Quy trình chăm sóc người bệnh sau can thiệp mạch vành (5 bước)

 Nhận định

* Quan sát người bệnh:

- Toàn trạng, ý thức, tình trạng tinh thần?

- Màu sắc, độ ẩm da người bệnh, xem có nổi sẩn ngứa, ban đỏ…hay không?

- Quan sát vị trí chọc mạch xem có chảy máu, hình thành huyết khối có máu

tụ không

- Quan sát kiểu thở của người bệnh

- Quan sát sắc mặt, biểu cảm xem người bệnh có đau nhiều hay không?

- Đặc điểm cơn đau thắt ngực: vị trí đau, thời gian đau, hướng lan, …

- Đặc điểm, mức độ khó thở của người bệnh

- Các triệu chứng cơ năng khác kèm theo?

* Khám bệnh:

- Đo dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ (nếu người bệnh có theo dõi trên monitor: xem nhịp đều hay không đều, có rối loạn nhịp không, tần số tim, SpO2)

- Bắt mạch quay hoặc mu chân xem có mạch hay không có mạch vì liên quan đến mạch được sử dụng làm đường vào can thiệp

- Khám vùng hạ vị xem người bệnh có cầu bang quang hay không?

- Các biến chứng và triệu chứng bất thường khác có hay không?

- Người bệnh có khó thở liên quan đến suy tim

Kết quả mong đợi: Người bệnh giảm hoặc hết khó thở

- Người bệnh bí tiểu liên quan đến nằm bất động chi dưới

Kết quả mong đợi: Người bệnh tự đi tiểu được

- Người bệnh có rối loạn nhịp tim liên quan đến tái tưới máu động mạch vành sau can thiệp

Kết quả mong đợi: Người bệnh được theo dõi, phát hiện sớm các rối loạn nhịp tim nguy hiểm

- Người bệnh lo lắng, mệt mỏi liên quan đến đau ngực, khó thở

Kết quả mong đợi: Người bệnh có thể hiểu rõ hơn về bệnh của mình sau khi được tư vấn

- Nguy cơ có biến chứng sốc tim, tắc mạch phổi…liên quan đến tình trạng bệnh hiện tại (nặng hay nhẹ) [16], [18]

Kết quả mong đợi: Người bệnh dùng thuốc đúng chỉ định và không xảy ra tai biến trong khi dùng thuốc cũng như được theo dõi và xử lý kịp thời [17]

 Lập kế hoạch chăm sóc

- Cho NB nghỉ ngơi tại giường, giảm lo lắng, mệt mỏi cho người bệnh

- Hỗ trợ giảm khó thở và giảm đau cho người bệnh

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tần suất theo dõi tùy thuộc vào tình trạng người bệnh

- Theo dõi, chăm sóc vị trí chọc mạch

- Theo dõi các biến chứng

- Thực hiện các y lệnh điều trị

- Chế độ dinh dưỡng

- Hướng dẫn vận động phù hợp

- Tư vấn giáo dục sức khỏe về phòng bệnh cho người bệnh

- Kết quả đạt được là người bệnh hiểu được bệnh của mình để làm cải thiện tình trạng bệnh và hạn chế các biến chứng cho người bệnh [18], [17]

 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

* Chế độ nghỉ ngơi, giảm lo lắng, mệt mỏi cho người bệnh

- Người bệnh sau can thiệp mạch vành cần đưa vào khu điều trị tăng cường riêng biệt (đơn vị chăm sóc mạch vành), nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh phải yên tĩnh, tránh căng thẳng và các kích ứng khác

- Tạo không khí thân mật, ân cần, đầm ấm với người bệnh

- Giữ bệnh phòng yên tĩnh, hạn chế người nhà vào thăm

- Trước khi làm thủ thuật hay xét nghiệm gì cần phải giải thích rõ cho người bệnh để tránh gây lo lắng

- Giải thích cho người bệnh những vấn đề phải thực hiện, tuân thủ sự hướng dẫn điều trị và chăm sóc của bác sỹ, điều dưỡng

* Hỗ trợ giảm khó thở và giảm đau cho người bệnh

- Giảm khó thở cho người bệnh:

+ Để người bệnh nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi

+ Cho thở oxy tùy theo mức độ suy tim và mức Sp02 (theo y lệnh)

- Giảm đau cho người bệnh:

+ Nếu người bệnh không ổn định, than phiền đau ngực:

Lắp monitor theo dõi cho bệnh nhân liên tục

Tiến hành hành ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo và so sánh với kết quả trước thủ thuật để đánh giá bất cứ thay đổi có hại hay biến chứng nào

Lặp lại việc theo dõi toàn diện 10 phút/lần, báo bác sĩ nếu có diễn biến bất thường xảy ra

+ Khi thực hiện y lệnh dùng các thuốc giảm đau cho người bệnh cần chú ý: Nếu dùng morphin: có thể ức chế trung tâm hô hấp, cần theo dõi tình trạng hô hấp, SpO2 liên tục

Nếu dùng nitroglycerin: có thể gây tụt huyết áp, cần theo dõi huyết áp thường xuyên Theo dõi hiệu quả giảm đau (sau khi dùng thuốc bao lâu thì hết đau, nếu cơn đau không giảm hoặc xuất hiện lại thì phải báo ngay cho bác sĩ)

* Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

- Tần suất theo dõi cần được xác định dựa vào tình trạng cuả người bệnh; tuy nhiên, đối với những người ổn định hoặc thường quy

- Theo dõi và ghi lại mạch và huyết áp:

+ Mỗi 30 phút hoặc 2 giờ

+ Mỗi 1 giờ cho đến khi bệnh nhân không cần nằm tại giường

+ Nhịp thở và SpO2 nếu cần

* Theo dõi, chăm sóc vị trí chọc mạch

- Đường vào động mạch quay:

+ Sheath mạch quay được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép bằng băng cố định

+ Nới băng ép sau 2 giờ và tháo băng ép sau 4 – 6 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu)

- Đường vào động mạch đùi:

+ Nếu dùng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật + Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định và lưu giữ trong vòng 3 giờ sau thủ thuật Lý tưởng nhất là thử ACT trước khi rút sheath Rút sheath nếu ACT < 160 giây Nếu muốn rút sheath sớm có thể dùng protamin

trung hòa heparin (liều 10g protamin cho 100 đv heparin) Sau khi rút sheath ép cầm máu bằng tay

- Chăm sóc người bệnh sau rút sheath

Trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, điều dưỡng phải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông số sau:

+ Mạch huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích

+ Vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ + Mạch mu chân, màu sắc và nhiệt độ da của chân bên chọc mạch đảm bảo không có tình trạng thiếu máu chi

+ Ngoài ra cần hướng dẫn người bệnh:

Nằm tại giường trong 6 giờ đầu Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu

Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi

Gọi ngay điều dưỡng khi phát hiện ra chảy máu tái phát

Báo cho điều dưỡng nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp

* Theo dõi các biến chứng

- Ghi điện tâm đồ hoặc theo dõi điện tâm đồ trên monitoring, nhất là các biến đổi của đoạn ST theo thời gian

- Rút sheath có thể có biến chứng xảy ra mà người điều dưỡng cần lưu ý để theo dõi người bệnh:

+ Cường phế vị gây nhịp chậm dẫn đến ngừng tim

+ Chảy máu tại vị trí vào hoặc sau phúc mạc

- Theo dõi nước tiểu 24 giờ của người bệnh:

+ Theo dõi xem người bệnh có tiểu được không, số lượng bao nhiêu?

+ Theo dõi màu sắc nước tiểu, xem người bệnh có đái máu, nước tiểu đục…?

+ Nếu bệnh nhân không đi tiểu được trong vòng 6 giờ sau thủ thuật hoặc cảm thấy khó chịu hay có bất cứ sự khó khăn nào khi đi tiểu, khám thấy cầu bang quang có thể đặt ống thông tiểu [17], [18]

- Ăn chế độ ăn bệnh lý: thức ăn mềm, dễ tiêu, chia nhỏ nhiều bữa trong ngày

- Ăn thêm bữa phụ: hoa quả…

- Hỗ trợ người bệnh ăn trong thời gian người bệnh phải nằm bất động chân

- Động viên người bệnh uống nhiều nước bằng đường miệng để tăng đào thải chất cản quang ra khỏi cơ thể (thuốc cản quang có thể gây ra suy thận)

- Giảm mỡ trong máu: Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới người lớn không nên ăn quá 300mg Cholesterol mỗi ngày

- Hạn chế ăn những chất béo có nhiều acid béo bão hòa và acid béo không bão hòa Nên ăn các loại dầu vừng, dầu lạc, dầu cám, dầu oliu, nhât là dầu đỗ tương và các loại mỡ trong cá Không nên ăn dầu cọ, mỡ bò, nhất là bơ Có thể ăn nhưng không nên

ăn quá nhiều mỡ gà, mỡ lợn Ăn đúng mức giữ cho khỏi béo

- Phòng và chữa tăng huyết áp: tăng huyết áp chắc chắn là một nguyên nhân để phát triển xơ vữa động mạch

- Giảm nửa muối ăn, có thể nói là ăn nửa muối hoặc ăn tương đối nhạt

- Giảm rượu uống: uống nhiều rượu hay gây tăng huyết áp, càng uống nhiều huyết áp càng cao

- Bỏ thuốc lá: Thuốc lá gây nên xơ vữa động mạch vành, đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim

- Phòng và chữa bệnh đái tháo đường: các thống kê đều chỉ rõ, đái tháo đường

có liên quan đến bệnh động mạch vành Người bị đái tháo đường mắc nhồi máu cơ tim gấp 2 lần người bình thường

- Tăng hoạt động thể lực: Người thiếu vận động thì nguy cơ mắc bệnh tim vành tăng gấp đôi

 Đánh giá

- Hết đau ngực, không có các biến chứng liên quan đến sau can thiệp mạch vành

- Người bệnh và gia đình hiểu được bệnh lý sau can thiệp mạch vành và các hậu quả

- Người bệnh tuân thủ điều trị chuyên biệt của bệnh mạch vành, kiểm soát tốt được các yếu tố nguy cơ tim mạch

- Người bệnh tin tưởng, yên tâm điều trị

- Phối hợp với bác sỹ, gia đình người bệnh để tư vấn sức khoẻ, theo dõi

1.3 Tình hình nghiên cứu về bệnh lý mạch vành

1.3.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài:

Hatice Mert (2012) Nghiên cứu “Hiệu quả của việc theo dõi huyết áp và nhịp tim thường xuyên để xác định sớm chảy máu sau can thiệp mạch vành qua da” trên 1292 người bệnh sau can thiệp ĐMV Kết quả: 9,1 % người bệnh chảy máu sau can thiệp ĐMV Trong đó: 7,4% rỉ máu, 0,4% phải ép lại vị trí chọc mạch và 1,3% phát triển hình thành khối máu tụ kích thước <5 cm [61]

Li Zhu (2016) Nghiên cứu “Chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân chụp và can thiệp động mạch vành theo đường động mạch quay tại 1 bệnh viện tuyến cuối ở Thượng Hải: kế hoạch thực hành chăm sóc toàn diện tối ưu” trên 23 điều dưỡng và 83 người bệnh Kết quả cho thấy: Kế hoạch thực hành chăm sóc hỗ trợ tối ưu giúp cải thiện tỷ lệ viết hướng dẫn cho người bệnh khi ra viện cũng như đánh giá tình trạng thông động mạch quay ngay sau can thiệp từ 0 lên 100% Tỷ lệ làm bảng kiểm trước can thiệp cũng như đánh giá tình trạng thông động mạch quay trước xuất viện ban đầu

là 100% Bảng kiểm trước can thiệp bao gồm đầy đủ tiêu chuẩn tăng từ 0 lên 78% Tần suất theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 2 giờ đầu sau can thiệp tăng từ 0 lên 22% Tỷ lệ

bổ sung hướng dẫn chi tiết khi xuất viện bao gồm: hạn chế hoạt động thể lực, tình trạng sức khoẻ tổng quát, các bệnh lý đồng mắc, điều trị nội khoa phù hợp và hẹn lịch theo dõi cải thiện từ 36.6% lên 100% Các rào cản (khó khăn) của việc bổ trợ là: (1) bảng kiểm trước can thiệp chưa có cấu trúc phù hợp, (2) điều dưỡng viên thiếu kiến thức về giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân khi ra viện, (3) gánh nặng về công việc lâm sàng và thiếu thời gian và (4) điều dưỡng viên thiếu nhận thức và nhiệt tình trong việc giáo dục sức khoẻ bổ trợ cho bệnh nhân khi xuất viện [65]

Nghiên cứu của tác giả HuifenWang và các cộng sự tại Hoa Kỳ, các tác giả đã

so sánh xu hướng và mức độ của các yếu tố nguy cơ bệnh vành vành giữa Minneapolis – St.Paul, Minnesota khu vực độ thị và toàn bộ dân số Hoa Kỳ để giúp giải thích sự sụt giảm liên tục trong tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành của Hoa Kỳ Các quần thể nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ là người từ 25 – 74 tuổi tham giả và nghiên cứu giám sát dựa trên dân số: Khảo sát Tim mạch Minnesota năm 1980 – 1982, 1985 – 1987, 1990 – 1992, 1995 – 1997, và 2000 – 2002 và điều tra khám sức khỏe sinh dưỡng Quốc Gia vào các năm 1976 – 1980, 1988 – 1994, 1999 – 2000 và 2001 – 2002 Các tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành giảm liên tục ở Twin Cities và trên toàn quốc từ năm 1980 đến năm 2000 Tỷ lệ thay đổi các yếu tố nguy cơ giảm tương tự trong các năm khảo sát, song song với sự giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mành vành được quan sát thấy ở khảo sát tim mạch Minnesota và điều tra sức khỏe dinh dưỡng [60]

1.3.2 Tình hình nghiên cứu trong nước:

Nguyễn Thị Quỳnh (2016) Nghiên cứu “Đánh giá hành vi của điều dưỡng về thay băng vết mổ ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai” khóa luận tốt nghiệp cử nhân y khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, tiến hành nghiên cứu trên 255 quy trình thay băng thường quy ở bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 2/2016 đến tháng 5/2016 có kết luận sau: (1) Tỷ lệ thực hiện quy trình thay băng đạt loại giỏi chiếm 5,5%, tỷ lệ quy trình đạt loại khá là 71,8% và 22,7% quy trình không đạt.(2) Trình độ chuyên môn và thâm niên của điều dưỡng có mối liên quan với hành

vi của điều dưỡng về thay băng vết mổ (3) Giới tính của điều dưỡng không có mối liên quan với hành vi của điều dưỡng về thay băng vết mổ [29]

Trần Quốc Dũng (2013) Nghiên cứu “Biến chứng tại chỗ sau rút ống thông động mạch ở bệnh nhân chụp - can thiệp mạch vành qua da tại Bệnh viện Tim mạch

An Giang” Qua khảo sát 83 trường hợp chụp và can thiệp mạch vành tại Bệnh viện Tim mạch An Giang: có 5 trường hợp chiếm 6% máu tụ nhỏ (< 5cm) tại vị trí chọc động mạch Không ghi nhận các biến chứng khác Bước đầu, tỷ lệ biến chứng tại chỗ sau rút ống thông động mạch của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác [14]

Nguyễn Thị Hoài Thu (2020) nghiên cứu “đánh giá tỷ lệ biến chứng vết thương chọc mạch sau chụp và can thiệp động mạch vành và các yếu tố liên quan tại Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Tác giả đưa ra kết luận: Biến chứng tắc mạch có liên quan với lượng heparin dùng trong thủ thuật Tỷ lệ gặp biến chứng giả phình mạch ở nhóm đường vào động mạch đùi cao hơn một cách có ý nghĩa so với đường vào động mạch quay Biến chứng tụ máu có liên quan đến động mạch được thực hiện trong thủ thuật, biến chứng tụ máu cao hơn ở nhóm thực hiện qua động mạch đùi [34]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ 12/2020 đến 4/2022 trong

đó thời gian thu thập số liệu tại cơ sở nghiên cứu 12/2020 - 11/2021

2.2 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Người bệnh từ 18 tuổi trở lên

 Người bệnh được chẩn đoán bệnh động mạch vành có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da

 Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Người bệnh không đủ năng lực để trả lời phỏng vấn (yếu, mệt, nghe, nói kém…)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

 Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc thời gian

2.3.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Mẫu: Lấy mẫu thuận tiên Lấy tất cả những người bệnh đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện  lựa chọn những người bệnh

đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu từ khi bắt đầu nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thu thập được 196 người bệnh đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

2.3.3 Quy trình thu nhận bệnh nhân và thu thập số liệu

- Lập mẫu bệnh án nghiên cứu phù hợp với tên đề tài nghiên cứu

- Tập huấn điều tra viên là điều dưỡng hạng IV trở lên đang làm việc tại Viện Tim mạch – BV Bạch Mai, đã có chứng chỉ hành nghề theo quy định của BYT

- Những NB nhập viện điều trị tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai mắc bệnh động mạch vành, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không có đặc điểm nào ở tiêu chuẩn loại trừ được giới thiệu vào nghiên cứu

- NB được giải thích về mục đích của nghiên cứu, quy trình nghiên cứu, những lợi ích và nguy cơ có thể gặp khi tham gia nghiên cứu NB đồng ý tham gia được ký bản cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu và bắt đầu được thực hiện đầy đủ quy trình nghiên cứu Bao gồm:

Bước 1: Lựa chọn những NB vừa được can thiệp động mạch vành đặt stent, điều tra viên tiến hành giải thích và mời tham gia vào nghiên cứu

Bước 2: Điều tra viên thực hiện phỏng vấn NB và ghi nhận các thông tin bao gồm: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa dư, trình độ học vấn, BHYT, kinh tế gia đình, các bệnh lý kèm theo, các yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, thông tin lúc nhập viện vào mẫu bệnh án nghiên cứu

Bước 3: NB được điều tra viên theo dõi và ghi nhận các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Bước 4: NB được điều tra viên phỏng vấn về các hoạt động chăm sóc mà NB được điều dưỡng viên thực hiện tính từ sau khi can thiệp ĐMV đến khi NB được xuất viện (nếu thỏa mãn tiêu chuẩn xuất viện theo quy trình thường quy của bệnh viện)

Bước 5: Sau khi xuất viện 1 tháng NB được điều tra viên gọi điện phỏng vấn về việc tuân thủ điều trị thuốc theo thang điểm Morisky (MMAS – 8)

2.3.4 Các phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu từ:

- Phỏng vấn người bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi người bệnh

- Hồ sơ bệnh án

- Hồ sơ chăm sóc người bệnh

- Các bảng quy trình kỹ thuật điều dưỡng của BVBM

- Các phương tiện: monitering theo dõi 5 thông số, máy ghi điện tâm đồ, phiếu xét nghiệm, ống lấy mẫu bệnh phẩm, các bộ dụng cụ tiêm truyền, thay băng…

Phương pháp tiến hành

- Tất cả số liệu được ghi chép vào bảng theo dõi, phỏng vấn người bệnh theo đúng mẫu thiết kế đã thiết lập sẵn, đó là Bệnh án nghiên cứu

2.3.5 Các biến số nghiên cứu

a Biến số đặc điểm chung:

A Thông tin chung, nhân khẩu học

biến

PP Thu thập

1 Tuổi Là tuổi tính theo năm sinh của ĐTNC Rời rạc Phỏng vấn

3 Trình độ học

vấn Cấp học cao nhất của ĐTNC Thứ bậc Phỏng vấn

4 Nghề nghiệp Tạo ra thu nhập chính của ĐTNC Định danh Phỏng vấn

5 Thu nhập Là tổng số tiền thu nhập hàng tháng Định lượng Phỏng vấn

6 Tiền sử gia

đình

Tình trạng bệnh tim mạch của những người có quan hệ huyết thống Định danh Phỏng vấn

7 Chỉ số BMI Cân nặng, chiều cao của ĐTNC Định lượng Phỏng vấn

8 Bệnh kèm

theo Là các bệnh kèm theo của ĐTNC Định danh Phỏng vấn

b Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NB

sau can thiệp ĐMV

B Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

biến

PP Thu thập

(mmol/l) Là chỉ số mỡ máu của ĐTNC Định lượng Xét nghiệm

14 Troponon T Là Troponin là một protein được giải

phóng khi cơ tim bị tổn thương Định lượng Xét nghiệm

15 Số lượng

hồng cầu

Số lượng hồng cầu đếm được trên 1l

16 Số lượng

bạch cầu

Số lượng bạch cầu đếm được trên 1l

17 Điện tâm đồ Kết quả điện tâm đồ của người bệnh Phân loại

18 Siêu âm tim Kết quả siêu âm tim của người bệnh Phân loại

c Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 2: Các biến số về hoạt động chăm sóc, hoạt động tƣ vấn

thu thập

C Thông tin về hoạt động chăm sóc

1 Chăm sóc giảm đau Có, không Danh mục Quan sát, hỏi

2 Chăm sóc khó thở Có, không Danh mục Quan sát, hỏi

3 Chăm sóc tâm lý Có, không Danh mục Quan sát, hỏi

4 Theo dõi các dấu sinh tồn 30 phút/lần, 1

giờ/lần Danh mục Hỏi, xem hồ sơ

5 Chăm sóc vị trí đường vào can thiệp Có, không Danh mục Hỏi,quan sát, hỏi

6 Chăm sóc đường tiết niệu Có, không Danh mục Hỏi, xem hồ sơ

7 Theo dõi, xử trí các biến chứng

D Thông tin về hoạt động tƣ vấn

giáo dục sức khỏe

1 Tư vấn cho NB có kiến thức

2 Tư vấn về sự cần thiết phải

3 Tư vấn về ăn và uống sau

4 Tư vấn về tuân thủ dùng

thuốc sau can thiệp Có, không Danh mục Hỏi, xem hồ sơ

5

Tư vấn về các diễn biến có

thể xảy ra sau can thiệp, khi ra

viện

Có, không Danh mục Hỏi, xem hồ sơ

6 Tư vấn về dinh dưỡng sau ra

2.3.6 Phương pháp đánh giá và tiêu chuẩn đánh giá

b Tiêu chuẩn đánh giá

 Đánh giá đặc điểm chung:

+ Thời gian diễn biến bệnh: Tính từ thời điểm người bệnh vào viện đến khi

người bệnh ra viện

+ Đánh giá chỉ số BMI: [83] Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI) được

tính bằng công thức: