Khái quát về hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu quan trọng trong lĩnh vực y tế, bao gồm thông tin chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y Việc lập HSBA cần được thực hiện một cách khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
Hồ sơ bệnh án điện tử
Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) hay hồ sơ y tế điện tử (EMS) là hệ thống lưu trữ thông tin sức khỏe của bệnh nhân và cộng đồng dưới dạng kỹ thuật số.
Các hồ sơ sức khỏe điện tử (EHRs) được chia sẻ qua các hệ thống thông tin và mạng lưới thông tin khác nhau EHRs chứa nhiều loại dữ liệu quan trọng, bao gồm thông tin nhân khẩu học của bệnh nhân, lịch sử tiêm chủng, tình trạng sức khỏe, thuốc và dị ứng, hình ảnh X quang, kết quả xét nghiệm, dấu hiệu quan trọng, cũng như các thông tin cá nhân như tuổi, cân nặng và thông tin thanh toán viện phí.
Theo Thông tư 46/2018/TT-BYT, HSBA điện tử cần đáp ứng các yêu cầu sau: ghi nhận đầy đủ thông tin như HSBA giấy, có chữ ký số của người chịu trách nhiệm nội dung, và bảo vệ thông tin cá nhân của bệnh nhân theo quy định của Luật an toàn thông tin mạng.
Theo điều 20 Thông tư 46/2018/TT-BYT [19] về lộ trình thực hiện HSBA điện tử tại các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước:
Giai đoạn 2019 – 2023, tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh hạng I trở lên sẽ chủ động nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin để triển khai hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác cần căn cứ vào nhu cầu và năng lực thực tế để chuẩn bị các điều kiện cần thiết cho việc triển khai hồ sơ này.
HUPH bệnh án điện tử và triển khai hồ sơ bệnh án điện tử khi đáp ứng các yêu cầu quy định tại Thông tư này
Từ năm 2024 đến 2028, tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử Nếu các cơ sở thuộc Bộ Y Tế hoặc các bộ ngành khác chưa thực hiện được, cần báo cáo Bộ Y Tế Đối với các cơ sở thuộc Sở Y Tế các tỉnh, thành phố, nếu chưa triển khai, phải báo cáo Sở Y Tế Văn bản báo cáo phải nêu rõ lý do và lộ trình thực hiện, với thời hạn hoàn thành trước ngày 31/12/2030.
1.1.2 Thành phần hồ sơ bệnh án
HSBA được phân loại thành ngoại trú và nội trú, dựa trên các chuyên khoa điều trị như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Mắt, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, Đông Y, và Truyền nhiễm.
Y Tế đã ban hành mẫu HSBA dùng trong điều trị nội, ngoại trú theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 / 9 /2001 của Bộ trưởng Bộ Y Tế [2]
Tất cả các hình thức điều trị, dù là ngoại trú hay nội trú, và thuộc chuyên khoa nào, đều cần phải bao gồm những thành phần cơ bản sau đây.
Phần hành chính bao gồm các thông tin quan trọng như số vào viện, khoa điều trị, ngày vào viện, mã số lưu trữ và ngày ra viện Thông tin về bệnh nhân cần ghi rõ họ và tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, cùng với thông tin liên lạc của người thân Ngoài ra, các thông tin liên quan đến thanh toán viện phí như phiếu thanh toán, hóa đơn tài chính, kê khai vật tư tiêu hao và chi phí dịch vụ cũng rất cần thiết Cuối cùng, thông tin từ tuyến trước như giấy giới thiệu, giấy chuyển tuyến, giấy ra viện và phiếu hẹn tái khám cũng cần được lưu trữ đầy đủ.
Trong phần chuyên môn, bao gồm tờ điều trị, phiếu theo dõi và tờ chăm sóc, các kết quả cận lâm sàng như chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm huyết học, vi sinh, hóa sinh, nội soi, điện tim và đo chức năng hô hấp đều rất quan trọng Các mẫu phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh cũng cần được chú trọng để đảm bảo quy trình điều trị hiệu quả.
HUPH truyền dịch, truyền máu; Phiếu thử phản ứng thuốc; Tường trình thủ thuật, phẫu thuật; Biên bản hội chẩn; Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị, …
Theo WHO năm 2006 thì HSBA bao gồm 4 phần chính: [26]
Hành chính bao gồm các thông tin quan trọng như tên bệnh nhân, giới tính, ngày sinh, nơi sinh, địa chỉ thường trú và số hồ sơ bệnh án (HSBA), cùng với dữ liệu kinh tế xã hội và nhân khẩu học.
- Dữ liệu pháp lý bao gồm sự đồng ý có chữ ký để điều trị của các bác sĩ được chỉ định và ủy quyền công bố thông tin;
- Dữ liệu tài chính liên quan đến việc thanh toán phí dịch vụ y tế
- Dữ liệu lâm sàng trên bệnh nhân cho dù nhập viện hay điều trị như một bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân cấp cứu
Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) cần tuân thủ các yêu cầu như: sử dụng mẫu đúng, ghi đầy đủ và chính xác thông tin trong các cột, mục Thời gian hoàn thành HSBA và thực hiện y lệnh theo dõi, chăm sóc bệnh nhân phải được đảm bảo Hình thức hồ sơ phải sạch sẽ, không rách nát, không tẩy xóa, sửa chữa, và chữ viết phải dễ đọc Trong quá trình khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn, cần kết hợp chặt chẽ các triệu chứng thực thể, cơ năng, kết quả cận lâm sàng và tiền sử bệnh.
1.1.3 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án
Hiện tại việc ghi chép, quản lý, lưu trữ HSBA tại bệnh viện được thực hiện theo các văn bản sau:
Theo quyết định số 4069/2001 QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001, mẫu hồ sơ bệnh án (HSBA) có 24 loại được áp dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm bệnh viện nhà nước, bán công, dân lập, tư nhân và các cơ sở có vốn đầu tư nước ngoài Đối với các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, có thể bổ sung một số nội dung cần thiết vào các mẫu hồ sơ sau khi được sự đồng ý.
Bộ trưởng Bộ Y tế được phân chia theo 22 chuyên khoa, theo hướng dẫn ghi và mã các thông số hồ sơ bệnh án được quy định trong Phụ lục 9 kèm theo quyết định này.
Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án được nêu rõ trong Quy chế chẩn đoán bệnh, bao gồm việc lập hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị Quy chế này đảm bảo tính chính xác và đầy đủ trong việc quản lý thông tin y tế.
Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) đang là vấn đề được quan tâm không chỉ tại Việt Nam mà còn trên toàn thế giới Theo tài liệu của WHO, nhiều quốc gia đang phát triển gặp khó khăn trong việc duy trì chất lượng hồ sơ y tế, bao gồm HSBA kém chất lượng, tồn đọng hồ sơ chờ mã hóa, chất lượng mã hóa không đạt yêu cầu, và khả năng truy cập dữ liệu từ hồ sơ y tế hạn chế Để cải thiện tình hình này và nâng cao chất lượng dữ liệu thu thập từ hồ sơ y tế, cần thực hiện các biện pháp kiểm soát chất lượng ghi chép HSBA.
Hiện nay, Việt Nam chưa có quy định cụ thể nào hướng dẫn việc đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) hay phiếu đánh giá, dẫn đến nhiều khó khăn trong công tác này Việc đánh giá chủ yếu phụ thuộc vào sự chủ quan của người kiểm tra HSBA, cùng với các mẫu đánh giá chất lượng mà một số bệnh viện tự ban hành.
Trong thời gian qua, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Việt Nam và trên thế giới Các tác giả như Hà Xuân Hợp và Dương Văn Lâm (2012), Lê Thị Mận (2013), Phạm Thị So Em (2014), Mai Thị Ngọc Lan (2016), Nguyễn Thái Hà và Lê Thị Ngọc Hân (2017), cùng Nguyễn Thanh Hà (2018) đã đóng góp vào việc đánh giá thực trạng này Đặc biệt, nghiên cứu của Đỗ Văn Nguyên (2013) về can thiệp và Nguyễn Tuấn Anh (2011) về quản lý chất lượng toàn diện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên cũng đã chỉ ra những biện pháp cải thiện chất lượng hồ sơ bệnh án Ngoài ra, các nghiên cứu quốc tế như hồ sơ bệnh án giấy tại Sudan và các nghiên cứu về chất lượng hồ sơ y tế của Ping Liang (2003), Pn Nawal Safwati Mohd Pauzi (2017), và Faramarz Pourasghar (2008) tại Iran cũng đã cung cấp cái nhìn sâu sắc về vấn đề này.
Nghiên cứu của Faramaz Pourasghar và cộng sự trong 12 tháng (23/9/2003 - 23/9/2004) đã phân tích 300 hồ sơ bệnh án ngẫu nhiên từ bệnh nhân nhập viện Kết quả cho thấy hầu hết các hồ sơ này không đạt tiêu chuẩn chất lượng, với 100% hồ sơ không chính xác theo mẫu của Bộ Y Tế và Bộ Giáo Dục Y Tế Các bác sĩ và điều dưỡng được phỏng vấn cho rằng chữ viết xấu, thiếu biểu mẫu và thông tin không đầy đủ là những vấn đề chính của hồ sơ bệnh án, nguyên nhân chủ yếu là do khối lượng công việc lớn của họ.
Hồ sơ điều dưỡng không phải là công cụ đánh giá chất lượng chăm sóc hiệu quả, vì chúng không ghi chép đầy đủ các hoạt động mà điều dưỡng thực hiện Chỉ có 40% các hoạt động chăm sóc bệnh nhân được ghi lại trong hồ sơ bệnh án, cho thấy điều dưỡng thực hiện nhiều hơn những gì được ghi chép.
Tỷ lệ thông tin đầy đủ trong hồ sơ bệnh án (HSBA) tại 4 bệnh viện chính ở bang Khartoum, Sudan rất thấp, chỉ đạt 18,8% trong tổng số 400 HSBA được đánh giá.
Nghiên cứu của Ling Piang và cộng sự năm 2003, được đăng trên tạp chí, cho thấy 58% trong tổng số 658 hồ sơ được xem xét đạt yêu cầu.
Số lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt yêu cầu tại hầu hết các bệnh viện đều dưới 80%, với tỷ lệ chung chỉ đạt 59,5% theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, và tại Bệnh viện huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu, tỷ lệ này chỉ đạt 26,2% vào năm 2015 Tuy nhiên, một số bệnh viện có tỷ lệ đạt trên 80%, như Bệnh viện huyện Thanh Bình với tỷ lệ 90,6% theo khảo sát của Nguyễn Thị So Em năm 2014 Phần hành chính của HSBA thường có tỷ lệ đạt thấp nhất, đặc biệt là mục nơi làm việc của bệnh nhân, với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan cho thấy không có hồ sơ nào đạt yêu cầu Nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến chỉ ra rằng mục nghề nghiệp đạt 36,8%, trong khi nơi làm việc đạt 77,6%, cho thấy sự tương đồng với các nghiên cứu khác về mục nghề nghiệp.
Trong quản lý bệnh nhân, có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ đạt các mục giữa các nghiên cứu Nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến và Nguyễn Thái Hà cho thấy tất cả các mục đều đạt tỷ lệ trên 95% Cả hai nghiên cứu này đều được thực hiện tại trung tâm y tế tuyến huyện với số lượng bệnh nhân không nhiều, điều này có thể giúp cải thiện chất lượng ghi chép Ngược lại, nghiên cứu khác lại cho thấy kết quả khác biệt.
Nghiên cứu của Lê Thị Mận năm 2013 và Lê Thị Ngọc Hân tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy rằng, do số lượng bệnh nhân đông và thiếu nhân lực, chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện hạng I tuyến Trung Ương rất thấp, với 4/9 mục có tỷ lệ đạt không cao.
HUPH dưới 80%, đặc biệt là mục vào viện chỉ đạt 64,5%” [12]; 3/9 mục đạt dưới 80%, trong đó mục “Nơi chuyển đến” chỉ đạt 56,4%” [8]
Trong phần chẩn đoán, các bệnh viện ghi chép kết quả tốt với hầu hết các mục đạt trên 80% Nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan cho thấy tất cả các mục đều đạt trên 90% Tuy nhiên, nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân chỉ ra rằng mục có tỷ lệ thấp nhất là bệnh kèm theo với 86,8% Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tình trạng viết tắt vẫn còn phổ biến, với tỷ lệ chỉ đạt 35% và 4/11 mục trong phần này đạt dưới 80%.
Trong phần tình trạng ra viện, Bệnh viện Thanh Bình và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đạt kết quả gần như tối đa, với tỷ lệ trên 97,8% Tuy nhiên, lỗi viết tắt vẫn xảy ra phổ biến, với 65,1% và 74,4% hồ sơ bệnh án không đạt yêu cầu theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan và Nguyễn Thái Hà.
Trong nội dung hồ sơ bệnh án (HSBA), hai mục thường có tỷ lệ đạt rất thấp là đặc điểm liên quan đến bệnh tật và viết tắt Tại Trung Tâm Y Tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, tỷ lệ này chỉ đạt 4,3% Lỗi viết tắt cũng xảy ra phổ biến, với bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 ghi nhận 57,7% số bệnh án không đạt yêu cầu về viết tắt Nghiên cứu tại 4 bệnh viện chính ở Bang Khartoum, Sudan cho thấy tỷ lệ lỗi viết tắt chung là 33,2%.
Một số nghiên cứu không bao gồm nội dung “dấu giáp lai” trong điều tra, nhưng có 3 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này đạt 0% tại các bệnh viện ở Huyện Vĩnh Lợi, Bạc Liêu; Huyện Trà Lĩnh, Cao Bằng; và Thị xã Bình Minh, Vĩnh Long Ngược lại, nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà tại bệnh viện huyện Hải Hà, Quảng Ninh cho thấy tỷ lệ này lên đến 98%.
Tỷ lệ hồ sơ sạch sẽ và không rách nát giữa các bệnh viện có sự chênh lệch lớn, với một số nơi đạt trên 95% [6, 8, 12], trong khi một số bệnh viện khác lại có tỷ lệ rất thấp [4, 11, 14] Đặc biệt, tại bệnh viện huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu, tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị rách và không sạch sẽ lên đến 47,8%.
Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
Nhiều yếu tố góp phần vào tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) kém chất lượng, bao gồm việc nhân viên chưa được đào tạo hoặc tập huấn đầy đủ, khối lượng công việc lớn, trình độ chuyên môn chưa cao, và cả yếu tố giới tính.
1.3.1 Yếu tố nhân viên y tế
Nhóm yếu tố nhân viên y tế như: ý thức cá nhân, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, … cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA [4, 6, 14, 20]
Theo Carlos M Soto, trình độ chuyên môn và giới tính của nhân viên y tế ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Cụ thể, bác sĩ nội khoa nữ thường khai thác tiền sử hút thuốc nhiều hơn so với bác sĩ nội khoa nam, trong khi bác sĩ nội khoa nam lại chú trọng hơn đến tiền sử dị ứng thuốc.
Trình độ chuyên môn của nhân viên y tế (NVYT) ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Cán bộ y tế có trình độ đại học và sau đại học nhận thức rõ hơn về vai trò quan trọng của HSBA, từ đó ghi chép sẽ chính xác, đầy đủ và sạch sẽ hơn, nâng cao chất lượng ghi chép tổng thể.
Phần thông tin hành chính trong hồ sơ bệnh án (HSBA) thường bị nhân viên y tế xem nhẹ, dẫn đến việc ghi chép không đầy đủ Điều này xuất phát từ quan niệm sai lầm rằng thông tin này không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân Ý thức và trách nhiệm của nhân viên y tế trong việc ghi chép cũng chưa cao, ảnh hưởng đến chất lượng công tác này.
Thâm niên công tác của nhân viên y tế (NVYT) ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Những nhân viên có thời gian làm việc lâu hơn thường có khả năng ghi chép tốt hơn.
HUPH viên mới ra trường chưa có nhiều kinh nghiệm ghi chép HSBA nên còn thường xuyên để xảy ra sai xót [6, 11]
Khối lượng công việc lớn và ý thức chấp hành quy chế ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) chưa cao dẫn đến việc ghi chép thường cẩu thả, với chữ viết xấu và thiếu biểu mẫu Thông tin không đầy đủ được xem là vấn đề chính trong việc ghi chép HSBA ở cả các đối tượng liên quan.
Một số bác sĩ và điều dưỡng chưa nhận thức được tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án (HSBA), dẫn đến việc ghi chép chưa được chú trọng Tuy nhiên, sau khi tham gia đào tạo, nhận thức của nhân viên làm HSBA được nâng cao, từ đó cải thiện chất lượng ghi chép Nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy rằng quan điểm của nhân viên y tế về vai trò quan trọng của HSBA là khá đồng đều.
Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2011) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên và Nguyễn Thanh Hà (2018) tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương cho thấy nhiều bác sĩ và điều dưỡng chưa nắm rõ quy chế làm hồ sơ bệnh án Họ chủ yếu học hỏi từ kinh nghiệm của người đi trước do chưa được phòng kế hoạch và phòng điều dưỡng tổ chức tập huấn Thêm vào đó, một số điều dưỡng cũng không biết cách dán và sắp xếp hồ sơ bệnh án đúng quy định vì thiếu hướng dẫn cụ thể từ phòng điều dưỡng.
Vai trò của người hoàn thành và tổng kết hồ sơ bệnh án (HSBA) rất quan trọng, vì đây là bước cuối cùng trước khi HSBA được kiểm tra và nộp lên phòng Khoa học và Công nghệ (KHTH) để kiểm tra và lưu trữ Do đó, những cán bộ y tế có kinh nghiệm thường thực hiện công việc này tốt hơn so với những người mới vào nghề.
1.3.2 Yếu tố quy định, cơ chế chính sách:
Các yếu tố cơ chế chính sách tại đơn vị có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), bao gồm sự chỉ đạo từ lãnh đạo các cấp, việc ban hành văn bản hướng dẫn ghi chép HSBA tại bệnh viện, cũng như công tác kiểm tra, giám sát, thi đua khen thưởng, xử phạt và đào tạo, tập huấn cho nhân viên.
Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại các bệnh viện được cải thiện khi nhận được sự quan tâm và giám sát thường xuyên từ lãnh đạo đơn vị Lãnh đạo chủ yếu chỉ đạo thông qua các văn bản hướng dẫn ghi chép và kiểm tra hồ sơ bệnh án, với sự hỗ trợ từ phòng KHTH Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc kiểm tra giám sát có tác động tích cực đến chất lượng ghi chép Tuy nhiên, hoạt động này vẫn chưa được thực hiện nghiêm túc và thường xuyên, thiếu các buổi tập huấn hướng dẫn công tác làm HSBA Để nâng cao chất lượng HSBA, cần tiến hành kiểm tra giám sát liên tục, bao gồm tự kiểm tra tại khoa và kiểm tra lại sau khi HSBA được nộp lên phòng KHTH Công tác bình bệnh án cũng giúp phát hiện sai sót trong hồ sơ, nhưng tại các khoa lâm sàng, hoạt động này thường mang tính hình thức và chưa đạt hiệu quả cao.
Việc xây dựng quy chế về khen thưởng và xử phạt liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) đã góp phần nâng cao chất lượng ghi chép Tuy nhiên, một số bệnh viện vẫn chưa có biện pháp xử lý vi phạm quy chế HSBA, và nội dung nâng cao chất lượng ghi chép chưa được đưa vào tiêu chí đánh giá thi đua khen thưởng một cách cụ thể Điều này dẫn đến khó khăn trong việc áp dụng và hiệu quả chưa cao.
Theo ý kiến của cán bộ kiểm tra HSBA và lãnh đạo phòng kế hoạch, các chế tài khen thưởng và xử phạt trong ghi chép HSBA rất hiệu quả Tuy nhiên, tại một số bệnh viện, công tác thi đua khen thưởng đã được đề cập nhưng vẫn chưa được thực hiện.
HUPH chưa triệt để và hiệu quả trong việc khuyến khích nhân viên y tế ghi chép chính xác, dẫn đến thiếu tính răn đe Một số cán bộ kiểm tra hồ sơ bệnh án ngại va chạm, khiến nhiều hồ sơ vi phạm quy chế không bị xử lý nghiêm túc Thay vì bị phạt, các hồ sơ sai sót thường được trả lại để chỉnh sửa, làm cho công tác thi đua khen thưởng và xử phạt không được thực hiện đúng quy định.
Công tác bình bệnh án tại bệnh viện mặc dù có kế hoạch nhưng chưa được thực hiện nghiêm túc và đúng theo dự kiến, dẫn đến hiệu quả không cao, điều này đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận.
Thông tin về Bệnh Viện Lao Và Bệnh Phổi Đắk Lắk
Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Đắk Lắk được thành lập ngày 18 tháng 6 năm
2007 Bệnh viện bắt đầu triển khai các hoạt động khám và tiếp nhận bệnh nhân vào điều trị từ tháng 4 năm 2008
Bệnh viện chuyên khoa hạng III tuyến tỉnh có quy mô 100 giường bệnh, hoạt động theo Quyết định số 2503/2002/QĐ-BYT của Bộ Y Tế Bệnh viện có chức năng khám, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân lao cùng các bệnh phổi trong tỉnh Đồng thời, bệnh viện triển khai mạng lưới phòng chống lao, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và hen phế quản tại tỉnh và các vùng lân cận.
Ban lãnh đạo gồm 1 giám đốc và 1 phó giám đốc với 4 phòng chức năng là:
Bệnh viện có kế hoạch nghiệp vụ và tổ chức hành chính với 87 cán bộ viên chức, bao gồm 37 cán bộ Đại học và sau đại học, cùng 34 cán bộ cao đẳng và Trung cấp Tại 4 khoa lâm sàng, mỗi khoa có 3 bác sĩ và 6 điều dưỡng Năm 2018, bệnh viện có 100 giường kế hoạch, thực hiện 5601 lượt khám bệnh, đạt 93,4% kế hoạch Số bệnh nhân nội trú là 2468, trong đó 2190 bệnh nhân có BHYT, chiếm 88,7% Số lượt bệnh nhân điều trị ngoại trú là 268, với công suất sử dụng giường bệnh đạt 76,7% Tổng số ngày điều trị nội trú là 27.978 ngày, với 42.852 lần xét nghiệm, trong đó 28.617 lần cho bệnh nhân có BHYT Tỷ lệ chuyển tuyến đạt 4,6%, thấp hơn 5%, và số ngày điều trị trung bình là 11,4 ngày.
Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk hiện đang sử dụng bệnh án giấy theo mẫu bệnh án nội khoa quy định tại quyết định số 4069/2001 Theo lộ trình thực hiện của Thông tư 46/2018, bệnh án điện tử dự kiến sẽ được triển khai từ năm 2024 đến 2028.
Trong những năm gần đây, bệnh viện đã thực hiện các quy chế quản lý và chuyên môn theo Quy chế bệnh viện, nhưng hiệu quả vẫn chưa cao Việc chẩn đoán, lập hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị chưa đạt yêu cầu, dẫn đến việc quỹ BHYT từ chối thanh toán khoảng 50 triệu đồng trong 3 quý đầu năm 2018 Nguyên nhân chủ yếu là do ghi chép hồ sơ bệnh án không đầy đủ về số ngày giường, kê đơn thuốc không đúng quy định và thiếu chỉ định cận lâm sàng.
Việc thực hiện hoạt động bình bệnh án, đã được lập kế hoạch nhưng trong năm
Trong năm 2018 và đầu năm 2019, việc thực hiện bình bệnh án và bình chăm sóc chưa được tiến hành thường xuyên và nghiêm túc Theo kế hoạch, mỗi tháng sẽ có một lượt bình bệnh án hoặc bệnh nhân, nhưng thực tế chỉ có 3 lượt bình bệnh án được thực hiện trong năm 2018, và không có lượt nào cho bình kế hoạch chăm sóc.
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện năm 2018 cho thấy Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk đạt điểm trung bình 2,97 trên các tiêu chí đánh giá.
Quản lý hồ sơ bệnh án (HSBA) hiện chỉ đạt mức 3 do chưa thực hiện đánh giá chất lượng và xác định tỷ lệ nhập sai mã ICD 10 Chưa có kết quả cụ thể để chỉ ra các lỗi thường gặp trong HSBA, tỷ lệ sai mã ICD 10, nguyên nhân và giải pháp khắc phục Thông tin hành chính và tóm tắt nội dung chuyên môn của bệnh án chưa được lưu trữ trong phần mềm quản lý, dẫn đến khó khăn trong việc truy cập thông tin về các đợt điều trị trước trong các lần điều trị tiếp theo.
Công tác kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) tại bệnh viện đã được triển khai, nhưng do chỉ có một cán bộ phòng KHNV phụ trách kiêm nhiệm, cùng với việc chưa thành lập tổ kiểm tra HSBA, nên quá trình kiểm tra vẫn còn qua loa và thiếu tập trung Kết quả là việc đánh giá thực trạng ghi chép HSBA chưa chính xác và cụ thể.
Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk hiện đang quản lý hệ thống thông tin bệnh nhân lao (Vitimes) và bệnh nhân lao kháng đa thuốc (Etb) tại tỉnh Đắk Lắk Tuy nhiên, hai hệ thống này chỉ cập nhật một phần rất nhỏ thông tin về bệnh nhân.
HUPH tập trung vào bệnh nhân lao và lao kháng thuốc, chủ yếu liên quan đến phác đồ điều trị, thông tin về các đợt xét nghiệm kiểm soát và thông tin định danh bệnh nhân Mục tiêu của hệ thống là tổng hợp số liệu ca bệnh lao trên toàn tỉnh, theo dõi các đợt điều trị và kiểm soát xét nghiệm của bệnh nhân, nhưng chưa có chức năng như một hồ sơ bệnh án điện tử.
Khung lý thyết nghiên cứu
Yếu tố quy định cơ chế chính sách:
- Ban hành văn bản cấp độ bệnh viện
- Tập huấn, triển khai quy chế làm HSBA
- Công tác kiểm tra, giám sát
- Công tác thi đua, khen thưởng
- Kiến thức về quy chế làm HSBA
Thực trạng ghi chép HSBA
- Hình thức: sạch sẽ, dễ đọc, không rách nát
- Thông tin đầy đủ mục, nội dung
Yếu tố môi trường, cơ sở vật chất
- Biểu mẫu phức tạp, không thuận tiện
Đối tượng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú đã ra viện
Cán bộ y tế bao gồm lãnh đạo phòng KHTH, lãnh đạo bốn khoa lâm sàng, bác sĩ điều trị tại các khoa lâm sàng, cán bộ kiểm tra hồ sơ bệnh án, và điều dưỡng trưởng của bốn khoa lâm sàng.
- HSBA: Các hồ sơ đã nộp về phòng KHTH trong khoảng thời gian từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2019
- Những người cung cấp thông tin chính (lãnh đạo phòng KHTH, lãnh đạo khoa lâm sàng….) chấp nhận tham gia nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án đã được kiểm tra, chỉnh sửa
- Người cung cấp thông tin chính không có mặt tại địa điểm nghiên cứu trong thời gian thu thập số liệu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2019 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp định tính
Nghiên cứu định lượng được thực hiện trước để đạt được mục tiêu nghiên cứu 1, trong khi nghiên cứu định tính được tiến hành sau nhằm bổ sung thông tin cho mục tiêu 1 và đáp ứng mục tiêu 2.
Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:
Cỡ mẫu được tính theo công thức tính mẫu cho một tỷ lệ:
- n: số HSBA tối thiểu cần cho nghiên cứu
- Z(1-α/2): hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa 95% ta có Z = 1,96
- p: tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu Lấy p=0,74 từ nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà tại Trung tâm y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh Năm 2017 [6]
- d: Sai số chấp nhận được; lấy d= 0,05
Thay các giá trị vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu: n= 296
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính
Bảng 1: Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu định tính
Stt Người cung cấp thông tin chính Số lượng/ cỡ mẫu Phương pháp thu thập số liệu
1 Lãnh đạo phòng KHTH 01 Phỏng vấn sâu
2 Lãnh đạo khoa Cấp Cứu, Nội1, Nội
3 Cán bộ kiểm tra HSBA 01 Phỏng vấn sâu
4 Bác sĩ điều trị khoa Cấp cứu, Nội 1,
5 Điều dưỡng trưởng khoa Cấp Cứu,
Phương pháp chọn mẫu
Mẫu nghiên cứu định lượng cho thấy mỗi tháng có khoảng 120 học sinh bệnh án đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Nghiên cứu viên đã tiến hành chọn mẫu từ toàn bộ hồ sơ bệnh án nội trú ra viện trong khoảng thời gian từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2019, những hồ sơ này đã được nộp lên phòng KHTH nhưng chưa được kiểm tra và chỉnh sửa.
Mẫu cho nghiên cứu định tính: Nghiên cứu viên đã chọn mẫu có chủ đích những người cung cấp thông tin chính.
Công cụ và phương pháp thu thập thông tin
Công cụ thu thập số liệu
Bảng kiểm đánh giá ghi chép HSBA (Phụ lục 1) được xây dựng dựa trên các quy định về biểu mẫu và ghi chép HSBA, bao gồm Quy chế bệnh viện và Quyết định ban hành mẫu HSBA Mẫu bệnh án nội khoa hiện tại tại bệnh viện có 79 mục Sau khi hoàn thành, bảng kiểm đã được thử nghiệm trên 5 hồ sơ bệnh án và được chỉnh sửa để đảm bảo tính chính xác trước khi tiến hành thu thập số liệu chính thức.
Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu và khung lý thuyết, nhằm thu thập thông tin từ những người cung cấp thông tin chính Các phụ lục 2, 3, 4, 5 và 6 cung cấp chi tiết về quy trình này.
Phương pháp thu thập số liệu
- Số liệu định lượng đã được thu thập thông qua quan sát HSBA sử dụng Bảng kiểm ghi chép HSBA (Phụ lục 1)
Dữ liệu định tính được thu thập từ 10 cuộc phỏng vấn sâu và 1 cuộc thảo luận nhóm do nghiên cứu viên thực hiện Các cuộc phỏng vấn và thảo luận đã được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người cung cấp thông tin Thời gian cho mỗi cuộc phỏng vấn và thảo luận dao động từ 25 đến 45 phút.
Quy trình thu thập số liệu bắt đầu với việc hai thành viên trong tổ kiểm tra HSBA, bao gồm nghiên cứu viên chính, thống nhất phương pháp đánh giá các mục trong phiếu kiểm tra HSBA trước khi các điều tra viên tiến hành làm việc độc lập.
Nghiên cứu viên chính là người trực tiếp thu thập các hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt yêu cầu tại phòng KHTH, sau đó đánh mã và chuyển cho các điều tra viên để đánh giá theo bảng kiểm Nếu gặp khó khăn trong việc đánh giá HSBA, có thể thảo luận chung hoặc mời lãnh đạo phòng kế hoạch tổng hợp để có ý kiến đánh giá chính xác.
Nghiên cứu viên chính đã thu thập và kiểm tra các phiếu đánh giá hàng ngày, đồng thời sửa chữa những sai sót hoặc nội dung chưa phù hợp Họ cũng đề nghị điều tra viên thực hiện kiểm tra và bổ sung thông tin cần thiết.
Các biến số nghiên cứu
Biến số và định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu (Phụ Lục 7)
- Nhóm biến một số thông tin chung của bệnh án
- Nhóm biến ghi chép phần hành chính
- Nhóm biến ghi chép phần quản lý người bệnh
- Nhóm biến ghi chép phần chẩn đoán
- Nhóm biến ghi chép phần tình trạng ra viện
- Nhóm biến ghi chép phần bệnh án
- Nhóm biến ghi chép phần nội dung bên trong
- Nhóm biến ghi chép phần tổng kết bệnh án
Chủ đề nghiên cứu định tính
- Thực trạng ghi chép HSBA hiện tại tại bệnh viện
- Các lỗi sai thường gặp trong ghi chép HSBA và nguyên nhân
- Những yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA
- Những khuyến nghị cho cải thiện chất lượng ghi chép HSBA
Các khái niệm, tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu
HSBA ghi chép đạt là hồ sơ có số điểm đạt ít nhất 80% tổng số điểm Những hồ sơ có số điểm dưới 80% sẽ không được coi là đạt Tương tự, mục ghi chép đạt là mục có số điểm đạt tối thiểu 80% tổng số điểm của mục, và những mục có số điểm dưới 80% cũng sẽ không được xem là đạt.
- Mức chia các biến độc lập:
Theo báo cáo năm 2018, số ngày điều trị trung bình là 11,4 ngày Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ sử dụng mức dưới 12 ngày và từ 12 ngày trở lên để đánh giá.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng số liệu thực tế về số bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc tại mỗi khoa, với 3 bác sĩ và 5 điều dưỡng cho mỗi khoa.
Cách tính điểm trong bảng 2 bao gồm các phần đánh giá được phân loại thành đạt và không đạt Các mục đạt sẽ được tính 1 điểm, trong khi các mục không đạt sẽ tính 0 điểm.
Bảng 2: Các mục ghi được đánh giá đạt
Stt Phần đánh giá Nội dung Đánh giá
1 Mục họ và tên - Viết bằng chữ in hoa có dấu đối với
BN người Việt Nam hoặc tiếng nước ngoài với phiên âm tiếng Việt đối với
2 Mục sinh ngày - Viết rõ ngày tháng năm sinh hoặc viết năm sinh hoặc số tuổi của bệnh nhân
3 Mục giới - Có chọn vào ô giới tính 1 Đạt
4 Mục nghề nghiệp - Ghi rõ nghề nghiệp của BN 1 Đạt
5 Mục dân tộc - Có ghi thành phần dân tộc của BN, mã số
6 Mục ngoại kiều - BN có quốc tịch Việt Nam không phải ghi
- Có ghi với BN nước ngoài 2 Đạt
7 Mục địa chỉ - Ghi đầy đủ số nhà; thôn, phố; xã, phường tỉnh, thành phố đối với bệnh nhân ở thành phố
- Ghi đầy đủ thôn xã huyện tỉnh đối với BN không ở thành phố
8 Mục nơi làm việc - Bệnh nhi, người già không cần ghi 1 Đạt
- Ghi rõ thông tin nơi làm việc với BN là người lớn
9 Mục đối tượng - Có tích vào 1 trong 4 ô đối tượng 1 Đạt
10 Mục BHYT - Có ghi đầy đủ ngày tháng năm và số thẻ BHYT
- Không ghi đối với bệnh nhân không có BHYT
11 Mục họ tên địa chỉ người nhà khi cần báo tin
- Có ghi đầy đủ họ tên, mối quan hệ, địa chỉ, số điện thoại
12 Không viết tắt ở phần hành chính
- Không có từ viết tắt ở phần này hoặc có từ được quy định
PHẦN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
13 Mục vào viện - Ghi rõ giờ, ngày tháng năm vào viện
14 Mục trực tiếp vào - Có chọn 1 trong 3 ô 1 Đạt
15 Mục nơi giới thiệu - Có chọn 1 trong 3 ô, ghi đầy đủ 1 Đạt
16 Mục vào khoa - Có ghi tên khoa vào ô và ghi đầy đủ ngày tháng năm, thời gian điều trị
17 Mục chuyển khoa - Không ghi nếu không chuyển khoa khác
- Có ghi tên khoa vào ô và ghi đầy đủ ngày tháng năm, thời gian điều trị khi có chuyển khoa
18 Mục chuyển viện - Người bệnh không chuyển viện không cần ghi
- Có ghi tên BV mà người bệnh được chỉ định chuyển đến
19 Mục ra viện - Người bệnh tử vong thì không cần ghi
- Ghi đầy đủ thông tin giờ, ngày, tháng, năm ra viện
20 Mục tổng số ngày điều trị
- Có ghi đầy đủ tổng số ngày điều trị 1 Đạt
21 Không viết tắt ở phần quản lý người bệnh
- Không có từ viết tắt ở phần này hoặc có từ được quy định
22 Mục nơi chuyển đến - Người bệnh không được chuyển đến không phải ghi
- Có ghi đúng với người bệnh được chuyển đến
23 Mục KKB, cấp cứu - Ghi đầy đủ tên bệnh được chẩn đoán khi BN vào khoa khám, cấp cứu, và mã ICD 10
- Không ghi với BN trực tiếp vào khoa điều trị
24 Mục khi vào khoa điều trị
- Ghi đầy đủ tên bệnh được chẩn đoán khi BN vào điều trị, và mã ICD 10
- Không ghi với BN không vào khoa điều trị
25 Mục ra viện - Ghi đầy đủ tên bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có) được chẩn đoán khi
BN ra viện, và mã ICD 10
26 Không viết tắt ở phần chẩn đoán
- Không có từ viết tắt ở phần này hoặc có từ được quy định
PHẦN TÌNH TRẠNG RA VIỆN
27 Mục kết quả điều trị - Có chọn 1 trong 5 giá trị 1 Đạt
28 Mục giải phẫu bệnh - Không chọn nếu không làm sinh thiết
- Có chọn 1 trong 3 mục nếu có làm sinh thiết
29 Mục tình hình tử vong - Bệnh nhân ra viện, chuyển viện không phải ghi
- Có ghi đầy đủ các mục giờ, ngày, tháng, năm, và chọn đầy đủ các mục nếu BN tử vong
30 Mục nguyên nhân chính gây tử vong
- Có ghi nguyên nhân tử vong nếu BN tử vong tại BV
-Không ghi nếu BN không tử vong tại
31 Mục khám nghiệm tử thi - Có chọn vào ô nếu BN có làm khám nghiệm tử thi
-Không chọn vào ô nếu không làm khám nghiệm tử thi
32 Mục chẩn đoán giải phẩu tử thi
- Có ghi chẩn đoán giải phẩu tử thi nếu BN có khám nghiệm tử thi
-Không ghi chẩn đoán giải phẩu tử thi nếu không khám nghiệm tử thi
33 Điền đầy đủ thông tin và trưởng khoa ký ghi rõ họ
- Có điền đầy đủ thông tin và trưởng khoa ký ghi rõ họ tên ở cuối trang
34 Không viết tắt ở phần tình trạng ra viện
- Không có từ viết tắt ở phần này hoặc có từ được quy định
35 Mục lý do vào viện - Có ghi lý do chính BN vào viện lần này, ngày thứ mấy của bệnh
36 Mục quá trình bệnh lý - Có ghi các thông tin về thời điểm khởi phát, diễn biến bệnh, chẩn đoán của tuyến dưới cho đến khi BN đến
37 Mục tiền sử bệnh bản thân
Thông tin về tiền sử bệnh của bệnh nhân bao gồm quá trình phát triển thể lực, các bệnh đã mắc, phương pháp điều trị, tiêm phòng, chế độ ăn uống và sinh hoạt.
38 Mục tiền sử bệnh gia đình
- Có ghi tiền sử bệnh của những người trong gia đình về các bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần, vật chất, …
Khám toàn thân bao gồm 39 mục, trong đó ghi nhận quá trình khám tổng quan như ý thức của bệnh nhân, tình trạng da và niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, cùng với vị trí và kích thước của các cơ quan Đồng thời, cần điền đầy đủ thông tin vào bảng về mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cân nặng của bệnh nhân.
Bài viết này cung cấp mô tả chi tiết về 40 cơ quan trong cơ thể, bao gồm hệ tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thận-tiết niệu-sinh dục, thần kinh, cơ xương khớp, tai-mũi-họng, răng-hàm-mặt, mắt, và nội tiết dinh dưỡng, cùng với các bệnh lý liên quan.
41 Mục các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm
- BN không cần thiết chỉ định lâm sàng thì không phải ghi
- Có ghi các chỉ định LS cần thiết 2 Đạt
42 Mục tóm tắt bệnh án - Có tóm tắt bệnh án 1 Đạt
43 Mục chẩn đoán khi vào khoa điều trị
- Có ghi đầy đủ bệnh chính, bệnh kèm theo và phân biệt (nếu có)
44 Mục tiên lượng - Có ghi cụ thể tiên lượng 1 Đạt
45 Mục hướng điều trị - Có ghi phương pháp điều trị chính 1 Đạt
46 Mục BS làm bệnh án - Ghi đầy đủ ngày tháng năm, ký ghi rõ họ tên
47 Không viết tắt ở phần bệnh án
- Không có từ viết tắt ở phần này hoặc có từ được quy định
PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN
48 Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng
-Có ghi các thông tin về diễn biến bệnh và lâm sàng của người bệnh trong quá trình điều trị tại BV
49 Mục tóm tắt kết quả CLS có giá trị chẩn đoán
- Có ghi tóm tắt các kết qủa CLS chính
50 Mục phương pháp điều trị
- Có ghi thông tin về phương pháp điều trị cho bệnh nhân
51 Mục tình trạng người bệnh ra viện
- Có ghi tình trạng người bệnh khi ra viện
52 Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo
- Có ghi hướng điều trị và các chế độ tiếp theo
53 Mục hồ sơ, phim, ảnh - Có ghi đầy đủ số lượng phim ảnh, xét nghiệm, … và toàn bộ số lượng tờ của HSBA
54 Mục người giao hồ sơ - Có ghi, ký đầy đủ 1 Đạt
55 Mục người nhận hồ sơ - Có ghi, ký đầy đủ 1 Đạt
56 Mục bác sĩ điều trị - Có ghi, ký đầy đủ 1 Đạt
57 Không viết tắt ở phần tổng kết bệnh án
- Không có từ viết tắt ở phần này hoặc có từ được quy định
PHẦN BÊN TRONG BỆNH ÁN
58 Bác sĩ điều trị khám bệnh, ra y lệnh, ghi nhận xét hàng ngày
- Bác sĩ điều trị khám bệnh, ra y lệnh, ghi nhận xét hàng ngày
59 Bác sĩ điều trị ghi y lệnh toàn diện
Y lệnh toàn diện bao gồm các yếu tố quan trọng như nhận xét, chỉ định thuốc, chế độ chăm sóc, theo dõi, dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật và kết quả Các chỉ số CLS được sử dụng và ghi chép cẩn thận vào bệnh án để đảm bảo theo dõi và quản lý sức khỏe bệnh nhân hiệu quả.
60 Chỉ định thuốc ghi đầy đủ, đúng thứ tự cho thuốc theo đường dùng
- Chỉ định thuốc ghi đầy đủ ghi đầy đủ: tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng, thứ tự cho thuốc theo đường dùng
61 Ghi thuốc gây nghiện, hướng thần, kháng sinh, thuốc điều trị lao, corticoid
- Thuốc gây nghiện, hướng thần, kháng sinh, thuốc điều trị lao, corticoid được đánh số thứ tự, liều lượng thuốc gây nghiện viết bằng chữ
62 Hội chẩn các thuốc có dấu *
- Không có chỉ định thuốc có dấu * trong HSBA thì không cần hội chẩn
- Có đầy đủ biên bản hội chẩn của các thuốc có dấu * được sử dụng và có đầy đủ thông tin hành chính và chữ ký
63 Bác sĩ ký ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, chỉ định
- Bác sĩ ký ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, chỉ định
64 Tờ điều trị đầy đủ thông tin hành chính
- Tờ điều trị đầy đủ thông tin hành chính
65 Sau mỗi ngày phải kẻ ngang trong tờ điều trị
- Sau mỗi ngày phải kẻ ngang trong tờ điều trị
66 Tóm tắt ra viện - Có ghi tóm tắt ra viện 1 Đạt
67 Sơ kết 30 ngày điều trị với bệnh lao và 15 ngày điều trị với các bệnh khác
- Có sơ kết 30,15 ngày điều trị nếu
-Không sơ kết 30,15 ngày điều trị nếu
68 Bác sĩ trưởng khoa thăm khám người bệnh điều trị nội trú
- Bác sĩ trưởng khoa có thăm khám người bệnh điều trị nội trú, ghi nhận xét, chỉ định, ký ghi rõ họ tên vào HSBA
69 Bệnh nhân chuyển tuyến phải hội chẩn và có đầy đủ chữ ký
- Bệnh nhân chuyển tuyến có hội chẩn và có đầy đủ chữ ký
- Bệnh nhân không chuyển tuyến không có hội chẩn
70 Khi thay đổi thuốc, phương pháp điều trị phải ghi rõ lí do, nhận xét hoặc hội chẩn
- Khi thay đổi thuốc, phương pháp điều trị phải ghi rõ lí do, nhận xét hoặc hội chẩn
- Không thay đổi thuốc, phương pháp điều trị không có hội chẩn
- Người bệnh làm thủ thuật có giấy cam đoan, phiếu TTTT
- Không có cam đoan,TTTT với người bệnh không làm thủ thuật
72 Có đầy đủ phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, ghi chính xác nội dung
- Có đầy đủ phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, ghi chính xác nội dung
73 Có phiếu thử phản ứng thuốc khi tiêm kháng sinh theo y lệnh
- BN không có chỉ định thử kháng sinh thì không cần có phiếu
- Có phiếu thử phản ứng thuốc khi tiêm kháng sinh theo y lệnh
74 Có phiếu tryền dịch truyền máu
- BN không có chỉ định truyền dịch, truyền máu thì không cần có phiếu
- Có phiếu và ghi đầy đủ, chính xác thông tin
75 Chỉ định Cận lâm sàng đầy đủ, khớp giữa HSBA và kết quả
- Đầy đủ, khớp giữa HSBA và kết quả CLS
76 Thanh toán ra viện - Thanh toán ra viện đúng, đủ 1 Đạt
77 Hồ sơ được dán đúng trình tự thời gian và thứ tự theo quy định
- Hồ sơ được dán đúng trình tự thời gian và thứ tự theo quy định
78 Hình thức HSBA - Hồ sơ sạch sẽ, không rách nát 1 Đạt
79 Không viết tắt ở phần này
- Không có từ viết tắt ở phần này hoặc có từ được quy định
Phương pháp phân tích số liệu
2.9.1 Phương pháp phân tích số liệu định lượng
Số liệu định lượng được thu thập qua Bảng kiểm HSBA, sau đó được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1, và phân tích bằng SPSS 20.0 Các phương pháp thống kê mô tả như giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn và IQR được sử dụng để mô tả biến định lượng, trong khi giá trị tần số và tỷ lệ được áp dụng cho biến phân loại Điểm đánh giá của các tiểu mục trong HSBA và điểm tổng đánh giá được phân loại thành nhóm đạt và không đạt Kiểm định khi bình phương được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan đến ghi chép HSBA.
2.9.2 Phương pháp phân tích số liệu định tính
Dữ liệu định tính sau khi thu thập đã được xử lý bằng cách gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản, và sau đó được phân tích cũng như trích dẫn theo các chủ đề phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đối tượng tham gia nghiên cứu đã được thông báo rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi thực hiện phỏng vấn sâu (PVS) hoặc thu thập dữ liệu (TLN), và quá trình này chỉ diễn ra sau khi nhận được sự hợp tác và chấp thuận từ đối tượng cung cấp thông tin chính.
Tất cả thông tin cá nhân liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật, và nghiên cứu không thu thập thông tin định danh của bệnh nhân cũng như người cung cấp thông tin chính.
Các số liệu, thông tin thu nhận được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác
Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội Đồng Đạo Đức của Trường Đại Học Y Tế Công Cộng qua quyết định Số 235/2019/YTCC-HD3, Mã số: 019-235/DD-YTCC,
Ngày cấp QĐ: 24/04/2019 và sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Đắk Lắk
Kết quả nghiên cứu sẽ được gửi đến lãnh đạo đơn vị thực hiện sau khi hoàn tất Những kết quả này có thể được sử dụng làm bằng chứng để cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại bệnh viện, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Kết quả đánh giá 296 HSBA tại 4 khoa lâm sàng Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk từ 1/5/2019 đến 31/6/2019 cho kết quả như sau:
3.1 Thông tin chung về hồ sơ bệnh án trong nghiên cứu
Bảng 3 1 Số lượng Hồ sơ bệnh án theo khoa
Khoa Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả cho thấy khoa Nội 2 có số lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) cao nhất, chiếm 38,5% tổng số HSBA được xem xét, trong khi khoa cấp cứu có số lượng thấp nhất với 25 HSBA, chỉ chiếm 8,4%.
Bảng 3 2 Số lượng bác sĩ, điều dưỡng ghi chép, số ngày điều trị trong hồ sơ bệnh án
Nội Dung Số lượng Tỷ lệ(%)
Bác sĩ Ít hơn 3 Bác sĩ 136 45,9
Nhiều hơn 3 Bác sĩ 160 54,1 Điều dưỡng Ít hơn 5 điều dưỡng 142 48
Số ngày điều trị Ít hơn 12 ngày 122 41,2
Số HSBA có ít hơn 3 Bác sĩ điều trị là 136 hồ sơ, chiếm 45,9% tổng số hồ sơ đánh giá
52% bệnh án có số điều dưỡng chăm sóc nhiều hơn 5 điều dưỡng Tỷ lệ hồ sơ có số ngày điều trị trên 12 ngày cao hơn so với hồ sơ có số ngày điều trị dưới 12 ngày, với tỷ lệ lần lượt là 58,8% và 41,2%.
Biểu Đồ 1: Phân bố HSBA theo tình trạng BHYT
Trong tổng số 296 hồ sơ bệnh án, có 264 hồ sơ (chiếm 89,2%) có bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi chỉ có 32 hồ sơ của bệnh nhân viện phí Thực tế cho thấy, hiện nay rất ít bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk mà không có BHYT.
3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án
3.2.1 Thực trạng ghi chép phần hành chính
Bảng 3 3 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án phần hành chính
STT Mục ghi Tỷ lệ ghi chép đạt phân bố theo khoa điều trị; n (%)
11 Họ tên địa chỉ người nhà khi cần báo tin
STT Mục ghi Tỷ lệ ghi chép đạt phân bố theo khoa điều trị; n (%)
12 Viết tắt trong phần hành chính
Tại mục họ và tên, ngày sinh, và ngoại kiều, tất cả các khoa đều ghi chép đạt 100% Mục giới tổng phần này đạt 96,2%, trong đó khoa ghi chép tốt nhất là Nội 3 với tỷ lệ đạt 95,2%.
Mục dân tộc Nội 2 là khoa ghi chép đạt nhất với 103/106 hồ sơ đạt 97,2%, Nội 1 ghi chép phần này đạt tỷ lệ thấp nhất với 94,2%
Mục địa chỉ tất cả các khoa đều đạt tỷ lệ thấp dưới 85%, Khoa thấp nhất là Nội 3 56,5%
Tại khoa Cấp Cứu, tỷ lệ đạt được ở mục làm việc chỉ đạt 44%, là mức thấp nhất trong toàn bộ bài khảo sát Ngược lại, mục bảo hiểm y tế (BHYT) tại khoa này ghi nhận tỷ lệ cao nhất với 92% Trong khi đó, khoa Nội 3 có tỷ lệ đạt thấp nhất ở mục BHYT, chỉ đạt 77,4%.
Địa chỉ người nhà để báo tin cấp cứu đạt tỷ lệ cao nhất là 64%, trong khi các khoa khác đều có tỷ lệ dưới 44% Phần viết tắt trong tài liệu này đạt tỷ lệ trên 88%.
Kết quả kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) cho thấy chất lượng ghi chép phần hành chính còn nhiều hạn chế, với lỗi thường gặp là ghi không cụ thể mục nơi làm việc và thiếu thông tin về bảo hiểm y tế (BHYT).
Phần này thường ít xảy ra sai sót, tuy nhiên thỉnh thoảng có hồ sơ bảo hiểm không đầy đủ Nhiều người thường bỏ qua thông tin về nơi làm việc, chỉ ghi địa chỉ đến xã mà không ghi rõ thôn, buôn.
Bảng 3 4 Phân bố các lỗi sai trong ghi chép phần hành chính
Mục ghi Lỗi mắc phải Tần số Tỷ lệ (%)
Ghi nhưng chữ xấu không đọc được 0 (0,0)
Ghi nhưng chữ xấu không đọc được 1 (9,09)
Ghi thiếu thông tin với bệnh nhân ở thành phố
Ghi thiếu thông tin với bệnh nhân ở nông thôn
Ghi nhưng chữ xấu không đọc được 0 (0,0)
Ghi nhưng chữ xấu không đọc được 0 (0,0)
Mục ghi Lỗi mắc phải Tần số Tỷ lệ (%)
Họ tên người nhà khi cần báo tin n 4
Trong phần ghi chép, phân bố các lỗi sai cụ thể cho thấy 76% lỗi sai ở mục giới tính là do không chọn ô, 14/15 lỗi sai ở mục nghề nghiệp là do không ghi cụ thể nghề nghiệp của bệnh nhân, và 82% lỗi sai ở phần dân tộc cũng do không ghi chép mục này.
Lỗi phổ biến nhất trong mục “địa chỉ” là ghi không đầy đủ thông tin, không có tình trạng bỏ trống ô Tất cả các lỗi liên quan đến “địa chỉ, họ tên người nhà khi cần báo tin” đều do việc ghi chép không đầy đủ địa chỉ hoặc số điện thoại của người nhà Trong phần nơi làm việc, mọi lỗi sai đều xuất phát từ việc không ghi chép Đối với phần đối tượng, hơn 86% lỗi sai là do không chọn ô đối tượng của người bệnh Tương tự, trên 88% lỗi trong mục BHYT cũng do ghi không đầy đủ Tất cả 164 lỗi trong mục họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin đều là do ghi không đầy đủ.
Bảng 3 5 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh STT Nội dung Tỷ lệ ghi chép đạt phân bố theo khoa điều trị n (%)
STT Nội dung Tỷ lệ ghi chép đạt phân bố theo khoa điều trị n (%)
8 Tổng số ngày điều trị
9 Không viết tắt ở phần quản lý người bệnh
Tổng phần quản lý người bệnh
Khoa Cấp cứu có tỷ lệ ghi đạt cao nhất là 96%, trong khi Khoa Nội 1 có tỷ lệ thấp nhất với 83,5% Đối với Mục trực tiếp, tỷ lệ đạt được xếp theo thứ tự từ cao đến thấp là Khoa Nội 3, Khoa Cấp cứu, Khoa Nội 2 và cuối cùng là Khoa Nội 1 với tỷ lệ 85,4%.
Mục nơi giới thiệu khoa ghi chép kém nhất là Nội 2 với 56,6%, cao nhất là Nội
Trong mục chuyển khoa ghi chép đạt thấp nhất là Nội 3 với tỷ lệ 94,4%, cao nhất là khoa Cấp Cứu với 100% Khoa Nội 1 và Nội 2 lần lượt là 99 và 95,3%
Mục chuyển viện 3 khoa Cấp cứu, Nội 1, Nội 3 đều đạt tỷ lệ 100%, Nội 2 là 97,2%
Trong mục ra viện các khoa đều đạt tỷ lệ rất cao trên 97%, trong đó Cấp Cứu và Nội 3 đạt tỷ lệ 100%
Tổng số ngày điều trị của tất cả các khoa đều ghi nhận đạt trên 85%, trong đó Khoa Nội 1 dẫn đầu với tỷ lệ 95,1% Các khoa đều có tỷ lệ ghi chép trên 90%, với Khoa Cấp Cứu và Khoa Nội 3 đạt tỷ lệ 100%.
Chỗ nào có nhiều chữ thì thường thiếu sót, trong đoạn này chủ yếu là tích vào ô hoặc ghi ngày giờ và số, nên không có sai sót lớn Nếu có, chỉ là do ghi sót giờ mà thôi.
(PVS06- cán bộ phòng KHNV ) Cán bộ kiểm tra HSBA cho rằng mục này thường không gặp nhiều lỗi sai, tỷ lệ đạt tương đối đảm bảo
Bệnh nhân thường xuyên nhập viện, có khi đến hàng chục lần mà không ai nhớ rõ số lần nhập viện Tình trạng bệnh nhân có thể nặng thì phải cấp cứu, nhẹ thì chuyển xuống khoa khác Hồ sơ bệnh án thường thừa thông tin không cần thiết, trong khi các mục quan trọng như điều trị và chăm sóc lại thiếu sót, thậm chí còn phải bổ sung thêm thông tin về dinh dưỡng.
Bảng 3 6 Phân bố các lỗi sai trong ghi chép phần quản lý người bệnh
Mục ghi Lỗi mắc phải Tần số Tỷ lệ
Vào khoa Ghi không đầy đủ 25 (83,3)
Mục ghi Lỗi mắc phải Tần số Tỷ lệ
Ghi nhưng xấu không đọc được 0 (0,0)
Không ghi khi có chuyển viện 2 (67,0)
Có ghi nhưng không đủ 3 (60,0)
Tổng số ngày điều trị n= 28
Lỗi ghi không đầy đủ xảy ra phổ biến ở nhiều mục, với tỷ lệ cao như sau: vào viện (97,5%), nơi giới thiệu (61,17%), vào khoa (83,3%), chuyển khoa (85,7%), ra viện (60%) và tổng số ngày điều trị (82,14%) Đặc biệt, trong mục chuyển viện, 67% lỗi sai là do không ghi thông tin khi bệnh nhân có chuyển viện.
Bảng 3 7 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán STT Mục ghi Tỷ lệ ghi chép đạt phân bố theo khoa n (%)
3 Khi vào khoa điều trị 22
5 Không viết tắt ở phần chẩn đoán
Theo kết quả thống kê về chất lượng ghi chép của 296 học sinh bệnh án nội trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019, chúng tôi xin đưa ra những nhận xét và thảo luận như sau:
Tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện chúng tôi đạt 89,2%, tương đương với nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân (2017) tại Bệnh viện Chợ Rẫy với tỷ lệ 88,6% và nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà (2017) với tỷ lệ 91% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung tại Bệnh viện Phổi Đồng Tháp năm 2018 cũng cho thấy tỷ lệ cao Tuy nhiên, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Lê Thị Mận tại Bệnh viện Việt Đức năm 2013 Nguyên nhân của kết quả này cần được phân tích thêm.
HUPH tỷ lệ BHYT bao phủ trong toàn dân ngày càng tăng cao, vì vậy số bệnh nhân có bảo hiểm y tế đến bệnh viện đã đạt gần 90%
Số lượng bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc trung bình trong một hồ sơ bệnh án lần lượt là 3,03 và 5,03, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị So Em tại bệnh viện đa khoa Thanh Bình năm 2014, với số lượng là 4,1 và 6,1 Tuy nhiên, con số này lại cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà, với 2,5 bác sĩ và 3,6 điều dưỡng Tình trạng thiếu hụt nhân lực điều dưỡng tại bệnh viện, cùng với việc nhiều điều dưỡng trong độ tuổi sinh sản và đi học, đã dẫn đến số lượng điều dưỡng trực tiếp tham gia chăm sóc tại bệnh viện khá ít.
Bệnh nhân lao thường có thời gian điều trị dài hơn so với các bệnh khác tại bệnh viện đa khoa Trong nghiên cứu của chúng tôi, số ngày điều trị trung bình là 13,35 ngày, với thời gian ít nhất là 1 ngày.
Trong 59 ngày, thời gian nằm viện trung bình tại Bệnh viện Thanh Bình, Đồng Tháp chỉ là 7 ngày Có 41,2% bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 12 ngày Tại Bệnh viện Phổi Đồng Tháp năm 2018, tỷ lệ bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 15 ngày đạt 56,6%.
4.1 Thực trạng ghi chép HSBA
Phần thông tin chung được chia thành 4 phần nhỏ: hành chính, quản lý người bệnh, chẩn đoán và tình trạng ra viện Chúng tôi sẽ cung cấp đánh giá tổng quan cho từng phần này.
Trong tổng số 34 mục, có 29 mục đạt trên 80%, với tỷ lệ đạt chung là 93,2% Tỷ lệ này cao có thể do đây là phần được ghi chép ngay khi bệnh nhân nhập viện, cho phép kiểm tra lại nhiều lần So với các nghiên cứu trước, tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn chỉ đạt 15,1% và nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung tại bệnh viện Phổi Đồng Tháp với 43% Tuy nhiên, nó thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Thái Hà vào năm 2017, đạt tỷ lệ 99,7%.
4.1.1 Ghi chép phần thông tin hành chính
4.1.1.1 Phần hành chính Ở phần này có 3/11 mục được xem xét và các mục có kết quả không đạt là: Địa chỉ; Nơi làm việc; Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin với tỷ lệ lần lượt là 63,9;
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ghi chép thông tin về địa chỉ chỉ đạt 25,3% và 44,6%, thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan với tỷ lệ 84,2% Đặc biệt, tỷ lệ ghi chép về “nơi làm việc” chỉ đạt 74,4%, và tại bệnh viện đa khoa Bình Minh, tỷ lệ này là 0% Nguyên nhân chính dẫn đến việc không đạt yêu cầu ở mục “Địa chỉ” là do thông tin ghi không đầy đủ, thiếu thôn, phố cho bệnh nhân thành phố và thôn, xã cho bệnh nhân nông thôn Đối với mục “Nơi làm việc”, hầu hết bệnh nhân trong độ tuổi lao động không cung cấp thông tin đầy đủ, trong khi một số trường hợp như bệnh nhi và người già không cần ghi Mục “họ tên địa chỉ người nhà khi cần báo tin” chỉ đạt 44,6% do thiếu thông tin cụ thể về địa chỉ cư trú của người thân bệnh nhân và thiếu số điện thoại.
Tỷ lệ thấp của các mục trên có thể do cán bộ làm hồ sơ bệnh án coi đây là phần hành chính không quan trọng, dẫn đến việc ghi chép sơ sài Tuy nhiên, thực tế cho thấy một số bệnh nhân sau khi xuất viện vẫn chưa nhận được kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao, do đó cần có địa chỉ cụ thể để thông báo kết quả cho bệnh nhân và người nhà Đặc biệt, thông tin về nơi làm việc của bệnh nhân trong độ tuổi lao động là rất quan trọng, nhất là khi có nghi ngờ về bệnh lao, vì những người làm việc trong môi trường đông người hoặc không thông thoáng, như khu công nghiệp hay xưởng may, có nguy cơ nhiễm lao cao hơn.
4.1.1.2 Phần quản lý người bệnh
Kết quả khảo sát 296 học sinh bậc đại học cho thấy tỷ lệ đạt chung là 43,6% Trong đó, mục “chuyển viện” đạt tỷ lệ cao nhất là 99%, trong khi mục “nơi giới thiệu” có tỷ lệ thấp nhất là 71,3% Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà năm 2017.
Tỷ lệ đạt mục "nơi giới thiệu" chỉ đạt 77,7%, trong khi các mục khác đều trên 85%, với mục "chuyển viện" đạt cao nhất là 99% Điều này có thể do sự thiếu đánh giá về tầm quan trọng của mục "nơi giới thiệu", mặc dù chỉ yêu cầu điền hai thông tin nhỏ.
HUPH phần này nhưng vẫn đôi khi bị bỏ qua, đặc biệt là mục vào viện lần thứ mấy do bệnh này
Tổng mức đạt của phần chẩn đoán là 89,2%, trong đó mục viết tắt có tỷ lệ đạt thấp nhất là 69,6% Các mục khác đều đạt trên 85%, cụ thể: “nơi chuyển đến” 88,2%; “Khoa khám bệnh, cấp cứu” 87,2%; “Vào khoa điều trị” 92,6%; “Ra viện” 95,9% Kết quả viết tắt của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Lê Thị Mận [12] (35%) nhưng thấp hơn nghiên cứu của Phạm Thị So Em [4] (80,6%) Mục viết tắt không đạt do thường có từ viết tắt như “Theo dõi” thành “TD” hay “tràn dịch màng phổi” thành “TDMP” Kết quả PVS cho rằng việc viết tắt này là bình thường và không ảnh hưởng, nhưng đôi khi cán bộ kiểm tra HSBA bỏ qua lỗi nhỏ này, dẫn đến tình trạng vẫn xảy ra.
4.1.1.4 Phần tình trạng ra viện Ở phần này có 7/8 mục đạt trên 99% Là phần đạt cao nhất trong tất cả các phần gi chép được đánh giá Mục đạt thấp nhất là “ Kết quả điều trị” đạt 96,3% Do một số HSBA cán bộ tổng kết hồ sơ không chọn vào 1 trong 5 ô đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân Lí do nhận thấy là đây cũng là một trong số những nội dung ghi chép trùng lặp nên đôi khi bị bỏ xót Kết quả này tương đồng với kết quả của tác giả Lê Thị Mận
Kết quả điều trị đạt 97,8%, trong khi các mục khác đều đạt 100% Theo đánh giá của Nguyễn Thái Hà năm 2017, mục viết tắt chỉ đạt 74,7%, nhưng các mục còn lại đều có tỷ lệ cao trên 96%.
