Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của c và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện chợ rẫy năm 2019

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu NC: “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của nhân viên y tế và một số yếu tố ảnh hưởng tại BV Chợ Rẫy năm 2019” với 02 mục tiêu: Mô tả thực trạng và

Tôi xin chân thành cảm ơn,

Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội, phòng Đào tạo Sau Đại học, cùng toàn thể quý Thầy Cô đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu thông qua chương trình đào tạo Thạc sĩ Quản lý Bệnh viện, nhờ đó đã áp dụng được nhiều kiến thức vào công việc thực tiễn tại đơn vị;

Ban Giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy, BS.CKII Phạm Thanh Việt – Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia học tập nâng cao trình độ và Tập thể các Anh/Chị đồng nghiệp tại phòng Kế hoạch tổng hợp đã hỗ trợ cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu;

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành và sâu sắc đến GS.TS.BS Nguyễn Văn Khôi – Nguyên Phó Giám đốc Phụ trách Quản lý, điều hành bệnh viện Chợ Rẫy và Ths Bùi Thị Mỹ Anh, giảng viên trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội đã dành thời gian hướng dẫn tận tình, cung cấp thêm kiến thức và giúp tôi hoàn thành luận văn này

ọc viên

Phan ích Ngọc HUPH

MỤ LỤ

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm 4

1.1.1 HSBA và tầm quan trọng 4

1.1.2 HSBA tử vong và các quy định 5

1.3 Thực trạng về ghi chép HSBA tại Việt Nam 8

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA 10

1.6 Khung lý thuyết 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3 Thiết kế nghiên cứu 19

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp nghiên cứu 19

2.5 Bộ công cụ và quy trình thu thập số liệu 21

2.6 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 23

2.6.1 Biến số nghiên cứu 23

2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá HSBA 24

2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 25

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Thực trạng ghi chép HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy 26

3.1.1 Thông tin chung về HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy 26

3.1.2 Thực trạng ghi chép phần thông tin hành chính và quản lý BN 27

3.1.3 Thực trạng ghi chép phần Thông tin về quá trình điều trị của BN 29

3.1.4 Thực trạng ghi chép trên các biểu mẫu quy định trong HSBA 31

3.1.5 Thực trạng ghi chép thông tin trong nội dung bệnh án 32

3.1.6 Thực trạng về hình thức bên ngoài của HSBA 33

HUPH

3.1.7 Thực trạng chung về ghi chép HSBA 34

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA của NVYT tại BV Chợ Rẫy 34

3.2.1 Yếu tố cá nhân của NVYT 35

3.2.2 Yếu tố chính sách, quy định và quy chế 37

3.2.3 Yếu tố môi trường 41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT tại BV Chợ Rẫy 44

4.1.1 Thông tin chung về HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy 44

4.1.2 Thực trạng ghi chép phần thông tin hành chính và quản lý BN 44

4.1.3 Thực trạng ghi chép phần thông tin về quá trình điều trị của BN 45

4.1.4 Thực trạng ghi chép phần biểu mẫu ghi chép trong HSBA 46

4.1.5 Thực trạng ghi chép thông tin trong nội dung bệnh án 46

4.1.6 Thực trạng phần hình thức bên ngoài HSBA 47

4.1.7 Thực trạng ghi chép chung 47

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA của NVYT tại BV Chợ Rẫy 49

4.2.1 Yếu tố cá nhân của NVYT 49

4.2.2 Yếu tố chính sách, quy định, quy chế 50

4.2.3 Yếu tố môi trường 50

4.3 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 51

4.3.1 Hạn chế của nghiên cứu, sai số 51

4.3.2 Biện pháp khắc phục sai số 52

KẾT LUẬN 53

KHUYẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 55

HUPH

AN MỤ ẢN

Bảng 1.1 Số liệu HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy từ năm 2017 – 2019 15

Bảng 1.2 Số liệu tình hình tử vong tại các khoa BV Chợ Rẫy 2018 – 2019 16

Bảng 2.1 Bảng phân bổ đối tƣợng phần nghiên cứu định tính 20

Bảng 3.1 Mô tả thời gian nằm viện của đối tƣợng nghiên cứu (n=251) 27

Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT về phần thông tin hành chính và quản lý BN (n=251) 28

Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT về phần thông tin quá trình điều trị của BN 29

Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép HSBA của NVYT về các biểu mẫu quy định trong HSBA 31

Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép HSBA của NVYT về phần thông tin trong nội dung bệnh án 32

HUPH

AN MỤ ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1 Phân bổ HSBA tử vong ở các khoa tại BV Chợ Rẫy 26

Biểu đồ 3.2 Phân bổ HSBA tử vong theo BHYT 27

Biểu đồ 3.3 Thực trạng về hình thức bên ngoài của HSBA 33

Biểu đồ 3.4 Thực trạng chung về ghi chép HSBA của NVYT tại BV Chợ Rẫy 34

HUPH

TÓM TẮT N ÊN ỨU

Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy là BV tuyến chuyên môn điều trị cuối cùng tại khu vực phía Nam và luôn trong tình trạng quá tải bệnh nhân (BN) Vì vậy, việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), đặc biệt là HSBA tử vong là một vấn đề rất được Ban Giám đốc BV quan tâm Với mong muốn mang lại một bức tranh tổng thể về thực trạng ghi chép HSBA tử vong tại BV, từ đó có những giải pháp phù hợp nhằm cải thiện chất lượng ghi chép HSBA tử vong Chúng tôi tiến hành nghiên cứu (NC):

“Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của nhân viên y tế và một số yếu tố ảnh hưởng tại BV Chợ Rẫy năm 2019” với 02 mục tiêu: Mô tả thực trạng và Phân

tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA tử vong của NVYT tại BV Chợ Rẫy năm 2019 Thiết kế NC cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính

Nghiên cứu tiến hành kiểm tra 251 HSBA tử vong trong năm 2019 lưu trữ tại phòng KHTH BV Chợ Rẫy bằng cách chọn ngẫu nhiên hệ thống HSBA tử vong tại

BV Chợ Rẫy trong năm 2019, với hệ số k được tính là 11; báo cáo về tình hình tử vong tại BV Chợ Rẫy năm 2019; phỏng vấn sâu (PVS) Ban Giám đốc BV, Trưởng phòng KHTH, Lãnh đạo khoa lâm sàng (LS) và thảo luận nhóm (TLN) với các đối tượng liên quan đến ghi chép và kiểm tra HSBA Thời gian tiến hành NC từ tháng 03/2020 đến tháng 08/2020

Kết quả NC cho thấy tỷ lệ ghi chép HSBA tử vong đạt 5/5 phần là 28,3%; Trong đó, tỷ lệ đạt ghi chép từng phần như sau: Hành chính và quản lý BN đạt 84,1%; Quá trình điều trị đạt 81,3%; Các biểu mẫu đạt 65,7%; Nội dung HSBA đạt 41,0%; Hình thức bên ngoài HSBA đạt 86,9% Các yếu tố ảnh hưởng tích cực đến thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT trong NC gồm: nhận thức về tầm quan trọng của HSBA; giới tính, trình độ học vấn và thâm niên công tác của NVYT; qui định về ghi chép HSBA; công tác đào tạo, tập huấn về ghi chép HSBA; công tác kiểm tra, giám sát chất lượng HSBA; chế độ khen thưởng, xử phạt; áp lực từ truyền thông Các yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT trong NC gồm: biểu mẫu HSBA; tình trạng quá tải BV; tính chất bệnh nặng (tử vong); áp lực từ người nhà BN

Qua kết quả NC, chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác ghi chép HSBA tử vong như sau: xây dựng danh mục quy định

HUPH

những từ viết tắt và phổ biến cho NVYT; quan tâm hơn đến công tác kiểm tra, giám sát HSBA tử vong từ các khoa LS; Cần có chế độ khen thưởng, xử phạt phù hợp, mang tính răn đe; Ứng dụng công nghệ thông tin để giảm thiểu việc ghi chép các thông tin trùng lặp trên HSBA

HUPH

ẶT VẤN Ề

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là một phần thiết yếu của công tác chăm sóc bệnh nhân (BN) hiện tại và trong tương lai Là một tập hợp thông tin bằng văn bản về sức khỏe và điều trị của BN, chúng được sử dụng chủ yếu cho hiện tại và tiếp tục chăm sóc BN trong tương lai HSBA còn được sử dụng trong quản lý và lập kế hoạch của

y tế, cho nghiên cứu y tế và thống kê y tế chăm sóc sức khỏe Các bác sĩ, điều dưỡng ghi chép HSBA để có sẵn thông tin y tế khi BN quay lại cơ sở y tế (CSYT) chăm sóc sức khỏe HSBA do đó phải có sẵn và đây là công việc của nhân viên y tế (NVYT) Nếu không thể xác định được HSBA, BN có thể bị tổn thương vì thiếu thông tin cho việc chăm sóc liên tục của BN Nếu HSBA không được ghi chép đầy

đủ cho việc chăm sóc BN, hệ thống HSBA không hoạt động đúng thì sẽ ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe cho BN (27) Ngày nay, cùng với việc phát triển mạng lưới y tế ngày càng hoàn thiện, việc ghi chép HSBA đặc biệt được chú trọng hơn, tuy nhiên, tỷ lệ HSBA được lập đầy đủ, chính xác có sự khác nhau giữa các quốc gia, giữa các BV trong cùng một quốc gia Theo các nghiên cứu trước đây về HSBA tại Việt Nam, tỷ lệ ghi chép HSBA đạt yêu cầu tại các BV có sự chênh lệch

từ 51,4% đến 81%, tuy nhiên do sự khác nhau về thang đo đánh giá chất lượng HSBA nên khó có sự so sánh chất lượng ghi chép HSBA tốt hơn giữa các BV, các lỗi thường gặp ở HSBA bao gồm chữ viết xấu, viết tắt, ghi chép chưa đầy đủ, chưa hoàn thiện (14, 15, 21)

BV Chợ Rẫy là BV hạng đặc biệt, tuyến chuyên môn điều trị cuối cùng tại khu vực phía Nam, vì vậy BV luôn trong tình trạng quá tải BN nội và ngoại trú Tình trạng quá tải BN tỷ lệ thuận với số lượng hồ sơ được tiếp nhận lưu trữ hằng năm cũng tăng cao Mặc dù đã triển khai nhiều biện pháp để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA nhưng kết quả đánh giá chất lượng BV của Bộ Y tế (BYT) qua 2 năm 2017, 2018 tại BV Chợ Rẫy vẫn chỉ được xếp ở mức 3 cho tiêu chí C2.1

“HSBA được lập đầy đủ, chính xác, khoa học” (10) Các sai sót chủ yếu được ghi nhận như: tẩy xóa nhiều, chữ viết cẩu thả không đọc được, bệnh án không nguyên vẹn, ghi chép sơ sài, phần hành chính chưa điền đủ nội dung…

HUPH

Năm 2017, để củng cố và nâng cao chất lượng ghi chép HSBA, Ban giám đốc BV đã có Quy định số 3870/QyĐ-BVCR ngày 11/7/2017 về việc ban hành Bảng kiểm quy chế HSBA, sử dụng thống nhất toàn viện để đánh giá việc kiểm tra thực hiện quy chế HSBA (5) Tuy nhiên, do nguồn nhân lực còn hạn chế nên tỷ lệ kiểm tra còn khá khiêm tốn (chỉ khoảng 10% hồ sơ) Kết quả kiểm tra này chưa thể phản ánh một cách đầy đủ và chính xác về chất lượng ghi chép HSBA, thực trạng quy định về ghi chép tại HSBA, đặc biệt đối với HSBA tử vong, loại hồ sơ có thời gian lưu trữ ít nhất 20 năm (thời gian lưu dài nhất so với các HSBA khác) (20) Bên cạnh thời gian lưu trữ dài nhất, HSBA tử vong còn là vấn đề quan trọng vì ảnh hưởng đến tính pháp lý, là cơ sở xác định chính xác nguyên nhân tử vong và đôi khi gây ra bức xúc cho người nhà người bệnh

Vì vậy, câu hỏi được chúng tôi đặt ra là thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT tại BV Chợ Rẫy là như thế nào? Các yếu tố nào ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA tử vong của NVYT? Để có thể trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của nhân viên y tế

và một số yếu tố ảnh hưởng tại BV Chợ Rẫy năm 2019” Kết quả của nghiên cứu

sẽ là cơ sở hữu ích, góp phần nâng cao chất lượng ghi chép HSBA tại BV Chợ Rẫy, đặc biệt là đối với HSBA tử vong

HUPH

MỤ T ÊU N ÊN ỨU

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của nhân viên y tế tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của nhân viên y tế tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2019

HUPH

ƯƠN 1: TỔN QUAN T L ỆU 1.1 Một số khái niệm

1.1.1 HSBA và tầm quan trọng

Theo Luật khám, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được Quốc Hội Việt Nam thông qua năm 2009, HSBA là một tài liệu y học quan trọng, mang tính khoa học và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có duy nhất một HSBA trong mỗi lần khám, chữa bệnh tại CSYT (20)

HSBA là tài liệu giải thích tất cả các chi tiết về lịch sử khám bệnh của BN, các kết quả lâm sàng, kết quả xét nghiệm chẩn đoán, chăm sóc trước và sau phẫu thuật, tiến triển của BN và thuốc HSBA được viết đúng sẽ hỗ trợ y, bác sĩ nâng cao tính chính xác trong quá trình khám, chữa bệnh cho người bệnh, giúp người bệnh mau hồi phục sức khỏe, tránh những tai biến, sai sót trong quá trình điều trị (22)

HSBA không đơn thuần là một tài liệu y tế mà còn thể hiện hệ thống y tế của

cả quốc gia Ngày nay với sự phát triển kinh tế, khoảng cách địa lý ngày càng thu hẹp, mạng lưới thông tin phát triển, việc chăm sóc người bệnh không còn là vấn đề chăm sóc sức khỏe của mạng lưới y tế riêng mỗi quốc gia Vì vậy, HSBA cần có sự chính xác và mang tính khoa học, nhằm giúp cho sự trao đổi thông tin điều trị BN giữa các y, bác sĩ tốt hơn, giúp ích cho quá trình điều trị của BN hơn Điều quan trọng là các bác sĩ và các CSYT phải duy trì đúng HSBA vì hai lý do quan trọng Đầu tiên là nó sẽ giúp họ đánh giá khoa học về HSBA của họ, giúp phân tích kết quả điều trị và lên kế hoạch điều trị Nó cũng giúp lập kế hoạch chiến lược của Chính phủ cho mạng lưới chăm sóc sức khỏe trong tương lai (26)

Điều rất quan trọng đối với bác sĩ điều trị là ghi chép một cách chính xác sự chăm sóc của bác sĩ đối với BN HSBA đã phát triển thành tính khoa học của chính

nó Đây là cách duy nhất để bác sĩ chứng minh rằng việc điều trị được thực hiện chính xác Hơn nữa, HSBA cũng sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đánh giá và xem xét một cách khoa học các vấn đề trong quá trình điều trị cho BN HSBA là một phần quan trọng trong việc quản lý BN (26)

Tầm quan trọng của HSBA (12):

HUPH

- Tài liệu nghiên cứu khoa học

- Tài liệu học tập cho sinh viên, thực tập sinh

Về thời gian lưu trữ HSBA được Quốc Hội Việt Nam quy định cụ thể trong Luật khám, chữa bệnh như sau: HSBA nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; HSBA tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; HSBA đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm Trường hợp lưu trữ HSBA bằng bản điện tử thì phải có bản sao dự phòng (20)

1.1.2 HSBA tử vong và các quy định

Người bệnh tử vong: Người bệnh được xác định tử vong bằng chết sinh học,

có nghĩa là ngừng thở, ngừng tim, kết quả điện tim, điện não thể hiện bằng một đường thẳng đẳng điện và được ít nhất hai bác sĩ khám, kết luận Các thủ tục giải quyết cho người bệnh tử vong phải được thực hiện khẩn trương, nghiêm túc, trân trọng và đúng theo quy định của pháp luật (9)

HSBA tử vong: Bác sĩ trực tiếp điều trị hoặc bác sĩ trực phải tập hợp, bổ sung các chi tiết theo đúng quy định HSBA tử vong phải ghi rõ ngày, giờ, diễn biến bệnh; cách xử lý: ngày, giờ, phút tử vong, chẩn đoán bệnh và nguyên nhân tử vong,

ký và ghi rõ họ tên bác sĩ Hồ sơ tử vong phải được lưu trữ theo quy chế lưu trữ HSBA và thời gian lưu trữ tối thiểu phải 20 năm

Quy chế giải quyết người bệnh tử vong được BYT Việt Nam quy định rõ trong quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT về Quy chế BV Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh tử vong phải có trách nhiệm tổ chức buổi họp kiểm điểm tử vong các khâu từ tiếp đón, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh và chậm nhất không quá 15 ngày sau khi người bệnh tử vong Toàn bộ NVYT trong khoa phải tham dự buổi kiểm điểm tử vong Bác sĩ điều trị trực tiếp hoặc bác sĩ thường trực có nhiệm

vụ báo cáo kiểm điểm tử vong (9)

HUPH

1.2 Thực trạng về ghi chép HSBA ở một số quốc gia trên thế giới

Ngày nay, hệ thống thông tin y tế hiệu quả không chỉ quan trọng đối với BV

mà còn đối với chính phủ khi họ cung cấp thông tin về sức khỏe của người dân trong một quốc gia Thông tin thu thập được các chính phủ sử dụng trong việc lập

kế hoạch cho các CSYT và chương trình y tế, để quản lý và tài trợ cho các CSYT cũng như nghiên cứu y tế

Ở nhiều quốc gia từ những năm 1980, việc ghi chép HSBA thủ công đã được thay thế bằng hệ thống thông tin y tế trên máy vi tính (MIS) Trong MIS, các vấn đề liên quan đến sức khỏe hoặc chăm sóc sức khỏe của từng BN được lưu trữ và xử lý trong máy tính Với sự tiến bộ trong những năm qua, MIS đã phát triển hơn nữa và giờ đây hệ thống thông tin BV (HIS) đã thay thế MIS ở nhiều quốc gia Một HIS được định nghĩa là một hệ thống thông tin liên kết các chức năng quy trình khám, chữa bệnh cơ bản như đăng ký, nhập viện, xuất viện và chuyển viện, với các quy trình thu thập thông tin BN Đó là, tất cả thông tin được thu thập trên từng BN khi ở trong BV là một phần của HIS

Tuy nhiên, cho đến nay, việc phát triển một hệ thống HSBA điện tử còn gặp nhiều khó khăn, bất cập ở các nước đang phát triển, việc quản lý hiệu quả các hệ thống HSBA thủ công vẫn là điều cần thiết để thu thập dữ liệu đầy đủ, chính xác và kịp thời về sức khỏe Bất kể đối với hệ thống y tế ở những quốc gia khác nhau, công việc của NVYT là đảm bảo rằng thông tin thu thập trên mỗi BN được lưu trữ trong HSBA là đầy đủ và chính xác HSBA cũng nên có sẵn để phục vụ cho việc chăm sóc liên tục của BN đó (27)

Một nghiên cứu định lượng về HSBA tại 16 BV của Đại học Khoa học Y khoa Mazandaran năm 2014, HSBA chăm sóc BN luôn được chú trọng Những tài liệu này được sử dụng như một phương tiện để thực hiện chăm sóc liên tục cho BN,

là tính pháp lý đánh giá hiệu quả điều trị, chăm sóc BN của NVYT và giáo dục khoa học y tế Do đó, từng thông tin có sẵn trong HSBA rất quan trọng và việc ghi chép HSBA cho thấy tầm quan trọng của NVYT ghi chép hồ sơ Kết quả cho thấy, 62% việc ghi chép trên HSBA và tất cả bốn phần trên HSBA thì chưa đạt Không có sự khác biệt lớn trong tỷ lệ ghi chép trung bình giữa các BV Tỷ lệ HSBA ghi chép đạt

HUPH

cao nhất ở khoa phụ sản và truyền nhiễm là 68% Vì vậy, việc có một buổi tập huấn hướng dẫn tổng thể về ghi chép HSBA là việc cần thiết phải đưa vào kế hoạch đào tạo Ngoài ra, việc cung cấp những tài liệu phù hợp, khen thưởng hoặc phạt, kiểm tra đánh giá thường xuyên là việc nên thực hiện (23)

Theo tác giả Dunlay SM và cộng sự năm 2008, nhóm tác giả đã thực hiện đánh giá thực nghiệm về tính đầy đủ của HSBA từ 607 BN được chọn ngẫu nhiên nhập viện với hội chứng mạch vành cấp tính Điểm số HSBA được tổng hợp và so sánh với trình độ học vấn và chuyên môn của bác sĩ Mối tương quan giữa điểm số HSBA, sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng (EBM) và tỷ lệ tử vong tại BV đã được đánh giá HSBA thường thiếu các yếu tố như tiền sử tim (23,6%), tình trạng vận động (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng EBM theo kế hoạch (44,0%) Y học dựa trên bằng chứng thường được thảo luận nhiều hơn trong HSBA

từ bác sĩ tim mạch so với bác sĩ khác (60,5% so với 48,1%, p=0,003) Điểm chất lượng HSBA cao hơn có liên quan đến việc sử dụng EBM nhiều hơn trong nhóm thuần tập chất lượng HSBA (p=0,06), và xu hướng tương tự cũng được ghi nhận trong CRUSADE với OR là 1,26 (khoảng tin cậy 95%, 0,92-1,72) cho chất lượng HSBA cao so với thấp Điểm chất lượng HSBA cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong BV thấp hơn với OR là 0,79 (khoảng tin cậy 95%, 0,65-0,97) (24)

Tại Philippines, giấy xác nhận nguyên nhân tử vong do các bác sĩ BV cấp rất quan trọng Những trường hợp tử vong được xác nhận bởi các bác sĩ của BV được xem có độ chính xác cao, nhưng bằng chứng gần đây cho thấy điều khác Nhóm tác giả Marilla Lucero và cộng sự đã tiến hành đánh giá HSBA của BV tại Philippines

và so sánh nguyên nhân tử vong phù hợp với các chứng chỉ được mã hóa bởi Cơ quan Thống kê Philippines (PSA) năm 2018 Xem xét trên có 1052 trường hợp tử vong ở người trưởng thành có 74,8% HSBA được coi là có chất lượng đủ cao để chỉ định nguyên nhân tử vong, tuy nhiên nhóm nghiên cứu thấy rằng cần phải thay đổi nguyên nhân dẫn đến tử vong trong 41% trường hợp tử vong, 82% trong số đó cần

bổ sung nguyên nhân tử vong mới HSBA nói chung có đủ chất lượng để xác định nguyên nhân tử vong và sự phù hợp giữa PSA và HSBA là khá cao, cho thấy dữ liệu thống kê tỷ lệ tử vong thông thường là chính xác Mặc dù sự thống nhất nguyên

HUPH

nhân tử vong giữa PSA và HSBA trong các nhóm nguyên nhân chính là đủ cho các mục đích y tế công cộng, các cải thiện trong thực hành chứng nhận tử vong được khuyến nghị để giúp các bác sĩ phân biệt giữa nguyên nhân tử vong có thể điều trị rất quan trọng đối với giám sát sức khỏe cộng đồng (25)

1.3 Thực trạng về ghi chép HSBA tại Việt Nam

Tại Việt Nam, Quy chế BV được ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997, có quy định cụ thể về Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học NVYT là người trực tiếp thu thập và ghi nhận các thông tin, đây là cơ sở đánh giá và phản ánh khá đầy đủ về quá trình tiếp nhận, thăm khám và điều trị của người bệnh tại một cơ sở khám chữa bệnh Các thông tin này không chỉ có giá trị về mặt chuyên môn y tế (theo dõi, điều trị người bệnh và nghiên cứu khoa học) mà còn được sử dụng để phục vụ cho công tác nghiệp vụ của các cơ quan điều tra, tòa án Đặc biệt, đối với các HSBA tử vong thì tính chất pháp lý lại càng được đặc biệt lưu ý, do đó việc ghi chép thông tin tại loại bệnh án này lại càng phải được thực hiện một cách cẩn trọng và chặt chẽ hơn Ngoài ra, các thông tin trên HSBA còn là cơ sở để Cơ quan Bảo hiểm Xã hội thực hiện thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho BN bảo hiểm y tế (BHYT) (9)

Cùng với sự phát triển của công nghệ nói chung, sự hoàn thiện cơ sở pháp lý

về ứng dụng công nghệ thông tin trong đời sống xã hội, để đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong ngành y tế, góp phần hiện đại hóa công tác bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân, đến năm 2018, BYT đã ban hành Thông tư số 46/2018/TT-BYT quy định HSBA điện tử Thông tư này quy định việc lập, sử dụng và quản lý HSBA điện tử tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh (11)

Tuy nhiên, cho đến nay, việc sử dụng bệnh án điện tử còn nhiều bất cập, chưa đồng bộ Hiện nay, bệnh án giấy vẫn còn được sử dụng rộng rãi ở nhiều BV trên cả nước Việc kiểm tra chất lượng HSBA và lưu trữ còn gặp nhiều khó khăn do nguồn lực hạn chế tại các BV

HUPH

Nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Tiệp năm 2019 về Thực trạng ghi chép HSBA và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa cấp cứu BV quốc tế Hữu nghị Việt Đức, kết quả đánh giá trên 257 HSBA tại khoa cấp cứu cho thấy một số mục đạt tỷ

lệ thấp như thông tin hành chính ở tờ điều trị (22,2%), mục hồ sơ phim ảnh (24,9%), mục đánh giá toàn thân (28%), mục mô tả nơi làm việc của người bệnh (30%), mục các phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ (32,3%) HSBA ghi chép đạt tất cả các phần đạt 51,4%, việc ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu còn nhiều hạn chế và chưa đầy đủ theo quy định Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố như nhận thức của NVYT về tầm quan trọng của việc ghi chép HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, công tác kiểm tra giám sát, công tác đào tạo, tập huấn, biểu mẫu HSBA và tình trạng quá tải BV là những yếu tố ảnh hưởng đến công tác ghi chép HSBA (21)

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà năm 2018 về Thực trạng và một

số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA sản khoa nội trú tại BV phụ sản trung ương, kết quả đánh giá trên 350 HSBA cho thấy tỷ lệ ghi chép HSBA đạt ở những

BN sinh thường đạt 81%, cao hơn so với những BN sinh mổ là 72,9%, nhiều mục ghi chép còn chưa đầy đủ, hoàn thiện, viết tắt, viết xấu Kết quả cũng chỉ ra rằng công tác quản lý, kiểm tra giám sát, công tác đào tạo về thực hiện ghi chép HSBA, trình độ chuyên môn và ý thức cá nhân của NVYT có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA tại BV Tình trạng quá tải BV, khối lượng công việc nhiều làm giảm chất lượng ghi chép HSBA của nữ hộ sinh, điều dưỡng (14)

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Hân năm 2017 về Đánh giá chất lượng thông tin HSBA của bốn khoa tại BV Chợ Rẫy và các yếu tố liên quan, kết quả đánh giá trên 220 HSBA từ bốn khoa khối nội tại BV cho thấy tỷ lệ ghi chép HSBA đạt tất cả các mục đạt 73,2%, các lỗi phổ biến trên HSBA bao gồm viết tắt, thông tin ghi chung chung và không thống nhất thông tin ghi chép giữa điều dưỡng và bác

sĩ Kết quả PVS và TLN chỉ ra các yếu tố như sự quan tâm chỉ đạo của Ban giám đốc BV, công tác kiểm tra giám sát thường xuyên, công tác tập huấn đào tạo là những yếu tố mang sự tích cực đến chất lượng ghi chép HSBA Tình trạng quá tải

HUPH

BN, nhân sự thiếu hụt, biểu mẫu ghi chép HSBA chưa phù hợp là những yếu tố khó khăn làm giảm chất lượng ghi chép HSBA của NVYT tại BV (15)

Hiện nay ở nước ta, có khá nhiều nghiên cứu nhỏ lẻ về chất lượng ghi chép HSBA, việc sử dụng thang đó đánh giá khác nhau phụ thuộc vào quy chế, quy định của từng BV, đơn vị gây nên khó khăn trong việc so sánh chất lượng ghi chép HSBA giữa các đơn vị khác nhau Nhìn chung, các nghiên cứu chủ yếu sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp định tính, với việc kiểm tra chất lượng HSBA dựa trên thang đo xây dựng theo quy định của đơn vị, kết hợp với các buổi PVS và TLN nhằm tìm kiếm các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA của NVYT lâm sàng Tỷ lệ ghi chép HSBA đạt yêu cầu tại các đơn vị có sự khác nhau dao động từ 51,4% đến 81%, tuy nhiên do sự khác nhau về thang đo đánh giá chất lượng HSBA nên khó có sự đánh giá việc ghi chép HSBA tốt hơn giữa các đơn vị, các lỗi thường gặp ở HSBA bao gồm viết xấu, viết tắt, ghi chép chưa đầy đủ, chưa hoàn thiện Kết quả từ các nghiên cứu cũng chỉ ra những yếu tố như sự quan tâm chỉ đạo từ Ban Giám đốc, công tác kiểm tra giám sát, công tác đào tạo tập huấn, trình

độ chuyên môn của NVYT, sự quá tải BV,… ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Các nghiên cứu trên đánh giá chung về thực trạng ghi chép của HSBA, chưa

có nghiên cứu đánh giá riêng biệt cho HSBA tử vong, đây là loại HSBA có thời gian lưu trữ theo quy định lâu nhất (20 năm), có tính chất pháp lý đặc biệt, cần có

sự chính xác gần như tuyệt đối, không chỉ có giá trị trong thống kê y tế, mà còn là giá trị tham khảo đặc biệt quan trọng đối với các vấn đề pháp lý liên quan

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA

ếu tố cá nhân của NVYT: là yếu tố quyết định trong mọi hoạt động, từ

việc ghi chép, đến lưu trữ HSBA Các yếu tố cá nhân của NVYT như tuổi tác, giới tính, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, kiến thức về ghi chép HSBA hay nhận thức về tầm quan trọng của HSBA, đặc biệt là HSBA tử vong sẽ ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép, cũng như lưu trữ HSBA

Tuổi tác, giới tính, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác: qua nhiều

nghiên cứu trước đây, đặc điểm của đội ngũ NVYT về độ tuổi, giới tính, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác có ảnh hưởng đến công tác ghi chép HSBA Theo

HUPH

nghiên cứu của tác giả Mai Thị Ngọc Lan về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2018 thì đối với những NVYT nữ sẽ ghi chép HSBA tốt hơn so với NVYT nam; NVYT mới ra trường việc học hỏi kinh nghiệm ghi chép HSBA từ những NVYT đi trước rất quan trọng, tuy nhiên đôi khi điều này dẫn đến những sai phạm nghiêm trọng hơn trong quá trình ghi chép HSBA, dẫn đến họ mắc lỗi nhiều hơn Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của NVYT không đồng đều cũng ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, đa số phần hành chính ít được NVYT chú trọng nhiều vì họ cho rằng phần này không ảnh hưởng đến việc chăm sóc, điều trị BN nên đôi khi họ bỏ quên hoặc thiếu sót (17)

Kiến thức, thái độ về qui chế ghi chép HSBA và nhận thức về tầm quan trọng của việc ghi chép HSBA: Nhận thức của NVYT với tầm quan trọng của việc

ghi chép HSBA là yếu tố cơ bản, có tính chất quyết định tới chất lượng của HSBA Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà về Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA sản khoa nội trú tại BV phụ sản Trung ương năm 2018 và Mai Thị Ngọc Lan về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2018 cho biết nhận thức đúng về HSBA là tiền đề cho NVYT thấy được vai trò, tầm quan trọng của việc ghi chép HSBA chính xác và đầy đủ thông tin giúp ích trong việc nâng cao chất lượng HSBA và chất lượng khám, chữa bệnh cho người bệnh Họ sẽ có ý thức tự giác trong vấn đề học tập những quy chế, quy định về ghi chép HSBA, trau dồi kiến thức, học hỏi, tham gia các khóa đào tạo về HSBA, bồi dưỡng một cách tự giác, tích cực, đam

mê và có hiệu quả Từ những thái độ tích cực của NVYT, chất lượng HSBA sẽ ngày càng tốt hơn Ngược lại, nhận thức sai lệch, đối phó sẽ khiến NVYT có thái độ thờ ơ khi ghi chép HSBA Phải tốn nhiều thời gian và nguồn lực để kiểm tra, giám sát HSBA nhưng chất lượng HSBA vẫn không đạt yêu cầu (14, 17)

ếu tố chính sách, quy định quy chế

Văn bản, quy định cấp BV: Năm 2001, nhằm thống nhất biểu mẫu HSBA,

sổ sách ghi chép trong BV, BYT đã ban hành Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu HSBA sử dụng chung cho các cơ sở khám

HUPH

chữa bệnh trên cả nước Luật khám, chữa bệnh có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2011 nêu rõ về các vấn đề của HSBA và tính bảo mật cho HSBA (20) Việc căn cứ vào Luật, thông tư quy định và tình hình thực tế tại từng cơ cở y tế mà ban lãnh đạo các đơn vị có những văn bản chỉ đạo, quy định phù hợp để thúc đẩy, nâng cao hiệu quả ghi chép HSBA, tạo điều kiện phù hợp cho NVYT của từng nơi thực hiện tốt Những năm qua, căn cứ vào tình hình thực tế, Ban Giám đốc BV Chợ Rẫy

đã ban hành những quy định chính sách phù hợp để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA, cụ thể năm 2017 căn cứ vào kết quả đánh giá Chất lượng BV của BYT, Ban Giám đốc đã ban hành kế hoạch số 894/KH-BVCR với mục tiêu nâng cao chất lượng ghi chép HSBA, phân quyền kiểm tra HSBA và tự chịu trách nhiệm kiểm tra HSBA tại các khoa lâm sàng, mở rộng phạm vi kiểm tra nhằm tăng cường số lượng HSBA được kiểm tra (1) Căn cứ theo đó, phòng KHTH – BV Chợ Rẫy tiếp tục ban hành Thông báo 32/TB-KHTH nhằm hướng dẫn lại một số quy định viết HSBA đối với những lỗi ghi chép HSBA mà NVYT thường xảy ra sai xót (16)

Đào tạo, tập huấn: Công tác đào tạo, tập huấn ảnh hưởng rất lớn đến chất

lượng ghi chép HSBA của NVYT, đặc biệt đối với các NVYT mới Đào tạo, tập huấn cần xây dựng nội dung đào tạo hay giáo trình phù hợp và cập nhật liên tục những điểm mới từ Luật, Thông tư, quy định của Nhà nước, cũng như BV Đây cũng là điểm khó khăn cho hoạt động đào tạo vì đòi hỏi nội dung phải luôn được đổi mới, việc biên soạn Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Hân về Đánh giá chất lượng thông tin HSBA của bốn khoa tại BV Chợ Rẫy và các yếu tố liên quan năm 2017 và Mai Thị Ngọc Lan về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại BV đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2018 cho thấy một BV thực hiện tốt công tác đào tạo, tập huấn sẽ góp phần nâng cao chất lượng HSBA, tạo điều kiện cho việc khám điều trị bệnh diễn ra suôn sẻ hơn, giảm thiểu được chi phí điều trị cho người bệnh (15, 17)

Kiểm tra, giám sát: Công tác kiểm tra giám sát là yếu tố thúc đẩy NVYT

nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh

Hà về Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA sản khoa nội trú tại BV Phụ sản Trung ương năm 2018 và Lê Thị Ngọc Hân về Đánh giá chất lượng

HUPH

thông tin HSBA của bốn khoa tại BV Chợ Rẫy và các yếu tố liên quan năm 2017 cho biết khi công tác kiểm tra, giám sát được tổ chức thường xuyên, nghiêm túc từ

đó có những biện pháp khắc phục, xử lý cụ thể sẽ giúp cho chất lượng HSBA được tốt hơn, hoàn thiện hơn (14, 15)

Khen thưởng, xử phạt: Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Hân về

Đánh giá chất lượng thông tin HSBA của bốn khoa tại BV Chợ Rẫy và các yếu tố liên quan năm 2017 và Lê Thị Mận về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại BV Hữu nghị Việt Đức năm 2013 cho biết bên cạnh công tác kiểm tra, giám sát, việc đưa ra một hình thức khen thưởng phù hợp cho những NVYT thực hiện tốt công tác ghi chép HSBA cũng sẽ là yếu tố thúc đẩy NVYT cố gắng, chỉnh chu hơn trong việc ghi chép Ngoài ra, cũng cần có một hình thức chế tài cụ thể đủ sức răn đe những trường hợp còn thiếu sót để NVYT khắc phục nâng cao chất lượng HSBA (15, 18)

Biểu mẫu HSBA: Biểu mẫu HSBA hiện nay sử dụng tại các BV theo đúng

mẫu quy định của BYT (9) và theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại BV Hữu nghị Việt Đức năm

2013 thì các biểu mẫu ghi chép đòi hỏi rất nhiều thông tin và hiện nay có một số biểu mẫu đã không còn phù hợp cũng là một trong các yếu tố làm ảnh hưởng đến việc tuân thủ ghi chép HSBA của NVYT (18)

ếu tố môi trường

Quá tải BV: Quá tải BV là yếu tố thường gặp tại các BV, gây nên các vấn đề

về việc thiếu hụt nhân sự ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA của bác sĩ, điều dưỡng Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà về Thực trạng và một số yếu

tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA sản khoa nội trú tại BV Phụ sản Trung ương năm

2018 và Mai Thị Ngọc Lan về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại BV đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2018 cho biết lượng BN đông, bác sĩ, điều dưỡng tập trung nhiều thời gian vào công tác khám, điều trị bệnh mà ít có thời gian cho việc ghi chép HSBA một cách đầy đủ, chi tiết Việc khảo sát nhu cầu nhân lực tại các khoa, phòng tại BV để có một kế hoạch bổ

HUPH

sung nhân sự phù hợp, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh và ghi chép HSBA là rất cần thiết (14, 17)

Đặc thù bệnh lý (bệnh nặng, nguy cơ tử vong cao): Nghiên cứu chọn đối

tượng là HSBA tử vong, các bác sĩ, điều dưỡng sẽ tập trung nhiều hơn vào vấn đề chuyên môn, cấp cứu điều trị cho BN nên vấn đề ghi chép HSBA thường nhanh, viết tắt nhiều, hoàn thành HSBA sau nên có thể sẽ không kịp thời và đầy đủ (18)

Áp lực từ người nhà người bệnh và truyền thông: Khi người bệnh tử vong,

tâm lý người nhà người bệnh đôi khi có những phản ứng quá mức, dẫn đến những trường hợp không mong muốn xảy ra như tranh cãi, hành hung NVYT, cũng như có thể gây áp lực cho NVYT trên các phương tiện truyền thông Điều này có thể làm ảnh hưởng đến công tác ghi chép HSBA của NVYT

1.5 Thông tin chung về BV Chợ Rẫy

BV Chợ Rẫy được thành lập từ năm 1900, tọa lạc trên diện tích 50.000m2, được BYT xếp hạng đặc biệt, hoạt động trực thuộc BYT quản lý, tính đến tháng 3/2019, BV có hơn 4.500 NVYT đang thực hiện nhiệm vụ khám và điều trị BN BV

có 3.201 giường kế hoạch, 66 khoa phòng và trung tâm gồm (15 phòng chức năng;

09 khoa cận lâm sàng; 35 khoa lâm sàng và 05 trung tâm) phục vụ cho 5.500 lượt

BN ngoại trú và 3.000 lượt BN nội trú mỗi ngày, BV luôn trong tình trạng quá tải

BN nội và ngoại trú (7) Tình trạng quá tải BN đồng nghĩa với số lượng HSBA được tiếp nhận lưu trữ hằng năm cũng tăng cao Theo báo cáo về công tác lưu trữ HSBA của phòng Kế hoạch tổng hợp (KHTH) qua 3 năm cho thấy số lượng HSBA được tiếp nhận lưu trữ tăng dần qua mỗi năm, cụ thể: năm 2016 là 131.387 hồ sơ, năm 2017 là 163.311 hồ sơ và năm 2018 là 170.139 HSBA (4, 6, 8)

Hiện nay, tại BV Chợ Rẫy vẫn đang sử dụng HSBA giấy theo biểu mẫu quy định của BYT Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh Nội trú tại BV đã được triển khai từ năm 2015, tuy nhiên cho đến hiện nay Chương trình vẫn chưa hoàn chỉnh, còn xảy ra nhiều lỗi, thiếu một số dữ liệu và phân hệ phần mềm Do vậy, chưa thể đáp ứng được đầy đủ các dữ liệu về bệnh án điện tử theo quy định của Thông tư 46/2018/TT-BYT, BV đang tiếp tục điều chỉnh và hoàn thiện

HUPH

Việc đảm bảo thực hiện đúng các quy định về quy chế chuyên môn HSBA cũng là một vấn đề nhận được quan tâm của Ban Giám đốc BV Giám đốc BV đã có Quyết định số 3761/QĐ-BVCR ngày 27/7/2015 về việc thành lập mạng lưới kiểm tra HSBA tại BV Năm 2017, để tiếp tục củng cố và nâng cao chất lượng ghi chép HSBA, Giám đốc BV đã có Quy định số 3870/QyĐ-BVCR ngày 11/7/2017 về việc ban hành Bảng kiểm quy chế HSBA, sử dụng thống nhất toàn viện để đánh giá việc kiểm tra thực hiện quy chế HSBA (5) Thành viên mạng lưới sẽ thực hiện kiểm hồ

sơ tại khoa lâm sàng trước khi nộp về lưu trữ, phòng KHTH sẽ thực hiện kiểm tra ngẫu nhiên hồ sơ nộp về lưu trữ và đồng thời thực hiện phúc tra đối với các HSBA

đã được kiểm tại khoa, với tỷ lệ khoảng 10% hồ sơ xuất viện trong tháng Ngoài ra, Nhóm hỗ trợ chuyên môn cho phòng KHTH cũng thực hiện kiểm tra hồ sơ về mặt chuyên môn điều trị cho người bệnh, để đánh giá sự hợp lý trong chỉ định điều trị Tuy nhiên, do nguồn lực BV có hạn nên tỷ lệ kiểm tra chỉ đạt khoảng 10% HSBA, các sai sót trong HSBA chủ yếu được ghi nhận như: tẩy xóa nhiều, chữ viết cẩu thả không đọc được, bệnh án không nguyên vẹn, ghi chép sơ sài, phần hành chính chưa điền đủ nội dung… kết quả chưa nêu được cụ thể các điểm thường hay sai sót trong công tác ghi chép HSBA, đặc biệt chưa có đánh giá riêng biệt đối với HSBA tử vong Tại các khoa lâm sàng, mặc dù đã có xây dựng mạng lưới kiểm tra HSBA, tuy nhiên chất lượng hồ sơ vẫn chưa được cải thiện Theo báo cáo của phòng KHTH tại Thông báo số 194/TB-BVCR ngày 29/6/2018 về kết quả phúc tra ngẫu nhiên

559 hồ sơ thì tỷ lệ sai sót chiếm 62,43% (349/559 hồ sơ)

Bảng 1.1 Số liệu HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy từ năm 2017 – 2019

HUPH

Bảng 1.2 Số liệu tình hình tử vong tại các khoa BV Chợ Rẫy 2018 – 2019 (2, 3):

Căn cứ trên các văn bản quy định của BV (Qui chế BV được ban hành năm

1997, Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT về việc ban hành Mẫu hồ sơ, bệnh án, hướng dẫn cụ thể cách ghi và mã các thông số hồ sơ, bệnh án, Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng BV (phiên bản 2.0)); các quy định của BV Chợ Rẫy về việc thực hiện quy chế HSBA và tham khảo một số nghiên cứu trước, chúng tôi đã xây dựng khung lý thuyết của nghiên cứu như sau

HUPH

- Thâm niên công tác

- Kiến thức về Quy chế ghi

ỂU MẪU

- Đầy đủ

- Phù hợp với quy định

HUPH

ƯƠN 2: Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N ÊN ỨU

2.1 ối tượng nghiên cứu

2.1.1 ấu phần định lượng

HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy năm 2019

Tiêu chuẩn lựa chọn: Các HSBA tử vong trong khoảng thời gian từ

01/01/2019 đến 31/12/2019 tại BV Chợ Rẫy, bao gồm cả HSBA có BHYT và

NVYT ghi chép HSBA tử vong (bác sĩ, điều dưỡng)

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Những NVYT có liên quan đến công việc quản lý

chất lượng HSBA, có kinh nghiệm trong việc kiểm tra thực hiện, đánh giá việc thực hiện ghi chép thông tin tại HSBA tử vong và những NVYT trực tiếp thực hiện ghi

chép HSBA tử vong

- Tiêu chuẩn loại trừ: các NVYT thuộc nhóm đối tượng được lựa chọn không

đồng ý tham gia nghiên cứu; các bác sĩ, điều dưỡng vừa ký hợp đồng làm việc với

BV (có thời gian làm việc tại BV dưới 06 tháng) do các NVYT mới chưa nắm rõ được thực trạng ghi chép HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 03/2020 đến tháng 08/2020

- Địa điểm nghiên cứu: BV Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh

HUPH

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp phương pháp định lượng và định tính

Phương pháp định lượng được thực hiện thông qua việc kiểm tra HSBA tử vong được lưu trữ tại phòng KHTH - BV Chợ Rẫy, trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 nhằm đánh giá thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT, BV Chợ Rẫy năm 2019

Phương pháp định tính sử dụng kỹ thuật PVS và TLN với các cán bộ quản lý

và NVYT tại BV Chợ Rẫy nhằm làm rõ thêm thực trạng ghi chép HSBA tử vong và tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy năm 2019

2.4 ỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 ấu phần định lượng

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu nhằm ước lượng một tỷ lệ:

Trong đó:

- n: cỡ mẫu tối thiểu

- Z1-/2: hệ số tin cậy, chọn ở mức xác suất 95% (=1,96)

- p: Chọn tỷ lệ HSBA ghi đạt p=73,2% (theo nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân qua kết quả đánh giá chất lượng ghi chép HSBA của bốn khoa Nội tại BV Chợ Rẫy năm 2017, có 73,2% HSBA đạt)

- d: độ chính xác mong muốn (sai số cho phép), chọn giá trị d là 0,05

Qua công thức, ta có cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 248 HSBA Tuy nhiên, trên thực tế, chúng tôi đã tiến hành thu thập và kiểm tra 251 HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy

Phương pháp chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ

thống, nghiên cứu HSBA tử vong trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

n = Z

2 1-α/2 p (1 – p)

d2

HUPH

Tổng số HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 là 2761 HSBA, cỡ mẫu đã được tính toán là 251 HSBA Theo quy định, phòng KHTH sẽ thực hiện kiểm tra ngẫu nhiên HSBA với tỷ lệ khoảng 10% (tương đương 276 hồ sơ) Do đó, sau khi loại trừ số hồ sơ đã được phòng KHTH kiểm tra ngẫu nhiên, chúng tôi tính được hệ số khoảng cách k là 11(2761/251)

Sắp xếp danh sách HSBA tử vong theo thứ tự thời gian từ tháng 01/01/2019 đến 31/12/2019, bắt đầu chọn HSBA tử vong thứ nhất là số 01 thì HSBA thứ hai được chọn để kiểm tra là số 12, tiếp tục chọn như vậy cho đến khi đủ số lượng mẫu cần chọn

2.4.2 ấu phần định tính

Áp dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích, để thuận tiện cho việc tiếp cận đối tượng và thu thập được thông tin hữu ích qua các cuộc PVS và TLN Trong đó,

có 06 PVS và 03 TLN với từng đối tượng được mô tả cụ thể tại bảng 2.1 dưới đây

Bảng 2.1 Bảng phân bổ đối tượng phần nghiên cứu định tính

3 Điều dưỡng Trưởng khoa Lâm sàng

(đại diện 1 khoa Nội, 1 khoa Ngoại) 02

4 Bác sĩ Lãnh đạo khoa Lâm sàng

(đại diện 1 khoa Nội, 1 khoa Ngoại) 02

5

- Thành viên kiểm tra HSBA tại khoa

LS (đại diện 2 Nội, 02 Ngoại)

- Bộ phận kiểm tra HSBA tại phòng

2.5 ộ công cụ và quy trình thu thập số liệu

2.5.1 ấu phần định lượng

Bộ công cụ định lượng: Sử dụng một phần của Bảng kiểm tra HSBA theo quy định của BV Chợ Rẫy (5), bổ sung thêm một số đánh giá đặc thù với HSBA tử vong (phụ lục 1)

Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ là Phiếu kiểm tra HSBA để thu thập số liệu đánh giá thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT tại BV Chợ Rẫy Phiếu kiểm tra HSBA của nghiên cứu này được triển khai từ Bảng kiểm quy chế HSBA hiện đang áp dụng tại BV Chợ Rẫy Bảng kiểm của BV có 38 mục, gồm nội dung kiểm tra về ghi chép hành chính và việc ghi chép liên quan đến sự hợp lý trong chuyên môn (1) Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đánh giá về ghi chép hành chính nên đã sử dụng 13/38 mục liên quan đến kiểm tra về ghi chép hành chính để thực hiện đánh giá Từ 13 mục theo Bảng kiểm của BV (5), chúng tôi bổ sung thêm đối với một số tiểu mục chưa được cụ thể như tên cơ sở y tế hoặc người thân đưa đến, tổng số ngày điều trị, thông tin phẫu thuật, thủ thuật, chẩn đoán và mã bệnh ICD cụ thể tại các mục tuyến trước, phòng khám/cấp cứu, vào viện, sử dụng

ký hiệu viết tắt tại các phần thông tin chung, thông tin hành chính và thêm các tiểu mục đánh giá phù hợp với đặc thù riêng của HSBA tử vong như Bảng kiểm điểm tử vong, tình hình tử vong (9)

Phiếu kiểm tra HSBA được chia thành 06 phần, gồm 47 tiểu mục:

- Phần thông tin chung: 6 tiểu mục

- Phần thông tin về hành chính và quản lý BN: 17 mục

- Phần thông tin về quá trình điều trị của BN: 9 mục

- Phần nội dung bên trong bệnh án: 6 mục

- Phần thông tin về ghi chép trên các biểu mẫu quy định: 8 mục

- Phần hình thức bệnh án: 1 mục

Trong quá trình đánh giá HSBA, nghiên cứu viên có nhờ sự hỗ trợ cố vấn từ Trưởng/phó phòng KHTH để khi cần tham khảo ý kiến trong quá trình đánh giá HSBA và sự hỗ trợ đánh giá HSBA của 02 điều tra viên (ĐTV)

HUPH

Tất cả các ĐTV đều được tập huấn kỹ về cách thu thập số liệu bằng Phiếu kiểm tra HSBA, thực hiện đánh giá thử nghiệm trên bộ công cụ trước khi thực hiện chính thức, nên có thể làm việc độc lập Tuy nhiên, nếu gặp trường hợp HSBA khó đánh giá thì các ĐTV sẽ xin ý kiến tham vấn từ cố vấn viên và nghiên cứu viên

Nghiên cứu viên nhận tất cả các phiếu Kiểm tra HSBA từ các ĐTV ngay sau khi đánh giá và kiểm tra tính phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu, nếu phát hiện điểm chưa phù hợp thì sẽ yêu cầu ĐTV kiểm tra, điều chỉnh hoặc bổ sung

2.5.2 ấu phần định tính

Xây dựng bộ câu hỏi PVS và hướng dẫn TLN với nội dung được thiết kế riêng theo từng mục tiêu phù hợp với từng đối tượng nghiên cứu, để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA tử vong (phụ lục 2 – 5)

Các cuộc PVS và TLN sẽ được tiến hành sau khi có kết quả của số liệu nghiên cứu định lượng nhằm làm rõ hơn và tìm hiểu thêm về yếu các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA tử vong

Nghiên cứu viên lập danh sách các đối tượng cần PVS và TLN Sau đó liên

hệ để sắp xếp thời gian phỏng vấn phù hợp với lịch làm việc của đối tượng, thời gian phỏng vấn được chọn là sau giờ làm việc của đối tượng để quá trình phỏng vấn đối tượng không ảnh hưởng đến công việc của đối tượng Nếu đối tượng không đồng ý tham gia phỏng vấn, ĐTV thay thế bằng đối tượng khác phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu của nghiên cứu

Tất cả các cuộc PVS và TLN đều được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn, tham gia thảo luận Các thông tin sẽ được gỡ băng và mã hoá theo từng chủ đề nghiên cứu

HUPH

2.6 ác biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1 iến số nghiên cứu

iến số định lượng (Phụ lục 7)

Phần thông tin chung về HSBA tử vong: Mô tả thông tin chung về HSBA tử vong được chọn vào nghiên cứu, gồm các biến số: Mã HSBA tử vong, BHYT, Ngày vào viện, Ngày ra viện, Khoa ra viện, Tổng số ngày điều trị Phần kiểm tra thực trạng ghi chép HSBA tử vong: gồm 5 phần chính:

Phần A: Phần Thông tin hành chính và quản lý BN, gồm 17 biến số: họ tên

người bệnh; năm sinh; phái; nghề nghiệp; dân tộc; quốc tịch; cư ngụ; BHYT; vào viện; tiếp nhận tại; tên CSYT hoặc người thân đưa vào; vào khoa; chuyển khoa; xuất viện; tổng số ngày điều trị; thông tin phẫu thuật, thủ thuật; sử dụng ký hiệu viết tắt

Phần : Phần Thông tin về quá trình điều trị của BN, gồm 09 biến số: chẩn

đoán tại mục tuyến trước; chẩn đoán tại mục phòng khám/cấp cứu; chẩn đoán tại mục vào khoa; chẩn đoán tại mục xuất viện; kết quả điều trị; tình hình xuất viện; tình hình tử vong; chữ ký của Trưởng khoa; sử dụng ký hiệu viết tắt

Phần : Phần Thông tin ghi chép trên các biểu mẫu quy định, gồm 08 biến

số: Mẫu “Phiếu chăm sóc điều dưỡng”; Mẫu “Tờ điều trị”; Mẫu “Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị”; Mẫu “Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật”; Mẫu “Bảng kiểm điểm

tử vong”; Mẫu “Biên bản hội chẩn thuốc chấm (*)”; Mẫu “Phiếu Tường trình phẫu thuật, thủ thuật”; Sử dụng ký hiệu viết tắt

Phần : Phần Thông tin nội dung bệnh án, gồm 06 biến số: Tổng kết xuất

viện (ở Tờ điều trị cuối cùng của HSBA); Kẻ ngang Tờ điều trị sau mỗi ngày điều trị; Trình tự sắp xếp các phiếu trong HSBA; Thông tin điều chỉnh hoặc sửa chữa trong HSBA; Chữ viết trong HSBA; sử dụng ký hiệu viết tắt

Phần E: gồm 01 biến số: Hình thức bên ngoài của HSBA tử vong

HUPH

ác chủ đề định tính:

Đánh giá, nhận xét của đối tượng nghiên cứu về thực trạng ghi chép HSBA

tử vong tại BVCR: quy định ghi chép HSBA tử vong; công tác ghi chép HSBA tử vong của NVYT, những thiếu sót thường gặp, hiểu quả quy trình kiểm tra, giám sát…

Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép tại HSBA tử vong:

Yếu tố cá nhân: trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, kiến thức về Quy

chế ghi chép HSBA, nhận thức của cá nhân về tầm quan trọng của HSBA Ý kiến của đối tượng nghiên cứu nhằm tăng chất lượng ghi chép tại HSBA tử vong

Yếu tố chính sách, quy định và quy chế: công tác ban hành văn bản quy định

và hướng dẫn cấp BV về thực hiện quy chế ghi chép HSBA, công tác tập huấn, phổ biến, biện pháp kiểm tra, giám sát và chế độ khen thưởng, xử phạt, biểu mẫu HSBA

có quá phức tạp và có phù hợp với đặc thù BV

Yếu tố môi trường: tình trạng quá tải BV, BN, đặc thù là BV tuyến cuối nên

tính chất bệnh lý của BN thường là bệnh nặng, giai đoạn cuối Áp lực từ người nhà người bệnh, từ các phương tiện truyền thông có tác động như thế nào đến công tác

điều trị, ghi chép HSBA tử vong

Ý kiến đóng góp của đối tượng nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA tử vong tại BVCR

2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá S A

Cách tính điểm HSBA: dựa theo hướng dẫn kiểm tra, chấm điểm HSBA tại BV và nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Hân qua kết quả đánh giá chất lượng ghi chép HSBA của bốn khoa Nội tại BV Chợ Rẫy năm 2017 (15), chúng tôi xây dựng cách tính điểm cho bộ công cụ như sau:

- Phần A: Thông tin về hành chính và quản lý BN, được xem là đạt nếu có điểm ≥80%/tổng số điểm (17 điểm), diễn giải: 17 điểm x 80% ≥14 điểm

- Phần B: Thông tin về quá trình điều trị của BN, được xem là đạt nếu có điểm

≥80%/tổng số điểm (09 điểm), diễn giải: 09 điểm x 80% ≥08 điểm

HUPH

- Phần C: Thông tin về ghi chép trên các biểu mẫu quy định, được xem là đạt nếu có điểm ≥80%/tổng số điểm (08 điểm), diễn giải: 08 điểm x 80% ≥07 điểm

- Phần D: Nội dung bên trong bệnh án, được xem là đạt nếu có điểm

≥80%/tổng số điểm (06 điểm), diễn giải: 06 điểm x 80% ≥05 điểm

- Phần E: Hình thức bệnh án, được xem là đạt khi HSBA sạch sẽ, còn nguyên vẹn, không rách

Đánh giá chung HSBA: một HSBA được đánh giá đạt khi cả 5/5 phần đều đạt

theo yêu cầu tính điểm trên

2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

 Số liệu định lượng

Sau khi thu thập, các bảng câu hỏi sẽ được nghiên cứu viên kiểm tra lại về mức độ đầy đủ thông tin, sự nhất quán Số liệu được nhập vào phần mềm Epidata và được phân tích bằng chương trình Stata 13 với lệnh thống kê mô tả, và thống kê phân tích đơn biến

Số liệu thứ cấp được rà soát, chọn lọc, nhập vào máy tính và thống kê bằng phần mềm Excel

 Thông tin nghiên cứu định tính

Các cuộc PVS, TLN được ghi âm, mã hóa, sau đó được gỡ băng Nghiên cứu viên đọc các bản gỡ băng và phân tích dữ liệu theo từng nhóm chủ đề nghiên cứu định tính

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng thông qua theo Quyết định số 130/2020/YTCC-HD3 ngày 03/04/2020 về việc chấp thuận các khía cạnh đạo đức đối với nghiên cứu y sinh học

Nội dung nghiên cứu phù hợp được lãnh đạo BV quan tâm, ủng hộ

Nghiên cứu cam kết các số liệu thông tin thu được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ mục đích nào khác

Nghiên cứu này không có bất k tác động trực tiếp nào lên đối tượng (BN, NVYT), không ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng học tập và làm việc của đối tượng

HUPH

ƢƠN 3: K T QUẢ N ÊN ỨU 3.1 Thực trạng ghi chép S A tử vong tại BV hợ Rẫy

3.1.1 Thông tin chung về S A tử vong tại BV hợ Rẫy

Nghiên cứu đƣợc tiến hành kiểm tra trên 251 HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy trong năm 2019, kết quả về một số thông tin hành chính của HSBA đƣợc mô tả cụ thể nhƣ sau:

Biểu đồ 3.1 Phân bổ HSBA tử vong ở các khoa tại BV Chợ Rẫy (n=251)

Trong 251 HSBA tử vong đƣợc chọn vào nghiên cứu, tỷ lệ hồ sơ tử vong tại khoa Cấp cứu là cao nhất, chiếm 43,0%; tiếp theo là tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh với 31,5% và thấp nhất là tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy với 0,8%

Hồi sức tích cực

Hồi sức cấp cứu

Nội Thần kinh

Phỏng Bệnh

Nhiệt đới Nội tiết Ngoại Gan Mật Tụy

HUPH

Biểu đồ 3.2 Phân bổ HSBA tử vong theo BHYT (n=251)

Kết quả nghiên cứu cho thấy, đối tượng nghiên cứu có BHYT chiếm tỷ lệ lớn 61% (153 HSBA tử vong), nhóm đối tượng nghiên cứu không có BHYT chiếm 39% (98 HSBA)

Bảng 3.1 Mô tả thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu (n=251)

Trung vị Khoảng tứ

phân vị

iá trị nhỏ nhất

iá trị lớn nhất

Số ngày nằm

Số ngày nằm viện của đối tượng nghiên cứu có trung vị là 2 ngày, khoảng tứ phân vị là 1 – 5 ngày, với số ngày nằm viện nhỏ nhất là 1 ngày và số ngày nằm viện lớn nhất là 43 ngày

3.1.2 Thực trạng ghi chép phần thông tin hành chính và quản lý BN

Trong HSBA, phần thông tin hành chính và quản lý BN gồm các nội dung về hành chính của người bệnh (họ tên, năm sinh, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc…), quản lý người bệnh (ngày vào viện, khoa/phòng tiếp nhận, chuyển khoa, tổng số ngày điều trị…)

61.0%

39.0%

Có Không

HUPH

Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT về phần thông tin

Qua khảo sát HSBA tử vong cho thấy, mục có tỷ lệ ghi đạt yêu cầu cao nhất

là mục Họ tên BN với 99,6% HSBA đạt yêu cầu; các mục như năm sinh; quốc tịch; dân tộc; phái; nơi cư ngụ; BHYT; ngày vào viện; tên CSYT hoặc người thân đưa đến; chuyển khoa; thông tin phẫu thuật có tỷ lệ ghi chép đạt yêu cầu cao trên 90%

Thông tin ở mục vào khoa có tỷ lệ ghi chép đạt yêu cầu thấp nhất với 47,4% Bên cạnh đó, thông tin mục nghề nghiệp chỉ có 61,4% HSBA ghi chép đạt yêu cầu

HUPH

Việc sử dụng từ viết tắt tại phần thông tin hành chính và quản lý BN được ghi nhận ở 71 HSBA tử vong (chiếm 18,3%) Các từ NVYT thường xuyên viết tắt tại phần này như ĐK (Đa khoa); KV (Khu vực); VN (Việt Nam); TT (Trung tâm); PKĐK (Phòng khám đa khoa)

Tỷ lệ ghi chép phần thông tin hành chính và quản lý BN đạt yêu cầu là 84,1%

3.1.3 Thực trạng ghi chép phần Thông tin về quá trình điều trị của BN

Phần thông tin về quá trình điều trị của BN được thể hiện qua các mục tại HSBA như chẩn đoán của tuyến trước, chẩn đoán tại phòng khám/cấp cứu, chẩn đoán tại mục vào khoa, chẩn đoán xuất viện, chẩn đoán ra viện, kết quả điều trị, tình hình xuất viện, tình hình tử vong, chữ ký trưởng khoa

Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT về phần thông tin

quá trình điều trị của BN

Chẩn đoán tại mục Vào khoa với 70,9% (178 HSBA); các mục còn lại đều có tỷ lệ đạt yêu cầu cao trên 90%

Các thiếu sót tại mục chẩn đoán vào khoa phổ biến là viết thiếu mã ICD, với 50/73 HSBA tử vong ghi thiếu mã ICD Điều này cũng phù hợp kết quả PVS một số NVYT, khi các đối tượng nhận định việc ghi chép thông tin HSBA tử vong chưa

đầy đủ thường là thiếu thông tin về mã ICD trong chẩn đoán

“Theo hồ sơ ở khoa Hồi sức Ngoại thần kinh thì những cái lỗi mà nhân viên

y tế hay gặp đó là không ghi đầy đủ những cái cột trong phần hành chính, ví dụ như

là điền số tờ điều trị, tên BN, chẩn đoán trên tờ điều trị và những phần hành chính

ở trang 1, trang 2, có khi lại thiếu mã bệnh ICD, thường là thiếu những cái phần đó” (PVS – BSTK1)

Đặc biệt, theo ghi nhận từ kết quả kiểm tra HSBA tử vong, có 01 HSBA tử vong thiếu chữ ký của trưởng khoa lâm sàng Việc sử dụng từ viết tắt tại phần thông tin về quá trình điều trị của BN được ghi nhận ở 25 HSBA tử vong (chiếm 10,0%) Các từ nhân viên y tế thường xuyên viết tắt tại phần này như DMC (dưới màng cứng); T/D (Theo dõi) Theo kết quả PVS và TLN, các đối tượng tham gia cũng đánh giá lỗi thường xuyên mắc phải của NVYT trong việc ghi chép là sử dụng nhiều ký hiệu viết tắt không có trong qui định

“Một số lỗi mà thời gian qua thường gặp phải đó là những lỗi như là viết người ta có mục nhưng bỏ mục, viết không đầy đủ hay là chữ viết khó đọc, viết tắt, chữ viết tẩy xóa Đặc biệt, các bản cam kết phẫu thuật thủ thuật thì thậm chí có thiếu chữ ký của nhân viên y tế hoặc của BN, các phiếu quy trình phẫu thuật thì thiếu hình minh họa…” (PVS – TPKHTH)

“Lỗi về hành chính mà nhân viên y tế ghi chép hồ sơ bệnh án thường gặp đó

là viết tắt, viết thiếu thông tin, không ghi đầy đủ ở những cái cột mục, ví dụ như là phương pháp phẫu thuật thủ thuật, kết quả giải phẫu bệnh, đánh giá dinh dưỡng, hoặc BN này tổng số ngày điều trị là bao nhiêu” (PVS – ĐDT1)

Tỷ lệ ghi chép phần thông tin về quá trình điều trị của BN đạt yêu cầu là 81,3%

HUPH