Khảo sát thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn năm 2021

Trung bình một tháng phòng kế hoạch tiếp nhận trên 1000 hồ sơ từ các khoa gửi lên. Câu hỏi ở đây là làm như nào để hạn chế lỗi do ghi chép HSBA đến mức cho phép, mặc dù vấn đề này đã được ban giám đốc bệnh viện và các khoa, phòng rất quan tâm triển khai nhiều biện pháp cải thiện ghi chép HSBA

SỞ Y TẾ SƠN LA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MAI SƠN

********

DƯƠNG THỊ HUYỀN

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

NỘI TRÚ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MAI SƠN NĂM 2021

SỞ Y TẾ SƠN LA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MAI SƠN

********

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

NỘI TRÚ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MAI SƠN NĂM 2021

Chủ đề tài: ĐD Dương Thị Huyền

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về hồ sơ bệnh án: 3

1.2 Tầm quan trọng của bệnh án: 3

1.3 Yêu cầu trong ghi chép và làm hồ sơ bệnh án: 4

1.4 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án: 7

1.5 Thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án: 8

1.6 Cách ghi chép của điều dưỡng: 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 16

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 19

3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án: 20

3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 26

Chương 4:BÀN LUẬN 28

KẾT LUẬN 32

KIẾN NGHỊ……….34

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là sự kết hợp tất cả những thông tin của người bệnh qua sự khai thác của nhân viên y tế (NVYT) về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc, bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian nhất định, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó Năm 2001 bộ Trưởng bộ y tế ra quyết đinh số 4069/2001/QĐ- BYT ngày 28/09/2001 ban hành mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện, kèm theo hướng dẫn ghi chép và làm hồ sơ bệnh án Năm 2016, bộ y tế ra quyết định số 6858/QĐ - BYT ngày 18/11/2016 ban hành bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, trong đó có yêu cầu về chất lượng hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh

án được coi là đạt yêu cầu nếu đảm bảo các nội dung sau: Được ghi đúng và đầy

đủ các mục trong hồ sơ bệnh án; có thông tin chính xác và khách quan; đảm bảo

về mặt thời gian; và có hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác, và khoa học

Hồ sơ bệnh án (HSBA) được nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh Nhân viên y tế là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình Do đó hồ sơ bệnh án là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viên, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác

đồ điều trị chính xác Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện

Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn là bệnh viện hạng II với 250 giường bệnh kế hoạch Trong năm 2020, tổng số hồ sơ bệnh án nội trú của bệnh viện là 13.737 hồ sơ Trung bình một tháng phòng kế hoạch tiếp nhận trên 1000 hồ sơ

từ các khoa gửi lên Câu hỏi ở đây là làm như nào để hạn chế lỗi do ghi chép HSBA đến mức cho phép, mặc dù vấn đề này đã được ban giám đốc bệnh viện

và các khoa, phòng rất quan tâm triển khai nhiều biện pháp cải thiện ghi chép HSBA như : Phòng kế hoạch nghiệp vụ thực hiện giám sát việc tuân thủ quy chế

hồ sơ bệnh án và có phản hồi lại cho các khoa; các khoa lâm sàng và dược cũng

cử người kiểm tra hồ sơ bệnh án tại đơn vị nhằm giảm sai sót Tuy nhiên qua kết quả bình bệnh án, kiểm tra bảo hiểm y tế và kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập Thực trạng chất lượng HSBA chưa được đánh giá chính xác Cụ thể, chưa xác định được tỷ

lệ đạt về các cấu phần của HSBA

Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho bệnh viện, việc thực hiện đúng quy chế hồ sơ bệnh án rất quan trọng

Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh về việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

‘‘Khảo sát thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn năm 2021’’

Nhằm hai mục tiêu nghiên cứu sau :

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện tại bệnh viện

đa khoa huyện Mai Sơn năm 2021

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án(HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định cụ thể tại luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009

Thành phần của hồ sơ bệnh án: theo quyết định số 4069/2001/QĐ - BYT ngày 28/9/2001 của bộ trưởng bộ y tế ban hành biểu mẫu HSBA và bao gồm các thành phần sau:

- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; Mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện

- Những thông tin về người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, điạ chỉ, tên, địa chỉ, số điện thoại của người thân để tiện liên hệ

- Những thông tin liên quan đến viện phí: Phiếu công khai thanh toán, các hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao…

- Những thông tin trong bệnh án: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy

ra viện, thẻ bảo hiểm y tế, giấy hẹn… các kết quả cận lâm sàng; chẩn đoán hình ảnh, huyết học, vi sinh, điện tim, siêu âm, nội soi, giải phẫu bệnh lý… phiếu điều trị, chăm sóc, biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật - thủ thuật, giấy cam đoan

- Chẩn đoán và điều trị: Những tài liệu khách quan ấy giúp chẩn đoán đúng, theo dõi sát và điều trị tốt bệnh nhân Các cuộc hội chẩn cũng sẽ căn cứ vào những tài liệu này để đưa đến một chẩn đoán chính xác hơn Nếu bệnh nhân sau khi ra viện còn cần điều trị tiếp tục tại nhà thì những tài liệu này sẽ giúp theo dõi bệnh nhân chu đáo Nếu bệnh nhân tử vong thì sự đối chiếu giữa kết quả khám nghiệm tử thi với các dấu chứng lâm sàng sẽ giúp rút kinh nghiệm rất nhiều

- Giá trị nghiên cứu khoa học: Bệnh án được lưu trữ có hệ thống là những tài liệu rất quý để tổng kết, nghiên cứu nhiều vấn đề khoa học như dịch bệnh, kết quả một phương pháp điều trị mới, phương pháp thăm dò mới, đặc điểm bệnh lý…

- Về mặt hành chính và pháp lý: Bệnh án giúp thống kê tại bệnh viện về

số bệnh nhân ra, vào viện, số ngày nằm viện, số tử vong… để từ đó rút ra những kết luận về chuyên môn Về mặt pháp lý, những tài liệu này là cơ sở để có kết luận về pháp y trong những trường hợp bí ẩn cũng như trong thanh quyết toán bảo hiểm y tế

1.3 Yêu cầu trong ghi chép và làm hồ sơ bệnh án:

Hệ thống HSBA do nhân viên y tế (NVYT) là người khai thác và ghi chép trực tiếp vào hồ sơ bao gồm tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý

Theo luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà không được ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều đó không được thực hiện Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, không rõ ràng) có nghĩa là bạn bị coi là vô trách nhiệm dù trên thực tế người bác sĩ và điều dưỡng đã điều trị, chăm sóc người bệnh thật sự tốt Một khi nhân viên y tế bị kết luận như vậy

thì chắc chắn sẽ để lại nhiều hậu quả cho bản thân và cho đơn vị nơi người đó công tác

Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu giữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo khoản 3 điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm 2009 và quyết định số 4069/2001 QĐ – BYT ngày 28/09/2001 của bộ trưởng bộ y tế ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện Điều 15 của thông

tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, trong đó quy định: Tài liệu chăm sóc người bệnh trong bệnh án gồm: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc, phiếu truyền dịch, và một số biểu mẫu khác

Theo quyết định số 6858/QĐ - BYT, ngày 18 tháng 11 năm 2016 của bộ trưởng bộ y tế ban hành bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên bản 2.0,

ở chương 2 yêu cầu HSBA được coi là đạt phải đảm bảo các nội dung như:

- Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án theo quy định, đọc được chữ và nội dung Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ phẫu thuật

- Các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian

- Bệnh án đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính, chỉ định điều trị, chăm sóc sau khi kết thúc điều trị

- Những thông tin cần điều chỉnh được gạch bỏ, ký tên người sửa và thời gian sửa(không tẩy xóa hoặc bôi đen)

Theo điều 3 của thông tư 23/2011/TT – BYT, ngày 10/06/2011 Quy định khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt

kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

Thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau:

- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

- Phù hợp với tuổi và cân nặng;

- Phù hợp với hướng dẫn điều trị;

- Không lạm dụng thuốc;

Cách ghi chỉ định thuốc;

- Ghi chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh

án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: Tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

- Ghi chỉ định theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc

a,Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:

- Thuốc phóng xạ

- Thuốc gây nghiện

- Thuốc hướng tâm thần

- Thuốc kháng sinh

- Thuốc điều trị lao

- Thuốc corticoid

b, Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc

Chỉ định thời gian sử dụng thuốc

a, Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh

b, Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

c, Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày đối với ngày làm việc, và không quá 3 ngày đối với ngày nghỉ

Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

a, Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b, Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi

sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

1.4 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án:

Theo quyết định số 4069/QĐ – BYT ngày 28/9/2001, tại khoản 2 quy định ghi chép trong HSBA phải đảm bảo các yêu cầu sau:

a, Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan;

b, Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên với của bác sĩ điều trị Những khác biệt trong nhận định, theo

dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh;

c, Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng

1.5 Thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án:

Việc ghi chép HSBA được thực hiện qua bản hướng dẫn của bộ y tế theo quyết định số 4069/QĐ – BYT, Cụ thể như sau:

1.5.1 Ghi chép phần hành chính ở tờ bìa

- Họ và tên: Ghi đầy đủ, viết chữ in hoa có dấu

- Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày,

2 ô tiếp là tháng và 4 ô cuối là năm) Nếu ngày, tháng có một con số thì ghi số 0 vào trước Trường hợp không nhớ ngày, tháng sinh thì ghi năm sinh Nếu người bệnh không nhớ ngày, tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi

- Giới: Đánh dấu nhân (X) vào ô tương ứng

- Nghề nghiệp: Ghi rõ làm nghề gì như công nhân, giáo viên, nông dân, học sinh.(xem phụ lục - mã nghề nghiệp)

- Dân tộc: Ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo ủy ban dân tộc miền núi, hiện nay Việt Nam có 54 dân tộc (xem phụ lục - bảng mã dân tộc của ủy ban dân tộc miền núi)

- Ngoại kiều: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó

- Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (Thôn, phố có nơi còn gọi là làng, bản, buôn, sóc, đường phố, ngõ hẻm, tổ dân phố)

- Nơi làm việc: Tên cơ quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang

- Đối tượng: Người bệnh thuộc đối tượng nào đánh dấu nhân (X) vào ô tương ứng

Riêng:

- Thu phí: Có nghĩa là thu toàn phần hoặc một phần viện phí

- Miễn phí: Có nghĩa là những người bệnh có giấy chứng nhận của địa phương thuộc hộ nghèo được miễn phí hoặc bệnh viện giải quyết cho miễn phí

- Khác: Có nghĩa là ghi những trường hợp không thu được của người bệnh như bỏ trốn, lang thang cơ nhỡ hoặc được giảm viện phí

- Số thẻ bảo hiểm y tế (BHYT): Ghi đầy đủ 20 ký tự gồm chữ và số vào 5 ô:

+ Ô 1: Đối tượng bảo hiểm và Ô 2: Mã tỉnh, thành phố do BHYT Việt Nam quy định

+ Ô 3: Mã huyện, quận, thị do BHYT tỉnh, thành phố quy định

+ Ô 4: Mã đơn vị đóng BHYT do tỉnh, thành phố quy định

+ Ô 5: Thứ tự trong danh sách đóng BHYT của đơn vị

- Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Ghi đầy đủ như mục địa chỉ của người bệnh

- Vào viện: Bao gồm vào bệnh viện, viện có giường bệnh Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện

- Trực tiếp vào: Người bệnh trực tiếp vào khoa nào thì đánh dấu nhân (X) vào ô tương ứng

- Khoa điều trị: là nếu người bệnh vào thẳng khoa điều trị mà không qua khoa cấp cứu, khoa khám bệnh

- Nơi giới thiệu: Nơi nào giới thiệu bệnh nhân đến thì đánh dấu nhân (X) vào ô tương ứng

- Khác: là do người nhà, công an, nhân dân… đưa đến

- Vào khoa: Ghi rõ tên khoa hoặc nhà A, nhà B

- Chuyển khoa: Ghi rõ khoa chuyển đến

- Chuyển viện:

+ Tuyến trên: Những bệnh viện được quy định có chuyên môn cao hơn so với bệnh viện sở tại như bệnh viện huyện lên bệnh viện tỉnh, thành phố, bệnh viện tỉnh, thành phố lên bệnh viện trung ương

+ Tuyến dưới: Người bệnh sau khi điều trị đã ổn định thấy cần điều trị tiếp, thấy khả năng tuyến dưới đảm nhiệm được thì được chuyển về tuyến đó Ví

dụ như bệnh viện trung ương về bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố về bệnh viện huyện; Hoặc bệnh viện trung ương về thẳng bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, thành phố về trạm y tế xã…

+ Chuyên khoa: Là chuyển đến bệnh viện chuyên khoa như sản, nhi, y học cổ truyền, tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt…

- Ra viện: Ghi đủ giờ, ngày, tháng, năm

- Tổng số ngày điều trị: Tính từ ngày người bệnh vào điều trị đến khi người bệnh ra viện, chuyển viện, tử vong

- Chẩn đoán nơi chuyển đến, cấp cứu, khoa khám bệnh, khoa điều trị: Ghi tên bệnh và mã bệnh 4 ký tự gồm chữ và số tương ứng vào ô (theo ICD 10)

+ Ký tự thứ nhất(chữ cái): mã chương bệnh

+ Ký tự thứ hai (chữ số thứ nhất): mã nhóm bệnh

+ Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): mã tên bệnh

+ Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba) sau dấu chấm (.) mã chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù của một bệnh

- Chẩn đoán khi ra viện là chẩn đoán khi người bệnh được ra viện dựa vào kết luận của điều trị là bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có) Ghi mã bệnh 4 ký tự theo ICD 10 theo thứ tự trên

- Riêng đối với các bệnh án thuộc hệ ngoại như: Ngoại khoa, sản khoa, bỏng, tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt thì trong chẩn đoán bệnh chính có 2 phần: Phần chẩn đoán về tổn thương của bản thân bệnh và phần về chẩn đoán nguyên nhân bên ngoài gây ra bệnh, hai phần này đều ghi 4 ký tự theo ICD 10

Ví dụ 01: Người bệnh vào viện do bị gẫy xương đùi trái do tai nạn ô tô

- Dòng thứ nhất ghi: gãy xương đùi trái, mã số

- Dòng thứ hai ghi: do tai nạn ô tô, mã số

Ví dụ 02: Người bệnh vào viện do bỏng toàn thân, độ 3 do vỡ bình nước sôi

- Dòng thứ nhất ghi: bỏng toàn thân, độ 3, mã số

- Dòng thứ hai ghi: do nước sôi, mã số

- Tai biến: Là những rủi ro trong điều trị xảy ra với người bệnh Biến chứng là do bản thân quá trình của bệnh gây ra Nếu có thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng Nếu không thì bỏ trống Tai biến do nguyên nhân nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng của nguyên nhân đó

- Kết quả điều trị: Căn cứ vào kết quả điều trị bệnh, đánh dấu nhân (x) vào

ô tương ứng về kết quả điều trị

- Giải phẫu bệnh (nếu có): Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng

- Tình hình tử vong và thời gian tử vong kể từ khi vào viện: Căn cứ vào kết luận của kiểm thảo tử vong và thời điểm tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng

- Nguyễn nhân chính tử vong: Căn cứ vào bệnh chính dẫn đến tử vong, ghi tên bệnh và mã 4 ký tự gồm chữ và số theo ICD 10 tương ứng vào ô

- Khám nghiệm tử thi: Nếu có đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng, nếu không thì bỏ trống

1.5.2 Ghi chép phần bệnh án ở tờ bìa

Yêu cầu những thông tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh

sử, thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán gồm

- Lý do vào viện: Ghi điểm chính khi người nhà, người bệnh báo khi vào viện khám, vào khoa điều trị, cấp cứu trình bày

- Hỏi bệnh:

+ Quá trình bệnh lý:(có một số gợi ý khi khai thác quá trình mắc và diễn biến của bệnh, điều trị của nơi chuyển đến trước khi vào viện)

+ Tiền sử bệnh: Bản thân, gia đình

- Đặc điểm liên quan bệnh: Đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng Nếu không thì bỏ trống

1.5.3 Ghi chép phần khám bệnh ở tờ bìa

- Toàn thân: Gợi ý và ghi những điểm chính (tùy từng loại bệnh), các bệnh án chuyên khoa như điều dưỡng - phục hồi chức năng, ung bướu, bỏng, da liễu, tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt có yêu cầu vẽ hình để miêu tả tổn thương

- Các cơ quan: chỉ gợi ý một số cơ quan thường hay gặp (tùy chuyên khoa sâu)

- Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm Ghi các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm trong thời gian làm bệnh án, các xét nghiệm cận lâm sàng khác phát sinh trong thời gian điều trị được ghi vào tờ điều trị

- Tóm tắt bệnh án:

+ Tóm tắt các hội chứng và triệu chứng trong thời gian làm bệnh án

- Chẩn đoán khi vào khoa điều trị Ghi rõ bệnh chính và bệnh kèm theo nếu có

- Tiên lượng Ghi rõ tiên lượng tốt, nặng hay dè dặt của bệnh

- Hướng điều trị Ghi rõ hướng điều trị của người bệnh như ra viện hay chuyển viện

1.5.4 Ghi chép phần tổng kết bệnh án ở tờ bìa

- Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: Tóm tắt ngắn gọn đầy đủ các triệu chứng, hội chứng, diễn biến của bệnh trong suốt quá trình điều trị Và tóm tắt các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán

- Phương pháp điều trị: Ghi các phương pháp điều trị đã áp dụng cho người bệnh

- Tình trạng người bệnh ra viện: Ghi những kết quả điều trị cụ thể khi người bệnh ra viện

- Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: Ghi rõ hướng điều trị tiếp theo của người bệnh khi đã ra viện

Cuối trang có bàn giao hồ sơ, đếm toàn bộ số phiếu, giấy, phim ảnh, ghi

số lượng và ký giao nhận

1.6 Cách ghi chép của điều dưỡng:

1.6.1 Ghi phiếu chăm sóc

- Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi rõ ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh

- Cột diễn biến: Ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh

- Cột thực hiện y lệnh chăm sóc: việc người điều dưỡng đã và sẽ thực hiện chăm sóc chính như thay băng, tắm trẻ, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn người bệnh

- Cột ký tên: Điều dưỡng ghi rõ tên của mình để mọi người nhận dạng được chữ ký

Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên những diễn tiến của người bệnh Với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu một lần trong ngày và khi cần Ngày nghỉ cuối tuần và ngày lễ cần ghi những diễn tiến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường

Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện điều dưỡng cần:

- Ghi đủ và rõ vào các phần: Khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán

- Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày, giờ, phút rõ ràng

- Ghi tất cả diễn biến của bệnh nhân trong 24 giờ

- Ghi cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra

- Sau khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện

1.6.2 Cách ghi và kẻ trên phiếu theo dõi chức năng sống

- Ghi rõ: Ngày, tháng, sáng, chiều

- Mạch: dùng ký hiệu dấu chấm (.) màu đỏ trên phiếu, đường nối dao động giữa hai lần đo mạch dùng bút màu đỏ

- Nhiệt độ: dùng ký hiệu dấu chấm (.) màu xanh trên phiếu, đường nối dao động giữa hai lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh

- Nhịp thở, cân nặng, huyết áp: Dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào phiếu

- Các theo dõi khác: Ghi vào các dòng trống ở dưới phiếu tùy theo y lệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân ví dụ như theo dõi số lượng nước tiểu

- Điều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên

- Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ

* Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng