Khái niệm về hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án nội trú (HSBA) là tài liệu quan trọng, bao gồm thông tin khoa học, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y Việc lập HSBA cần được thực hiện một cách khẩn trương, chính xác và khách quan, ghi lại thông tin như tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, và quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân HSBA cũng phản ánh quá trình chăm sóc, kê đơn thuốc và thông tin về các nhân viên y tế đã trực tiếp làm việc với bệnh nhân Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phát hành lại cuốn sách “Medical record manual” để hướng dẫn về việc quản lý hồ sơ bệnh án.
Hướng dẫn cho các nước đang phát triển nhấn mạnh rằng HSBA nội trú là tài liệu quan trọng, cung cấp thông tin về tình hình bệnh tật của bệnh nhân trong quá khứ và hiện tại.
Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú là phương pháp bắt buộc để lưu trữ hiệu quả thông tin của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện và sau khi xuất viện Nhân viên y tế (NVYT) cần thực hiện việc ghi chép HSBA một cách chính xác, nhanh chóng, đầy đủ và trung thực.
HSBA nội trú là nguồn dữ liệu quan trọng ghi lại thông tin của bệnh nhân, bao gồm việc sử dụng dịch vụ y tế, lý do và thời điểm sử dụng Dữ liệu này không chỉ ghi nhận kết quả điều trị và chăm sóc mà còn hỗ trợ quản lý và triển khai dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân Hơn nữa, thông tin từ HSBA còn được sử dụng cho các nghiên cứu và thống kê y tế.
Hiện nay, tại Việt Nam, hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú gặp nhiều tồn tại do được lưu trữ trên giấy, dẫn đến việc dữ liệu thường xuyên thiếu sót, không hợp lệ và không tin cậy Nguyên nhân chủ yếu là do nhân viên y tế thường hỏi thiếu thông tin từ bệnh nhân hoặc không thực hiện đầy đủ các xét nghiệm, cũng như ghi chép và lưu trữ không đúng cách Hơn nữa, việc quản lý HSBA giấy gặp khó khăn, với dữ liệu rời rạc, khiến thời gian tìm kiếm thông tin chậm hơn nhiều lần so với HSBA điện tử, và thậm chí nhiều thông tin quan trọng có thể không được tìm thấy.
Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú
Ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú là yếu tố quan trọng để đánh giá chất lượng dịch vụ y tế Tổ chức Y tế Thế giới đã nhấn mạnh vai trò thiết yếu của hồ sơ bệnh án (HSBA) trong việc chăm sóc sức khỏe, cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác Theo tài liệu “Medical record manual: A guide for developing country”, HSBA không chỉ hỗ trợ trong quản lý mà còn phục vụ cho nghiên cứu, khoa học và thống kê về sức khỏe.
Y tế Thế giới đã hướng dẫn đánh giá HSBA theo các nội dung sau:
-Nhập thông tin chính xác, đầy đủ họ và tên, số lưu trữ tất cả các biểu mẫu
-Các thông tin cần thiết đều đã được bác sĩ và điều dưỡng ghi lại
Tất cả các mục ghi chép theo dõi hằng ngày về tình trạng bệnh và chăm sóc người bệnh đã được Điều dưỡng ghi lại và ký tên.
-Tất cả các mục HSBA đều được bác sĩ ký và ghi rõ ngày tháng
Các y lệnh điều trị và kê đơn thuốc cần được ghi chép đầy đủ và có chữ ký của bác sĩ Đồng thời, các thủ tục ở trang đầu cũng phải được ghi lại một cách chính xác và đầy đủ.
-Mã hóa chính xác các chẩn đoán bệnh (8)
Để đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú đạt tiêu chuẩn của WHO, cần xem xét tính đầy đủ của các nội dung có trong hồ sơ Việc này giúp xác định mức độ đạt hay không đạt của hồ sơ bệnh án.
Tài liệu “State Regulation Pertaining to Clinical Records” của Hoa Kỳ quy định rằng tất cả các mục trong hồ sơ bệnh án phải dễ đọc, được đánh máy hoặc viết bằng mực, không được viết tắt, và có đủ chữ ký của nhân viên y tế, cùng với thời gian ghi rõ ngày, tháng, năm Mặc dù có sự khác biệt giữa các tiểu bang, nhưng nhìn chung, các quy định yêu cầu hồ sơ bệnh án phải được duy trì theo các tiêu chuẩn chuyên môn được chấp nhận và thực hành cho tất cả bệnh nhân khi vào cơ sở y tế.
The study "Measuring the quality of medical records: A method for comparing the completeness and correctness of clinical encounter data" by J.R Logon and colleagues emphasizes that the quality of medical records must meet essential attributes such as readability, accuracy, completeness, and significance.
Tại Việt Nam, chưa có một điều luật riêng nào của Bộ Y tế quy định về ghi chép
6 HSBA nội trú có chất lượng, nhưng thông qua Bộ Y tế các bệnh viện tựu chung có những yêu cầu sau:
-Các mục quy định trong HSBA phải được ghi đầy đủ
-Thông tin phải khách quan chính xác
-Chữ viết phải rõ rang không tẩy xóa
-Hồ sơ phải được hoàn thiện kịp thời
-Ghi chép HSBA phải sắp xếp khoa học và phải đúng quy chế chuyên môn (9)
HSBA được phân loại chủ yếu dựa trên hoạt động điều trị ngoại trú và nội trú, cũng như theo các lĩnh vực như Nội khoa, Ngoại khoa, chuyên khoa Sản và chuyên khoa khác Dù có sự khác biệt giữa các loại hình, tất cả vẫn phải tuân thủ quy định của Bộ Y tế và các nguyên tắc thống nhất.
Theo quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016, Bộ Y tế đã ban hành bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam Trong chương 2, quyết định này nhấn mạnh rằng hồ sơ bệnh án cần được lập đầy đủ và chính xác, nhằm mục đích kiểm tra và đánh giá chất lượng điều trị, đồng thời cung cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học.
Các thành phần chính và quy định ghi chép của hồ sơ bệnh án
Các thành phần chính của hồ sơ bệnh án
Tại quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 nâm 2001 của Bộ trưởng
Bộ Y tế quy định về việc ban hành, mẫu HSBA có 24 loại theo từng chuyên khoa nhưng về mặt cấu trúc đều gồm 2 phần:
Thông tin liên quan đến thống kê, lưu trữ: số vào viện, mã y tế, mã số lưu trữ, kho điều trị, ngày ra vào viện, mã ICD, chẩn đoán
Thông tin về người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện thoại để liên hệ, người cần để báo tin
Thông tin về viện phí: phiếu công khai thuốc (vật tư y tế tiêu hao), bảng kê chi tiết thanh toán viện phí
Thông tin từ tuyến trước: giấy giới thiệu, giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám, thẻ BHYT
Các phiếu cận lâm sàng (CLS) bao gồm nhiều loại xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh như X-quang, siêu âm, và CT Scanner Ngoài ra, còn có các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh, cùng với các thăm dò chức năng như đo hô hấp ký, điện tim, điện cơ, và điện não đồ Các phương pháp nội soi như nội soi dạ dày, trực tràng, và đại trực tràng cũng nằm trong danh mục CLS, cùng với các kỹ thuật giải phẫu bệnh như sinh thiết và FNA.
Phiếu điều trị theo dõi và chăm sóc (tờ điều trị, chức năng sống, phiếu chăm sóc)
Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có)
Sơ kết 15 ngày điều trị
Phiếu lãnh phát máu, phiếu theo dõi truyền máu, truyền dịch
Giấy cam đoan (nếu có)
Biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có)
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), để đánh giá một hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt yêu cầu, ngoài các tiêu chí chính về hành chính và chuyên môn, HSBA giấy cần phải đáp ứng tất cả các chi tiết được nêu trong các nội dung dưới đây.
- Thông tin về họ và tên của người bệnh có được viết bằng chữ in hoa hay không
- Những thông tin chính của người bệnh đã được NVYT lưu trữ đầy đủ chưa
- Các mục quy định của HSBA đã được điền đầy đủ và ký tên, ghi rõ họ tên của NVYT chưa
- Phần chăm sóc đã được điều dưỡng ghi lại một cách trung thực không
- Khi bác sĩ cho đơn thuốc điều trị đã được ghi lại trong HSBA và có đủ chữ ký chưa
- Các mẫu theo quy định đã được hoàn thành đầy đủ chưa
- Chẩn đoán bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có) đã ghi đầy đủ chưa
- Đã mã hóa mã bệnh chưa và những thông tin khác (nếu có)
Có như thế thì HSBA mới đáp ứng đầy đủ chức năng quan trọng trong mọi vai
8 trò của HSBA đúng quy định (1)
Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án
1.3.2.1 Mục đích của việc ghi chép hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là công cụ quan trọng để đánh giá chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân, giúp bác sĩ và điều dưỡng theo dõi diễn biến bệnh và điều chỉnh phương pháp điều trị Kết quả từ việc ghi chép HSBA không chỉ hỗ trợ trong việc cải thiện quy trình chăm sóc mà còn là tài liệu pháp lý và chuyên môn cần thiết, do đó yêu cầu phải hoàn chỉnh và không có thiếu sót.
Nhìn chung, HSBA có những mục đích sau:
- Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định
- Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng
- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung và điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh
- Giúp cho việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện
- Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của NVYT
- Theo dõi về hành chính và pháp lý
1.3.2.2 Qui định ghi chép hồ sơ bệnh án:
Việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) cần tuân thủ các nguyên tắc và quy định, trong đó mỗi đề mục phải đạt trên 80% nội dung khảo sát Ghi chép phải được thực hiện kịp thời ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí bệnh nhân, đảm bảo đầy đủ các mục quy định trong bệnh án Thông tin về bệnh nhân phải chính xác và khách quan, cùng với việc nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh phải đầy đủ và đúng diễn biến bệnh Theo quyết định 4069/2001/QĐ-BYT, hướng dẫn ghi chép HSBA theo các biểu mẫu chung cũng được quy định, bao gồm hướng dẫn cho phần thông tin hành chính và khám bệnh.
Tổng kết khi ra viện cần chú ý đến các đặc điểm và chi tiết quan trọng trong diễn biến bệnh, cũng như tiền sử của người bệnh Việc kết hợp giữa diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng là cần thiết để đưa ra chẩn đoán chính xác và phù hợp nhất Bộ Y tế cũng quy định các yêu cầu riêng cho các chuyên khoa sâu, cho phép bổ sung nội dung cần thiết vào các mẫu sau khi được phê duyệt Nguyên tắc chung trong ghi chép hồ sơ bệnh án là rất quan trọng.
- Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng, dễ đọc, dễ xem
- Các tiêu đề trong hồ sơ phải ghi chính xác, đầy đủ
- Không dùng các ký hiệu, chữ viết tắt do tự ý đặt ra
- Ghi chép những việc về điều trị, chăm sóc do mình thực hiện, sao chép những chỉ định được ghi trong hồ sơ người bệnh
- Tất cả các thông số theo dõi Kết quả ghi đúng vào những mẫu giấy tờ cần thiết
Ghi chép hồ sơ người bệnh cần phải cụ thể và rõ ràng, bao gồm những nhận định về tình trạng bệnh, diễn tiến của bệnh, cũng như cách xử lý, điều trị và chăm sóc theo từng thời gian.
- Ghi chép, bàn giao các trường hợp người bệnh nặng, người bệnh phẫu thuật cần theo dõi 24/24
- Ghi chép hồ sơ người bệnh những lý do, chữ ký, địa chỉ của người bệnh khi họ từ chối sự điều trị, chăm sóc
- Bệnh án phải hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết ở người bệnh cấp cứu
Trong y khoa, có hai ngành chính là nội khoa và ngoại khoa, và bệnh viện HSBA cũng phân chia điều trị theo từng khoa Nhân viên y tế sẽ phân loại bệnh theo từng khoa để đảm bảo can thiệp chăm sóc và chẩn đoán chính xác, từ đó đưa ra phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân Khoa nội tập trung vào việc ngăn ngừa, chẩn đoán và điều trị các bệnh liên quan đến cơ quan nội tạng, đặc biệt là ở người lớn Ngược lại, khoa ngoại chủ yếu thực hiện các thủ thuật phẫu thuật để chẩn đoán và điều trị Mặc dù khoa nội chủ yếu sử dụng thuốc, nhưng trong một số trường hợp cần thiết, sẽ có sự phối hợp với khoa ngoại để thực hiện các can thiệp phẫu thuật.
Nội dung cần có và theo trình tự của một bệnh án nội khoa và ngoại khoa
Họ tên, ngày sinh, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, tình trạng ngoại kiều, địa chỉ (bao gồm xã, phường, huyện, tỉnh), nơi làm việc, đối tượng, tên người cần báo tin, thời gian vào viện, khoa điều trị, nơi giới thiệu, chuyển viện và ngày ra viện.
Khi vào viện, bệnh nhân cần phải thăm khám để ghi nhận tối thiểu 3 triệu chứng Các triệu chứng này phải được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, và không được sử dụng dấu cộng giữa các triệu chứng.
Diễn biến triệu chứng cần được mô tả theo thứ tự, bao gồm sự ảnh hưởng qua lại giữa các triệu chứng, cũng như việc xác định chúng xuất hiện tự nhiên hay do tác động bên ngoài Cần chú ý đến vị trí của triệu chứng và đánh giá tổng trạng của bệnh nhân Việc khám các cơ quan bị ảnh hưởng như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thận – tiết niệu và các bệnh ngoại khoa khác là rất quan trọng để có chẩn đoán chính xác.
Khai thác tiền sử bản thân và gia đình, cùng với các đặc điểm liên quan, là rất quan trọng Nếu có bệnh mạn tính, cần so sánh sự tiến triển của bệnh qua từng đợt để nhận diện sự tương đồng hoặc khác biệt.
PHẦN 3: Các bước thực hiện
Hằng ngày, bác sĩ sẽ khám và ghi chép y lệnh điều trị cùng các chỉ định cận lâm sàng theo quy chế bệnh viện, dán vào hồ sơ bệnh án theo thứ tự thời gian Điều dưỡng thực hiện y lệnh và chăm sóc bệnh nhân, ghi đầy đủ kết quả vào phiếu chăm sóc và phiếu theo dõi theo mẫu quy định Khi có kết quả cận lâm sàng, điều dưỡng trình bác sĩ xem và dán kết quả vào bệnh án sau khi bác sĩ đã xem xong.
Bác sĩ cần ghi lại ngày giờ khi xem kết quả cận lâm sàng và xử trí ngay các trường hợp cấp cứu, đồng thời phải hoàn thiện hồ sơ bệnh án (HSBA) đầy đủ Điều dưỡng có trách nhiệm thực hiện các y lệnh bổ sung và ghi chép đầy đủ các y lệnh xử trí vào HSBA.
Trong quá trình điều trị tại khoa, bác sĩ và điều dưỡng cần ghi chép công việc của mình trên tờ điều trị và phiếu chăm sóc hàng ngày cho đến khi bệnh nhân ổn định và ra viện Họ cũng phải hoàn thiện hồ sơ bệnh án (HSBA) trong suốt thời gian theo dõi và chăm sóc, sau đó bàn giao HSBA cho điều dưỡng trưởng hoặc người được phân công quản lý hồ sơ.
11 Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân là Nam hay Nữ bao nhiêu tuổi, nghề nghiệp, vào viện với lý do gì, có tiền sử bệnh khởi phát bao lâu
Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ, Chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định
Hướng điều trị: điều trị triệu chứng, Điều trị nguyên nhân gây ra đợt cấp của bệnh mạnh tính
Tiên lượng: tốt hay xấu, đỡ giãm hay trở thành bệnh mạn tính, đáp ứng điều trị, khả năng can thiệp của y tế
Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp hiện đang áp dụng các mẫu hồ sơ bệnh án (HSBA) chung và mẫu HSBA khuyến nghị cho các chuyên khoa, đồng thời tuân thủ nguyên tắc ghi chép của Bộ Y tế.
2 khối nội và khối ngoại, phần ghi chép chuyên môn trong HSBA cũng theo quy định này
Như vậy, dù chưa có quyết định hay điều luật nào dành riêng cho HSBA nhưng Bộ
Y tế đã tích hợp các quyết định và hướng dẫn về ghi chép và đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú vào tiêu chí đánh giá chất lượng của mỗi bệnh viện Nghiên cứu này sẽ dựa trên các quy định của Bộ Y tế để đánh giá thực trạng ghi chép HSBA nội trú Các quy định chung yêu cầu bác sĩ và điều dưỡng phải đảm bảo tính đầy đủ, chính xác và khách quan trong ghi chép, với chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa và không viết tắt tùy tiện.
1.3.3 Hướng dẫn ghi và mã số các thông số HSBA
Chất lượng mã hóa ICD10 là yếu tố then chốt trong lộ trình chuẩn hóa và thanh toán theo DRG tại các bệnh viện, nhằm đáp ứng nhu cầu hiện đại hóa.
Cách đánh giá ghi chép hồ sơ bệnh án theo quy định của BYT
1.3.4 Cách đánh giá ghi chép HSBA theo quy định của Bộ Y tế
Nghiên cứu cho thấy rằng trong việc đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA), các thuộc tính như dễ đọc, chính xác và hoàn thiện là rất quan trọng và là yêu cầu bắt buộc Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT quy định rõ về quy chế chẩn đoán bệnh, lập hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị, yêu cầu HSBA phải đầy đủ các mục, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, và thông tin phải chính xác, trung thực theo quy chế chuyên môn Chỉ những HSBA tuân thủ các quy định này mới được coi là đạt yêu cầu.
Bộ Y tế đã ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện theo quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016, với nhiều cải tiến và bổ sung so với phiên bản trước Bộ tiêu chí này áp dụng cho việc đánh giá và cải tiến chất lượng tại các bệnh viện công và tư, bao gồm 83 tiêu chí chia thành 5 phần Trong đó, tiêu chí về hồ sơ bệnh án (HSBA) nằm trong phần hoạt động chuyên môn, được đánh giá theo 5 thang điểm, với mức 5 là cao nhất, yêu cầu HSBA phải đảm bảo 23 tiêu chí, trong đó nhấn mạnh việc ghi chép chính xác, đầy đủ và logic Đặc biệt, cần hướng tới việc áp dụng bệnh án điện tử và kết nối hệ thống mạng nội bộ Dựa trên cơ sở này, chúng tôi tiến hành đánh giá việc ghi chép HSBA nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp.
Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và tại Việt Nam
Trên thế giới
HSBA, được ghi nhận lần đầu bởi Hyppocrates vào thế kỷ thứ 5 trước công nguyên, nhằm hai mục tiêu chính: phản ánh chính xác diễn biến của bệnh và xác định nguyên nhân của bệnh Hai mục tiêu này vẫn giữ vai trò quan trọng trong HSBA cho đến ngày nay.
Hồ sơ bệnh án (HSBA) được lưu trữ trên giấy tờ và sổ sách, chứa thông tin về người bệnh từ khi nhập viện đến khi xuất viện Mỗi quốc gia có quy định và hướng dẫn riêng về việc ghi chép HSBA nội trú Nghiên cứu “Ameda-Study of the essentials of quality nursing documentation” của tác giả Diana Jefferies và cộng sự đã tổng hợp các tiêu chí cần đạt cho HSBA Tuy nhiên, thực tế cho thấy không phải tất cả HSBA đều được ghi chép theo đúng tiêu chí và quy định Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc ghi chép HSBA vẫn còn nhiều bất cập cần được cải thiện.
(A)Tỷ lệ ghi đạt toàn bộ và từng phần của HSBA thấp
Thông tin trong hồ sơ bệnh án (HSBA) là yếu tố thiết yếu trong quá trình điều trị và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) HSBA không chỉ giúp truyền đạt và lưu trữ thông tin liên quan mà còn đảm bảo an toàn trong cung cấp dịch vụ, đồng thời là cơ sở pháp lý trong trường hợp xảy ra rủi ro Chất lượng của HSBA phản ánh chất lượng dịch vụ, nhấn mạnh tầm quan trọng của HSBA trong ngành y tế.
Nhiều nghiên cứu cho thấy thông tin trong hồ sơ bệnh án (HSBA) thường không phản ánh chính xác thực tế điều trị do chất lượng ghi chép kém Một nghiên cứu của Gunming Berg và Ehten Berg tại một bệnh viện Đại Học ở Thụy Điển chỉ ra rằng dữ liệu trong HSBA không đáng tin cậy và ghi không chính xác so với diễn biến lâm sàng của bệnh nhân Trong số 413 HSBA, chỉ có 14,3% hồ sơ ghi nhận tình trạng da có vấn đề của bệnh nhân bị vết loét do tì đè, trong khi thực tế tỷ lệ này lên tới 33,3% Nghiên cứu kết luận rằng chất lượng ghi chép trong HSBA nói chung là kém.
(B)Tình trạng biểu mẫu không chính xác, lỗi chữ viết, ghi chép không đầy đủ
Nghiên cứu của Jascinth Lindo MPH và cộng sự tại ba bệnh viện ở Jamaica cho thấy có nhiều lỗi trong các tiêu chuẩn hồ sơ bệnh án (HSBA), với tỷ lệ sử dụng dòng tẩy xóa từ 29% đến 83% và lỗi sửa không đúng cách chiếm từ 41% đến 69% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Wolter Paans và cộng sự tại Hà Lan, chỉ ra rằng các lỗi thường gặp trong HSBA bao gồm việc sử dụng từ ngữ không cần thiết, thiếu thông tin liên quan, và việc sử dụng chữ viết tắt tùy tiện dẫn đến hiểu sai.
Bài báo của tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed” năm 2011 đã
Hồ sơ bệnh án (HSBA) hiện đang thiếu nhiều thông tin quan trọng, bao gồm tiền sử y khoa, tiền sử dị ứng thuốc, thông tin về tiêm phòng, và các bệnh mạn tính, cùng với chữ viết không rõ ràng Điều này cho thấy HSBA đóng vai trò thiết yếu trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và đảm bảo thông tin liên tục về quá trình điều trị bệnh nhân.
(C) Việc ghi chép các phần mục trong HSBA không đều
Nghiên cứu năm 2019 tại Trung Quốc cho thấy hơn 80% bệnh nhân tại 207 cơ sở y tế nông thôn ở 3 tỉnh có thông tin cơ bản về nhân viên y tế và thuốc điều trị, nhưng chỉ 57,6% ghi lại chẩn đoán Đặc biệt, thông tin ghi chép còn thiếu sót, với 74,3% triệu chứng bệnh nhân không được ghi lại và 65,2% phương pháp điều trị không dùng thuốc cũng không được ghi chép.
Nghiên cứu của FPourasghar và H Male Kafzali tại bệnh viện Tabriz, Iran cho thấy các bác sĩ tập trung chủ yếu vào các vấn đề điều trị, dẫn đến việc họ chú ý nhiều hơn đến những phần hồ sơ liên quan trực tiếp đến điều trị và bỏ qua các phần khác Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận rằng 100% hồ sơ bệnh án đều có chữ ký của bác sĩ và điều dưỡng, cho thấy nhân viên y tế chú trọng đến khía cạnh pháp lý của hồ sơ bệnh án để tự bảo vệ mình trước các vấn đề pháp luật có thể phát sinh.
(D) Tình trạng nhân viên y tế không thực hiên quy định ghi chép HSBA đã được ban hành
Việc ghi chép đầy đủ và chính xác thông tin trong hồ sơ bệnh án (HSBA) có ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân Nghiên cứu của Shannon M Dunlay và Karen P Alexander năm 2008 tại Hoa Kỳ cho thấy 57,8% trường hợp không được chẩn đoán phân biệt, 64,6% không mô tả tình trạng bệnh, và 23,6% thiếu thông tin về tiền sử bệnh Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng bệnh viện có chất lượng HSBA cao hơn thì tỷ lệ tử vong của bệnh nhân thấp hơn Tương tự, nghiên cứu của Marieke Zegers tại 21 bệnh viện Hà Lan cho thấy HSBA có chất lượng ghi thông tin kém liên quan đến việc tăng tỷ lệ tai biến và biến chứng trong quá trình điều trị.
15 chăm sóc bị đánh giá kém (20).
Tại Việt Nam
Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) vẫn còn nhiều vấn đề khác nhau Tỷ lệ đạt chất lượng ghi chép chung thường cao, dao động từ 50% đến 90%, trong khi phần ghi chép chuyên môn có tỷ lệ đạt thấp hơn Tuy nhiên, tỷ lệ này có sự khác biệt lớn giữa các bệnh viện và chuyên khoa Chúng tôi đã rà soát các nghiên cứu điển hình mới nhất để làm rõ vấn đề này.
Kết quả nghiên cứu tỷ lệ HSBA ghi đạt tại các bệnh viện ở miền Nam Việt Nam cho thấy sự khác biệt rõ rệt: Phạm Thị So Em tại Bệnh viện Đa Khoa huyện Thanh Bình, Đồng Tháp năm 2014 đạt 90,1%, trong khi Phùng Văn Nhẫn tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Lợi, Bạc Liêu năm 2015 chỉ đạt 26,2%, và Mai Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Bình Minh, Vĩnh Long năm 2016 đạt 59,5% Tất cả các nghiên cứu này đều cho thấy tỷ lệ ghi đạt ở mức độ trung bình, tương đồng với kết quả nghiên cứu của Salim Machdi AL-Basan tại Iraq.
(B) Ghi chép phần/mục của HSBA đạt không đồng đều
Kết quả của Trịnh Thế Tiến tại Bệnh viện Đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017 cho thấy phần hành chánh đạt tỷ lệ cao nhất là 99,5%, trong khi phần tổng kết chỉ đạt 20%.
Nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long, cho thấy chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú chỉ đạt 59,5%, trong đó phần nội dung bên trong bệnh án chỉ đạt 30% Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu quốc tế, như nghiên cứu của Wolter Paans và cộng sự tại Hà Lan.
(C) Sự khác biệt giữa HSBA có BHYT và HSBA không có BHYT
Theo nghiên cứu của Lê Thị Mận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tỷ lệ hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân có bảo hiểm y tế (BHYT) cao gấp 1,96 lần so với HSBA của bệnh nhân không có BHYT Tương tự, Phạm Thị So Em tại bệnh viện Đa khoa Thanh Bình cũng ghi nhận sự khác biệt này.
16 Tháp cũng chỉ ra rằng HSBA của bệnh nhân có BHYT có chất lượng ghi chép tốt hơn gấp 8 lần so với HSBA của bệnh nhân không có BHYT (22)
Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) trên thế giới và tại các cơ sở y tế ở Việt Nam vẫn còn nhiều sai sót, với tỷ lệ ghi chép chỉ đạt mức trung bình Sự không đồng đều trong việc ghi chép giữa các phần của HSBA và giữa các khoa lâm sàng đã ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng khám chữa bệnh, mặc dù đã có hướng dẫn đầy đủ về quy trình ghi chép HSBA.
1.4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA
(1) Yếu tố thuộc về nhân viên y tế:
Nghiên cứu của Hajul Kamil R và cộng sự tại Indonesia chỉ ra rằng nhân viên y tế (NVYT) thường xem hồ sơ bệnh án (HSBA) là một yếu tố không quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và chăm sóc Điều này dẫn đến việc ghi chép HSBA còn nhiều thiếu sót, không đảm bảo các tiêu chí về chữ viết, hình thức và độ chính xác Những sai sót này có thể bỏ qua thông tin quan trọng, hạn chế kỹ năng và làm giảm giá trị của thời gian ghi chép.
Nghiên cứu của tác giả Hayder Ghaleb Jebur và cộng sự tại ba bệnh viện ở Iraq cho thấy có mối liên hệ giữa hồ sơ bệnh án (HSBA) và dữ liệu nhân khẩu học của điều dưỡng Trình độ học vấn của nhân viên y tế (NVYT) cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA; các bệnh viện có tỷ lệ NVYT được đào tạo trình độ cao thường có chất lượng ghi HSBA tốt hơn Những điều dưỡng có trình độ học vấn cao có khả năng làm việc chính xác và khoa học hơn so với những NVYT có trình độ thấp, nhờ vào việc tự đánh giá thường xuyên để nâng cao kiến thức và thực hành của họ.
Nghiên cứu của Davina Allen tại Vương Quốc Anh và bài báo của Helen Taylor chỉ ra rằng nhân viên y tế có thái độ không tập trung và thờ ơ đối với hồ sơ bệnh án (HSBA) Họ coi HSBA là một phiền toái và tốn thời gian, dẫn đến việc hoàn thành HSBA thường bị trì hoãn cho đến phút cuối Hệ quả là các mục nhập trở nên vội vàng, thiếu chiều sâu và chi tiết, gây ra nguy cơ mất dữ liệu quan trọng và có thể làm giảm chất lượng điều trị cho bệnh nhân.
Do các vấn đề về năng lực và sự không đồng đều trong kỹ năng đọc - viết, việc đạt được kết quả ghi chép HSBA giống nhau trở nên rất khó khăn.
(2) Yếu tố thuộc về bệnh viện
Nghiên cứu của Ali Jajabach và cộng sự tại Iran đã chỉ ra rằng các yếu tố cá nhân, tổ chức và quốc gia có ảnh hưởng đến HSBA Tác giả Aree Cheevarka-Kasemsook cũng nhấn mạnh nghiên cứu của Potikosoom, cho thấy sự tham gia của các nhà quản lý NVYT và vai trò hỗ trợ của họ có tác động tích cực đến việc ghi chép HSBA.
Nghiên cứu “What is the problem with nursing documentation? An Indonesian nurse’s view” của Hajul Kamil R và cộng sự chỉ ra rằng có sự giám sát không đầy đủ đối với nhân viên y tế trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án Mặc dù nhân viên y tế được yêu cầu hoàn thành hồ sơ, nhưng hiếm khi có sự kiểm tra và đánh giá quy trình thực hiện Việc kiểm tra và giám sát chất lượng hồ sơ bệnh án chỉ được chú ý khi bệnh viện đến hạn kiểm tra, và sau khi hoàn thành, tình trạng ghi chép lại trở về như cũ Điều này cho thấy rằng quản lý của tổ chức và các phòng ban bệnh viện là yếu tố quan trọng trong việc duy trì chất lượng hồ sơ bệnh án.
Nghiên cứu của Yvonnc Ufitinema và cộng sự tại một bệnh viện huyện ở Rwanda đã mô tả dự án cải tiến chất lượng HSBA nhằm tăng tỷ lệ hoàn thành HSBA Đánh giá tỷ lệ hoàn thành HSBA trước và sau can thiệp tại đơn vị thai sản cho thấy các can thiệp như chỉ định chăm sóc cho bệnh nhân cụ thể, xây dựng và cung cấp khóa đào tạo, cùng với việc tăng cường giám sát đã mang lại hiệu quả Kết quả cho thấy tỷ lệ hoàn thành HSBA đã tăng từ 25% trước can thiệp lên 67% sau can thiệp, và tính đầy đủ của bảy trong mười yếu tố của HSBA cũng tăng đáng kể.
Môi trường làm việc đóng vai trò quan trọng và có thể trở thành rào cản lớn đối với tài liệu, bao gồm các hạn chế về thời gian, thiếu nhân lực, khối lượng công việc lớn, và các chính sách ảnh hưởng đến tính chính xác của hồ sơ bệnh án (HSBA).
Nghiên cứu của F Pourasghar và cộng sự tại Iran cho thấy môi trường làm việc áp lực và khối lượng công việc lớn đã khiến nhân viên y tế gặp khó khăn trong việc hoàn thành hồ sơ đầy đủ Điều này được xác định là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng burnout (kiệt sức) ở bác sĩ.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án
Theo nghiên cứu của Lê Thị Mận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tỷ lệ hồ sơ bệnh án (HSBA) ghi chép đạt chỉ 66,7%, trong khi Nguyễn Thị Thanh Hà tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương ghi nhận tỷ lệ cao hơn là 76,6% Cả hai bệnh viện này đều đang trong tình trạng quá tải Các tác giả đều kết luận rằng chất lượng ghi HSBA bị ảnh hưởng tiêu cực bởi khối lượng công việc quá lớn Ngược lại, những bệnh viện có khối lượng công việc dưới tải thường có tỷ lệ ghi HSBA đạt cao hơn, như nghiên cứu của Phạm Thị So đã chỉ ra.
Em tại bệnh viện Đa Khoa huyện Thanh Bình là rất cao 90,6% (22)
Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố như thủ tục phức tạp, nội dung trùng lặp và việc ghi chép nhiều lần ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Để cải thiện tình trạng này, các tác giả đề xuất bệnh viện cần xây dựng biểu mẫu phù hợp, tăng cường kiểm tra giám sát, tổ chức đào tạo và tập huấn, cải tiến mẫu HSBA, đưa quy chế HSBA vào tiêu chuẩn thi đua, và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý để nâng cao chất lượng ghi HSBA.
Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại, chưa được thực hiện đầy đủ và chính xác theo quy định Các tác giả thường chỉ nêu ra những nguyên nhân bên ngoài mà chưa tìm ra nguyên nhân gốc rễ ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Điều này liên quan đến chiến lược phát triển và tầm nhìn của các nhà quản lý về văn hóa phục vụ bệnh nhân Để xây dựng bệnh viện thực sự lấy bệnh nhân làm trung tâm, mọi lợi ích của người bệnh cần được đặt lên hàng đầu Khi đó, không chỉ việc ghi chép HSBA mà tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh sẽ đạt chuẩn theo quy định Mặc dù còn một số hạn chế, các nghiên cứu đã đóng góp quan trọng vào việc hoàn thiện cái nhìn tổng thể về vấn đề ghi chép HSBA trên thế giới và tại Việt Nam.
Thông tin về địa bàn nghiên cứu
Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp là bệnh viện hạng I tọa lạc tại Ấp 3 xã Mỹ tân
Thành phố Cao Lãnh hiện có 1000 giường kế hoạch và thực kê 1358 giường, với tổng số 41 khoa phòng, bao gồm 7 phòng chức năng, 11 khoa không giường bệnh và khoa CLS, cùng 23 khoa lâm sàng Các khoa lâm sàng bao gồm Nội (nội tim mạch, nội hô hấp – cơ xương khớp, nội thần kinh, nội tổng hợp, nội tiết), Ngoại (ngoại niệu, ngoại chấn thương chỉnh hình, ngoại thần kinh, ngoại tổng hợp, ngoại ung bướu), Sản, Nhi, khoa khám bệnh, khoa chẩn đoán hình ảnh, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng Tổ chức, phòng Tài chính kế toán, và phòng Quản lý chất lượng.
Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp tiếp nhận từ 700 đến 2000 lượt bệnh nhân khám chữa bệnh mỗi ngày, với trang thiết bị hiện đại đáp ứng yêu cầu chuyên môn của bệnh viện hạng I Khoa cấp cứu hàng ngày tiếp nhận từ 80 đến hơn 100 bệnh nhân, chủ yếu là bệnh nội và ngoại Hiện tại, hồ sơ bệnh án (HSBA) được ghi chép bằng tay và chưa áp dụng bệnh án điện tử, do đó, Ban Giám đốc và các khoa/phòng rất chú trọng đến chất lượng ghi chép HSBA Nhân viên y tế cần nhận thức rõ tầm quan trọng của việc ghi chép HSBA, vì đây là tài liệu duy nhất trong quá trình điều trị, đồng thời là tài liệu pháp lý, chứng từ tài chính và nguồn tư liệu cho nghiên cứu khoa học.
Chúng tôi nghiên cứu HSBA nội trú của 2 khối nội và khối ngoại do số lượng HSBA của hai khối này lớn hơn so với các khối khác Tuy nhiên, kết quả kiểm tra cho thấy HSBA nội trú của hai khối này gặp nhiều vấn đề về ghi chép, bao gồm chữ viết xấu, viết tắt không đúng quy định, và thiếu thông tin Do đó, cần đánh giá toàn diện và đề xuất giải pháp khắc phục các vấn đề ghi chép còn tồn tại.
Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp hiện chưa có văn bản riêng về hồ sơ bệnh án (HSBA) ở cấp bệnh viện, mà chỉ áp dụng các văn bản, quyết định, thông tư và hướng dẫn về HSBA do Bộ Y tế ban hành cho các cơ sở y tế trên toàn quốc.
Khung lý thuyết
Dựa trên quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, nghiên cứu này tập trung vào việc xây dựng khung lý thuyết cho biểu mẫu hồ sơ bệnh án (HSBA) dùng chung Tài liệu tổng quan đã chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng, bao gồm nhóm nhân viên y tế, nhóm bệnh viện và các yếu tố khác theo Khung hệ thống Y tế của WHO Kết quả nghiên cứu sẽ phản ánh "Thực trạng ghi chép HSBA nội trú".
Chúng tôi đã chia nội dung thành các phần rõ ràng: thông tin chung, bệnh án, nội dung bên trong bệnh án và tổng kết bệnh án, phù hợp với quy trình từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi ra viện Việc đánh giá từng phần của hồ sơ bệnh án (HSBA) tuân thủ quy định của Bộ Y tế và biểu mẫu HSBA hiện tại của Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, giúp đánh giá chất lượng ghi chép của nhân viên y tế tại các khoa phòng trong suốt quá trình khám và điều trị của bệnh nhân.
Bài viết này khám phá bốn yếu tố chính ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Chúng tôi phân tích cách mà các yếu tố này tác động đến quy trình ghi chép HSBA, từ đó làm rõ tầm quan trọng của việc hiểu biết về chúng trong việc nâng cao chất lượng hồ sơ.
YẾU TỐ NHÂN VIÊN Y TẾ
- Đặc điểm cá nhân : Giới tính, tuổi, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác
- Kiến thức và kỹ năng ghi chép HSBA
THỰC TRẠNG GHI CHÉP HSBA CỦA NVYT
3 Phần nội dung bên trong HSBA
4 Phần tổng kết bệnh án
- Quy định và văn bản
- Kiểm tra và giám sát
- Tổ chức tập huấn, đào tạo
- Thi đua khen thưởng và xử phạt
- Đặc thù cung cấp dịch vụ của khoa lâm sàng
- Tính phù hợp của HSBA
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
HSBA nội trú ra viện chưa được kiểm tra bởi cơ quan BHYT thuộc hai khối nội và khối ngoại Tài liệu này được lưu trữ tại phòng KHTH theo quy định từ tháng 4/2021 đến tháng 6/2021.
Những hồ sơ mà không phải là hồ sơ nội trú không thuộc 2 khối nội và khối ngoại và HSBA nội trú mà cơ quan BHYT đã kiểm tra
Ban lãnh đạo bệnh viện và đại diện lãnh đạo phòng Đảm bảo chất lượng, phòng
Kế hoạch tổng hợp, lãnh đạo khoa lâm sàng
CBYT có thâm niên từ 3 tháng trở lên trực tiếp ghi chép hồ sơ và đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ Đối tượng nghiên cứu không có mặt tại thời điểm thu thập số liệu do thai sản, đi công tác hay nghỉ phép dài ngày.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 4/2021 đến tháng 6/2021 Địa điểm: Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính, trong đó phần định lượng được thực hiện trước thông qua nghiên cứu cắt ngang mô tả nhằm đáp ứng mục tiêu 1.
Năm 2021, tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án đã được mô tả chi tiết Cấu phần định tính sẽ được thực hiện nhằm phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại một số khoa lâm sàng.
25 sàng bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021.
Cỡ Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng p (1-p) n = Z 2
Cỡ mẫu trong nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng một tỷ lệ
Trong đó: n: Là số đối tượng tham gia nghiên cứu
Z: là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì hệ số Z = 1.96
P: Tỷ lệ ghi chép HSBA đúng, p = 0,595 (theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh tỉnh Vĩnh Long năm 2016 là 59.5% d: Sai số cho phép, chọn d = 0,05 Thay vào công thức ta được n = 370
Cỡ mẫu cần thu thập là 370 hồ sơ, được chia đều cho 10 khoa Trong thời gian 3 tháng, mỗi khoa sẽ rà soát 13 hồ sơ mỗi tháng, trong tổng số khoảng 130 hồ sơ mới hàng tháng để đánh giá Do hồ sơ đã trả về kho lưu trữ chỉ còn đúng hoặc sai, nên không cần tính dự trù sai số.
2.4.2 Cỡ mẫu cho định tính
Chọn mẫu có chủ đích gồm có 04 PVS và 2 TLN với 14 NVYT bao gồm:
01 Phó giám đốc phụ trách công tác chuyên môn
01 Trưởng/ Phó phòng Kế hoạch tổng hợp
01 Trưởng khoa lâm sàng (đại diện cho 2 khối Nội và khối ngoại)
01 Điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng (đại diện cho 2 khối nội - khối ngoại)
02 cuộc thảo luận nhóm, trong đó 01 cuộc có 04 bác sĩ tham gia ghi chép
HSBA và 01 cuộc TLN có 04 NVYT khác như điều dưỡng và kỹ thuật viên.
Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Công cụ thu thập số liệu
Bộ công cụ nghiên cứu (phụ lục 1) được phát triển dựa trên Quy chế bệnh viện của Bộ Y tế, quy định về biểu mẫu và ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), cùng với các văn bản liên quan đến HSBA của Bệnh viện Đa khoa Phiếu kiểm tra HSBA trong phụ lục 1 bao gồm 88 chỉ số, được phân chia thành 04 phần chính.
• Phần thông tin chung gồm: 36 mục
• Phần bệnh án gồm: 16 mục
• Phần nội dung bên trong gồm: 23 mục
• Phần tổng kết gồm: 13 mục
Bảng đánh giá đã được thử nghiệm và điều chỉnh bộ công cụ cho phù hợp, sau đó tiến hành thu thập dữ liệu chính thức từ 370 hồ sơ.
Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được thiết kế phù hợp với từng cấp đối tượng nghiên cứu, nhằm mục đích khám phá chi tiết hơn về các kết quả nghiên cứu định lượng và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA).
2.5.2 Cách thức thu thập số liệu
Trong khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2021, đã thực hiện thống kê 370 hồ sơ bệnh án nội trú ra viện tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Công việc này được thực hiện bởi học viên cùng với hai thành viên có kinh nghiệm trong tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án Hai thành viên này đã được giải thích rõ về mục tiêu nghiên cứu và được tập huấn cách thu thập dữ liệu qua phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án, cho phép họ làm việc độc lập.
Chúng tôi đã phân chia công việc cho 10 khoa, với thời gian thu thập kéo dài 3 tháng Mỗi khoa sẽ rà soát 13 hồ sơ bệnh án mỗi tháng, tổng cộng khoảng 130 hồ sơ trong một tháng Quá trình rà soát sẽ tiếp tục cho đến khi đạt đủ 370 hồ sơ bệnh án.
Sau khi hoàn thành nghiên cứu định lượng và phân tích sơ bộ kết quả, chúng tôi tiến hành nghiên cứu định tính để khám phá các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA).
Cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm kéo dài từ 30 đến 45 phút, được thực hiện trong phòng riêng yên tĩnh để nghiên cứu viên dễ dàng tiếp cận đối tượng và thu thập thông tin có ý nghĩa Do đặc điểm công tác chuyên môn tương tự nhau, chỉ một số người đại diện được chọn để tham gia PVS, mặc dù có các chuyên khoa sâu khác nhau Nội dung phỏng vấn được điều chỉnh phù hợp với từng đối tượng, dẫn đến việc thực hiện 4 cuộc PVS với 4 người và 2 cuộc thảo luận nhóm.
- Xác định đối tượng nghiên cứu một cách thuận tiện thỏa các tiêu chí chọn mẫu đã nêu trên và chấp thuận tham gia nghiên cứu
Chúng tôi tổ chức các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm theo lịch trình đã định sẵn, với các câu hỏi được xây dựng trong bản hướng dẫn Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi xin phép đối tượng tham gia và ghi âm lại các cuộc phỏng vấn và thảo luận để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin.
Công cụ nghiên cứu định tính bao gồm bản hướng dẫn phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, máy ghi âm, bút ghi chép, và các phương tiện cần thiết khác Chúng tôi tổ chức các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm vào thời gian thuận tiện cho đối tượng nghiên cứu, tại những địa điểm yên tĩnh và thoáng mát.
- Cuối cùng tiến hành gỡ băng và phân tích theo chủ đề
2.5.3 Tiêu chí đánh giá hồ sơ bệnh án
Để hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu, HSBA cần được ghi chép theo đúng quy định chuyên môn của Bộ Y tế Mỗi nội dung ghi chép phải đảm bảo tính chính xác và trung thực.
28 khách quan, không tẩy xóa, không được tùy tiện viết tắt
HSBA được gọi là đạt khi có đủ 2 tiêu chí sau:
+ Phần thông tin và phần tổng kết đều có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của từng phần
+ Phần bệnh án và nội dung bên trong bệnh án có tổng số điểm bằng 100% tổng số điểm tối đa của từng phần
HSBA được coi là không đạt khi có một trong 2 tiêu chí sau:
+ Phần thông tin và phần tổng kết bệnh án có số điểm < 80% tổng số điểm tối đa của từng phần
+ Phần bệnh án và nội dung bên trong bệnh án có tổng số điểm < 100% tổng số điểm tối đa của từng phần
Dù phần thông tin và tổng kết bệnh án đạt từ 80% trở lên, nếu phần bệnh án và nội dung bên trong không đạt 100% tổng số điểm tối đa, HSBA vẫn được coi là không đạt.
Dựa trên các nghiên cứu trước đây, chưa có nghiên cứu nào đạt tỷ lệ ghi chép 100% Do đó, nghiên cứu của chúng tôi chọn điểm cắt là 80% để đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) ở phần thông tin và phần tổng kết bệnh án, trong khi yêu cầu 100% cho phần bệnh án và nội dung bên trong bệnh án Cụ thể, HSBA được coi là đạt khi phần thông tin chung và phần tổng kết bệnh án đạt ≥ 80%, và phần bệnh án cùng nội dung bên trong đạt 100%.
Chúng tôi dựa vào các nghiên cứu trước đây để xác định điểm cắt không phải ngẫu nhiên, mà là những mức đã được lựa chọn trong các nghiên cứu toàn cầu Cụ thể, nghiên cứu của Salim Mabdi Al-Bassam tại bệnh viện Đa khoa Basrah (Iraq) đã chọn điểm cắt từ 68% đến 88% Chúng tôi quyết định chọn tỷ lệ ghi chép ≥ 80% là đạt, nằm trong khoảng chấp nhận của nghiên cứu này Một số nghiên cứu trong nước trước đây đã chọn điểm cắt là 70%, nhưng hiện tại không còn phù hợp do yêu cầu chất lượng khám chữa bệnh ngày càng cao Ngoài ra, chúng tôi đã chọn tỷ lệ 100% cho phần bệnh án và nội dung bên trong bệnh án, vì điều này liên quan đến quá trình thanh quyết toán chi phí của cơ quan BHYT Để đảm bảo thanh quyết toán chi phí BHYT đầy đủ cho bệnh viện, quy chế chẩn đoán và kê đơn trong phần bệnh án là rất quan trọng.
Nội dung bên trong bệnh án cần phải chính xác, đầy đủ và phù hợp, với chất lượng ghi hồ sơ bệnh án đạt 80% cho phần thông tin và tổng kết, cùng 100% cho phần bệnh án Đây không chỉ là kỳ vọng của các nhà nghiên cứu mà còn là mong muốn của Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp.
Cách tính điểm ghi chép đạt, không đạt cho các phần và cho toàn bộ HSBA
HSBA được chia làm 4 phần:
(1) Phần thông tin chung: có 36 mục
Vậy tổng điểm đánh giá phần ghi chép thông tin chung như sau:
“Không đạt” khi tổng điểm < 29/36
(2) Phần bệnh án: có 16 tiểu mục
Vậy tổng điểm đánh giá phần bệnh án như sau:
“Không đạt” khi tổng điểm < 16/16
(3) Phần ghi chép thông tin các phiếu bên trong bệnh án
Có 23 tiểu mục mỗi tiểu mục viết đúng quy định được 1 điểm, tổng điểm tối đa
23 điểm đánh giá đạt khi tổng điểm ≥ 23/23 điểm, không đạt < 23/23
(4) Phần tổng kết bệnh án: có 13 tiểu mục
Có 13 tiểu mục mỗi tiểu mục viết đúng quy định được 1 điểm tổng điểm tối đa là
13 điểm đánh giá đạt khi tổng điểm ≥ 10/13, không đạt < 10/13
Mức chia theo biến độc lập:
Tình trạng BHYT của người bệnh: có/không
Trong nghiên cứu 370 hồ sơ bệnh án nội trú, số ngày điều trị được phân loại thành hai mức: bằng hoặc lớn hơn và thấp hơn trung bình số ngày điều trị nội trú Việc đánh giá từng phần trong toàn bộ hồ sơ bệnh án sẽ được thực hiện thông qua bộ công cụ kiểm tra hồ sơ bệnh án, dưới sự giám sát chặt chẽ của cơ quan bảo hiểm y tế và các quy định của Bộ Y tế.
Các biến số trong nghiên cứu
2.7.1 Các biến số trong nghiên cứu định lượng
Thực hiện mục tiêu 1: Thực trạng ghi chép HSBA tại Bệnh viện Đa Khoa đồng Tháp từ tháng 4/2021 đến tháng 6/2021, gồm 4 phần 88 biến số cụ thể:
Phần thông tin chung 36 biến số
Phần bệnh án 16 biến số
Phần nội dung bên trong bệnh án 23 biến số
Phần tổng kết bệnh án 13 biến số
2.7.2 Các chủ đề nghiên cứu định tính
Mục tiêu của nghiên cứu là phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Nghiên cứu được thực hiện thông qua 4 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 2 cuộc thảo luận nhóm (TLN), nhằm xác định và phân tích các yếu tố liên quan đến quy trình ghi chép HSBA.
Yếu tố thuộc về nhân viên y tế (nhận thức, ý thức, trình độ chuyên môn, và thâm niên công tác)
Yếu tố thuộc về bệnh viện (chỉ đạo kiểm tra giám sát, Bình bệnh án, đào tạo tập huấn, thi đua khen thưởng trong vấn đề ghi chép HSBA)
Yếu tố khác: quá tải, tính phù hợp của HSBA, có BHYT hay không
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện sau khi được Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y Sinh học của trường Đại học Y tế công cộng phê duyệt theo quyết định Số 278/2021/YTCC – HD3 Trước khi tiến hành phỏng vấn sâu, đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu, và chỉ thực hiện khi có sự đồng ý và hợp tác từ họ.
Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
