ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đ ỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án của NB đã ra viện và hoàn tất thủ tục hành chính được làm tại khoa
Ngoại của TTYT huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc
Các hồ sơ bệnh án đã hoàn tất thủ tục hành chính tại khoa Ngoại của TTYT huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc, liên quan đến những bệnh nhân được nhập viện điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 7 đến tháng 8 năm 2022.
- Số liệu thứ cấp: Báo cáo thống kê của đơn vị, báo cáo kết quả kiểm tra HSBA
- Các HSBA không được hoàn tất thủ tục được làm tại khoa Ngoại
- Các HSBA được làm tại các phòng khám chuyên khoa, các HSBA chuyển viện và chuyển khám chuyên khoa Các HSBA không phải là bệnh án Ngoại khoa
- Lãnh đạo Trung tâm và Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Trưởng phòng quản lý chất lượng, Điều dưỡng trưởng và Lãnh đạo khoa Ngoại
- NVYT có thâm niên từ 1 năm trở lên trực tiếp ghi chép hồ sơ bệnh án của khoa Ngoại
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03 đến tháng 12 năm 2022
Thời gian thu thập số liệu: Tháng 07-08 năm 2022 Địa điểm: Khoa Ngoại, TTYT huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc
Nghiên cứu này sử dụng phương pháp cắt ngang kết hợp điều tra định lượng và định tính Điều tra định lượng nhằm mục đích mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Ngoại của Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc trong năm 2022 Đồng thời, điều tra định tính được thực hiện để bổ sung kết quả cho mục tiêu đầu tiên và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Ngoại trong cùng năm.
2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng Áp dụng công thức ước tính một tỉ lệ
- Z 2 1-α/2: Hệ số tin cậy mức 95%, tương ứng là 1,96
- p = 0,588 theo tác giả Nguyễn Thanh Hùng (2021) tại khoa Hồi sức cấp cứu của TTYT huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021 với tỷ lệ 58,8% số HSBA được ghi chép tốt (6)
- d = 0,05 (độ chính xác mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và quần thể nghiên cứu)
Cỡ mẫu cần thu thập là 373 hồ sơ Chúng tôi thực hiện rút toàn bộ hồ sơ bệnh án mới (15-20 hồ sơ) hàng ngày tại Khoa Ngoại để tiến hành rà soát và đánh giá.
HUPH cùng, 400 hồ sơ đã được đánh giá
2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính
Chúng tôi đã chọn mẫu có chủ đích 19 đối tượng nghiên cứu gồm có 05 PVS và
2 TLN (trên 14 NVYT) bao gồm:
01 Phó giám đốc phụ trách công tác hành chính
01 Điều dưỡng Trưởng trung tâm
Thảo luận nhóm 2 cuộc trên 14 NVYT với 01 cuộc trên 07 bác sĩ tham gia ghi chép HSBA và 01 cuộc trên 07 cán bộ khác như điều dưỡng và y sĩ
2.5 Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Công cụ thu thập số liệu
Bộ công cụ nghiên cứu được phát triển dựa trên Quy chế bệnh viện của Bộ Y tế, bao gồm các quy định về biểu mẫu và ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Nó cũng tham khảo các văn bản liên quan từ Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc và các nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (2016) tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long, và nghiên cứu của Ngô Xuân Tiệp (2019) tại Khoa Ngoại Bệnh viện Việt Đức Chi tiết về bộ công cụ có thể được tìm thấy trong Phụ lục 1, Phiếu thu thập thông tin hồ sơ bệnh án.
Phiếu kiểm tra toàn bộ HSBA gồm 84 chỉ số (phụ lục 1) được chia làm 04 phần chính là:
Phần A Thông tin chung gồm 38 câu
Phần B Bệnh án gồm 16 câu
Phần C Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm gồm 21 câu
Phần D Tổng kết bệnh án gồm 9 câu
Bộ công cụ đã được thử nghiệm trên 5 hồ sơ sau khi hoàn thành xây dựng, và kết quả cho thấy nó phù hợp để triển khai thu thập chính thức.
Các hướng dẫn PVS và TLN cho nghiên cứu định tính nhằm tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA (chi tiết trong Phụ lục 2 )
2.5.2 Cách thức thu thập dữ liệu
Thu thập cho nghiên cứu định lượng : Điều tra viên tham gia đánh giá HSBA là
Ba cán bộ, bao gồm bác sĩ trưởng khoa Ngoại, bác sĩ phụ trách chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) của phòng Hành chính và điều dưỡng trưởng của phòng Điều dưỡng, đã thực hiện việc chọn lựa HSBA Hồ sơ bệnh nhân được chọn từ toàn bộ bệnh nhân nhập viện tại khoa Ngoại trong giai đoạn từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2022 Quá trình đánh giá được tiến hành cho đến khi đạt đủ 384 HSBA, sau đó sẽ dừng lại.
Nghiên cứu định tính được thực hiện nhằm khám phá sâu hơn các kết quả từ nghiên cứu định lượng và tìm kiếm các giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Sau khi hoàn thành nghiên cứu định lượng, các nhà nghiên cứu tiến hành xử lý sơ bộ kết quả và điều chỉnh nội dung hướng dẫn phỏng vấn sâu cũng như thảo luận nhóm dựa trên những phát hiện ban đầu từ nghiên cứu định lượng.
Bước 1 Chúng tôi mời các đối tượng nghiên cứu được chọn chủ đích và xin đồng ý tham gia nghiên cứu
Bước 2 là tổ chức các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm theo lịch trình đã định Các câu hỏi phỏng vấn được xây dựng trong bản hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm (phụ lục 2) Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thực hiện các bước này một cách có hệ thống.
HUPH xin phép đối tượng nghiên cứu và thực hiện ghi âm lại cuộc phỏng vấn sâu/ thảo luận nhóm
Công cụ nghiên cứu định tính bao gồm bản hướng dẫn phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, máy ghi âm, bút ghi chép và vở trắng Chúng tôi tổ chức các cuộc phỏng vấn và thảo luận tại thời gian và địa điểm thuận tiện, đảm bảo sự riêng tư cho đối tượng nghiên cứu, như phòng riêng hoặc phòng khách của Khoa.
2.6 Các biến số, chỉ số nghiên cứu
2.6.1 Các biến số của nghiên cứu định lượng
Chi tiết các biến số trong Bảng 1-4 của Phụ lục 3 Biến số nghiên cứu Có 84 biến số định lượng bao gồm 04 phần chính là:
Phần A Thông tin chung gồm 38 câu chia làm 4 phần: (1) Hành chính
(11 câu), (2) Quản lý người bệnh (8 câu), (3) Chẩn đoán (10 câu), (4) Tình trạng ra viện (9 câu)
Phần B Bệnh án gồm 16 câu chia làm 6 phần: (1) Lý do vào viện (1 câu),
(2) Hỏi bệnh (4 câu), (3) Khám bệnh (5 câu), (4) Chẩn đoán khi vào khoa
(3 câu); (5) Tiên lượng (1 câu), (6) Hướng điều trị (2 câu)
Phần C Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm gồm 21 câu
Phần D Tổng kết bệnh án gồm 9 câu
2.6.2 Các chủ đề nghiên cứu định tính
Nghiên cứu định tính nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại khoa Ngoại của TTYT huyện Yên Lạc Các chủ đề nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 5 của Phụ lục 3, bao gồm các biến số nghiên cứu liên quan.
Yếu tố quản lý và điều hành tại TTYT huyện Yên Lạc bao gồm các quy định, văn bản, công tác theo dõi, giám sát, tổ chức tập huấn, đào tạo, cùng với chế tài khen thưởng và xử phạt liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Môi trường làm việc, bao gồm tình trạng quá tải bệnh viện và tính phù hợp của biểu mẫu HSBA tại Khoa Ngoại, cũng được đánh giá Đặc điểm nhân viên y tế (NVYT) liên quan đến ghi chép HSBA bao gồm chức danh, thời gian công tác, cũng như kiến thức và kỹ năng ghi chép bệnh án.
2.7 Cách tính điểm đánh giá Hồ sơ bệnh án
Để đạt điểm tối đa cho hồ sơ bệnh án (HSBA), cần hoàn thiện đầy đủ các mục theo quy định và ghi chép chính xác, trung thực, logic theo qui chế chuyên môn của BYT Thông tin trong hồ sơ phải được ghi rõ ràng, không tẩy xóa, và bảo quản nguyên vẹn, không rách nát Bệnh án cần được cập nhật thường xuyên, với tỷ lệ ghi chép đạt 100% là tiêu chí đánh giá HSBA tại Việt Nam, mặc dù nhiều nghiên cứu trước đây thường chọn điểm cắt 80% để xác định tính đạt hay không đạt của HSBA.
Chúng tôi chọn điểm cắt 100% do các quy định mới của Bộ Y tế và yêu cầu xuất toán Bảo hiểm xã hội cần thông tin đầy đủ Để biết chi tiết về việc đánh giá từng mục của Hồ sơ bệnh án, xin vui lòng tham khảo trong Phụ lục 1.
Cách tính điểm chi tiết ghi chép đạt, không đạt cho các phần và cho toàn bộ HSBA
HSBA được chia làm 4 phần:
- Phần A: Thông tin chung (gồm 38 mục, điểm tối đa là 38 điểm), được gọi là đạt nếu cả 38 câu cùng đạt
- Phần B: Bệnh án (gồm 16 mục, điểm tối đa là 16 điểm), được gọi là đạt nếu cả 16 cùng đạt
- Phần C: Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm (gồm 21 mục, điểm tối đa là 21 điểm), phần này được gọi là đạt nếu cả 21 câu đạt
- Phần D: Tổng kết bệnh án (gồm 9 mục, điểm tối đa là 9 điểm), phần này được gọi là đạt nếu cả 9 câu đạt
- Việc ghi chép một HSBA được coi là đạt khi tổng điểm đạt 100% (84 điểm)
2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Đối với dữ liệu điều tra định lượng: Các dữ liệu được nhập liệu và quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1 Các dữ liệu sau khi được nhập liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata phiên bản 12 Các phân tích được nhằm mô tả thông tin chung cũng như các thông tin đạt/ không đạt trong ghi chép HSBA Đối với dữ liệu điều tra định tính: Các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được ghi âm, gỡ băng, lưu dưới file word Trích dẫn các thông tin định tính theo chủ đề
2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện dựa trên quyết định đồng ý số 311/2022/YTCC-HD3 từ Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng và sự chấp thuận của lãnh đạo bệnh viện.
T HIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này sử dụng phương pháp cắt ngang kết hợp điều tra định lượng và định tính Mục tiêu đầu tiên là mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Ngoại của Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc trong năm 2022 thông qua điều tra định lượng Đồng thời, điều tra định tính được thực hiện để bổ sung kết quả cho mục tiêu này và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại cùng khoa trong năm 2022.
C Ỡ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng Áp dụng công thức ước tính một tỉ lệ
- Z 2 1-α/2: Hệ số tin cậy mức 95%, tương ứng là 1,96
- p = 0,588 theo tác giả Nguyễn Thanh Hùng (2021) tại khoa Hồi sức cấp cứu của TTYT huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021 với tỷ lệ 58,8% số HSBA được ghi chép tốt (6)
- d = 0,05 (độ chính xác mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và quần thể nghiên cứu)
Cỡ mẫu cần thu thập là 373 hồ sơ Chúng tôi rút toàn bộ hồ sơ bệnh án mới (15-20 hồ sơ) hàng ngày tại Khoa Ngoại để tiến hành rà soát và đánh giá.
P HƯƠNG PHAP THU THẬP SỐ LIỆU
2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính
Chúng tôi đã chọn mẫu có chủ đích 19 đối tượng nghiên cứu gồm có 05 PVS và
2 TLN (trên 14 NVYT) bao gồm:
01 Phó giám đốc phụ trách công tác hành chính
01 Điều dưỡng Trưởng trung tâm
Thảo luận nhóm 2 cuộc trên 14 NVYT với 01 cuộc trên 07 bác sĩ tham gia ghi chép HSBA và 01 cuộc trên 07 cán bộ khác như điều dưỡng và y sĩ
2.5 Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Công cụ thu thập số liệu
Bộ công cụ nghiên cứu được phát triển dựa trên Quy chế bệnh viện của Bộ Y tế, bao gồm các quy định về biểu mẫu và ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Nó cũng tham khảo các văn bản liên quan từ Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc và các nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (2016) tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long, và nghiên cứu của Ngô Xuân Tiệp (2019) tại Khoa Ngoại Bệnh viện Việt Đức Chi tiết về bộ công cụ có thể được tìm thấy trong Phụ lục 1, Phiếu thu thập thông tin hồ sơ bệnh án.
Phiếu kiểm tra toàn bộ HSBA gồm 84 chỉ số (phụ lục 1) được chia làm 04 phần chính là:
Phần A Thông tin chung gồm 38 câu
Phần B Bệnh án gồm 16 câu
Phần C Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm gồm 21 câu
Phần D Tổng kết bệnh án gồm 9 câu
Bộ công cụ đã được thử nghiệm trên 5 hồ sơ sau khi hoàn thành xây dựng, và kết quả cho thấy nó phù hợp để triển khai thu thập chính thức.
Các hướng dẫn PVS và TLN cho nghiên cứu định tính nhằm tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA (chi tiết trong Phụ lục 2 )
2.5.2 Cách thức thu thập dữ liệu
Thu thập cho nghiên cứu định lượng : Điều tra viên tham gia đánh giá HSBA là
Ba cán bộ, bao gồm bác sĩ trưởng khoa Ngoại, bác sĩ phụ trách chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) của phòng Hành chính và điều dưỡng trưởng của phòng Điều dưỡng, đã thực hiện việc chọn lựa HSBA Hồ sơ bệnh nhân được chọn từ toàn bộ bệnh nhân nhập viện tại khoa Ngoại trong giai đoạn từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2022 Quá trình đánh giá được tiến hành cho đến khi đạt đủ 384 HSBA, sau đó sẽ dừng lại.
Nghiên cứu định tính được thực hiện để khám phá sâu hơn các kết quả từ nghiên cứu định lượng và tìm kiếm các giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Sau khi hoàn thành nghiên cứu định lượng, các nhà nghiên cứu tiến hành xử lý sơ bộ kết quả và điều chỉnh nội dung hướng dẫn phỏng vấn sâu cũng như thảo luận nhóm dựa trên những phát hiện ban đầu từ nghiên cứu định lượng.
Bước 1 Chúng tôi mời các đối tượng nghiên cứu được chọn chủ đích và xin đồng ý tham gia nghiên cứu
Bước 2 là tổ chức các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm theo lịch trình đã định Các câu hỏi phỏng vấn được xây dựng trong bản hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm (phụ lục 2) Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thực hiện các bước này một cách có hệ thống.
HUPH xin phép đối tượng nghiên cứu và thực hiện ghi âm lại cuộc phỏng vấn sâu/ thảo luận nhóm
Công cụ nghiên cứu định tính bao gồm bản hướng dẫn phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, máy ghi âm, bút ghi chép và vở trắng Chúng tôi sắp xếp các cuộc phỏng vấn và thảo luận vào thời gian thuận tiện cho đối tượng nghiên cứu, tại những địa điểm yên tĩnh và đảm bảo tính riêng tư, như phòng riêng của đối tượng hoặc phòng khách của Khoa.
C ÁC BIẾN SỐ , CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
2.6.1 Các biến số của nghiên cứu định lượng
Chi tiết các biến số trong Bảng 1-4 của Phụ lục 3 Biến số nghiên cứu Có 84 biến số định lượng bao gồm 04 phần chính là:
Phần A Thông tin chung gồm 38 câu chia làm 4 phần: (1) Hành chính
(11 câu), (2) Quản lý người bệnh (8 câu), (3) Chẩn đoán (10 câu), (4) Tình trạng ra viện (9 câu)
Phần B Bệnh án gồm 16 câu chia làm 6 phần: (1) Lý do vào viện (1 câu),
(2) Hỏi bệnh (4 câu), (3) Khám bệnh (5 câu), (4) Chẩn đoán khi vào khoa
(3 câu); (5) Tiên lượng (1 câu), (6) Hướng điều trị (2 câu)
Phần C Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm gồm 21 câu
Phần D Tổng kết bệnh án gồm 9 câu
2.6.2 Các chủ đề nghiên cứu định tính
Nghiên cứu định tính nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại khoa Ngoại của TTYT huyện Yên Lạc Các chủ đề nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 5 của Phụ lục 3, bao gồm các biến số nghiên cứu.
Yếu tố quản lý và điều hành tại TTYT huyện Yên Lạc bao gồm các quy định, văn bản, công tác theo dõi, giám sát, tổ chức tập huấn, đào tạo, cùng với chế tài khen thưởng và xử phạt liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Môi trường làm việc, bao gồm tình trạng quá tải bệnh viện, đặc thù cung cấp dịch vụ và tính phù hợp của biểu mẫu HSBA tại Khoa Ngoại, cũng được đánh giá Đặc điểm nhân viên y tế (NVYT) liên quan đến ghi chép HSBA bao gồm chức danh, thời gian công tác, kiến thức và kỹ năng ghi chép bệnh án.
C ÁCH TÍNH ĐIỂM ĐÁNH GIÁ H Ồ SƠ BỆNH ÁN
Để đạt điểm tối đa cho hồ sơ bệnh án (HSBA), cần hoàn thiện đầy đủ các mục theo quy định và ghi chép chính xác, trung thực, logic theo qui chế chuyên môn của BYT Thông tin trong hồ sơ phải được ghi rõ ràng, không tẩy xóa, và bảo quản nguyên vẹn, không rách nát Bệnh án cần được cập nhật thường xuyên, với tỷ lệ ghi chép đạt 100% là tiêu chí đánh giá HSBA tại Việt Nam, mặc dù nhiều nghiên cứu trước đây thường chọn điểm cắt 80% để xác định tính đạt yêu cầu của HSBA.
Chúng tôi chọn điểm cắt 100% do các quy định mới của Bộ Y tế và yêu cầu xuất toán Bảo hiểm xã hội về việc cung cấp đầy đủ thông tin Để biết chi tiết về việc đánh giá từng mục của hồ sơ bệnh án, xin vui lòng tham khảo Phụ lục 1, Phiếu thu thập thông tin Hồ sơ bệnh án.
Cách tính điểm chi tiết ghi chép đạt, không đạt cho các phần và cho toàn bộ HSBA
HSBA được chia làm 4 phần:
- Phần A: Thông tin chung (gồm 38 mục, điểm tối đa là 38 điểm), được gọi là đạt nếu cả 38 câu cùng đạt
- Phần B: Bệnh án (gồm 16 mục, điểm tối đa là 16 điểm), được gọi là đạt nếu cả 16 cùng đạt
- Phần C: Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm (gồm 21 mục, điểm tối đa là 21 điểm), phần này được gọi là đạt nếu cả 21 câu đạt
- Phần D: Tổng kết bệnh án (gồm 9 mục, điểm tối đa là 9 điểm), phần này được gọi là đạt nếu cả 9 câu đạt
- Việc ghi chép một HSBA được coi là đạt khi tổng điểm đạt 100% (84 điểm)
P HƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Dữ liệu điều tra định lượng được nhập và quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1, sau đó được xử lý và phân tích bằng Stata phiên bản 12 để mô tả thông tin chung và các thông tin đạt/không đạt trong ghi chép HSBA Đối với dữ liệu điều tra định tính, các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được ghi âm, gỡ băng và lưu trữ dưới dạng file Word, với các thông tin định tính được trích dẫn theo chủ đề.
V ẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện dựa trên quyết định đồng ý số 311/2022/YTCC-HD3 từ Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng và sự chấp thuận của lãnh đạo bệnh viện.
Thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và được bảo mật, chỉ có nghiên cứu viên mới có quyền truy cập Hồ sơ được mã hóa bằng số bệnh án mà không lưu tên định danh của từng cá nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
T HỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA N GOẠI
3.1.1 Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung
Phần này trình bày kết quả của Phần A Thông tin chung gồm 38 câu chia làm 4 phần: (1) Hành chính (11 câu), (2) Quản lý người bệnh (8 câu), (3) Chẩn đoán (10 câu),
(4) Tình trạng ra viện (9 câu)
Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần Hành chính (n@0)
Ghi đạt Ghi không đạt
Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin
Bảng 3.1 trình bày thực trạng ghi chép phần hành chính với 11 tiêu chí Kết quả
HUPH ghi nhận 7/11 (63,6%) tiêu chí đạt yêu cầu với tỷ lệ trên 75% Hai tiêu chí có tỷ lệ cao nhất là họ tên bệnh nhân đạt 99,75% và người Việt kiều đạt 98,25% Ngược lại, tiêu chí có tỷ lệ thấp nhất là Nơi làm việc với 55%, tiếp theo là tiêu chí Đối tượng với 61,25% và tiêu chí có BHYT đạt 73,75%.
Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần Quản lý người bệnh (n@0)
TT Quản lý người bệnh
Ghi đạt Ghi không đạt
8 Tổng số ngày điều trị 351 87,75% 49 12,25%
Bảng 3.2 trình bày thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh với 8 tiêu chí, trong đó có 5/8 (62,5%) tiêu chí đạt tỷ lệ ghi chép từ 80% trở lên Hai tiêu chí có tỷ lệ đạt cao nhất là Chuyển đến TTYT với 100% và Chuyển khoa với 92% Ngược lại, ba tiêu chí có tỷ lệ đạt thấp nhất là Nơi tiếp nhận vào (61,25%), Nơi giới thiệu (58,25%) và Vào khoa (63,75%).
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần Chẩn đoán (n@0)
Ghi đạt Ghi không đạt
3 Khi vào khoa điều trị 210 52,5% 190 47,5%
4 Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật 385 96,25% 15 3,75%
5 Tổng số lần phẫu thuật 311 77,75% 89 22,25%
6 Bệnh chính khi ra viện 281 70,25% 119 29,75%
7 Bệnh kèm theo khi ra viện 373 93,25% 27 6,75%
8 Tai biến/ biến chứng khi ra viện 397 99,25% 3 0,75%
9 Chẩn đoán trước phẫu thuật 351 87,75% 49 12,25%
10 Chẩn đoán sau phẫu thuật 359 89,75% 41 10,25%
Bảng 3.3 thể hiện thực trạng ghi chép phần chẩn đoán với 10 tiêu chí Kết quả cho thấy có 6/10 (60%) tiêu chí đạt yêu cầu ghi chép, với tỷ lệ hồ sơ đạt từ 75% trở lên.
3 tiêu chí đạt trên 90% là Cấp cứu/KKB, Bệnh kèm theo khi ra viện và Tai biến/ biến
Tỷ lệ đạt tiêu chí HUPH khi ra viện là 52,5% khi vào khoa điều trị, trong khi tiêu chí Nơi chuyển đến đạt 72,75% và Bệnh chính khi ra viện đạt 70,25%.
Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần Tình trạng ra viện (n@0)
Ghi đạt Ghi không đạt
4 Nguyên chính tử vong nhân 399 99,75% 1 0,25%
6 Chẩn đoán giải phẫu tử thi 390 97,5% 10 2,5%
Không viết tắt ở phần thông tin chung
Bảng 3.4 trình bày Thực trạng ghi chép phần Tình trạng ra viện với 9 tiêu chí
Kết quả cho thấy phần ghi chép về tình trạng ra viện khá tốt khi 7/9 (77,8%) tiêu chí đạt
HUPH ghi nhận tỷ lệ hồ sơ đạt từ 90% trở lên, tuy nhiên, một số tiêu chí có tỷ lệ thấp hơn, như Giám đốc TTYT ký với tỷ lệ 78,75% do chủ yếu không ghi tên và ngày/tháng ký, và phần thông tin chung không viết tắt chỉ đạt 72,75%.
Hình 3.1 Thực trạng ghi chép Phần A – Thông tin chung
Hình 3.1 cho thấy thực trạng ghi chép Phần A – Thông tin chung với 38 tiêu chí Kết quả cho thấy chỉ có 55% học sinh bác sĩ của Khoa Ngoại đạt yêu cầu ghi chép phần A.
Thực trạng ghi chép Phần A – Thông tin chung
3.1.2 Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án
Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần Lý do vào viện và Hỏi tiền sử bệnh (n@0)
Ghi đạt Ghi không đạt
3 Tiền sử bệnh bản thân 396 99% 4 1%
4 Tiền sử bệnh gia đình 375 93,75% 25 6,25%
5 Đặc điểm liên quan đến bệnh tật 342 85,5% 58 14,5%
Bảng 3.5 cho thấy thực trạng ghi chép phần Lý do vào viện và Hỏi tiền sử bệnh với 5 tiêu chí Tỷ lệ ghi chép đạt yêu cầu cho cả 5 tiêu chí đều trên 85%, trong đó tiêu chí thông tin đặc điểm liên quan đến bệnh tật có tỷ lệ đạt thấp nhất là 85,5%.
Bảng 3.6 Thực trạng ghi chép phần Bệnh lý (n@0)
Ghi đạt Ghi không đạt
3 Các XN cận lâm sàng 341 85,25% 59 14,75%
Chẩn đoán khi vào khoa cấp cứu
5 Bệnh chính khi vào khoa 312 78% 88 22%
10 Thông tin người làm bệnh án 215 53,75% 185 46,25%
11 Không viết tắt bệnh án 289 72,25% 111 27,75%
Bảng 3.6 cho thấy thực trạng ghi chép bệnh lý trong bệnh án, bao gồm thông tin về khám bệnh, chẩn đoán khi vào khoa, tiên lượng và hướng điều trị, được đánh giá theo 11 tiêu chí Chất lượng ghi chép ở các nội dung này đạt thấp, với 4/11 (36,4%) tiêu chí có tỷ lệ đạt dưới 70% Cụ thể, chẩn đoán phân biệt đạt 55,5%, thông tin người làm bệnh án đạt 53,75%, và tóm tắt bệnh án đạt 62,75%, cho thấy tỷ lệ đạt thấp nhất trong các tiêu chí.
Hình 3.2 Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án
Hình 3.2 trình bày thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án với tỷ lệ đạt 53,75% số
3.1.3 Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm
Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép thông tin về Cận lâm sàng và Xét nghiệm (n@0)
TT Nội dung bên trong HSBA
Ghi đạt Ghi không đạt
1 Đủ các phiếu xét nghiệm 400 100% 0 0%
2 Phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh 256 64% 144 36%
3 Phiếu theo dõi truyền dịch/máu 255 63,75% 145 36,25%
4 Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 278 69,5% 122 30,5%
Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án
Phần hành chính trong các phiếu CLS, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc
7 Sơ kết 15 ngày điều trị 395 98,75% 5 1,25%
10 Chỉ định thuốc hàng ngày 310 77,5% 90 22,5%
Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh
Bác sĩ ký, ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, chỉ định
13 Thông tin hành chính trong tờ điều trị 298 74,5% 102 25,5%
14 Thông tin bảng kiểm an toàn phẫu thuật 385 96,25% 15 3,75%
15 Thông tin trên phiếu chấp nhận phẫu thuật 277 69,25% 123 30,75%
16 Ngày, giờ, diễn biến trong tờ điều trị 378 94,5% 22 5,5%
17 Đường kẻ ngang sau mỗi ngày điều trị trong tờ điều trị
Tính đầy đủ và trình tự dán các phiếu, tờ, hồ sơ trong HSBA
21 Không viết tắt ở các phiếu 398 99,5% 2 0,5%
Bảng 3.7 cho thấy thực trạng ghi chép thông tin về cận lâm sàng và xét nghiệm với 21 tiêu chí, trong đó có 8/21 (38,1%) tiêu chí có tỷ lệ ghi chép đạt dưới 75% trong số 400 phiếu được rà soát Tiêu chí có tỷ lệ ghi chép thấp nhất là Dấu giáp lai (54,25%), tiếp theo là tiêu chí Bác sĩ ký, ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, chỉ định (62,75%) và Phiếu theo dõi truyền dịch/máu (63,75%).
Hình 3.3 Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm
Hình 3.3 cho thấy tỷ lệ đạt trong ghi chép HSBA của Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm Kết quả cho thấy chỉ 54,25% số HSBA đạt
3.1.4 Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án
Bảng 3.8 Thực trạng ghi chép phần Tổng kết bệnh án (n@0)
TT Tổng kết bệnh án
Ghi đạt Ghi không đạt
Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàn
Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm
Tóm tắt kết quả XN/ CLS có giá trị chẩn đoán
4 Tình trạng người bệnh ra viện 385 96,25% 15 3,75%
5 Hướng điều trị và các chế độ tiếp 365 91,25% 35 8,75%
6 Loại, số tờ hồ sơ phim, ảnh 295 73,75% 105 26,25%
9 Thông tin ký tổng kết 385 96,25% 15 3,75%
Bảng 3.8 thể hiện thực trạng ghi chép phần Tổng kết bệnh án với 10 tiêu chí Kết quả cho thấy 9/10 tiêu chí đạt tỷ lệ ghi chép trên 90%, trong khi tiêu chí liên quan đến hồ sơ, phim, ảnh có tỷ lệ đạt thấp nhất, chỉ đạt 73,75%.
Hình 3.4 Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án
Phần D – Tổng kết bệnh án
Hình 3.4 cho thấy tỷ lệ đạt trong ghi chép HSBA của phần D – Tổng kết bệnh án Kết quả cho thấy chỉ 73,75% số HSBA đạt
3.1.5 Tổng hợp điểm đánh giá việc ghi chép Hồ sơ bệnh án theo từng phần
Bảng 3.9 Điểm từng phần ghi HSBA
Chất lượng ghi HSBA Đạt (100% các tiêu chí) Không đạt
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ
Phần A - Thông tin chung (38 tiêu chí) 220 55% 180 45%
Phần B – Bệnh án (16 tiêu chí) 215 53,75% 185 46,25% Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm (21 tiêu chí) 217 54,25% 183 45,75% Phần D – Tổng kết bệnh án (9 tiêu chí) 295 73,75% 105 26,25%
Tổng cả 4 phần (84 tiêu chí) 215 53,75% 185 46,25%
Bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt 53,75%, tương ứng với 84 điểm, đạt 100% tiêu chí Trong đó, phần A - Thông tin chung, phần B - Bệnh án và phần C - Phiếu cận lâm sàng/xét nghiệm có tỷ lệ đạt thấp, khoảng 55% Ngược lại, phần D - Tổng kết có tỷ lệ đạt cao nhất, lên đến 73,75%.
M ỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI
3.2.1 Yếu tố quản lý và điều hành
3.2.1.1 Các quy định và văn bản
Sự quan tâm của lãnh đạo TTYT và khoa Ngoại
Lãnh đạo TTYT cùng các Khoa/phòng và phòng chức năng như hành chính quản trị đều chú trọng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) với sự giám sát chặt chẽ để kịp thời điều chỉnh Việc ghi chép không đạt yêu cầu có thể dẫn đến hồ sơ bị loại trừ bởi BHYT TTYT đã quy định cụ thể về ghi chép HSBA theo hướng dẫn của Bộ Y tế và quy trình bình bệnh án cập nhật năm 2019 TTYT hướng tới việc xây dựng hệ thống HSBA điện tử, trong khi bình bệnh án là hoạt động song song với công tác chuyên môn hàng ngày.
Trong các cuộc giao ban toàn viện và chuyên môn hàng ngày, hồ sơ bị BHYT nhắc nhở hoặc không thanh toán được báo cáo thường xuyên, đặc biệt là hồ sơ khối Ngoại với mức chi trả cao Bệnh viện có đoàn giám sát ghi chép HSBA hàng tuần Công tác kiểm tra, tổng kết các lỗi vi phạm và thông báo cho các khoa có hành vi làm ẩu với nhắc nhở hoặc hình thức xử phạt phù hợp được thực hiện nghiêm túc.
Ban giám đốc và phòng tài chính thường xuyên cập nhật văn bản và thông báo đến các khoa, phòng nhằm đảm bảo hồ sơ bệnh án (HSBA) đầy đủ thông tin và đúng quy cách, tránh hiện tượng xuất toán.
HUPH, đặc biệt là các học sinh, sinh viên của nhà bậc có bảo hiểm y tế, cần thực hiện ghi chép chính xác và cập nhật thông tin thường xuyên Lãnh đạo Trung tâm Y tế luôn nhắc nhở điều này để tránh tình trạng bị xuất toán.
Hồ sơ liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT) cần được thực hiện một cách chuẩn xác và cập nhật phần mềm đúng thời hạn Việc thực hiện đầy đủ và chính xác là rất quan trọng, nếu không sẽ dẫn đến việc bị xuất toán và phải xin hỗ trợ từ bên khác Tiêu chí hàng đầu luôn là sự chính xác, đầy đủ và kịp thời trong việc cập nhật thông tin.
03 – Đại diện lãnh đạo TTYT)
Chưa chú trọng vào cụ thể hoá các phác đồ điều trị theo bối cảnh thực tế của trung tâm
Việc cụ thể hoá phác đồ điều trị của Bộ Y tế cho các bệnh thường gặp tại TTYT huyện Yên Lạc là rất cần thiết Để thực hiện điều này, TTYT cần thành lập hội đồng chuyên môn với sự tham gia của bên BHYT và sự đồng ý của SYT Mặc dù TTYT đã cố gắng cụ thể hoá các quy trình và bệnh quan trọng, nhưng tiến độ vẫn chậm Hiện tại, nhiều phác đồ điều trị đã được xây dựng theo hướng dẫn chuẩn, nhưng số lượng phác đồ còn ít và thiếu tính cập nhật liên tục, gây cản trở cho hoạt động điều trị Hướng dẫn của Bộ Y tế thường mang tính chung chung và chưa được cụ thể hoá cho từng cơ sở y tế.
Phần ghi chép của HSBA phụ thuộc vào quy trình điều trị và phác đồ cụ thể Huyện Yên Lạc đang phát triển nhưng vẫn gặp nhiều khó khăn Mặc dù TTYT đã nỗ lực, nhưng quy trình kỹ thuật chuyên môn vẫn chưa đầy đủ theo hướng dẫn của BYT, dẫn đến khó khăn cho NVYT trong việc thực hiện và có thể gây lãng phí Hoạt động này vẫn còn tương đối thụ động.
3.2.1.2 Theo dõi và giám sát
Hoạt động bình bệnh án rất quan trọng nhưng chưa được triển khai thường xuyên
Hội chẩn và công tác bình hồ sơ bệnh án (HSBA) được nhân viên y tế (NVYT) và nhà bệnh lý (NB) đánh giá là rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến việc ghi chép HSBA Việc bình HSBA thường xuyên giúp phát hiện thiếu sót và điểm chưa hợp lý, đồng thời nâng cao kỹ năng của NVYT Tăng cường chất lượng ghi chép HSBA cũng giúp khắc phục kịp thời các sai sót chuyên môn Tuy nhiên, hoạt động này tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc vẫn chưa diễn ra thường xuyên và liên tục NVYT khuyến nghị nên thực hiện hoạt động này trong các buổi giao ban chuyên môn hàng ngày.
Việc bình bệnh án trong các buổi giao ban hàng ngày hoặc chuyên đề là hoạt động quan trọng, giúp chia sẻ kinh nghiệm và khắc phục những thiếu sót trong hồ sơ bệnh án Tuy nhiên, hoạt động này vẫn chưa phát huy hết vai trò của nó do thời gian giao ban ngắn và còn nhiều vấn đề cần thảo luận.
TTYT dự định tổ chức bình bệnh án ít nhất một lần mỗi tuần trong các cuộc họp Mặc dù ai cũng nhận thức được tầm quan trọng của việc này, nhưng việc thực hiện vẫn chưa được duy trì thường xuyên.
Công tác kiểm tra và giám sát vẫn còn bị động
Công tác kiểm tra, giám sát và thi đua khen thưởng là những biện pháp hiệu quả để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Trung tâm Y tế (TTYT) đã thiết lập cơ chế giám sát thường xuyên và tích hợp vào nội dung thi đua nhằm cải thiện chất lượng HSBA Tại Khoa Ngoại, việc kiểm tra và giám sát cũng được thực hiện liên tục, góp phần quan trọng vào việc nâng cao hiệu quả công tác này.
HUPH tích cực vào việc tăng cường chất lượng ghi chép HSBA theo ý kiến chung của các đối tượng nghiên cứu
Quản lý chất lượng có trách nhiệm thẩm định hồ sơ bệnh án và báo cáo sai sót hàng tháng, áp dụng hình thức thưởng phạt cho các sai sót phát hiện Những trường hợp sai sót nhiều hoặc lặp lại sẽ nhận được nhắc nhở, có thể bị trừ trực tiếp vào kinh tế Mặc dù có hình thức phạt, nhưng chủ yếu vẫn là nhắc nhở và động viên nhân viên làm tốt hơn Khoa Ngoại thường gặp khó khăn trong việc ghi chép do khối lượng công việc lớn, dẫn đến việc ghi chép thường chậm và không đầy đủ.
3.2.1.3 Tổ chức tập huấn và đào tạo
Hoạt động đào tạo vẫn chưa được thường xuyên và liên tục
Kết quả phỏng vấn cho thấy lãnh đạo đơn vị nhận thức rõ tầm quan trọng của việc đào tạo và tập huấn để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) TTYT đã tổ chức các lớp tập huấn chuyên đề, nhưng hiện chưa có quy định hỗ trợ về tập huấn thường xuyên để cải thiện thực hành nghề y tế trong ghi chép HSBA Nhiều nhân viên y tế, đặc biệt là điều dưỡng, vẫn chưa nắm rõ cách ghi chép HSBA đúng cách.
NVYT cần tổ chức tập huấn định kỳ về ghi chép HSBA cho cả nhân viên mới và lâu năm Tuy nhiên, TTYT lại thiếu cơ chế và quy định rõ ràng về đào tạo và tập huấn, dẫn đến việc tập huấn về ghi chép HSBA chỉ diễn ra rất ít trong suốt cả năm Do đó, việc hướng dẫn trực tiếp cho nhân viên là cần thiết.
Tập huấn và đào tạo theo các chuyên đề là cần thiết, nhưng vẫn thường xảy ra sai sót như ghi tắt, thiếu và mất phiếu cận lâm sàng, cũng như chỉ định thuốc không hợp lý.
3.2.1.4 Khuyến khích và khen thưởng
Chưa có cơ chế thưởng phạt rõ ràng và mang tính khuyến khích
BÀN LUẬN
T HỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA N GOẠI
Tỉ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của Khoa Ngoại đạt 53,8%, cao hơn so với nghiên cứu của Ngô Xuân Tiệp tại bệnh viện Việt Đức năm 2019, nhưng thấp hơn so với các khoa khác như Khoa Nội và Khoa Nhi với tỷ lệ lần lượt là 79,1% và 86,1% trong nghiên cứu của Linh Quang Vũ năm 2020 So với Khoa Nhi tại BVĐK thị xã Bình Minh, tỷ lệ ghi chép của chúng tôi cũng thấp hơn (72,5%) Sự khác biệt này có thể do áp lực công việc và tính chất khẩn trương của các ca mổ cấp cứu, khiến nhân viên y tế không có đủ thời gian để ghi chép HSBA Thời gian nằm viện tại Khoa Ngoại thường kéo dài khoảng 1 tuần với nhiều phác đồ điều trị, làm cho việc ghi chép trở nên tốn thời gian hơn Do đó, cần có các biện pháp hỗ trợ, khuyến khích và giám sát để nâng cao chất lượng HSBA tại Khoa Ngoại.
4.1.1 Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung
Ghi chép thông tin hành chính trên trang bìa của hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt 63,6% với 7/11 tiêu chí có tỷ lệ >75%, cho thấy sự chú trọng trong việc ghi chép đầy đủ thông tin khi bệnh nhân vào Khoa Ngoại Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn thấp hơn so với mức trên 90% được ghi nhận trong các nghiên cứu tại Khoa Nội và Khoa Nhi của Linh Quang Vũ năm 2020 tại TTYT Hoà An, tỉnh Cao Bằng.
Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng tại Khoa cấp cứu của TTYT huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021 cho thấy 7/11 tiêu chí đạt trên 80% ghi chép đúng Hai tiêu chí có điểm thấp nhất là Nơi làm việc (55%) và Đối tượng (61,3%), mặc dù vẫn cao hơn so với nghiên cứu của Ngô Xuân Tiệp tại bệnh viện Việt Đức năm 2019 Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn thấp hơn nhiều so với 77,6% tại Khoa Nội trong nghiên cứu của Phan Thị So Em tại BVĐK huyện Thanh Bình năm 2014 và 98,1% trong nghiên cứu của Linh Quang Vũ năm 2020 tại TTYT Hoà An, tỉnh Cao Bằng.
Ghi chép phần quản lý người bệnh bao gồm 8 tiêu chí, được thực hiện bởi các phòng/khoa khi bệnh nhân nhập viện, đặc biệt là khoa Ngoại và khoa lâm sàng sau phẫu thuật Nếu bệnh nhân đã qua các phòng/khoa khác trước khi vào khoa Ngoại, các khoa đó có trách nhiệm hoàn thiện thông tin cho đến khi bệnh nhân vào khoa Các khoa lâm sàng sẽ hoàn tất thông tin từ mục chuyển khoa đến số ngày điều trị, với các tiểu mục như chuyển đến bệnh viện, ra viện và tổng số ngày điều trị được hoàn thiện khi tổng kết bệnh án Tỷ lệ ghi chép đầy đủ khi vào khoa điều trị chỉ đạt khoảng 52,5% trong nghiên cứu của chúng tôi.
Tỷ lệ bệnh nhân vào khoa điều trị của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu tại miền Nam, đạt 29,9%, theo nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn năm 2015 tại BVĐK huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu Tuy nhiên, khi so sánh với các nghiên cứu ở miền Bắc, tỷ lệ này lại thấp hơn nhiều, chỉ đạt 85,7% trong nghiên cứu của Linh Quang Vũ năm 2020 tại TTYT Hoà An, tỉnh Cao Bằng.
Năm 2020, các nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ lệ ghi chép thông tin khi bệnh nhân nhập khoa điều trị còn hạn chế Tiểu mục tiếp nhận ghi nhận bệnh nhân tại các khoa như Ngoại, khám bệnh và điều trị Việc thiếu thông tin này tại khoa ghi chép khi bệnh nhân nhập viện khiến nhân viên y tế gặp khó khăn trong việc tổng hợp hồ sơ bệnh án, đồng thời cũng do yếu tố chủ quan.
Trong phần ghi chép chẩn đoán bệnh, chỉ có 6/10 tiêu chí đạt yêu cầu, tương đương 60%, với tỷ lệ hồ sơ đạt từ 75% trở lên Hai tiêu chí có tỷ lệ thấp nhất là Nơi chuyển đến (72,8%) và Bệnh chính khi ra viện (70,3%) Nguyên nhân có thể do nhân viên y tế không có đủ thời gian để ghi chép thông tin hoặc không kịp kiểm tra hồ sơ từ khoa chuyển đến Nghiên cứu cho thấy việc chuyển giao thông tin giữa các khoa, như từ khoa lâm sàng lên khoa Ngoại, thường dẫn đến mất mát thông tin, như đã chỉ ra trong nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn tại BVĐK huyện Vĩnh Lợi năm 2015 và Ngô Xuân Tiệp tại bệnh viện Việt Đức năm 2019 Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ ghi chép chẩn đoán bệnh kèm theo rất thấp, đặc biệt tại các Khoa Nội và Nhi, cho thấy kỹ năng của nhân viên y tế trong việc chẩn đoán và ghi chép thông tin bệnh lý vẫn còn hạn chế.
Trong phần ghi chép tình trạng ra viện, 7/9 (77,8%) tiêu chí đạt yêu cầu, với tỷ lệ hồ sơ đạt từ 90% trở lên Tiểu mục có tỷ lệ thấp nhất là giám đốc TTYT ký (78,8%) do chủ yếu không ghi tên và ngày/tháng ký, cùng với việc không viết tắt trong thông tin chung (72,8%) Kết quả này cao hơn so với tỷ lệ 53,9% hồ sơ đạt thông tin hành chính trong nghiên cứu của Linh Quang Vũ năm 2020 tại TTYT Hoà An Tỷ lệ của chúng tôi cũng tương đương với 77,4% trong nghiên cứu của Ngô Xuân Tiệp tại bệnh viện Việt Đức năm 2019 So với các nghiên cứu trước năm 2018, tỷ lệ này cao hơn 10% so với nghiên cứu tại Khoa Nội của Phùng Văn Nhẫn năm 2015 tại BVĐK huyện Vĩnh Lợi Sự cải thiện này có thể do việc kiểm soát chặt chẽ hơn của hệ thống BHYT, yêu cầu thông tin ký và ngày ký phải đầy đủ Tuy nhiên, với hơn 20% hồ sơ không đạt, đây vẫn là lỗi thường gặp do thói quen viết tắt hoặc quên thông tin ngày tháng Lãnh đạo TTYT đã thường xuyên nhắc nhở trong các buổi giao ban và họp sau mỗi buổi quyết toán với Bảo hiểm.
HUPH hiểm xã hội để giúp tăng cường chất lượng ghi chép của mục này
Tỷ lệ đạt phần A – Thông tin chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 55%, cho thấy gần 1/2 HSBA không ghi đủ thông tin cần thiết So với các nghiên cứu trước, tỷ lệ này khó so sánh do chúng tôi sử dụng điểm cắt 100% thay vì 80% Các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ ghi chép đạt phần A là 58,8% tại Khoa Cấp cứu bệnh viện Việt Đức năm 2019 và 63,3% tại TTYT huyện Tam Nông, Đồng Tháp Nghiên cứu của Linh Quang Vũ năm 2020 cho thấy tỷ lệ ghi chép đạt 92,7% tại TTYT Hoà An, Cao Bằng Thực trạng ghi chép tại TTYT Yên Lạc còn chưa đạt yêu cầu, một phần do quy trình chuyển giao thông tin giữa các khoa chưa rõ ràng và thiếu quy định trách nhiệm ghi chép cụ thể.
4.1.2 Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án
Ghi chép về lý do vào viện của chúng tôi đạt tỷ lệ 5/5 với 85% ghi chép đầy đủ, cao hơn tỷ lệ 73,9% tại Khoa Ngoại nghiên cứu của Ngô Xuân Tiệp tại bệnh viện Việt Đức năm 2019 và 80% trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng tại Khoa cấp cứu TTYT huyện Tam Nông, Đồng Tháp Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn thấp hơn so với các khoa lâm sàng khác, đặc biệt là nghiên cứu của Linh Quang Vũ với tỷ lệ đạt 100%.
Việc ghi chép lý do vào viện tại TTYT Hoà An, tỉnh Cao Bằng năm 2020 là rất cần thiết và quan trọng Thông tin này thường được thực hiện tại nơi tiếp nhận bệnh nhân ban đầu, thường là Khoa khám bệnh hoặc Khoa cấp cứu.
Về ghi chép Bệnh lý của bệnh án (bao gồm các thông tin về Khám bệnh, Chẩn
Kết quả đánh giá HUPH tại Khoa cho thấy tỷ lệ đạt tiêu chí thấp, với 4/11 (36,4%) tiêu chí đạt dưới 70% Trong đó, Chẩn đoán phân biệt đạt thấp nhất với 55,5%, tiếp theo là Thông tin người làm bệnh án (53,75%) và Tóm tắt bệnh án (62,75%) Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng tại Khoa cấp cứu của TTYT huyện Tam Nông, Đồng Tháp, với 5/11 (45,5%) tiêu chí đạt trên 70%.
Tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các khoa lâm sàng, với tỷ lệ đạt từ 85-90% trong nghiên cứu của Linh Quang Vũ năm 2020 tại TTYT Hoà An, tỉnh Cao Bằng.
Năm 2020, công tác ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc gặp nhiều hạn chế Thông tin trong HSBA rất quan trọng để xác định hướng điều trị cho bệnh nhân, vì mỗi bệnh có phác đồ điều trị riêng Việc chẩn đoán chính xác là điều kiện tiên quyết cho hướng điều trị Mặc dù việc ghi chép về hướng điều trị và chẩn đoán bệnh đạt yêu cầu, nhưng nhân viên y tế thường sử dụng nhiều từ viết tắt như bình thường (Bt), địa chỉ (đ/c), huyết áp (HA), dẫn đến việc thiếu sót trong phần tiên lượng Nghiên cứu cho thấy nhân viên y tế chưa chú trọng đến việc ghi chép đầy đủ và vẫn duy trì thói quen viết tắt, điều này phản ánh sự thiếu nhận thức trong việc cải thiện quy trình ghi chép.
Tỷ lệ đạt trong nghiên cứu của chúng tôi về phần B – Bệnh án là 53,75%, cho thấy vẫn còn 1/2 số hồ sơ chưa ghi đầy đủ thông tin về bệnh lý, chẩn đoán và điều trị Tỷ lệ này cao hơn 45,1% trong nghiên cứu của Ngô Xuân Tiệp tại bệnh viện Việt Đức năm 2019, nhưng thấp hơn nhiều so với 94,1% trong nghiên cứu của Linh Quang Vũ tại TTYT Hòa An, tỉnh Cao Bằng năm 2020 Điều này cho thấy cần cải thiện việc ghi chép thông tin trong quá trình điều trị, vì thiếu thông tin có thể dẫn đến các vấn đề liên quan đến điều trị khi chuyển khoa hoặc các vấn đề pháp lý trong trường hợp có kiện cáo Do đó, cần khắc phục những yếu kém này trong thời gian tới.
4.1.3 Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm
Thực trạng ghi chép thông tin về Cận lâm sàng và Xét nghiệm được đánh giá với
21 tiêu chí Có tới 8/21 (38,1%) số tiêu chí có tỷ lệ ghi chép đạt thấp hơn 75% trong số
C ÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA N GOẠI
4.2.1 Yếu tố quản lý và điều hành
Yếu tố quan trọng đầu tiên là sự chỉ đạo và quan tâm đến công tác ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), bao gồm việc kịp thời chỉnh sửa sai sót và rút kinh nghiệm để cải thiện quy trình Sau khi sát nhập năm 2017, Trung tâm đang hoàn thiện cơ sở vật chất và nhân lực, đồng thời sắp xếp công việc để tránh xuất toán các bệnh án BHYT, đảm bảo nguồn tài chính cho TTYT Hiện tại, TTYT đã triển khai cải tiến chất lượng ghi chép HSBA, giúp giảm thời gian ghi chép cho bác sĩ mà vẫn đảm bảo đầy đủ các xét nghiệm cần thiết Sự kết hợp với phần mềm quản lý bệnh viện đã giúp giảm thiểu khối lượng ghi chép cho bác sĩ và điều dưỡng, đồng thời đảm bảo thông tin đầy đủ cho các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng Tất cả các công tác này được thực hiện dưới sự chỉ đạo kịp thời và các văn bản phù hợp, nhằm đảm bảo tính thống nhất trong toàn TTYT.
Bệnh án có bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được giám định bởi nhân viên BHYT, trong khi bệnh án không có BHYT thường chỉ được điều dưỡng trưởng xem xét.
HUPH kiểm tra chất lượng và nộp cho phòng KHTH, liên quan đến chế độ khen thưởng và xử phạt Nhân viên bị xuất toán chi phí điều trị phải tự bỏ kinh phí cá nhân để bù vào Việc này giúp nhân viên y tế ghi chép tốt hơn, đặc biệt là những lỗi đã bị trừ Nghiên cứu cho thấy chế tài khen thưởng và xử phạt thúc đẩy chất lượng ghi chép bệnh án, trong khi thiếu hình thức xử phạt dẫn đến lỗi trở thành hệ thống khó sửa chữa.
Công tác kiểm tra giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) chủ yếu được thực hiện bởi phòng điều dưỡng, trong khi phòng quản lý chất lượng (QLCL) ít tham gia hơn Nhân viên phòng điều dưỡng thường xuyên nhắc nhở và giám sát các điều dưỡng viên, dẫn đến việc ghi chép HSBA của họ tốt hơn so với bác sĩ Tuy nhiên, hiện tại, công tác kiểm tra và giám sát chủ yếu dừng lại ở mức độ nhắc nhở mà chưa có hình thức xử phạt hay răn đe cụ thể Việc kiểm tra không thường xuyên đã dẫn đến nhiều lỗi trong ghi chép của nhân viên y tế không được khắc phục, tạo ra hệ thống lỗi khó sửa chữa.
Bình bệnh án là yếu tố quan trọng giúp nâng cao chất lượng ghi chép bệnh án của nhân viên y tế, đặc biệt là những cá nhân có kinh nghiệm Qua việc bình bệnh án, bác sĩ có thể trao đổi kinh nghiệm lâm sàng, từ đó cải thiện quy trình xử trí và sử dụng thuốc cho từng ca bệnh Những điểm mạnh và yếu trong bệnh án sẽ được chỉ ra, giúp mọi người rút ra bài học Đặc biệt, các ca bệnh hiếm gặp và sự cố y khoa thường được ưu tiên bình bệnh án Theo quy chế bệnh viện, việc này cần được thực hiện hàng tháng dưới sự chủ trì của phòng Quản lý chất lượng.
Hiện nay, việc bình bệnh án tại HUPH vẫn còn qua loa và chưa tuân thủ đúng quy chế bệnh viện theo quy định của BYT Nội dung bình bệnh án còn sơ sài, chủ yếu phục vụ cho công tác điều tra cuối năm của SYT Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng đồng tình với các nghiên cứu khác về việc bình bệnh án chưa được thực hiện hiệu quả.
Kết quả PVS cho thấy Khoa Ngoại thường xuyên quá tải bệnh nhân, dẫn đến tỉ lệ ghi chép đạt HSBA thấp hơn so với các Khoa lâm sàng như Nội, Nhi Quá tải công việc, đặc biệt vào cuối tuần và ngày lễ, khiến bác sĩ phải ra y lệnh cho nhiều bệnh án mà không có thời gian nhận xét tình trạng bệnh nhân Điều dưỡng cũng phải hoàn thành các phiếu trong HSBA nhanh chóng, dẫn đến sai sót và tẩy xóa, ảnh hưởng đến hình thức HSBA Áp lực công việc trong ca trực, cùng với số lượng bệnh nhân đông so với nhân viên y tế, đặc biệt vào những ngày nghỉ, và thời gian trực kéo dài (24h) khiến nhân viên mệt mỏi, ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Trong khi đó, các khoa lâm sàng thường tiếp nhận bệnh nhân với tình trạng đơn giản hơn, như phẫu thuật ruột thừa hay mổ lấy thai, với thời gian nằm viện ngắn và ít thuốc sử dụng.
Việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) hiện nay gặp nhiều khó khăn do sự trùng lặp của các biểu mẫu và tờ phơi nội dung, đặc biệt trong phần hành chính, gây lãng phí thời gian Nhân viên y tế (NVYT) không chỉ phải ghi chép HSBA mà còn phải thực hiện điều trị, chăm sóc và tư vấn liên tục, điều này càng làm hạn chế khả năng ghi chép Do đó, việc xây dựng các biểu mẫu và tờ phơi nhằm khắc phục tình trạng trùng lặp là rất cần thiết Theo khoản 3 Điều 59 của Luật Khám bệnh chữa bệnh số 40/2009/QH12 và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, HSBA hiện có nhiều mẫu và phiếu khác nhau.
Hệ thống hồ sơ bệnh án (HSBA) hiện tại gặp khó khăn do phần trách nhiệm của điều dưỡng (ĐD) bao gồm nhiều loại phiếu như phiếu công khai thuốc, phiếu sao chép y lệnh, và phiếu thử phản ứng thuốc, trong khi một điều dưỡng phải chăm sóc nhiều bệnh nhân Điều này dẫn đến việc không thể ghi chép đầy đủ các mục trong HSBA, ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép Nhân viên y tế và lãnh đạo đều nhận thấy cần thiết phải triển khai phần mềm HSBA điện tử để giải quyết tình trạng trùng lặp và quản lý thông tin bệnh nhân hiệu quả hơn HSBA điện tử được coi là yếu tố quan trọng trong công tác chăm sóc bệnh nhân và cung cấp dịch vụ sức khỏe Cấu trúc và quy trình quản lý thông tin của HSBA điện tử sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc, đồng thời tác động tích cực đến sự hài lòng của nhân viên y tế và bệnh nhân.
TTYT đã tiến hành đào tạo và tập huấn về ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) cho nhân viên y tế (NVYT) Nghiên cứu cho thấy yếu tố đào tạo là yếu tố quan trọng thúc đẩy hiệu quả ghi chép, với các bệnh viện thực hiện tập huấn đầy đủ và kịp thời Kết quả cho thấy chuyên môn và thâm niên có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép Cụ thể, bác sĩ được đào tạo chính quy có nhận thức tốt hơn về ghi chép HSBA, ghi chép đầy đủ, chính xác và trình bày sạch sẽ hơn so với bác sĩ đào tạo chuyên tu Tương tự, điều dưỡng đại học thường cẩn thận hơn trong việc ghi chép, đặc biệt là những điều dưỡng trẻ có xu hướng ghi chép đầy đủ hơn.
4.2.3 Đặc điểm của Nhân viên Y tế
Nghiên cứu định tính cho thấy nữ giới thường viết hồ sơ bệnh án (HSBA) cẩn thận, tỉ mỉ và sạch đẹp hơn so với nam nhân viên y tế (NVYT) Mặc dù NVYT có trình độ chuyên môn cao và thâm niên công tác, khả năng xử trí và ghi chép HSBA của họ tốt hơn, nhưng những đối tượng này thường có tuổi cao.
Các bác sĩ có kinh nghiệm thường viết hồ sơ bệnh án (HSBA) một cách nhanh chóng do phải thực hiện nhiều công việc khác nhau như khám bệnh và phẫu thuật, trong khi các bác sĩ mới ra trường thường ghi chép cẩn thận hơn nhưng thiếu phản xạ nhanh Họ được đào tạo tại chỗ và thường xuyên phải hoàn thiện HSBA dưới sự giám sát của các bác sĩ có kinh nghiệm Nghiên cứu trước đây cũng cho thấy rằng trình độ chuyên môn, tuổi tác và giới tính ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA, như nghiên cứu tại BVĐK huyện Thanh Bình, Vĩnh Phúc năm 2014 và nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn tại BVĐK huyện Vĩnh Lợi, Bạc Liêu năm 2015.
Nghiên cứu cho thấy ý thức đóng vai trò quan trọng trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của nhân viên y tế (NVYT) Những NVYT có kiến thức đúng và ý thức ghi chép cao thường có chất lượng ghi chép tốt hơn Để nâng cao chất lượng này, cần tổ chức các buổi đào tạo cho NVYT, giúp họ nhận thức rằng ghi chép HSBA là bằng chứng pháp lý bảo vệ bản thân và chứng minh công việc chăm sóc bệnh nhân Ghi chép đầy đủ cũng giúp theo dõi liên tục tình trạng bệnh nhân, giảm thiểu sự cố không mong muốn Tuy nhiên, vẫn có ý kiến cho rằng một số NVYT thiếu ý thức trong việc ghi chép, chỉ cẩn thận khi có đoàn kiểm tra, còn khi không có thì lại viết tắt và tẩy xóa, ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép chung Đặc biệt, một số NVYT có thâm niên và tuổi cao thường ngại ghi chép, dẫn đến việc viết tắt hoặc bỏ trống, trong khi bác sĩ và điều dưỡng trẻ ít gặp phải lỗi này.
H ẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu ghi chép HSBA tại TTYT Yên Lạc, Vĩnh Phúc là một trong những
Nghiên cứu tại HUPH về chất lượng HSBA tại Khoa Ngoại đã mang lại những kết quả tích cực, góp phần giảm thiểu sai sót thông qua việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng tại TTYT Yên Lạc Tuy nhiên, nghiên cứu cũng gặp phải một số hạn chế nhất định.
Kết quả của nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở mức mô tả Hơn nữa, do việc ghi chép
Hồ sơ bệnh án (HSBA) tại Khoa Ngoại gặp nhiều thách thức do việc chuyển bệnh nhân (NB) sang các khoa khác khi tình trạng ổn định, dẫn đến việc ghi chép thông tin không đầy đủ từ các nhân viên y tế (NVYT) Nghiên cứu không thể phân tích số liệu theo các đặc điểm cá nhân của NVYT như tuổi, giới tính hay trình độ học vấn Thông tin định lượng thu thập qua phiếu kiểm tra HSBA phụ thuộc vào sự chủ quan của đội ngũ kiểm tra Hơn nữa, việc thiếu quy định rõ ràng về bàn giao thông tin giữa Khoa Ngoại và các khoa lâm sàng đã dẫn đến nhiều hạn chế và sai sót trong ghi chép Chuyển khoa luôn là một thách thức lớn trong việc đảm bảo tính chính xác của HSBA, đặc biệt tại những khoa có lượng bệnh nhân đông và áp lực cao.
Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân đã ra viện có thể không chính xác và khách quan do thiếu bệnh nhân để đối chiếu Việc sử dụng một mẫu phiếu HSBA chung cho cả Khoa Ngoại không phản ánh đầy đủ tính đặc thù của từng khoa Hơn nữa, nghiên cứu chỉ mô tả việc tuân thủ ghi chép HSBA mà chưa đề cập đến công tác lưu trữ và khai thác theo đúng quy chế.