Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa cấp cứu bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2019

Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố như: Nhận thức về tầm quan trọng của việc ghi chép HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác; Công tác kiểm tra, giám

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGÔ XUÂN TIỆP

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA CẤP CỨU

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

Hà Nội-2019

HUPH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGÔ XUÂN TIỆP

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA CẤP CỨU

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2019

Lời cảm ơn

Tôi đã may mắn được học tập, rèn luyện trong một môi trường sư phạm nghiêm túc, được tiếp thu những kiến thức, kỹ năng thiết thực cho công việc và chuyên môn trong thời gian học tập tại trường Đại học Y tế Công cộng.Với trình độ, kỹ năng chuyên nghiệp và sự tận tụy của các thầy cô trong trường cùng với sự tạo điều kiện của cơ quan nơi tôi công tác, sự ủng hộ, giúp đỡ, động viên của gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, tôi đã vượt qua được những khó khăn, vất vả của việc vừa học vừa làm để hoàn thành chương trình học tập trong hai năm tại trường cũng như hoàn thành luận văn này

Vì vậy, với lòng biết ơn chân thành của mình, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến các thầy cô của trường đại học Y tế công cộng, đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cô Phan Thị Dung và thầy Dương Kim Tuấn là những người đã tận tình hướng dẫn, giúp

đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, các ban ngành, các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học

Xin cảm ơn các bạn lớp Quản lý bệnh viện khóa 10, các bạn rất nhiệt tình hỗ trợ, hợp tác, đoàn kết với nhau để các thành viên trong lớp hoàn thành khóa học

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân đã đảm nhiệm mọi công việc nhà, tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, tháng 11 năm 2019

Tác giả

Ngô Xuân Tiệp

HUPH

MỤC LỤC

MỤC LỤC……… ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT……… v

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU………

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU………

vi vii ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……… 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 4

1.1 Hồ sơ bệnh án……… 4

1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án……… 4

1.1.2 Thành phần hồ sơ bệnh án……… 4

1.1.3 Thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án……… 6

1.2 Nội dung Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án……… 6

1.2.1 Khám bệnh và Chẩn đoán bệnh……… 7

1.2.2 Làm hồ sơ bệnh án……… 8

1.3 Hướng dẫn ghi và mã các thông số hồ sơ bệnh án……… 8

1.4 Thực trạng ghi chéphồ sơ bệnh án trên thế giới và Việt Nam … 11 1.4.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới.……… 11

1.4.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Việt Nam ………

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án………

12 14 1.5 Khung lý thuyết……… 17

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu……… 18

1.6.1 Giới thiệu chung về bệnh viện Hữu nghị ViệtĐức………… 18

1.6.2 Cơ cấu tổ chức và nhân lực bệnh viện……… 18

1.6.3 Chức năng, nhiệm vụ……… 18

1.6.4 Hoạt động chuyên môn……… …… 19

HUPH

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……

2.1 Đối tượng nghiêncứu……… 22

2.1.1 Hồ sơ bệnh án……… ……… 22

2.1.2 Nhân viên y tế……… ……… 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……… 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu……… ……… 22

2.4 Cỡ mẫu……… ……… 23

2.5 Phương pháp chọn mẫu……… 23

2.6 Phương pháp thu thập số liệu và phân tích số liệu……… 24

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng……… 24

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính……… 25

2.6.3 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu……… 25

2.7 Các biến số nghiên cứu……… 25

2.7.1 Chủ đề nghiên cứu định lượng……… 25

2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính……… 25

2.8 Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu……… 26

2.9 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu……… 27

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu……… 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 29

3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức………… 29

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án……… 40

Chương 4: BÀN LUẬN……… … 50

4.1 Thực trạng ghi chép HSBA tại khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức……… …… 50 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA của nhân viên y

tế tại khoa khám bệnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức… 58

HUPH

Chương 5: KẾT LUẬN……… … 64

KHUYẾN NGHỊ……….……… 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 67

PHỤ LỤC……… 71

HUPH

ĐTTYC Điều trị theo yêu cầu

ĐTV Điều tra viên

HSBA Hồ sơ bệnh án

ICD 10 International Classfication Diseases

(Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên bản 10) KHTH Kế hoạch tổng hợp

NB Người bệnh

NC Nghiên cứu

NVYT Nhân viên y tế

PVS Phỏng vấn sâu

TLTK Tài liệu tham khảo

WHO World Health Organization

HUPH

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Thực trạng ghi phần hành chính 29

Bảng 3.2 Thực trạng ghi phần quản lý người bệnh 30

Bảng 3.3 Thực trạng ghi phần chẩn đoán 31

Bảng 3.4 Thực trạng ghi phần tình trạng ra viện 32

Bảng 3.5 Thực trạng ghi phần lý do vào viện và hỏi bệnh 33

Bảng 3.6 Thực trạng ghi phần khám bệnh 34

Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong 35

Bảng 3.8 Thực trạng ghi phần tổng kết bệnh án 37

Bảng 3.9 Điểm từng phần ghi HSBA 38

Biểu đồ 1.Thực trạng ghi chép HSBA từng phần 39

Biểu đồ 2.Thực trạng ghi chép HSBA chung 39

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu_ “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019_„ _‘‘với 2 mục tiêu: (1) Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019 (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích, kết hợp định lượng và định tính Đối tượng nghiên cứu định lượng là 257 HSBA làm tại khoa cấp cứu từ ngày 1/4/2019 đến 31/5/2019 được nhập viện phẫu thuật và điều trị Đối tượng nghiên cứu định tính là 7 cán bộ nhân viên của bệnh viện tham gia phỏng vấn sâu

Kết quả cho thấy có 49 nội dung trong tổng 82 nội dung được đánh giá có tỷ lệ đạt từ 80% trở lên, 33 nội dung có tỷ lệ đạt dưới 80% Một số mục đạt kết quả thấp như: thông tin hành chính ở tờ điều trị (22,2%), mục hồ sơ phim ảnh (24,9%), mục đánh giá toàn thân (28%), mục mô tả nơi làm việc của người bệnh (30%), mục các phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ (32,3%), mục các phiếu XQ ghi đầy đủ (33,5%), mục các phiếu SÂ ghi đầy đủ (34,2%), mục các phiếu kỹ thuật cao ghi đầy đủ (36,2%), mục hồ

sơ phim ảnh (24,9%) Tỷ lệ HSBA ghi chép đạt tổng cả 4 phần là 51,4%, trong đó phần ghi chép nội dung bên trong đạt thấp nhất 33,9% Kết quả ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức còn hạn chế, chưa đầy đủ theo qui định

Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố như: Nhận thức về tầm quan trọng của việc ghi chép HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác; Công tác kiểm tra, giám sát, công tác bình bệnh án, công tác đào tạo, tập huấn; Công tác thi đua khen thưởng, chế tài xử phạt; Biểu mẫu HSBA và tình trạng quá tải bệnh viện là những yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA Từ đó đưa ra khuyến nghị với bệnh viện và các khoa, phòng phối, kết hợp tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đưa ra các biện pháp khắc phục các mục đạt thấp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Tổ chức thường xuyên công tác tập huấn, đào tạo, đào tạo lại cho nhân viên

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y.Việc ghi chép HSBA phải được nhân viên y tế thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và một cách logic[8] Ghi chép HSBA là một trong những nội dung quan trọng không những phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh mà còn phục vụ nhiều lĩnh vực khác như: cơ quan pháp luật, bảo hiểm y tế, tài chính kế toán, nghiên cứu khoa học và lưu trữ thông tin Tất cả nhân viên y tế đều có trách nhiệm ghi chép đầy

đủ các vấn đề có liên quan đến NB Hiện nay Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đang thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều trị” do Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong công tác khám, chữa bệnh

và thực hiện ghi chép HSBA [8]

Đã có nhiều NC trước đây về ghi chép HSBA ở các quốc gia khác nhau trên thế giới Như NC của Annali di Igiene năm 2003 về chất lượng hồ sơ bệnh án ở vùng Lazio, Italia [29], tác giả Mai Thị Ngọc Lan nghiên cứu về thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016 [19], nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2018 về thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép bệnh án sản khoa nội trú [25] Các nghiên cứu trên đều về HSBA đa khoa, nội khoa và sản khoa Đã có 2 nghiên cứu về HSBA chung tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức của tác giả Hà Xuân Hợp năm 2012[16] và Lê Thị Mận năm 2013 [17], nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại khoa cấp cứu bệnh viện để đánh giá về thực trạng ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu, đây là khoa được gọi là cửa ngõ hay bộ mặt của bệnh viện

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là một trong những bệnh viện hạng đặc biệt chuyên ngành ngoại khoa, đồng thời cũng là một trung tâm cấp cứu lớn của ngành

y tế Việt Nam, cấp cứu trung bình hàng tháng từ 5500 đến 6200 bệnh nhân trong

đó có nhiều bệnh nhân liên quan đến tai nạn thương tích chiếm từ 70% đến 80% Hiện nay bệnh viện đang dùng mẫu HSBA do Bộ y tế ban hành theo quyết định số

HUPH

4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001[9] Ngoài việc phục vụ yêu cầu chuyên môn, HSBA còn phục vụ cho nhiều mục đích khác như: giảng dạy, nghiên cứu khoa học đồng thời vừa là chứng từ pháp y cũng như chứng cứ cho cơ quan bảo hiểm y tế thanh, quyết toán cho bệnh viện và bệnh nhân Việc thẩm định bảo hiểm dựa trên việc kiểm tra HSBA và phơi thanh toán, số tiền mà cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán cho Bệnh viện là không nhỏ Theo thông báo của Bệnh viện cho biết năm 2018 thì cơ quan Bảo hiểm y tế xuất toán cho bệnh viện là 10 tỷ đồng do những thiếu sót trong việc ghi chép hồ sơ và không đúng qui định Vì những lý do trên, câu hỏi đã được chúng tôi đặt ra là: Công tác ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu đang được thực hiện như thế nào? Thực trạng ghi chép HSBA tại bệnh viện có được thực hiện đúng qui định không? Một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý, kiểm tra giám sát, đào tạo, ý thức trình độ của nhân viên y tế, biểu mẫu HSBA và tình trạng quá tải bệnh viện ảnh hưởng như thế nào đến việc ghi chép HSBA Để trả lời cho những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019”

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019

HUPH

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án

1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, “Bệnh án ghi tay hay hồ sơ bệnh án”

có một vai trò quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe hiện tại và tương lai của người bệnh HSBA là cách ghi lại những thông tin về tình hình sức khỏe của người bệnh và việc điều trị, chăm sóc Bên cạnh đó còn được dùng trong quản lý, theo dõi

và triển khai kế hoạch cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe con người, phục vụ cho nghiên cứu khoa học và cho chương trình thống kê về y tế HSBA là nguồn cung cấp chính những thông tin về người bệnh được sử dụng dịch vụ y tế; các dịch vụ này được cung cấp là những gì, tại sao và nó được sử dụng khi nào và những kết quả của việc sử dụng các dịch vụ này điều trị và chăm sóc[34]

Ghi chép HSBA là một phương pháp lưu trữ hiệu quả các thông tin của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện Việc ghi chép HSBA phải được NVYT thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và một cách logic[8]

1.1.2 Các thành phần của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được phân loại theo điều trị nội trú, ngoại trú và các chuyên khoa như: Nội, ngoại, sản, nhi, mắt, da liễu, bỏng…Bộ Y tế đã ban hành các mẫu hồ

sơ bệnh án dùng chung cho điều trị nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế theo quyết định

số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng bộ y tế [9] Nhìn chung mỗi chuyên khoa có một mẫu HSBA riêng nhưng vẫn phải theo nguyên tắc chung của

Bộ y tế đã qui định

Kèm theo quyết định này, BYT đã ban hành hướng dẫn ghi chép HSBA theo mẫu chung, bao gồm hướng dẫn chung cho ghi chép phần thông hành chính, khám bệnh, nội dung bên trong và tổng kết khi ra viện, một số đặc điểm, chi tiết cần thiết trong quá trình diễn biến bệnh, tiền sử của người bệnh, kết hợp diễn biến lâm sàng với cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán chính xác, phù hợp nhất BYT cũng đưa ra

HUPH

những quy định riêng đới với các chuyên khoa sâu“Riêng các bệnh viện chuyên

khoa đầu ngành, do yêu cầu chuyên môn có thể bổ sung một số nội dung cần thiết vào các mẫu sau khi được BYT phê duyệt” [9] Hiện nay Bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức đang dùng loại HSBA thuộc chuyên ngành ngoại khoa có một số mục khác với loại HSBA dùng chung và nguyên tắc ghi chép giống với HSBA nói chung, tuy nhiên với đặc thù của ngoại khoa, phần ghi chép chuyên môn trong HSBA ngoại khoa sẽ bao gồm một số mục khác biệt

1.1.3 Thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới “Bệnh án ghi tay hay hồ sơ bệnh án”, được đánh giá bằng cách kiểm tra những nội dung sau đây có đạt hay không [34]:

- Thông tin về họ và tên của người bệnh

- Những thông tin chính của người bệnh đã được NVYT lưu trữ đầy đủ chưa

- Các mục qui định của HSBA đã được điền đầy đủ và ký tên, ghi rõ họ tên của NVYT chưa

- Phần chăm sóc đã được điều dưỡng ghi lại một cách trung thực không

- Khi bác sĩ cho đơn thuốc điều trị đã được ghi lại trong HSBA và có đủ chữ

ký chưa

- Các mẫu theo qui định đã được hoàn thành đầy đủ chưa

- Chẩn đoán bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có) đã ghi đầy đủ chưa

- Đã mã hóa mã bệnh chưa và những thông tin khác (nếu có)

Dưới đây là một ví dụ về bộ câu hỏi khi kiểm tra HSBA

Ví dụ: Phiếu kiểm tra [34]:

6 ………

Theo nghiên cứu của Judith R.Logan, Paul N.Gorman và Blackford Middleton năm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án” thì chất lượng hồ sơ bệnh án yêu cầu phải có các thuộc tính như: Dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa [29]

Bộ y tế ban hành quyết định số 1895 /1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 năm

2001 về “Quy chế bệnh viện”, thì việc ghi chép hồ sơ bệnh án phải đạt được những

nội dung chính sau: “Ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA, chữ viết rõ ràng,

không tẩy xóa, thông tin phải chính xác, trung thực ghi chép theo đúng quy chế chuyên môn về khám bệnh, chẩn đoán bệnh và điều trị” Đảm bảo đủ các tiêu chí

này thì HSBA mới được coi là đạt [8]

Các tiêu chí cơ bản trên để đánh giá hồ sơ bệnh án hiện nay là “Hồ sơ bệnh

án được ghi chép chính xác, đầy đủ và logic”, với các mức độ đánh giá khác nhau

Mức cao nhất là bệnh viện phải đạt được tất cả 23 tiêu chí để đạt được điểm tối đa cho phần đánh giá về hồ sơ bệnh án [9]

1.2 Nội dung Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án [8], [10]

Bộ y tế ban hành quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 về quy chế bệnh viện, đó là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của bệnh viện, là thành phần không thể thiếu vì mọi hoạt động chuyên môn của bệnh viện đều phải tuân thủ theo quy chế này Nội dung quy chế này bao gồm nhiều quy chế và quy định được áp dụng đối với ngành y tế, được chia làm các phần khác nhau là: Quy chế tổ chức bệnh viện, Quy chế quản lý bệnh viện, Quy chế chuyên môn…[8] Hiện nay, một số quy chế đã được thay thế bằng một số thông tư của BYT

Trong các qui chế của BYT thì “Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án

và kê đơn điều trị” là một trong những quy chế không thể thiếu đối với các cơ sở y

tế có hoạt động, nó còn là công cụ hữu hiệu nhằm kiểm tra việc thực hiện ghi chép

hồ sơ bệnh án

HUPH

Quy định chung của Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án

- Việc khám chữa bệnh, chẩn đoán và kê đơn điều trị là không thể thiếu trong

việc khám, chữa bệnh

- Việc ghi chép HSBA được thực hiện nhanh chóng, chính xác, trung thực và khoa học

1.2.1 Khám bệnh và Chẩn đoán bệnh

Bác sỹ thực hiện việc khám bệnh có nhiệm vụ:

-Ngay sau khi khám bệnh, chẩn đoán bệnh Bác sĩ sẽ đưa ra hướng điều trị

phù hợp với tình trạng bệnh, dùng thuốc phù hợp với chẩn đoán

- Khi người bệnh đến khám tại khoa Khám bệnh hoặc người bệnh được cơ sở

y tế khác chuyển tới thì bác sĩ có nhiệm vụ xem xét các giấy tờ, kết quả lần trước hoặc của bệnh viện tuyến dưới chuyển tới: Giấy chuyển viện, các kết quả cận lâm sàng kèm theo của cơ sở y tế chuyển tới, phối, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng hiện tại để đưa ra chẩn đoán ban đầu, cho làm các cận lâm sàng cần thiết và đưa ra hướng điều trị kịp thời

- Đối với bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện bác sĩ có trách nhiệm khám hàng ngày, theo dõi diễn biến của bệnh, kết hợp với kết quả cận lâm sàng để đưa ra hướng điều trị phù hợp và có phương pháp chăm sóc thích hợp

- Người bệnhtrong tình trạng cấp cứu phải được thực hiện theo quy chế cấp cứu

- Đối với những ca phức tạp phải được hội chẩn theo quy chế hội chẩn và mời tham vấn lãnh đạo

- Khi thực hiện khám bệnh phải khám kỹ càng, không được bỏ sót bất kỳ chi tiết nào dù là nhỏ nhất và phải có thái độ thân thiện, tôn trọng, lắng nghe người bệnh [8]

- Sau khi khám cho người bệnh xong thì các thông tin có liên quan đến người bệnh phải được ghi đầy đủ vào HSBA Phối, kết hợp với các kết quả cận lâm sàng

từ đó có hướng điều trị thích hợp nhất cho người bệnh

- Bác sĩ ra y lệnh dùng thuốc phải dựa vào chẩn đoán

- Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám

HUPH

Điều dưỡngcó nhiệm vụ:

Phụ giúp bác sỹ khám và chăm sóc trong toàn bộ thời gian người bệnh đến khám và điều trị

Thực hiện y lệnh của Bác sĩ

Chuẩn bị đầy đủ các trang thiết bị

Theo dõi và chăm sóc người bệnh

1.2.2 Làm hồ sơ bệnh án [20]

- Bác sĩ là người trực tiếp làm HSBA cho người bệnh

- HSBA phải được hoàn thành tất cả các mục theo qui định, viết chữ rõ ràng, sạch sẽ, không viết tắt

- Trong suốt thời gian điều trị thấy có các biểu hiện bất thường phải được ghi chép đầy đủ vào HSBA

-Khi chuyển bệnh nhân đến khoa khác NVYT phải hoàn thành HSBA theo qui định rồi mới được liên hệ chuyển

- Khi người bệnh được kết thúc điều trị, NVYT phải hoàn thành đúng, đủ các phần của HSBA và thông báo cho người bệnh, gia đình người bệnh biết

Điều dưỡng có nhiệm vụ:

- Hoàn thành các thông tin hành chính của HSBA

+ Các thông tin của người bệnh như: số điện thoại, địa chỉ người cần liên lạc…

+ Các kết quả của cơ sở y tế chuyển người bệnh đến (nếu có);

+ Các kết quả cận lâm sàng được dán theo qui định

+ Phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh được ghi chép và hoàn thiện đầy

đủ

+ Mỗi HSBA để vào một kẹp riêng với số giường tương ứng

1.3 Hướng dẫn cách ghi hồ sơ bệnh án

1.3.1 Hướng dẫn ghi bệnh án [15]

1.3.1.1 Phần hành chính, quản lý người bệnh, chẩn đoán, tình trạng ra viện Hành chính

HUPH

- Họ và tên: Ghi rõ ràng (viết chữ in hoa có dấu)

- Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh

- Giới: ghi số (1) hoặc (2) vào ô tương ứng

- Nghề nghiệp: Yêu cầu ghi rõ nghề nghiệp của người bệnh: Giáo viên, nông dân, lái xe, lao động tự do…

- Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì: kinh, tày, nùng

- Ngoại kiều: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó

- Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn (bản), phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh,

thành phố

- Nơi làm việc: tên cơ quan người bệnh đang làm việc

- Đối tượng: người bệnh thuộc đối tượng nào, ghi số (1) hoặc (2) hoặc (3) vào tương ứng

- Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ghi đầy đủ như mục địa chỉ, số điện thoại cần liên lạc của người nhà người bệnh

Quản lý người bệnh [15]

- Vào viện: Ghi đúng giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện

- Trực tiếp vào: Đánh số (1) hoặc (2) vào ô tương ứng

Khoa điều trị: là nếu người bệnh được đưa vào khoa nào điều trị thì ghi tên khoa đó

Nơi giới thiệu: Nơi nào giới thiệu người bệnh đến thì đánh dấu số (1), (2) hoặc (3) vào ô tương ứng

- Ra viện: ghi đủ giờ, ngày, tháng, năm

- Tổng số ngày điều trị: Tính từ ngày người bệnh vào điều trị đến ngày người bệnh ra viện, chuyển viện, tử vong…

Chẩn đoán [15]

- Chẩn đoán nơi chuyển đến, cấp cứu, khoa khám bệnh (KKB), khoa điều trị: ghi tên bệnh vào số tương ứng

- Chẩn đoán khi ra viện là chẩn đoán khi người bệnh được ra viện Ghi tên

bệnh và mã bệnh theo ICD 10 vào ô tương ứng

- Tai biến: Nếu có thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng Nếu không thì bỏ

HUPH

trống Tai biến do nguyên nhân nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng của nguyên nhân đó

Tình trạng ra viện [15]

- Kết quả điều trị: ghi số (1), (2), (3), (4) hoặc (5) vào ô tương ứng

- Giải phẫu bệnh (nếu có): Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng về kết quả điều trị

- Tình hình tử vong và thời gian tử vong kể từ khi vào viện: căn cứ vào kết luận của kiểm thảo tử vong và thời điểm tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng

- Nguyên nhân chính tử vong: căn cứ vào bệnh chính dẫn đến tử vong, ghi tên bệnh và mã bệnh theo ICD 10 tương ứng vào ô

- Khám nghiệm tử thi: Nếu có đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng, nếu không thì bỏ trống

- Bản thân: (trước đó có mắc bệnh gì chưa)

- Gia đình: (có mắc bệnh di truyền không)

3 Đặc điểm liên quan bệnh: ghi số (1), (2), (3), (4) hoặc (5) vào ô tương ứng

4 Khám bệnh:

- "Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, cân nặng" phải được ghi đầy đủ, chính

xác

- Toàn thân: gợi ý và ghi những điểm chính (tùy từng loại bệnh)

- Các cơ quan: ghi số (1), (2) hoặc (3) vào ô tương ứng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: ghi ghi số (1), (2) hoặc (3) vào ô tương ứng

- Tóm tắt bệnh án: Tóm tắt các triệu chứng chính trong thời gian làm HSBA

HUPH

1.4 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và ở Việt Nam

1.4.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới

Trong thời đại công nghệ số phát triển như hiện nay, nhiều nước phát triển

đã, đang áp dụng công nghệ số này vào hệ thống y tế (HSBA điện tử), nhưng đại đa

số các nước vẫn đang sử dụng HSBA ghi tay, cũng đã có một vài nghiên cứu đánh giá về chất lượng HSBA điện tử và so sánh tính ưu việt giữa HSBA điện tử và HSBA ghi tay, xong vẫn còn nhiều nghiên cứu về việc ghi chép HSBA ghi tay có giá trị

Nghiên cứu của Annali và cộng sự (2003) thực hiện NC hồi cứu về“Chất lượng

hồ sơ bệnh án: Nghiên cứu hồi cứu ở vùng Lazio, Ý” nghiên cứu đánh giá chất

lượng hồ sơ bệnh án ở vùng Lazio) Kết quả cho thấy có 97% số mẫu đã được xem xét, tỷ lệ ghi chép của tiền sử bệnh là 98,1% (khoảng: từ 95,6% cho phẫu thuật vú đến 100% đối với nhồi máu cơ tim cấp); sự ghi chép của phần kiểm tra thể chất 92,7% (phạm vi: từ 88,1% cho phẫu thuật vú đến 98,5% đối với nhồi máu cơ tim cấp), tỷ lệ hoàn thiện hồ sơ bệnh án hàng ngày là 70,8% (phạm vi: từ 34,2% đối với viêm phổi đến 93,9% đối với rối loạn mạch máu não) Có sự khác nhau giữa các bệnh viện là do công tác đào tạo tập huấn khác nhau Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào hệ thống y tế sẽ làm giảm bớt sự khác nhau này.[29]

Tác giả Shannon M Dunlay và cộng sự(2008) đã triển khai NC thực

nghiệm về“Hồ sơ y tế và chất lượng chăm sóc trong các hội chứng mạch

vành”.Nghiên cứu cho kết quả là các HSBA thường thiếu các yếu tố sau: tiền sử tim

(23,6%), tình trạng thực hiện (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng theo kế hoạch (44,0%) Điểm chất lượng của HSBA y tế cao hơn có liên quan đến việc sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng (EBM) lớn hơn trong nhóm nghiên cứu chất lượng y tế Điểm số chất lượng hồ sơ y tế cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn Kết luận cho thấy hồ sơ y khoa cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành thường thiếu các yếu tố chính của tiền sử và khám sức khoẻ Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện với chất lượng hồ sơ y tế tốt hơn có tỷ lệ

tử vong thấp hơn đáng kể [27]

Nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự (2008)về “Những gì họ

điền vào ngày hôm nay, có thể không hữu ích vào ngày mai: Các bài học rút ra từ

HUPH

nghiên cứu hồ sơ y tế tại bệnh viện Phụ Sản ở Tabriz, Iran” (What they fill in today,

may not be useful tomorrow: Lessons learned from studying Medical Records at the Women hospital in Tabriz, Iran) được xuất bản bởi BioMed Central Ltd.2008

Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá chất lượng của hồ sơ bệnh án giấy về tính đầy đủ, sẵn có và khả năng sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản của Đại học Khoa học Y khoa Tabriz, Iran Tất cả các hồ sơ

đã được đánh giá bằng sử dụng bảng kiểm tra, nghiên cứu đã phân loại các yếu tố thông tin thành bốn nhóm và kết quả nghiên cứu là:

- Thông tin hành chính: họ tên, ngày sinh, địa chỉ và số điện thoại của người bệnh, kết quả cho thấy tờ tóm tắt có giá trị tài liệu cao nhất (99%) và biểu đồ cân bằng dịch với giá trị tài liệu thấp nhất (52%)

- Phần quản lý người bệnh: ngày, giờ nhập viện, số phòng, giường bệnh Kết quả cho thấy trên nhiều hồ sơ, thông tin này chưa đầy đủ Tỷ lệ ghi cao nhất thuộc

về giấy vào viện và giấy ra viện (78%)

- Các thủ tục chẩn đoán và điều trị Kết quả cho thấy ghi thông tin mục chẩn đoán điện tâm đồ thấp nhất là 39%, mục xét nghiệm cận lâm sàng cao nhất là 100%

- Trong các nhóm tờ thiết yếu thường được ghi rõ ràng, đặc biệt là những tờ giấy tờ đã được điền bởi các bác sĩ, chẳng hạn như tiền sử, y lệnh của bác sĩ, diễn biến điều trị, xét nghiệm cận lâm sàng với đầy đủ 100% thông tin

Nghiên cứu định tính cho kết quả: Hầu như các đối tượng nghiên cứu đều trả

lời rằng chữ viết xấu, thiếu số tờ và tài liệu không khoa học, nguyên nhân của nó thường là khối lượng công việc, do ý thức cá nhân của NVYT và do điều kiện làm việc [32]

1.4.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ở Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị So Em (2014) với đề tài “Thực trạng

và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA nội trú và tại Bệnh viện

Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014”, với thiết kế nghiên cứu

mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ HSBA ghi chép chung đạt là 90,6%, trong đó ghi chép phần thông tin chung đạt 86,2%; phần bệnh án đạt 88,2%, phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%; phần nội dung bên trong HSBA đạt 93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỉ lệ

HUPH

>80%, tuy nhiên cũng có vài tiểu mục đạt dưới 80% gồm các tiểu mục điều trị 77,1%, Y lệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, được ghi vào bệnh án Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được sử dụng và sao chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sạch sẽ, không rách nát 79,7% Có mối liên quan giữa HSBA của bệnh nhân có BHYT và không có BHYT với chất lượng ghi chép HSBA chung HSBA của bệnh nhân có BHYT đạt tỉ lệ cao gấp 7,6 lần so với HSBA của bệnh nhân không có BHYT Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế; trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thưởng phạt; công tác đào tạo, tập huấn; tình trạng quá tải; đặc thù bệnh nhân Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, kết quả nghiên cứu cho thấy qua nhận xét thực tế HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý thức của các bác sỹ và điều dưỡng viên, công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo khoa chưa được chặt chẽ, phòng chức năng cũng như lãnh đạo bệnh viện cũng là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tố khen thưởng cũng góp phần đáng kể trong việc cải thiện chất lượng HSBA [18]

Tác giả Mai Thị Ngọc Lan (2016) đã thực hiện NC “Thực trạng ghi chép

HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016” Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng

và định tính Kết quả cho thấy chỉ có 59,5 % HSBA ghi đạt yêu cầu, phần thông tin chung đạt 82%, phần bệnh án 46,9%, phần nội dung bên trong HSBA đạt 30,5%, phần tổng kết bệnh án đạt 81,2% Tiểu mục chẩn đoán phân biệt ghi đạt với tỷ lệ cao nhất 100%, tiểu mục đạt tỷ lệ thấp nhất là dấu giáp lai 0% Khoa Nhi có tỷ lệ ghi chép HSBA cao nhất 72,5%, khoa Ngoại 56,9% và khoa Nội – Nhiễm 53% Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố như: Nhận thức về tầm quan trọng của HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, công tác kiểm tra, giám sát, công tác bình bệnh án, công tác đào tạo, tập huấn, công tác thi đua thưởng phạt, biểu mẫu HSBA có ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA Tuy nhiên qua nghiên cứu cho thấy trình độ chuyên môn của nhân viên y tế chưa đồng đều, công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án chưa thường xuyên, công tác đào tạo tập

HUPH

huấn ghi chép HSBA chưa được thực hiện và cũng chưa có các chế tài xử lý những trường hợp vi phạm Quy chế HSBA, từ đó đưa ra những khuyến nghị với lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo các khoa phòng để nâng cao chất lượng ghi hồ sơ bệnh án tại bệnh viện [19]

Nghiên cứu của Nguyễn Thế Tiến (2017) “Thực trạng và một số yếu tố ảnh

hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017” Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ ghi chép HSBA chung đạt 80,5%, trong đó phần Hành chính đạt 99,5%, phần chyên môn đạt 37,3%, phần tổng kết đạt 20%; có 21/76 tiểu mục tỷ lệ đạt < 80% gồm mục nghề nghiệp, nơi làm việc, bệnh kèm theo khi ra viện, viết tắt phần hành chính, đặc điểm quan đến bệnh tật, toàn thân, các xét nghiệm cần làm, tiên lượng, bác sỹ làm bệnh án… Chất lượng ghi HSBA của bệnh nhân có BHYT đạt tỷ lệ cao gấp 1,5 lần so với chất lượng ghi chép HSBA của bệnh nhân không có BHYT Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có ảnh hưởng đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế, trình độ chuyên môn, công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh

án, thi đua, khen thưởng, công tác đào tạo tập huấn [26]

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA trên thế giới và tại Việt Nam

Nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự (2008) có tên (What

they fill in today, may not be useful tomorrow: Lessons learned from studying Medical Records at the Women hospital in Tabriz, Iran) được xuất bản bởi BioMed

Central Ltd.2008 Những người được phỏng vấn đều cho rằng chữ viết xấu, thiếu số

tờ và tài liệu không hoàn hảo là những vấn đề chính của HSBA trên giấy, và lý do chính được cho là khối lượng công việc của NVYT, do nhân tố con người và điều kiện làm việc Các nhân viên đều cho rằng về cấu trúc của bệnh án giấy là chính xác không cần thay đổi về cơ bản nhưng 50% bác sĩ, 20% điều dưỡng cho rằng để có được thông tin một cách rễ ràng, nhanh chóng sẽ tốt hơn nếu một số bảng được xác định trước hoặc danh sách kiểm tra có thể được thiết kế và chỉ việc điền vào bằng các dấu kiểm Như vậy, những yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA ở đây chính là: khối lượng công việc, nhân tố con người, điều kiện làm việc và biểu mẫu

HUPH

HSBA chưa thuận tiện cho việc ghi chép

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị So Em (2014) với đề tài “Thực trạng

và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA nội trú và tại Bệnh viện

Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014” Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế; trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thưởng phạt; công tác đào tạo, tập huấn; tình trạng quá tải; đặc thù bệnh nhân Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, kết quả nghiên cứu cho thấy qua nhận xét thực tế HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý thức của các bác sỹ và điều dưỡng viên, công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo khoa chưa được chặt chẽ, phòng chức năng cũng như lãnh đạo bệnh viện cũng là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tố khen thưởng cũng góp phần đáng kể trong việc cải thiện chất lượng HSBA [18]

Tác giả Mai Thị Ngọc Lan (2016) đã thực hiện NC “Thực trạng ghi chép

HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016” Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố như: Nhận thức về tầm quan trọng của HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, công tác kiểm tra, giám sát, công tác bình bệnh án, công tác đào tạo, tập huấn, công tác thi đua thưởng phạt, biểu mẫu HSBA có ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA Tuy nhiên qua nghiên cứu cho thấy trình độ chuyên môn của nhân viên y tế chưa đồng đều, công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án chưa thường xuyên, công tác đào tạo tập huấn ghi chép HSBA chưa được thực hiện và cũng chưa

có các chế tài xử lý những trường hợp vi phạm Quy chế HSBA, từ đó đưa ra những khuyến nghị với lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo các khoa phòng để nâng cao chất lượng ghi hồ sơ bệnh án tại bệnh viện [19]

Như vậy dựa trên các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam, cũng như các đặc điểm chuyên môn của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi đưa ra 5 yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA để phân tích trong nghiên cứu này:

- Ý thức cá nhân và trình độ chuyên môn của nhân viên trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án

HUPH

- Công tác quản lý, kiểm tra giám sát việc thực hiện qui chế ghi chép hồ sơ bện

án

- Công tác đào tạo, tập huấn về việc ghi chép hồ sơ bệnh án

- Yếu tố quá tải bệnh viện

- Biểu mẫu hồ sơ bệnh án

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện chuyên ngành ngoại khoa nhưng hiện nay vẫn đang thực hiện việc ghi HSBA bằng cách ghi tay và chưa áp dụng bệnh

án điện tử nên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu về thực trạng ghi chép HSBA ngoại khoa để tìm ra những yếu tố nào làm ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA tại bệnh viện từ đó biết được còn những thiếu sót gì đang tồn tại để đưa ra các biện pháp khắc phục nhằm nâng cao ý thức trách nhiệm của NVYT đối với việc ghi chép HSBA tại bệnh viện

HUPH

Khối lượng công việc, quá tải bệnh viện

Trình độ, ý thức, trách nhiệm, thâm niên

1.6.Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

1.6.1 Giới thiệu chung về Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Bệnh viện Việt Đức là một bênh viện chuyên khoa hạng đặc biệt về chuyên ngành ngoại khoa, là một trung tâm phẫu thuật lớn nhất tại Việt Nam, gắn liền với tên tuổi nhà phẫu thuật nổi tiếng Tôn Thất Tùng.Năm 1904 bệnh viện được xây dựng với tên gọi là Nhà thương bản xứ Theo thời gian bệnh viện mang những tên gọi khác nhau qua từng giai đoạn phát triển và từ năm 1991đến nay với tên gọi Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là tuyến cao nhất của ngành ngoại khoa miền Bắc Việt Nam với hơn 150 giáo sư, bác sĩ của bệnh viện và của trường Đại học Y Hà Nội, mỗi năm bệnh viện thực hiện 28.000 ca phẫu thuật thuộc nhiều chuyên ngành khác nhau

1.6.2.Giới thiệu về khoa khám cấp cứu

Cùng với sự phát triển không ngừng của đất nước, của ngành Y tế và BVHN Việt Đức, khoa khám bệnh phát triển lớn mạnh cả về chất lượng và số lượng Cơ sở vật chất được mở rộng, đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại Đội ngũ thầy thuốc yêu nghề, có trách nhiệm cao, có trình độ chuyên môn tốt, phong cách làm việc chuyên nghiệp, hòa nhã Đây là địa chỉ được bệnh nhân, đồng nghiệp tin tưởng

Về công tác chuyên môn, hai nhiệm vụ chính của khoa là: tiếp nhận, khám phân loại, xử trí người bệnh cấp cứu, đặc biệt là hồi sức ngoại khoa ban đầu và quản

lý người bệnh ngoại trú

Là cơ sở đào tạo và thực hành cho các nghiên cứu sinh, bác sỹ nội trú, bác sỹ chuyên khoa, sinh viên và học sinh các trường đại học, cao đẳng y tế trong và ngoài nước

Thực hiện nghiên cứu khoa học trong nhiều lĩnh vực: cấp cứu ngoại khoa, hồi sức, chăm sóc người bệnh, nghiên cứu ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh Đặc biệt triển khai nghiên cứu phối hợp giữa đội ngũ bác sỹ với điều dưỡng trong công tác chuyên môn, quản lý hành chính, đào tạo…

Công tác chỉ đạo tuyến, y tế hướng về cộng đồng cũng rất được chú trọng:

HUPH

tuyên truyền phòng chống tai nạn thương tích và công tác phòng chống bệnh nói chung

Công tác đào tạo rất được quan tâm và phát triển: hàng năm mở các lớp đào tạo điều dưỡng cấp cứu ngoại khoa, phẫu thuật ngoại chung

Hoạt động chuyên môn: tiếp nhận cấp cứu hơn 500.000 ca hàng năm, hồi sức cấp cứu hơn 90.000 ca mỗi năm Số người bệnh chuẩn bị mổ cấp cứu hơn 8.000 ca Tại khoa cấp cứu có 4 bàn mổ, 9 máy thở, triển khai mổ cấp cứu và hồi sức các trường hợp nặng, một số các bệnh lý khác khoảng 12.000 ca/ năm; trong đó số người bệnh của khoa khám bệnh chiếm khoảng 5.000 trường hợp/ năm

Các công việc tiếp nhận, phân loại người bệnh được thực hiện một cách khoa học, nhanh chóng và an toàn

Hoạt động giao tiếp ứng sử luôn được quan tâm, nâng cao kỹ năng giao tiếp hướng tới sự hài lòng của người bệnh

Khoa khám bệnh là một tập thể đoàn kết, có trình độ chuyên môn cao, năng động và chuyên nghiệp, được người bệnh và đồng nghiệp tin tưởng và quí mến

Bệnh viện luôn luôn hoàn thành các chỉ tiêu, kế hoạch do Bộ Y tế giao cho Hiện nay bệnh viện đã và đang áp dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến trên thế giới giúp cho người bệnh được tiếp nhận những phương pháp, kỹ thuật điều trị mới này và đồng thời góp phần đưa nền y học nước nhà không ngừng phát triển Theo số liệu báo cáo tổng kết hàng năm của bệnh viện từ năm 2015 đến năm 2017 cụ thể dưới đây:

TT Nội dung Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017

8 Công suất sử dụng giường 86,4% 102,2% 102%

Những qui định của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức liên quan đến ghi chép HSBA

Dựa trên qui định của BYT ban hành, Bệnh viện đã xây dựng một số quy định dành cho việc ghi chép HSBA, từ đó làm tăng quyền lợi của người bệnh và giảm bớt những thất thoát cho Bệnh viện do cơ quan BHYT không quyết toán vì những thiếu sót về mặt ghi chép HSBA, đồng thời góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ Y tế như:

- Thông báo số 1976/TB-VĐ ngày 24/11/2017 về việc rà soát, hoàn thiện, bổ sung các kết luận của biên bản tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Đức năm 2017

- Thông báo số 1247/TB-VĐ ngày 24/07/2018 về việc nhắc lại trả HSBA theo đúng qui định

- Thông báo số 1316/TB- VĐ ngày 02/08/2018 về việc kiện toàn mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện năm 2018

- Thông báo số 1912/TB-VĐ ngày 05/11/2018 thông báo về việc đóng góp ý kiến trong việc áp dụng nhận diện thương hiệu bệnh viện đối với biểu mẫu, sổ sách,

- Quyết định số 2303/VĐ- KHTH ngày 27/12/2018 về việc tăng cường công tác khám chữa bệnh trong dịp nghỉ lễ

- Thông báo số 203/ TB- VĐ ban hành ngày 01/02/2019 về việc ghi chép HSBA

- Thông báo số 235/TB-VĐ ngày 15/02/2019 về việc tính trần BHYT và việc

HUPH

luân chuyển người bệnh có BHYT giữa các viện, khoa, trung tâm

- Thông báo số 451/TB- VĐ ngày 25/03/2019 về việc đóng dấu BHYT tại bìa bệnh án

- Thông báo số 425/TB- VĐ ngày 25/03/2019 về việc chấn chỉnh công tác chỉ định cận lâm sàng

- Quyết định số 1351/QĐ- VĐ ngày 13/06/2019 ban hành qui trình chỉ định, thực hiện thuốc và qui trình thay đổi chỉ định thuốc

- Quyết định số 959/ QyĐ-VĐ-KHTH ngày 14/06/2019 Qui định về việc áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BHYT

- Thông báo số 11231016/TB-VĐ ngày 24/06/2019 về việc xác nhận cấp cứu khi bệnh nhân vào viện

- Quyết định số 1508/QĐ- VĐ-ngày 03/07/2019 về việc ban hành qui định khám gây mê trước mổ

HUPH

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

2.1.1 Hồ sơ bệnh án

Tiêu chí lựa chọn:

Các hồ sơ bệnh án được làm tại khoa cấp cứu và được nhập viện để phẫu

thuật, điều trị từ ngày 01/04/2019 đến ngày 31/05/2019

Tiêu chí loại trừ:

Các HSBA không được làm tại khoa cấp cứu

Các HSBA không được nhập viện để phẫu thuật hay điều trị

Các HSBA được làm tại các phòng khám chuyên khoa, các HSBA phấu thuật theo lịch mổ phiên, các HSBA chuyển viện, chuyển khám chuyên khoa và HSBA cho ra viện tại khoa khám cấp cứu

2.1.2 Nhân viên y tế

Tiêu chí lựa chọn: Các NVYT có thâm niên công tác từ 5 năm trở lên

Các cán bộ phòng KHTH, lãnh đạo khoa khám cấp cứu, NVYT tham gia trực cấp cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ:

Cán bộ quản lý, NVYT không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04/2019 đến tháng 6/2019

-Địa điểm nghiên cứu: Khoa cấp cứu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, - có phân tích, - kết hợp định lượng vàđịnh tính

HUPH

2.4.Cỡ mẫu Định lượng

Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng: được tính theo công thức:

-Trong đó:

+ n là đối tượng tham gia nghiên cứu

+ p là tỷ lệ ghi chép toàn bộ HSBA đạt yêu cầu.Theo nghiên cứu của tác giả Mai Thị Ngọc Lan tại bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm

Một cán bộ quản lý khoa khám cấp cứu,

Một điều dưỡng trưởng khoa khám cấp cứu

Một cán bộ quản lý khoa điều trị

Một điều dưỡng trưởng khoa điều trị

Một bác sĩ tham gia trực cấp cứu

Một điều dưỡng khoa cấp cứu

ngẫu nhiên nếu lần đầu gắp vào số 3 thì HSBA tiếp theo là 19, 35, 51, 67 … đến đủ

257 HSBA thì dừng lại

NC định tính

Sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích, thuận lợi cho nghiên cứu viên dễ dàng tiếp xúc với người được phỏng vấn và thu thập thông tin có chất lượng qua việc phỏng vấn

Đối với các cán bộ lãnh đạo là những người đồng ý tham gia

Đối với các bác sĩ tham gia trực cấp cứu, điều dưỡng khoa cấp cứu có kinh nghiệm làm việc ở đây từ 5 năm trở lên và đồng ý nghiên cứu

2.6 Phương pháp thu thập số liệu và phân tích số liệu

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu.

Bộ công cụ sử dụng cho nghiên cứu được xây dựng dựa trên Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành, quy định về biểu mẫu và ghi chép HSBA của Bộ Y tế, các văn bản quy định liên quan đến HSBA của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Phiếu kiểm tra toàn bộ HSBA gồm 88 chỉ số (phụ lục1) được chia làm 04 phần chính là:

+ Phần thông tin chung gồm: 36mục

+ Phần bệnh án gồm: 16mục

+ Phần nội dung bên trong gồm: 23 mục

+ Phần tổng kết gồm: 13mục

Phương pháp thu thập số liệu định lượng

-Nghiên cứu viên chính là người trực tiếp thu thập số liệu, và một cố vấn có kinh nghiệm

+ 04 Điều tra viên là điều dưỡng trưởng tua trực tại khoa cấp cứu tham gia trực tiếp vào việc ghi chép HSBA

- Các điều tra viên đã được tập huấn trước về cách thu thập số liệu theo nội dung của phiếu thu thập sau đó mới bắt đầu thu thập Nếu gặp trường hợp khó thu thập hoặc chưa hiểu kỹ thì các ĐTV thảo luận chung hoặc xin ý kiến của cố vấn để

có kết quả tốt nhất, chính xác

HUPH

- Nghiên cứu viên sẽ thu nhận tất cả các phiếu kiểm thu thập từ các ĐTV sau khi đã thu thập xong và tiến hành kiểm tra xem có đúng với yêu cầu của nghiên cứu không, nếu thấy có mục nào không đúng thì đề nghị ĐTV xem lại và bổ sung ngay

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính:

- Xây dựng phiếu phỏng vấn sâu các đối tượng

- Thực hiện 07 cuộc phỏng vấn sâu do nghiên cứu viên trực tiếp phỏng vấn, ghi chép và ghi âm, sau đó gỡ băng Đối với các đối tượng phỏng vấn sẽ có những câu hỏi riêng với nội dung phù hợp với đối tượng đó

2.6.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu định lượng: Số liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra

HSBA, được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm EPI-data 3.1, sau đó

số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0, sử dụng phương pháp thống kê

mô tả

- Số liệu định tính: Số liệu định tính sau khi thu thập, được xử lý theo

phương pháp gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận cho nghiên cứu

2.7 Các biến số nghiên cứu

2.7.1.Chủ đề nghiên cứu định lượng Biến số tìm hiểu thực trạng ghi chép

HSBA

Bảng biến số gồm 88 biến số đánh giá theo thứ tự từng phần của toàn bộ HSBA Có

2 loại biến số, đó là biến phân loại và biến nhị phân (Phụ lục 1)

2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định tính nhằm tìm ra những số yếu tố gì làm ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp đến việc ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức được chia thành các tiêu chí sau:

2.7.2.1 Công tác quản lý, kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án

Công tác quản lý, kiểm tra việc ghi chép HSBA đang được thực hiện như thế nào Có những phương pháp nào sẽ được áp dụng cho việc thực hiện ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu cũng như trong toàn viện không trong tương lai

2.7.2.2 Công tác đào tạo, tập huấn

HUPH

Bệnh viện có tổ chức các lớp hướng dẫn, tập huấn cho NVYT trong toàn viện nói chung và cho khoa cấp cứu nói riêng về việc thực hiện quy chế ghi chép HSBA

2.7.2.3 Trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của NVYT

Trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của NVYT có ảnh hưởng gì đến việc ghi chép HSBA

2.7.2.4 Khối lượng công việc và quá tải bệnh viện

Tình trạng quá tải bệnh viện nhất là tại khoa cấp cứu có ảnh hưởng như thế nào đến việc ghi chép HSBA

2.7.2.5 Biểu mẫu hồ sơ bệnh án

Biểu mẫu HSBA đang thực hiện có những mục nào chưa phù hợp không và

có ảnh hưởng gì đến việc ghi chép HSBA

2.8 Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu

Một hồ sơ bệnh án muốn đạt điểm tối đa thì HSBA phải được hoàn thiện đầy

đủ các mục theo qui định, được ghi chép chính xác, trung thực và logic theo đúng qui chế chuyên môn do BYT ban hành Tuy nhiên qua các nghiên cứu trước đây thì chưa có nghiên cứu nào cho tỷ lệ ghi chép đạt tuyệt đối 100% Đánh giá đầy đủ một HSBA chúng ta phải đánh giá nhiều mục nhỏ được ghi chép tại những thời điểm khác nhau trong suốt lộ trình điều trị của bệnh nhân, các nghiên cứu trước thường đánh giá một khâu hay một phần nào đó mà nghiên cứu nhận thấy có nhiều vấn đề

* Giải thích lý do chọn điểm cắt là 80% để đánh giá việc ghi chép HSBA:

Qua các nghiên cứu trước về việc ghi chép HSBA đã được thực hiện ở Việt Nam thường chọn tỷ lệ 80 % để đánh giá là HSBA ghi chép là đạt vì có rất ít mục đạt điểm tuyệt đối 100%, các mục hầu như đạt < 80% Và việc lấy tỷ lệ phần trăm nhất định (80%) để đánh giá chất lượng HSBA có đạt hay không chỉ mang tính tương đối

Trong phần mô tả định lượng của nghiên cứu này, chúng tôi cũng chọn điểm cắt là 80% tổng số điểm để tính tỷ lệ ghi chép đạt nội dung từng phần và toàn bộ

HUPH

HSBA Trong đó, một số biến số quan trọng trong phiếu kiểm tra HSBA được tính điểm cao hơn (có trọng số) do có vai trò quan trọng hơn đối với yêu cầu chuyên môn, và đây cũng là các chứng cứ quan trọng để cơ quan BHYT căn cứ vào đó mà đưa ra quyết định có thanh toán hay không đối với bệnh viện, mà theo báo cáo của bệnh viện tại quý II năm 2018 thì số tiền mà cơ quan BHYT từ chối thanh toán cho bệnh viện là không nhỏ khoảng trên dưới 10 tỷ đồng do thiếu sót, không đúng quy định (Phụ lục 6: Cách tính điểm các mục của HSBA) Như vậy, ghi chép được đánh giá qua số điểm tính toán được:

+ Nếu có số điểm bằng hoặc trên 80% tổng số điểm tối đa của từng phần hay

toàn bộ HSBA thì phần đó hay toàn bộ HSBA được gọi là đạt

+ Nếu có số điểm dưới 80% tổng số điểm tối đa của từng phần hay toàn bộ

HSBA thì phần đó hay toàn bộ HSBA được gọi là không đạt

Cách tính điểm ghi chép đạt, không đạt cho các phần và cho toàn bộ HSBA

HSBA được chia làm 4 phần:

- Phần 1: Thông tin chung (gồm 36 mục, điểm tối đa là 36 điểm), được gọi

là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80% x 36 = 28,8 điểm

- Phần 2:Bệnh án (gồm 16 mục, điểm tối đa là 16 điểm), được gọi là đạt nếu

có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80% x 16= 12,8 điểm

- Phần 3: Nội dung bên trong bệnh án (gồm 23 mục, điểm tối đa là 23

điểm), phần này được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80% x 23 =18,4 điểm

Phần 4: Tổng kết bệnh án( gồm 13 mục,điểm tối đa là 13 điểm), phần này

được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80% x

13 = 10,4 điểm

2.9 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu định lượng: Số liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra

HSBA, được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm EPI-data 3.1, sau đó số

HUPH

liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0, sử dụng phương pháp thống kê mô tả

- Số liệu định tính: Số liệu định tính sau khi thu thập, được xử lý theo

phương pháp gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận cho nghiên cứu

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đối tượng NC được giải thích về mục đích và nội dung của NC trước khi tiến hành thu thập thông tin phỏng vấn và chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của đối tượng NC

- Mọi thông tin về đối tượng NC được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ mục đích NC, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Nội dung NC phù hợp, được Ban giám đốc BVVĐ đồng ý và ủng hộ

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Trường Đại học Y tế Công cộng số 24/ 2019/ YTCC- HD3 ngày 25 tháng

02 năm 2019

- Kết quả NC được phản hồi và báo cáo cho Ban giám đốc, các phòng chức năng để từ đó rút ra những bài học kinh nghiệm, nâng cao việc ghi chép HSBA

HUPH

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện

Tỷ lệ

%

Số lượng

tỷ lệ là 75,9%

HUPH

Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh (N=257)

TT Quản lý người bệnh

Ghi đạt Ghi không đạt

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

HUPH

Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán (N=257)

TT Chẩn đoán

Ghi đạt Ghi không đạt

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Tỷ lệ

%

1 Nơi chuyển đến 151 58,8 106 41,2

2 Cấp cứu/KKB 233 90,7 24 9,3

3 Khi vào khoa điều trị 125 48,6 132 51,4

4 Chẩn đoán trước phẩu thuật 172 66,9 85 33,1

5 Chẩn đoán sau phẩu thuật 167 65,0 90 35,0

6 Tổng số ngày điều trị sau phẩu thuật 173 67,3 84 32,7

HUPH