ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trong quý I năm 2017, bệnh án Nội khoa nội trú đã được ra viện và tiếp nhận về Tổ lưu trữ HSBA tại phòng KHTH của hai khoa lâm sàng: Khoa Gây mê - Hồi sức cấp cứu và Khoa Nội - Nhi - Truyền nhiễm thuộc Trung tâm Y tế huyện Hải Hà.
- Số liệu thứ cấp: Báo cáo thống kê của đơn vị, báo cáo kết quả kiểm tra HSBA
NVYT bao gồm lãnh đạo phòng KHTH, lãnh đạo khoa lâm sàng, bác sĩ điều trị và điều dưỡng phụ trách hành chính Đội ngũ còn có điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng, điều dưỡng khoa lâm sàng, tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án và giám định viên bảo hiểm y tế tại đơn vị.
* Tiêu chuẩn không lựa chọn:
- Các đối tượng nêu trên không đồng ý tham gia nghiên cứu
- HSBA nội khoa nội trú chưa có số lưu trữ của phòng KHTH
- HSBA không phải bệnh án Nội khoa.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 02/2017 đến tháng 6/2017 Địa điểm: Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính.
Mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:
Mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả 300 hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú ra viện trong quý I năm 2017, được tiếp nhận tại tổ lưu trữ hồ sơ bệnh án của Trung tâm Y tế huyện Hải Hà.
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính:
+ Trong phỏng vấn sâu (PVS) sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích gồm 12 cuộc PVS: 01 lãnh đạo phòng KHTH; 02 lãnh đạo khoa lâm sàng; 02 bác sĩ điều trị;
02 điều dưỡng trưởng khoa; 04 điều dưỡng viên; 01 giám định viên BHYT
+ 01 TLN tổ kiểm tra HSBA (05 người)
Trong hai năm qua (2014 và 2015), số lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) nội khoa nội trú trong quý I đạt khoảng 300 HSBA Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, bao gồm tất cả HSBA nội khoa nội trú đã ra viện và nộp về tổ lưu trữ HSBA trong quý I năm 2017, với tổng số 300 HSBA.
Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp
Số liệu thứ cấp được thu thập từ các nguồn sau:
- Báo cáo kết quả kiểm tra bệnh án của Trung tâm năm 2016
- Báo cáo hoạt động Trung tâm năm 2016
- Thông tin về cơ cấu tổ chức, nhân lực Trung tâm năm 2016
- Biên bản kết quả giám định chi phí KCB BHYT năm 2016
- Các văn bản liên quan đến HSBA do Trung tâm ban hành
2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng
Dữ liệu được thu thập từ phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) được thiết kế theo quy chế bệnh viện, các quy định về biểu mẫu và ghi chép HSBA của Bộ Y tế, cùng với các văn bản quy định của Trung tâm Y tế Hải Hà.
- Phiếu kiểm tra HSBA gồm 81 chỉ số được chia là 4 phần:
+ Phần thông tin chung gồm 33 tiểu mục
+ Phần bệnh án gồm 16 tiểu mục
+ Phần tổng kết bệnh án gồm 10 tiểu mục
+ Phần nội dung bên trong HSBA gồm 22 tiểu mục
(Chi tiết phiếu kiểm tra HSBA được trình bày ở Phụ lục 3)
- HSBA sẽ được chấm điểm theo qui trình trong phần 2.5.3 dưới đây
2.5.3 Phương pháp đánh giá HSBA
- 05 thành viên tổ kiểm tra HSBA của TTYT, có kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra HSBA hàng tháng (03 đại diện phòng KHTH, 01 đại diện phòng ĐD,
Dược sĩ khoa dược đánh giá hai phần quan trọng liên quan đến thủ tục hành chính, bao gồm Phần I (thông tin chung) và Phần III (tổng kết bệnh án).
Mời hai bác sĩ chuyên môn cao, bao gồm một bác sĩ Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn và một bác sĩ trưởng khoa Nội - Nhi - Truyền nhiễm, thực hiện đánh giá độc lập hai phần quan trọng: phần II (bệnh án) và phần IV (nội dung bên trong hồ sơ bệnh án) Đánh giá được coi là đạt khi cả hai bác sĩ đều đồng ý, và không đạt nếu một trong hai bác sĩ hoặc cả hai đều không đồng ý.
- Các ĐTV thảo luận thống nhất cách đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của phiếu kiểm tra HSBA trước khi làm việc độc lập
NCV sẽ tiếp nhận tất cả phiếu kiểm tra HSBA từ các ĐTV ngay sau khi hoàn tất đánh giá Sau đó, NCV sẽ kiểm tra tính phù hợp của các phiếu này với yêu cầu nghiên cứu Nếu phát hiện có sự không phù hợp, NCV sẽ yêu cầu ĐTV thực hiện bổ sung cần thiết.
2.5.4 Phương pháp thu thập số liệu định tính
Trong quá trình nghiên cứu, đã tiến hành 12 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 01 cuộc thảo luận nhóm (TLN) do nghiên cứu viên điều hành, ghi chép và ghi âm Nội dung của các cuộc phỏng vấn và thảo luận được thiết kế riêng cho từng đối tượng, kéo dài từ 30 đến 60 phút Tất cả các cuộc phỏng vấn và thảo luận đều được ghi âm với sự đồng ý của người tham gia, và các dữ liệu này được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu.
Các biến số nghiên cứu
Biến phụ thuộc: Chất lượng HSBA (đạt/không đạt)
Bảng biến độc lập trong phân tích mối liên quan :
Biến độc lập Giá trị phân tích
Tình trạng có BHYT của NB 1 - Có; 2 - Không
Số ngày điều trị của NB 1 - ≤ 7 ngày; 2 - > 7 ngày
Số bác sĩ điều trị 1 - ≤ 3 người; 2 - >3 người
Số điều dưỡng điều trị 1 - ≤ 3 người; 2 - >3 người
Nghiên cứu định tính đã được thực hiện để khám phá các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội khoa trong môi trường nội trú Các yếu tố này đã được tổng hợp và phân tích một cách chi tiết.
Yếu tố cá nhân: Nhận thức của NVYT tại đơn vị về tầm quan trọng của HSBA
- Những thuận lợi trong thực hiện ghi chép HSBA nội trú
Công tác bình bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, giúp các bác sĩ rút ra bài học từ những ca bệnh cụ thể Kiểm tra giám sát là cần thiết để đảm bảo quy trình thực hiện đúng quy định và nâng cao hiệu quả công việc Công tác thi đua thưởng phạt khuyến khích nhân viên y tế nỗ lực hơn trong công việc, tạo động lực cho sự phát triển chuyên môn Cuối cùng, việc tập huấn đào tạo về ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là yếu tố then chốt để cải thiện tính chính xác và đầy đủ của thông tin y tế, từ đó phục vụ tốt hơn cho công tác chăm sóc sức khỏe.
Hạn chế: Khó khăn trong thực hiện ghi chép HSBA.
Cách tính điểm
Phần 1: Phần thông tin chung đạt nếu có điểm ≥ 80% tổng số điểm (33 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 33 hay ≥ 26,4 điểm
Phần 2: Phần bệnh án đạt nếu có điểm ≥ 80% tổng số điểm (16 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 16 hay ≥ 12,8 điểm
Phần 3: Phần tổng kết bệnh án đạt nếu có điểm ≥ 80% tổng số điểm (10 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 10 hay ≥ 8 điểm
Phần 4: Phần nội dung bên trong HSBA đạt nếu có điểm ≥ 80% tổng số điểm
(22 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 22 hay ≥ 17,6 điểm
Một HSBA được gọi là đạt chất lượng nếu cả 04 phần trên phải có điểm đạt
≥ 80% tổng số điểm của mỗi phần và tổng điểm HSBA đạt ≥ 80% (81 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 81 hay ≥ 64,8 điểm
Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu định lượng được thu thập thông qua phiếu kiểm tra HSBA, sau đó được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 Cuối cùng, dữ liệu này được phân tích bằng phần mềm SPSS18.
Các thống kê mô tả được áp dụng để thể hiện thực trạng của HSBA, trong khi các kiểm định thống kê so sánh được sử dụng để phân tích các mối liên hệ có thể tồn tại.
Dữ liệu định tính được xử lý bằng phương pháp truyền thống, bao gồm việc gỡ băng và ghi lại dưới dạng văn bản (Word) Những thông tin này sẽ được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nội dung nghiên cứu đã được Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Hải Hà chấp thuận và Hội đồng giám sát của trường Đại học Y tế Công cộng thông qua với mã số phê duyệt 017-132/DD-YTCC Đối tượng nghiên cứu được thông báo rõ về mục đích và nội dung nghiên cứu trước khi thực hiện phỏng vấn hoặc thu thập dữ liệu, và chỉ tiến hành khi có sự đồng ý của họ.
Tất cả thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật Dữ liệu và thông tin thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.
Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo cho Ban Giám đốc và cán bộ viên chức của Trung tâm Y tế huyện Hải Hà sau khi hoàn thành Những kết quả này có thể được sử dụng làm bằng chứng để xây dựng các giải pháp nâng cao chất lượng HSBA, từ đó cải thiện chất lượng dịch vụ y tế tại đơn vị.
Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục
Nghiên cứu được thực hiện trên 300 hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú đã ra viện trong quý I năm 2017 Việc tiếp nhận hồ sơ bệnh án về tổ lưu trữ gặp khó khăn do nhiều nhân viên y tế ghi chép trong cùng một hồ sơ, dẫn đến không thể đánh giá kiến thức của từng nhân viên y tế một cách chính xác.
Chất lượng ghi chép HSBA tại đơn vị là một vấn đề nhạy cảm, thường dẫn đến những đánh giá không hoàn toàn khách quan từ phía người trả lời.
Việc thu thập thông tin định lượng qua phiếu kiểm tra HSBA do các ĐTV trong Tổ kiểm tra HSBA thực hiện, dẫn đến thông tin thu thập có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố chủ quan của ĐTV.
Việc thu thập thông tin định tính thông qua hướng dẫn PVS và TLN phụ thuộc vào sự hợp tác của người tham gia nghiên cứu, và có thể dẫn đến sự hiểu lầm về câu hỏi từ người hướng dẫn thảo luận hoặc phỏng vấn.
Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án (HSBA) của những bệnh nhân (NB) đã ra viện có thể dẫn đến kết quả đánh giá chất lượng HSBA không chính xác và thiếu khách quan, do không có bệnh nhân để đối chiếu.
Nghiên cứu mới chỉ mô tả được tuân thủ ghi chép HSBA và chưa có mô tả công tác lưu trữ, khai thác theo đúng quy chế
Nghiên cứu chưa tiến hành đánh giá sâu các nội dung chuyên môn, các thông tin đánh giá tập chung các nội dung hành chính
Nghiên cứu này nhằm mục đích tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của đơn vị, từ đó đề xuất các giải pháp cải thiện chất lượng ghi chép Thông tin thu thập được sẽ được sử dụng để tham khảo và nâng cao chất lượng chuyên môn trong công tác y tế.
Tập huấn ĐTV chi tiết và tiến hành điều tra thử nghiệm nhằm hoàn thiện bộ công cụ thu thập số liệu định lượng, bao gồm phiếu kiểm tra HSBA Các phỏng vấn thử nghiệm cũng được thực hiện để điều chỉnh công cụ thu thập số liệu cho phù hợp Khi ĐTV gặp khó khăn trong việc thu thập thông tin từ HSBA, các trường hợp này sẽ được thảo luận chung và có sự tham gia của cố vấn để đánh giá.
KẾT QUẢ
Phần thông tin chung
Biểu đồ 3.1 Phân bố HSBA theo đối tượng
Biểu đồ trên cho ta thấy nhóm HSBA của NB có BHYT chiếm tỷ lệ 91%
(273 HSBA), nhóm HSBA của NB không có BHYT chiếm tỷ lệ 9% (27 HSBA)
3.1.2 Số ngày điều trị trung bình
Phân tích 300 HSBA cho thấy, số ngày điều trị trung bình của 1 NB là 7,4 ngày (thấp nhất là 1 và nhiều nhất là 36 ngày)
3.1.3 Số bác sĩ và số điều dưỡng điều trị trung bình trong một HSBA Bảng 3.1: Bảng mô tả số lượng bác sĩ và điều dưỡng điều trị trong một HSBA
Giá trị Bác sĩ điều trị Điều dưỡng điều trị
Trung bình 2,5 3,6 Độ lệch chuẩn 1,2 1,9
Số bác sĩ, điều dưỡng 1 - 8 1 - 11
Trong một Hệ thống Bác sĩ và Điều dưỡng (HSBA), trung bình có 2,5 bác sĩ điều trị, với số lượng tối thiểu là 1 và tối đa là 8 bác sĩ Đồng thời, số điều dưỡng điều trị trung bình trong một HSBA là 3,6 người, với ít nhất 1 điều dưỡng và nhiều nhất là 11 điều dưỡng.
Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA nội khoa nội trú của NVYT tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
3.2.1 Phần thông tin chung trong HSBA
Bảng 3.2: Thực trạng ghi chép phần hành chính
TT Hành chính Ghi đạt Ghi không đạt
11 Họ tên, địa chỉ người cần báo tin 236 78,7 64 21,3
Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ ghi chép các mục nhỏ trong phần hành chính của HSBA rất cao, với một số mục đạt 100% (300 HSBA) như dân tộc và ngoại kiều Tuy nhiên, có ba mục có tỷ lệ đạt dưới 80%, bao gồm nghề nghiệp với 76,7% (230 HSBA), nơi làm việc chỉ đạt 34,3% (103 HSBA), và họ tên, địa chỉ người cần báo tin đạt 78,7% (236 HSBA).
Bảng 3.3: Thực trạng ghi chép phần quản lý NB
TT Quản lý NB Ghi đạt Ghi không đạt
8 Tổng số ngày điều trị 298 99,3 2 0,7
Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ ghi chép các mục trong phần quản lý NB rất cao, với mục vào viện đạt 99,3% (298 HSBA), chuyển khoa 99,7% (299 HSBA), và ra viện 100% (300 HSBA) Tuy nhiên, chỉ có mục nơi giới thiệu ghi chép đạt tỷ lệ dưới 80%, cụ thể là 77,7% (233 HSBA).
Bảng 3.4: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
TT Chẩn đoán Ghi đạt Ghi không đạt
4 Bệnh chính khi ra viện 300 100 0 0
5 Bệnh kèm theo khi ra viện 268 89,3 32 10,7
6 Tai biến hoặc biến chứng khi ra viện 287 95,7 13 4,3
Bảng 3.4 cho thấy các mục ở phần chẩn đoán được ghi chép với tỷ lệ đạt rất cao trên 95% như mục nơi chuyển đến 97,7 (293 HSBA), mục cấp cứu/KKB 98,7%
(296 HSBA), mục bệnh chính khi ra viện 100% (300 HSBA) Chỉ có 1 mục đật tỷ lệ dưới 95% là mục bệnh kèm theo khi ra viện chỉ đạt 89,3% (268 HSBA)
Bảng 3.5: Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện
TT Tình trạng ra viện Ghi đạt Ghi không đạt
6 Chẩn đoán giải phẫu tử thi 300 100 0 0
7 Bác sĩ trưởng khoa ký tên 299 99,7 1 0,3
8 Viết tắt ở phần thông tin chung 224 74,7 76 25,3
Bảng 3.5 cho thấy rằng hầu hết các mục trong phần tình trạng ra viện đều được ghi chép với tỷ lệ rất cao, như mục bác sĩ trưởng khoa ký tên đạt 99,7% (299 HSBA), mục tình hình từ vong và nguyên nhân tử vong đều đạt 100% (300 HSBA) Tuy nhiên, có một mục ghi chép đạt tỷ lệ dưới 80%, đó là mục viết tắt ở phần thông tin chung, với tỷ lệ viết tắt lên tới 25,3% (76 HSBA).
3.2.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án
Bảng 3.6: Thực trạng ghi chép phần lý do vào viện và phần hỏi bệnh
TT Lý do vào viện Ghi đạt Ghi không đạt
TT Lý do vào viện Ghi đạt Ghi không đạt
5 Đặc điểm liên quan đến bệnh tật 13 4,3 287 95,7
Bảng 3.6 từ phân tích 300 hồ sơ bệnh án cho thấy 100% ghi chép lý do vào viện Các mục trong phần hỏi bệnh có tỷ lệ ghi chép cao, cụ thể là quá trình bệnh lý đạt 97,7% (293 hồ sơ), tiền sử bản thân 99% (297 hồ sơ), và tiền sử gia đình 98,7% (296 hồ sơ) Tuy nhiên, mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật chỉ đạt tỷ lệ rất thấp là 4,3% (13 hồ sơ).
Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần khám bệnh và phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị
TT Khám bệnh Ghi đạt Ghi không đạt
3 Các xét nghiệm cần làm 269 89,7 31 10,3
Chẩn đoán khi vào khoa điều trị
6 Bệnh kèm theo (nếu có) 265 88,3 35 11,7
Bảng 3.7 cho thấy rằng 100% các mục trong phần khám bệnh đều được ghi chép đầy đủ, với tỷ lệ ghi chép cho mục toàn thân đạt 97,3% (292 HSBA), mục khám các cơ quan đạt 88% (264 HSBA), mục các xét nghiệm cần làm đạt 89,7% (269 HSBA), và mục tóm tắt bệnh án đạt 86,7% (260 HSBA) Trong phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị, mục bệnh chính ghi chép đạt tỷ lệ 100% (300 HSBA), trong khi mục bệnh kèm theo đạt 88,3% (265 HSBA) Tuy nhiên, mục chẩn đoán phân biệt chỉ đạt tỷ lệ 66% (198 HSBA), là mục duy nhất có tỷ lệ ghi chép dưới 80%.
Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép phần tiên lượng và phần hướng điều trị
TT Tiên lượng Ghi đạt Ghi không đạt
3 Bác sĩ làm bệnh án 298 99,3 2 0,7
4 Viết tắt ở phần bệnh án 222 74 78 26
Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ ghi chép ở phần tiên lượng và hướng điều trị đạt cao, với 94,7% cho mục tiên lượng (284 HSBA) và 97,3% cho mục hướng điều trị (292 HSBA) Mục bác sĩ làm bệnh án đạt tỷ lệ 99,3% (298 HSBA) Tuy nhiên, mục viết tắt trong phần bệnh án chỉ đạt tỷ lệ dưới 80%, với 26% (78 HSBA) ghi chép viết tắt.
3.2.3 Phần tổng kết bệnh án
Bảng 3.9: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
TT Tổng kết bệnh án Ghi đạt Ghi không đạt
1 Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng 295 98,3 5 1,7
2 Tóm tắt kết quả CLS có giá trị chẩn đoán 236 78,7 64 21,3
4 Tình trạng NB ra viện 299 99,7 1 0,3
6 Giao hồ sơ phim ảnh 299 99,7 1 0,3
9 Bác sĩ trưởng khoa ký 300 100 0 0
10 Viết tắt ở phần tổng kết BA 232 77,3 68 22,7
Theo bảng 3.9, trong tổng số 10 mục của phần tổng kết bệnh án, có 2 mục ghi chép đạt tỷ lệ 100% (300 hồ sơ bệnh án), bao gồm phương pháp điều trị và bác sĩ trưởng khoa ký Ngoài ra, các mục ghi chép khác như tình trạng người bệnh ra viện, giao hồ sơ phim ảnh, người giao hồ sơ và người nhận hồ sơ đều đạt tỷ lệ rất cao là 99,7% (299 hồ sơ bệnh án).
Ba mục ghi chép có tỷ lệ dưới 80% bao gồm: mục tóm tắt kết quả CLS với giá trị chẩn đoán đạt 78,7% (236 HSBA), mục hướng điều trị đạt 78,3% (235 HSBA), và tỷ lệ hồ sơ viết tắt trong phần tổng kết bệnh án lên tới 22,7% (68 HSBA).
Bảng 3.10: Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA
TT Nội dung bên trong HSBA Ghi đạt Ghi không đạt
1 Các phiếu xét nghiệm cơ bản 294 98 6 2
2 Các xét nghiệm để theo dõi quá trình điều trị (nếu có) 236 78,7 64 21,3
3 Các phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ nội dung 295 98,3 5 1,7
4 Phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm 297 99 3 1
5 Phiếu theo dõi truyền dịch/máu cho
6 Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 300 100 0 0
7 Phần hành chính trong các phiếu
CLS, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 239 79,7 61 20,3
8 Biên bản hội chẩn (nếu có) 300 100 0 0
9 Sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có) 299 99,7 1 0,3
10 Bác sĩ điều trị ghi khi khám bệnh 268 89,3 32 10,7
11 Ghi chỉ định phù hợp 272 90,7 28 9,3
14 Ghi chỉ định thuốc hàng ngày 290 96,7 10 3,3
15 Ghi thuốc gây nghiện, thuốc hướng 296 98,7 4 1,3
TT Nội dung bên trong HSBA Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số % Tần số % tâm thần, thuốc kháng sinh
16 Bác sĩ ký tên sau khi thăm khám, ra y lệnh 297 99 3 1
17 Thông tin hành chính trong tờ điều trị 231 77 69 23
18 Chế độ sau mỗi ngày điều trị 197 65,7 103 34,3
19 Bác sĩ trưởng khoa ghi khi thăm khám 296 98,7 4 1,3
20 Trình tự các phiếu trong HSBA 209 69,7 91 30,3
21 Hình thức HSBA sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa 289 96,3 11 3,7
Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ ghi chép cao trong HSBA, với nhiều mục đạt 100% như phiếu theo dõi truyền dịch/máu, phiếu chăm sóc và biên bản hội chẩn Các mục xét nghiệm cơ bản đạt 98%, trong khi phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ nội dung đạt 98,3% Tỷ lệ ghi chép cho phiếu thử phản ứng kháng sinh tiêm là 99%, và sơ kết 15 ngày điều trị đạt 99,7% Các mục ghi thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và kháng sinh đạt 98,7%, cùng với tỷ lệ bác sĩ ký tên sau khám là 99% Tuy nhiên, có 6 mục ghi chép đạt tỷ lệ dưới 80%, bao gồm xét nghiệm theo dõi quá trình điều trị (78,7%), phần hành chính trong phiếu CLS (79,7%), y lệnh toàn diện (74,7%), thông tin hành chính trong tờ điều trị (77%), chế độ sau mỗi ngày điều trị (65,7%) và trình tự các phiếu trong HSBA (69,7%).
Bảng 3.11: Điểm từng phần trong HSBA Điểm từng phần trong HSBA Ghi đạt Ghi không đạt
Phần 1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 299 99,7 1 0,3
Phần 2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án 249 83 51 17
Phần 3 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 286 95,3 14 4,7
Phần 4 Thực trạng ghi chép phần bên trong HSBA 280 93,3 20 6,7
Bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ ghi chép thông tin chung, tổng kết bệnh án và phần bên trong hồ sơ bệnh án (HSBA) lần lượt đạt 99,7% (299 HSBA), 95,3% (286 HSBA) và 93,3% (280 HSBA) Tuy nhiên, tỷ lệ ghi chép phần bệnh án thấp hơn, chỉ đạt 83% (249 HSBA), và tỷ lệ ghi chép toàn bộ HSBA đạt 74% (222 HSBA).
1 Một HSBA được coi là đạt chất lượng nếu cả 04 phần phải có điểm đạt ≥ 80% tổng số điểm của mỗi phần và tổng điểm HSBA đạt ≥ 80%
Một số yếu tố liên quan đến việc thực hiện nghi chép HSBA của NVYT tại
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần bệnh án
Số bác sĩ điều trị
Số điều dưỡng điều trị
Bảng 3.13 chỉ ra rằng không tồn tại mối liên hệ giữa tình trạng có hoặc không có bảo hiểm y tế (BHYT), số ngày điều trị, số bác sĩ điều trị, và số điều dưỡng điều trị với chất lượng ghi nhận.
HSBA ở phần bệnh án HUPH
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần tổng kết bệnh án
Số bác sĩ điều trị
Số điều dưỡng điều trị
Bảng 3.14 chỉ ra rằng không có mối liên hệ nào giữa tình trạng có hoặc không có bảo hiểm y tế (BHYT), số ngày điều trị, số bác sĩ điều trị, và số điều dưỡng điều trị với chất lượng ghi nhận.
HSBA ở phần tổng kết bệnh án HUPH
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần nội dung bên trong HSBA
Số bác sĩ điều trị
Số điều dưỡng điều trị
Bảng 3.15 chỉ ra rằng không có mối liên hệ giữa tình trạng có bảo hiểm y tế (BHYT) và các yếu tố như số ngày điều trị, số bác sĩ điều trị, cũng như số điều dưỡng điều trị với chất lượng ghi nhận.
HSBA ở phần nội dung bên trong HSBA HUPH
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA tổng
Số bác sĩ điều trị
Số điều dưỡng điều trị
Bảng 3.16 chỉ ra rằng không tồn tại mối liên hệ giữa tình trạng có hoặc không có bảo hiểm y tế (BHYT), số ngày điều trị, số bác sĩ điều trị, và số điều dưỡng điều trị với chất lượng ghi nhận.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện nghi chép HSBA của NB điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà năm 2017
NB điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà năm 2017
Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua 12 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 01 thảo luận nhóm (TLN) với các lãnh đạo phòng KHTH, bác sĩ trưởng khoa, bác sĩ điều trị, điều dưỡng trưởng, điều dưỡng chăm sóc và giám định viên BHYT Mục tiêu của các cuộc PVS và TLN là tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Kết quả cho thấy việc ghi chép HSBA chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố cá nhân, động lực thúc đẩy và những khó khăn gặp phải.
- Yếu tố cá nhân: Nhận thức của NVYT tại đơn vị về tầm quan trọng của HSBA
Sự quan tâm và chỉ đạo của lãnh đạo đối với quy chế hồ sơ bệnh án (HSBA) là yếu tố thúc đẩy quan trọng, bao gồm công tác bình bệnh án, tập huấn đào tạo, kiểm tra giám sát, và thi đua thưởng phạt trong việc ghi chép HSBA.
- Yếu tố khó khăn: Trong quá trình thực hiện việc ghi chép HSBA
3.4.1 Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA
Nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án (HSBA) là yếu tố quyết định đến việc ghi chép HSBA một cách cẩn thận và chặt chẽ Đối với bác sĩ và điều dưỡng tham gia công tác chuyên môn, việc ghi chép đầy đủ và chính xác thông tin về bệnh nhân không chỉ phục vụ tốt hơn cho công tác chuyên môn mà còn giúp đưa ra các chỉ định điều trị và chăm sóc bệnh nhân một cách toàn diện, đồng thời dự phòng các biến chứng dựa trên dữ liệu trong HSBA.
HSBA đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân, giúp các bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Đối với những bệnh nhân nằm viện lâu dài, HSBA giống như một cuốn nhật ký ghi lại toàn bộ quá trình điều trị của họ.
HSBA rất quan trọng vì nó cung cấp tất cả thông tin cần thiết về bệnh nhân Đặc biệt đối với các bác sĩ trực chung, việc nắm rõ thông tin này giúp chúng tôi xử trí bệnh nhân hiệu quả hơn trong các khoa trong ca trực của mình.
HUPH không cẩn thận hoặc có sai sót thì theo tôi sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến bệnh nhân”
Phòng KHTH có nhiệm vụ quản lý và kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) trước khi lưu trữ Việc thực hiện quy chế HSBA là rất quan trọng, vì nó không chỉ giúp quản lý người bệnh (NB) mà còn cung cấp thông tin cần thiết cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị HSBA cũng đóng vai trò quan trọng trong công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học Đối với tài chính, HSBA là chứng từ quan trọng, đặc biệt với những HSBA có bảo hiểm y tế (BHYT), vì chúng phải qua hai vòng giám định trước khi thanh quyết toán Với hơn 90% NB có BHYT, việc thực hiện tốt quy chế HSBA giúp tránh bị cơ quan BHXH xuất toán Ngoài ra, HSBA còn là tài liệu pháp y quan trọng, bảo vệ nhân viên y tế trước pháp luật.
HSBA là tài liệu quý giá, bảo vệ quyền lợi của chúng ta trước pháp luật và cung cấp thông tin chuyên môn cần thiết, đặc biệt cho các nghiên cứu khoa học liên quan đến NVYT Ngoài ra, HSBA còn là chứng từ quan trọng để thực hiện thanh toán và quyết toán với BHXH huyện và với người bệnh.
Việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) phụ thuộc vào nhận thức của nhân viên y tế (NVYT) về các thành phần trong HSBA Phần chuyên môn thường được ghi chép cẩn thận hơn so với phần thông tin hành chính, do NVYT thường chú trọng vào công tác chuyên môn và xem nhẹ thông tin hành chính, dẫn đến việc ghi chép sơ sài và dễ mắc lỗi.
Các bác sĩ thường mắc lỗi trong việc ghi chép thông tin hành chính, trong khi phần chuyên môn như khám lâm sàng, chỉ định hỗ trợ chẩn đoán và y lệnh thuốc thường được ghi chép cẩn thận hơn Điều này không chỉ liên quan đến công tác chuyên môn mà còn là cách để bác sĩ tự bảo vệ mình trước pháp luật.
Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và kiến thức của điều dưỡng Các điều dưỡng tham gia phỏng vấn đều nhất trí rằng yếu tố này ảnh hưởng lớn đến việc thực hiện nhiệm vụ của họ.
HUPH cho thấy rằng sinh viên đại học và cao đẳng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tốt hơn so với điều dưỡng có trình độ trung học Ngoài ra, các điều dưỡng có thâm niên công tác cũng thực hiện việc ghi chép tốt hơn so với những điều dưỡng mới vào nghề Do đó, việc kết hợp học tập và làm việc, cùng với việc thực hiện công tác bình phiếu chăm sóc hàng tháng, sẽ giúp phát hiện những tồn tại và khắc phục sai sót, từ đó nâng cao chất lượng ghi chép.
Phần điều dưỡng yêu cầu ghi chép chi tiết vào hồ sơ bệnh án (HSBA) cho từng kỹ thuật chăm sóc hàng ngày, điều này gây khó khăn cho nhân viên y tế do thiếu kiến thức và kinh nghiệm Để thực hiện việc ghi chép hiệu quả, điều dưỡng cần có kiến thức vững vàng và thời gian làm việc đủ lâu.
Phần ghi chép của điều dưỡng có chất lượng tương đối tốt, nhưng vẫn tồn tại một số lỗi do khối lượng ghi chép quá lớn Nội dung ghi chép còn chồng chéo, phản ánh sự không đồng đều trong trình độ của đội ngũ điều dưỡng Cần có sự bình bệnh án và phiếu chăm sóc để đưa ra nhận xét và sửa chữa kịp thời.
Nhận thức về tầm quan trọng của Hồ sơ bệnh án (HSBA) và các cấu phần của nó, cùng với trình độ chuyên môn của nhân viên y tế (NVYT), có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghi chép HSBA.
3.4.2 Một số yếu tố thúc đẩy việc thực hiện nghi chép HSBA
Các yếu tố thúc đẩy việc thực hiện nghi chép HSBA được các đối tượng nghiên cứu đề cập tới gồm:
Sự quan tâm và chỉ đạo trong công tác ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) được thể hiện qua các buổi giao ban hàng ngày tại khoa và bệnh viện, cùng với kết quả kiểm tra hàng tháng của tổ kiểm tra HSBA Việc kiểm tra định kỳ và đột xuất giúp kịp thời phát hiện sai sót, rút kinh nghiệm và đề xuất giải pháp cải thiện Để nâng cao chất lượng quy chế HSBA tại các khoa lâm sàng, TTYT đã tổng hợp các lỗi từ tổ kiểm tra để xem xét thu nhập tăng thêm hàng tháng Đồng thời, quy chế xử phạt các lỗi vi phạm HSBA cũng được xây dựng, nhằm tác động trực tiếp đến kinh tế của nhân viên y tế.
BÀN LUẬN
Thông tin chung
Kết quả khảo sát 300 bệnh nhân nội khoa tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà cho thấy 91% bệnh nhân có bảo hiểm y tế, cao hơn so với nghiên cứu của Lê Thị Mận (53,1%) Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ngày, với số ngày thấp nhất là 1 và cao nhất là 36 Mỗi bệnh nhân được điều trị bởi trung bình 2,5 bác sĩ (từ 1 đến 8 bác sĩ) và 3,6 điều dưỡng (từ 1 đến 11 điều dưỡng) So với nghiên cứu của Lê Thị Mận, số bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà thấp hơn nhiều, với trung bình 6,4 bác sĩ và 9,4 điều dưỡng Sự khác biệt này có thể do quy mô cơ sở y tế và mô hình bệnh tật tại hai địa điểm khác nhau.
Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA
Phần thông tin chung bao gồm các thành phần như hành chính, quản lý người bệnh, chẩn đoán và tình trạng ra viện Tuy nhiên, mục viết tắt trong phần thông tin chung vẫn chưa được quy định rõ ràng.
Trong phần thông tin chung, có 5/33 mục ghi đạt dưới 80%, bao gồm nghề nghiệp, nơi làm việc, họ tên và địa chỉ người cần báo tin, nơi giới thiệu, và mục viết tắt Kiểm tra thực tế cho thấy, mục nghề nghiệp không đạt do ghi không rõ ràng hoặc không ghi; các mục còn lại chủ yếu không đạt do bị bỏ trống Mục viết tắt thường gặp vấn đề do thói quen của nhân viên y tế khi sử dụng các chữ viết tắt như “TD” (theo dõi) và “TBMN” (tai biến mạch máu não).
Nguyên nhân dẫn đến việc ghi chép các tiểu mục như “CRNN”, “LR” và “ND” không đạt yêu cầu có thể là do nhân viên y tế (NVYT) cho rằng đây là phần hành chính không quan trọng Bên cạnh đó, số lượng bệnh nhân (NB) đông trong khi nhân lực điều dưỡng lại mỏng, khiến thời gian dành cho điều trị chiếm phần lớn thời gian, dẫn đến việc bỏ sót thông tin hành chính cần ghi.
HUPH chép Những yếu tố này đã dẫn đến các lỗi hệ thống trong hầu hết các bệnh án được nghiên cứu, với tỷ lệ không đạt ở mục nơi làm việc chiếm đa số, trong khi chỉ có 34,3% bệnh án ghi nhận đạt yêu cầu.
Nghiên cứu của Dương Văn Lâm và Lê Thị Mận chỉ ra rằng thông tin hành chính trong hồ sơ bệnh án (HSBA) chưa được chú trọng, dẫn đến tình trạng thiếu sót hoặc thông tin bị bỏ qua Sự chồng chéo và trùng lặp thông tin, đặc biệt là thông tin hành chính, khiến nhân viên y tế thường có thói quen viết tắt, viết ẩu hoặc để trống các mục cần ghi.
Bệnh án bao gồm các phần chính như lý do vào viện, hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán khi vào khoa điều trị, tiên lượng và hướng điều trị Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có quy định cụ thể cho mục viết tắt trong phần bệnh án.
Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% hồ sơ bệnh án (HSBA) ghi chép đạt mục lý do vào viện, tương tự như nghiên cứu của Dương Văn Lâm và Lê Thị Mận Cụ thể, trong nghiên cứu của Lê Thị Mận, 409/409 HSBA tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đều ghi chép đạt yêu cầu Nghiên cứu can thiệp của Dương Văn Lâm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương với 350 HSBA cho thấy tỷ lệ ghi chép lý do vào viện tăng từ 96% trước can thiệp lên 98,9% sau can thiệp Điều này cho thấy mục lý do vào viện được nhân viên y tế rất chú trọng ghi chép, vì việc khai thác thông tin này cẩn thận giúp xác định nguyên nhân nhập viện và là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán, điều trị.
Phần hỏi bệnh bao gồm bốn mục: quá trình bệnh lý, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình và đặc điểm liên quan đến bệnh tật, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa biến chứng Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ ghi chép cho ba mục đầu đạt trên 95%, trong khi mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật chỉ đạt 4,3% Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Dương Văn Lâm và Lê Thị Mận.
Tỷ lệ ghi chép các đặc điểm liên quan đến bệnh tật trong hồ sơ bệnh án (HSBA) rất thấp, thường gặp lỗi hệ thống.
Phần khám bệnh bao gồm 4 mục: khám toàn thân, khám các cơ quan, xét nghiệm cần làm và tóm tắt bệnh án Kết quả khảo sát 300 HSBA cho thấy tỷ lệ đạt được lần lượt là 97,3%; 88%; 89,7%; 86,7%, tương đương với nghiên cứu của Dương Văn Lâm và Lê Thị Mận Điều này cho thấy sự quan trọng của việc khám xét trong ngành y tế, vì khám bệnh tốt sẽ giúp chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả hơn.
Kết quả chẩn đoán tại khoa điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh chính đạt 100% và bệnh kèm theo đạt 88,3%, tương đồng với nghiên cứu của Dương Văn Lâm và Lê Thị Mận Tuy nhiên, tỷ lệ chẩn đoán phân biệt chỉ đạt 66%, thấp hơn so với 97,6% của Lê Thị Mận và 84,6% của Dương Văn Lâm Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên bệnh án nội khoa, trong khi hai nghiên cứu kia thuộc lĩnh vực ngoại khoa.
Mục tiêu tiên lượng và hướng điều trị đạt kết quả cao với tỷ lệ lần lượt là 94,7% và 97,3%, vượt trội so với nghiên cứu của Lê Thị Mận Tuy nhiên, tỷ lệ mục viết tắt trong phần bệnh án lại chiếm 74%, tương đương với kết quả của nghiên cứu này.
4.2.3 Phần tổng kết bệnh án
Phần tổng kết bệnh án bao gồm 10 mục và ghi chép đạt tỷ lệ cao, cho thấy đây là một trong những phần được nhân viên y tế thực hiện tốt Kết quả nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của Lê Thị Mận [10], với đa số các mục ghi đạt trên 95% Tuy nhiên, có 3 mục ghi chép đạt tỷ lệ thấp dưới 80%, cụ thể là mục tóm tắt kết quả lâm sàng có giá trị chẩn đoán đạt 78,7%, hướng điều trị đạt 78,3% và viết tắt ở phần tổng kết bệnh án đạt 77,3% Điều này cho thấy thói quen viết tắt, viết qua loa và viết ẩu vẫn tồn tại trong phần này.
4.2.4 Phần nội dung bên trong HSBA
Nội dung bên trong hồ sơ bệnh án (HSBA) được đánh giá qua 22 mục, trong đó có 6 mục có tỷ lệ ghi chép đạt dưới 80% Cụ thể, các mục này bao gồm xét nghiệm theo dõi quá trình điều trị, phần hành chính trong các phiếu CLS, phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc, ghi y lệnh toàn diện (74,7%), thông tin hành chính trong tờ điều trị (77%), chế độ sau mỗi ngày điều trị (65,7%), và trình tự các phiếu trong HSBA (69,7%).
Tỷ lệ các xét nghiệm theo dõi quá trình điều trị chỉ đạt 78,7%, chủ yếu do bác sĩ không chỉ định đầy đủ các xét nghiệm cần thiết Nhiều bệnh nhân điều trị trên 10 ngày nhưng khi ra viện vẫn chỉ có một bộ xét nghiệm từ lúc nhập viện.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA
Nghiên cứu định lượng không phát hiện mối liên hệ thống kê giữa tình trạng có hoặc không có bảo hiểm y tế (BHYT) của bệnh nhân và chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), có thể do tỷ lệ bệnh án có BHYT rất cao (91%) Tuy nhiên, nghiên cứu định tính cho thấy HSBA của bệnh nhân có BHYT có chất lượng tốt hơn so với bệnh nhân không có BHYT, vì HSBA có BHYT phải trải qua sự giám sát của cơ quan bảo hiểm xã hội trước khi thanh toán Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nhất quán với các nghiên cứu trước đó của Lê Thị Mận và Phạm Thị So Em, cho thấy có mối liên quan giữa tình trạng BHYT và chất lượng ghi chép HSBA.
Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) bị ảnh hưởng bởi kinh nghiệm, kiến thức và năng lực của bác sĩ và điều dưỡng Nhân viên y tế thường mắc lỗi ở phần hành chính, trong khi phần điều trị và chăm sóc được ghi chép cẩn thận hơn Đặc biệt, nhân viên y tế mới ra trường gặp khó khăn trong việc ghi chép HSBA do thiếu kiến thức từ trường học, dẫn đến việc họ phải tự học và làm theo hướng dẫn của người đi trước Do đó, cần tăng cường công tác phổ biến và tập huấn về quy chế làm HSBA, vì đây là lực lượng chủ yếu tham gia vào việc này Nghiên cứu cũng cho thấy nhận thức về vai trò và tầm quan trọng của HSBA, cùng với công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, là yếu tố thúc đẩy chất lượng ghi chép Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó của Lê Thị Mận, Phạm Thị So Em và Phùng Văn Nhẫn Vì vậy, cần chú trọng vào việc đào tạo và tập huấn về quy chế HSBA để nâng cao chất lượng ghi chép.
Nghiên cứu chỉ ra rằng một số yếu tố quan trọng thúc đẩy chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) bao gồm công tác chỉ đạo, sự quan tâm và việc đôn đốc ghi chép HSBA để đảm bảo việc chỉnh sửa và bổ sung kịp thời.
HUPH đã tổ chức rút kinh nghiệm và bình bệnh án hàng tháng để phát hiện sai sót, từ đó giúp nhân viên y tế cải thiện và hoàn thiện việc ghi chép hồ sơ bệnh án Công tác kiểm tra, giám sát tại các khoa, phòng, kết hợp với chế độ thi đua, thưởng phạt, là những biện pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.
Cần tăng cường công tác kiểm tra và giám sát tại các khoa, phòng, vì nghiên cứu của Lê Thị Mận, Phạm Thị So Em và Phùng Văn Nhẫn cho thấy rằng công tác này có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.
Nghiên cứu chỉ ra rằng biểu mẫu hồ sơ bệnh án (HSBA) có nhiều phần trùng lặp, gây khó khăn trong việc ghi chép và tốn thời gian Áp lực công việc lớn cùng với số lượng bệnh nhân đông trong khi nhân lực hạn chế đã ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA.
