Bài giảng hen phế quản

Đánh giá mức độ kiểm soátsoát KS 1 phần kiểm soát Không Triệu chứng ban ngày Không ≤ 2/tuần > 2/tuần Có ≥3 đặc tính của tiêu chuẩn kiểm soát một phần > 2/tuần PEF hay FEV1 Bình thường

HEN PHẾ QUẢN

CÂU RĂNG MÌNH

Sứ mệnh của bác sỹ là cố gắng hết sức cho những ai cần chúng ta Dù nỗ lực của bạn không thể cứu sống

họ, bạn đã đóng góp một chút gì đó cho họ trong những năm cuối đời

TS BS RICHARD TEOMột con người nằm xuống là cả đại gia đình trắng xóa khăn tang

Không thể tùy tiện gây đau thương tang tóc cho cả nhà họ

Ai cũng chỉ được tạo hóa sinh ra một lần

Vì thế phải trân trọng cuộc đời họ như chính cuộc đời

TÙNG

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản.

Chẩn đoán hen phế quản.

Điều trị hen phế quản.

❖ Hen phế quản gia tăng trong những năm gần đây (*).

❖Năm 2007: 300 triệu người mắc hen (6 - 8% dân số )

và năm 2025 tăng lên đến 400 triệu người (*)

❖Việt Nam tỷ lệ mắc HPQ là 3,9 % tương đương khoảng 4 triệu người Việt Nam mắc HPQ (**)

❖Hàng năm khoảng 250.000 người tử vong do hen, trong đó rất nhiều trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được

Đặt vấn đề

❖BN hen có thể sống bình thường hoặc gần bình thường và chi phí giảm nếu người bệnh được phát hiện, điều trị, quản lý và dự phòng đúng hướng.

❖70 - 80% các trường hợp tử vong do hen có thể ngăn ngừa được (*)

❖ 5 -10 % người bệnh hen được kiểm soát tốt

(*) GINA 2020

Đặt vấn đề

❖ 8% dân số không biết bệnh hen có thể kiểm soát

❖Đa số đều thiếu hiểu biết về bệnh, không điều trị

dự phòng, không cấp cứu đúng khi lên cơn

❖Việt Nam: số bệnh nhân hen được chữa

❖Hen phế quản đang thực sự trở thành vấn đề sức khoẻ cộng đồng cần có nhiều giải pháp đồng bộ về

tổ chức quản lý y tế, giáo dục truyền thông và kỹ thuật chuyên môn

❖Thế giới đã đề ra chiến lược toàn cầu đối với bệnh

hen (GINA) tuy nhiên việc áp dụng GINA vào kiểm soát hen vẫn còn hạn chế

GINA 2020

Đặt vấn đề

Định nghĩa hen phế quản

GINA 2020

Định nghĩa hen phế quản

Tỉ lệ mắc hen dao động từ 1% - 18% dân số ở các nước khác nhau 2

1.Masoli M, Fabian D, Holt S, et al Global burden of asthma Web site

http://ginasthma.org/local/uploads/files/GINABurdenReport_1.pdf Accessed October 3, 2013

2.Global strategy for asthma management and prevention Updated 2012 Web site

http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf Accessed October 3,

2013.

Tỉ lệ hen toàn cầu

Dịch tễ học hen phế quản

Tỉ lệ hen gặp nhiều hơn ở các nước giàu

Dịch tễ học hen phế quản

Masoli M, Fabian D, Holt S, et al Global burden of asthma Web site

http://ginasthma.org/local/uploads/files/GINABurdenReport_1.pdf Accessed October 3,

2013.

Tỉ lệ tử vong do hen trên toàn cầu

Dịch tễ học hen phế quản

GINA 2020

Dịch tễ học hen phế quản

Liên quan tuổi và giới tính

GINA 2020 WHO 2017

Yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh hen

PHẾ QUẢN KHỎE MẠNH PHẾ QUẢN BỊ HEN

NGUYÊN NHÂN GÂY HEN

CƠ ĐỊA BỆNH HEN

ĐÁP ỨNG SINH

HENTiến triển của bệnh hen phế quản

Vật nuôi

Nấm mốc

Con gián

Khói (thuốc lá, nhang,

bếp củi, dầu, gaz) Thuốc Aspirin Một số thức ăn

Cảm cúm Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức

Con bọ nhà

Nguyên nhân gây hen phế quản

CƠ THỂ NGƯỜI TẾ BÀO NGƯỜI

Dị nguyên

bắt dị nguyên

Đáp ứng sinh hen

Kháng nguyên Kháng thể

Sinh lý bệnh hen

Tế bào lympho B Plasma cell

Histamine Leukotrienes Prostaglandins Cytokines Basic proteins

& enzymes

Hen dị ứng IL-4

13

IL-Phơi nhiễm ban

đầu với dị nguyên,

kích hoạt phản

ứng viêm 2

Chemokines có thể huy động thêm các tế bào mast, hình thành, vòng phản hồi dương tính ở phổi

ICS là thanh phần then chốt để điều trị nền viêm trong Hen 3

Diễn tiến viêm trong hen dị ứng

Sinh lý bệnh hen

Brucelle GG et al Nature Medicine 19, 977–979

(2013)

Pollen

Mold spores and fragments

Animal dander and saliva

Production of antigen- specific IgE

PGD2

Eosinophil migration and survival

Commensals Mucus Epithelium

Airway microbiome PAMPs from viruses or bacteria Bacteria:

Lipoprotein, Lipoteichoice acid & peptidoglycan, LPS, Flagellin

Virus:

Respiratory RNA viruses contain ssRNA and generate dsRNA replication intermediates

Complement receptors

Mast cell

Genetics of bronchial hyperresponsiveness, Remodeling, adipokines, Oxidative stress Smooth-muscle

Neutrophils

T H 1

T H 17 IL-12

Monocytoes and macrophages IL-17

22

IL-IL-8 IL-8

GRO-α

IL-17A, IL-17F IL-22

IFN-γ TLRs

CXC chemokines

IFN-γ

Cigarette smoke pollutants

Earl C, et al Trends Microbiol 2015;23:408–415

Tồn tại sự khác biệt nhưng chồng lấp về các con đường viêm qua trung gian Th2 (Eosiniphil) và Th17 (Neutrophil)

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2016, 16:186–200

Vai trò của bạch cầu ái toan

GINA 2020

Chẩn đoán bệnh hen phế quản

GINA 2020 BTS 2019

Chẩn đoán bệnh hen phế quản

GINA 2020

Chẩn đoán bệnh hen trẻ em 6- 11 tuổi

GINA 2020

Chẩn đoán bệnh hen ở người già

Chẩn đoán bệnh hen bằng hô hấp ký

Chẩn đoán bệnh hen bằng hô hấp ký

GINA 2020

Chẩn đoán bệnh hen bằng hô hấp ký

GINA 2020

Các test khác chẩn đoán bệnh hen

GINA 2020

Đánh giá bệnh hen phế quản

Đánh giá mức độ kiểm soát

soát

KS 1 phần kiểm soát Không

Triệu chứng ban

ngày

Không (≤ 2/tuần)

> 2/tuần Có ≥3 đặc

tính của tiêu chuẩn kiểm soát một phần

> 2/tuần

PEF hay FEV1 Bình

thường

< 80%

Cơn kịch phát Không ≥ 1/năm 1 lần/tuần

Asthma Control Test (ACT) GINA

Chẩn đoán hen phế quản

GINA 2020

Đánh giá nguy cơ tiến triển xấu

GINA 2020

Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen

Chẩn đoán phân biệt

Lưu đồ chẩn đoán hen theo GINA

*Based on 2006 GINA guidelines 2

1 Olaguibel JM, et al Respir Res 2012,13:50; 2 Bateman ED, et al Eur

Respir J 2008;31:143–78.

asthma, Step 1, 19.5 asthma, Step 2,19.2 asthma, Steps 3

controlled asthma, Steps 3 Cont&rol4le,

d36.2

Partially controlled

controll5e2d 4

Uncontrolled asthma, Step 2,

Controlled 43.4

PUarnticaollny trolled asthma, Steps 3 & 4, 51.1

Uncontrolled asthma, Step 5, 84.0

Partially

C

Pa Uncontrolled asthma

Kiểm soát hen kém ở tất cả các bậc điều trị GINA

• Nghiên cứu MAGIC(n=1,286), tỉ lệ Hen không kiểm soát tăng theo bậc điều trị GINA* bậc 2–5 1

• Kiểm soát hen kém, thậm chí ngay tại GINA bậc1 1

Kiểm soát hen theo bậc điều trị GINA (n=624) 1

Bậc 1 Bậc 2 Bậc 3 & 4 Bậc 5

Bậc điều trị theo GINA 2006 2

Thuốc kiểm soát Liều thấp ICS ICS/LABA GCS uống hoặc anti-IgEICS/LABA cộng thêm

Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần KhônUg nkiểcmosnotárt olled

Thực trạng quản lý điều trị hen

Tuân thủ kém với điều trị duy trì

đoạn hen diễn tiến xấu

Partridge MR, et al BMC Pulm Med 2006;6:13.

N=3,41

5

Sử dụng thuốc duy trì như kê toa

Hen kiểm soát tốt

Hen diễn tiến xấu

Sử dụng dưới mức thuốc duy trì

Sử dụng quá mức thuốc

duy trì

Thực trạng quản lý điều trị hen

Lạm dụng SABA và sử dụng dưới mức ICS ở tất cả các mức nặng

• Nghiên cứu AIRE: tỉ lệ BN sử dụng SABA nhiều gấp 3 lần BN dùng ICS trong 4 tuần trước

Sử dụng thuốc điều trị Hen theo mức độ nặng của triệu chứng :

Thuốc chống viêm vs thuốc giãn phế quản

AIRE: Telephone screening in 7 countries in 1999 identified 2,803 current asthma patients, of whom 80.4% completed the survey.

Dai dẳng nặng

Dai dẳng trung bình Dai dẳng nhẹ

Từng đợt nhẹ dẳng Dai

nặng

Dai dẳng trung bình

Dai dẳng nhẹ

Từng đợt nhẹ

Mối liên quan giữa việc phụ thuộc SABA và tỉ lệ tử vong

• Lạm dụng SABA trong khi sử dụng dưới mức ICS liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong do hen

• Đợt sử dụng thuốc cắt cơn liều cao (có ít nhất một ngày hít >6 nhát)

dự đoán tăng nguy cơ cơn kịch phát 3

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

1 Suissa S, et al Am J Respir Crit Care Med 1994;149:604–10.

1 0.0

50 100 150 200 250

Thực trạng quản lý điều trị hen

Những phát hiện từ điều trị quốc gia của Anh về tử vong do Hen

1/2013)

https://www rcplondon.ac.uk/projects/outputs/why-asthma-still-kills [Last accessed: December 2016].

Bệnh nhân (%)

Đánh giá kiểm soát Hen gần đây

Thăm khám lần cuối tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban

đầu

Đánh giá tuân thủ với thuốc điều trị

Số toa SABA mà BN sử dụng trong năm trước đó (n=165)

Trên 12 bình xịt SABA Trên 50 bình xịt SABA

Số toa thuốc ngừa cơn mà BN sử dụng trong năm trước đó (n=128)

Ít hơn 12 ống hít

Ít hơn 4 ống hít

nhân tử vong

Sử dụng duới mức thuốc kiểm soát cũng là nguyên nhân tử

vong

Hen

Sử dụng quá mức SABA là nguyên

Thực trạng quản lý điều trị hen

Đơn trị liệu SABA ở bước 1 dù Hen là bệnh viêm đường hô hấp mạn tính

• Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo chỉ điều trị triệu chứng ban đầu 1–4

▪ Chỉ cần dùng SABA để điều trị triệu chứng

BN được hướng dẫn rằng việc chỉ điều trị triệu chứng là chấp nhận được 1

BN được nhấn mạnh trong tâm trí họ về vai trò then chốt của SABA 1

1 O’Byrne PM, et al Eur Respir J 2017;50 pii:1701103; 2 Reddel HK, et al Eur Respir J 2015; 46: 622–639; 3 National Asthma Council Australia, 2016; 4 BTS SIGN British Guideline on the Management of Asthma, 2014; 5 Partridge MR, et al BMC Pulm

Med 2006; 6 Busse and Lemanske N Engl J Med 2001;344:350-62.

Thực trạng quản lý điều trị hen

Khuyến cáo thay đổi từ chỉ sử dụng đơn độc SABA khi cần ở bậc 1 sang sử dụng

ICS thường xuyên và giảm thiểu tối đa dùng SABA ở bậc 2

INSPIRE: 74%

BN được kê toa ICS duy trì vẫn sử dụng SABA hàng

ngày 2

trưởng thành (tuổi từ 18-50) tuân thủ với ICS 4

ICS trong vòng 1 tuần sau khi

xuất viện vì cơn kịch

ICS điều trị nền viêm cơ bản, nhưng BN vẫn cho rằng SABA mới là thuốc đem lại lợi

ích cho họ

Thái độ của BN với thuốc cắt cơn

Kiểm soát tốt (n=632)

Không kiểm soát/

Kiểm soát kém (n=374)

Đồng ý/Rất đồng ý (%)

p

Tôi dựa vào thuốc cắt cơn cho bệnh Hen của tôi 248 (40%) 202 (51%) <0.0001

Khi có các yếu tố khởi phát xung quanh, tôi

cảm thấy lo lắng nếu không mang thuốc

Nhiều BN thấy khó để hiểu và nhận thức được việc sử dụng

SABA có thể không an toàn và thậm chí liên quan đến tử vong do

p<0.002 regarded as significant to allow for multiplicity Vyas-Price, TSANZ March 2018

1 O’Byrne PM, et al Eur Respir J 2017;50 pii:1701103; 2 Suissa S, et al Am J Respir Crit Care Med 1994;149:604–10; 3 Royal College of Physicians Why Asthma Still Kills? The National Review of Asthma Deaths (NRAD) [online] 2014.

Thực trạng quản lý điều trị hen

Tại sao BN sử dụng SABA qua mức?

(VD: hít 4 nhát mỗi 6 giờ)

họ

Thực trạng quản lý điều trị hen

Phần lớn BN tăng sử dụng SABA rất nhiều mà không tăng

Tỉ lệ thuốc cắt cơn: thuốc kiểm soát tăng cao ở nhiều nước, thường lớn hơn tỉ lệ 2:1 1

Care Respir Med 2017; 27:33; 5 Laforest L, et al BMC Fam Pract 2015; 16: 49; 3

Partridge MR, et al BMC Pulm Med 2006;6:13

Sử dụng Salbutamol trung bình hàng ngày

trong 14 ngày trước và sau cơn kịch phát nặng 2

≥ 4 lần tại thời điểm triệu chứng xấu nhất

Tốt Dấu hiệu Xấu Phục hồi Tốt Dấu hiệu

nhất

Sử dụng thuốc khi triệu chứng diễn tiến xấu

Xấu nhất

Phục hồi

Thực trạng quản lý điều trị hen

Có sự nhầm lẫn trong nhận thức của BN về “kiểm soát Hen”

và tần số, tác động, mức độ nghiệm trọng của triêu chứng

Hen được kiểm soát

Hen được kiểm soát tốt là B N không có triệu chứng, BN không phải sử dụng

thuốc cắt cơn

Thực trạng quản lý điều trị hen

Chiến lược điều trị hen

Thay đổi quan điểm về điều trị hen

Quản lý hen dựa vào

MỘT KHI ĐẠT ĐƯỢC KIỂM SOÁT HEN, BỆNH HEN SẼ…

1 Ít biến đổi ở hiện tại

2 Ít biến đổi ở tương lai

3 Củng cố hơn nữa khi tiếp tục điều trị

Kiểm soát hen chính là chìa khóa

cho quản lý hen tốt

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN ĐÁP ỨNG ĐIỀU

TRỊ KIỂM SOÁT HEN

AHR là dấu ấn của quá trình viêm

AHR

Sử dụng thuốc giảm triệu chứng

Thời gian dài DUY TRÌ KIỂM SOÁT HEN

Những khâu quan trọng khi cần điều trị HPQ

Cơn

khó thở

Chẩn

đoán HPQ

Chẩn đoán mức độ

Xử trí cấp cứu

Tư vấn điều trị kiểm soát

Tái khám định kỳ

Đánh giá mục đích đạt đượcChiến lược điều trị hen

Nâng bước đến khi đạt kiểm

soát Điều trị đợt kịch phát

Đánh giá, điều trị, theo dõi

Đánh giá kiểm soát

Duy trì mức kiểm soát

5 bước điều trị

Chiến lược điều trị hen

GINA 2020

Chiến lược điều trị hen

GINA 2020

Mục tiêu quản lý hen dài hạn

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN THEO GINA

• Không (≤2 lần/tuần) triệu chứng

hay không thức giấc vì hen

• Không (≤2 lần/tuần) cần điều trị

của tiêu chuẩn kiểm soát một

phần

Giới hạn hoạt động

Triệu chứng

Sử dụng thuốc cắt cơn

Không(≤

2/tuần)

> 2/tuần

PEF hay FEV1

Bình thường

< 80%

Cơn kịch phát

Chiến lược điều trị hen

GINA 2020

Thuốc quản lý hen phế quản

201 1 1985

SABA

1975 1980

ICS+LABA 1995

Nhiều loại thuốc hen có hiệu quả cao ra đời

Thuốc điều trị hen phế quản

Symbicort 160/4,5 mcg tương đương 200/6 mcg

Hiệu quả của can thiệp sớm bằng ICS/LABA khi

triệu chứng diễn tiến xấu 1,2

Kết cục tiềm tàng từ các liệu pháp điều trị khác nhau khi triệu chứng Hen diễn tiến xấu 1

Can thiệp kịp thời:

Điều trị ngay khi có triệu

Can thiệp muôn:

Điều trị được điều chỉnh trong cơn kịch phát

Hiệu quả của liệu pháp BUD/FOR duy trì và cắt cơn

1 Rabe KF, et al Chest 2006;129:246–256.

2 Scicchitano R, et al Curr Med Res Opin 2004;20:1403–

1418.

3 O’Byrne PM, et al Am J Respir Crit Care Med

2005;171:129–136.

4 Rabe KF, et al Lancet 2006;368:744–753.

5 Kuna P, et al Int J Clin Pract 2007;61:725–736.

6 Bousquet J, et al Respir Med 2007;101:2437–2446.

Bud/Form M&R

Budesonide + SABA Bud / Form + SABA Salm / FP + SABA

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

STAY

GINA 2020

Đề xuất điều trị kiểm soát ban đầu

người lớn và thanh thiếu niên

GINA 2020

Đề xuất điều trị kiểm soát ban đầu

người lớn và thanh thiếu niên

GINA 2020

Đề xuất điều trị kiểm soát ban đầu

trẻ em 6 tuổi - 11 tuổi

GINA 2020

Đề xuất điều trị kiểm soát ban đầu

trẻ em 6 tuổi - 11 tuổi

GINA 2020

Mục tiêu quản lý hen dài hạn

GINA 2020

Mục tiêu quản lý hen dài hạn

GINA 2020

Kỹ thuật hít thuốc MDI

GINA 2020

Đánh giá đáp ứng và thay đổi điều trị

GINA 2020

Điều chỉnh liều khi mất ks hen ngắn hạn

GINA 2020

Nguyên tắc giảm liều thuốc hen

GINA 2020

Quản lý hen ở các đối tượng đặc biệt

GINA 2020

Tuân thủ điều trị

Khám lần 1

-Hỏi tiền sử và diễn biến bệnh trong 4 tuần

qua, khám lâm sàng, thu thập dữ liệu theo mẫu

bệnh án

- Đo chức năng hô hấp

-Chẩn đoán bậc HPQ theo phân độ nặng của bệnh theo GINA 2020

-Chẩn đoán mức độ kiểm soát hen của bệnh

theo GINA 2020

- Chấm điểm số ACT cho bệnh nhân hen

Quản lý bệnh nhân hen phế quản

Khám lại: Sau 4 tuần, 12 tuần, 24 tuần, 48 tuần để theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị.

-Thu thập thông tin quá trình tiến triển của bệnh, khám lâm sàng, kết hợp hỏi bệnh và xem sổ theo dõi tư vấn điều trị hen phế quản

- Đo chức năng hô hấp

- Tiếp tục tư vấn, kiểm tra và hướng dẫn dùng thuốc

-Đánh giá hiệu quả điều trị kiểm soát HPQ theo các tiêu chí của GINA 2020 và trắc nghiệm kiểm soát hen ACT

Quản lý bệnh nhân hen phế quản

Hướng dẫn sử dụng bình hít định

Giáo dục sức khỏe bệnh nhân hen

Vật nuôi

Nấm mốc

Con gián

Khói (thuốc lá, nhang,

bếp củi, dầu, gaz) Thuốc Aspirin Một số thức ăn

Cảm cúm Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức

Con bọ nhà

Tránh yếu tố kích phát cơn hen phế quản cấp

Quản lý bệnh nhân hen phế quản

Quản lý bệnh nhân hen phế quản

TẬP HUẤN HEN PHẾ QUẢN

ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP

HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN HEN

❖ Hen: bệnh viêm mạn tính do tương tác giữa các

nguyên nhân gây hen, cơ địa dị ứng, phản ứng sinh hen trong cơ thể

❖ Mục tiêu điều trị hen hiện nay là kiểm soát hen

❖ Điều trị hen theo kiểu bậc thang

❖ Giáo dục bệnh nhân hen và quản lý bệnh nhân hen

tại đơn vị quản lý hen và COPD có vai trò quan trọng

KẾT LUẬN