Bệnh án nhi khoa hen phế quản bậc 1 kiểm soát 1 phần, biến chứng cơn hen cấp độ trung bình, suy hô hấp độ I

BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI HÔ HẤP BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI I/ Hành chính 1/ Họ và tên bệnh nhi Cao Q N 2/ Tuổi 8 tuổi 3/ Giới tính Nữ 4/ Dân tộc Kinh 5/ Địa chỉ 6/ Họ và tên người thân Tr[.]

BỆNH ÁN NHI KHOA

KHOA NHI HÔ HẤP BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI

I/ Hành chính:

• 1/ Họ và tên bệnh nhi: Cao Q N

• 2/ Tuổi: 8 tuổi

• 3/ Giới tính: Nữ

• 4/ Dân tộc: Kinh

• 5/ Địa chỉ:

• 6/ Họ và tên người thân: Trần T D P

• 7/ Ngày vào viện: 21h38ph ngày 24/4/2021

• 8/ Ngày làm bệnh án: 23h30ph ngày 24/4/2021

II/ Bệnh sử:

1/ Lý do vào viện: khó thở

2/ Quá trình bệnh lý:

Đêm cách nhập viện 2 ngày trẻ thức giấc vì khó thở khi đang ngủ kèm ho khan từng cơn, không sốt, không chảy mũi Người nhà không sử dụng thuốc và trẻ tự khỏi Trước đó trẻ không tiếp xúc

dị nguyên, khói thuốc lá, không vận động mạnh Đến 21 giờ ngày 24/04/2021 mẹ khai trẻ lên cơn khó thở nặng hơn, khò khè, ho khan từng cơn, không sốt nên người nhà đã đưa trẻ đến khám tại bệnh viện phụ sản nhi Đ và được chuyển lên khoa nhi hô hấp để điều trị cùng ngày.

* Ghi nhận lúc vào viện: (22h 24/04/2021)

• Sinh hiệu:

• SpO2: 95%

• Mạch: 110 lần/phút

• Thở: 44 lần/phút

• Nhiệt độ: 37 độ

• Trẻ tỉnh vẻ mệt mỏi, da môi hồng, chi ấm, không xuất huyết dưới da

• Hô hấp: Ho, khò khè, thở đều gắng sức nhẹ Nghe ran ẩm, ran ngáy, ran rít cả 2 phổi Phổi thông khí rõ 2 bên phổi

• Tim mạch: mạch quay đều, bắt rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

• Tiêu hóa: Không nôn, ăn uống được ít, đi cầu phân vàng, không nhầy máu, bụng mềm gan lách không lớn, không u cục

• Thận-tiết niệu: đi tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường

• Thần kinh: Linh hoạt, không co giật, không có dấu tk khu trú, dấu màng não (-)

• Cơ xương khớp: không teo cơ, cứng khớp, vận động các khớp tốt

• Tai mũi họng: tai mũi họng sạch, chưa thấy dấu hiệu viêm, chưa thấy chảy

mủ

Ngày giờ Diễn tiến lâm sàng Y lệnh điều trị

24/4/2021

22h Mạch 105 lần/phút, ho, thở khò khè, tần số thở 42 lần/phút, thở gắng

sức, phổi thông khí rõ, nghe ran rít, ran ngáy, ran ẩm, họng sạch

Điều trị Ventolin nebules 2,5mg/2,5ml x 2 ống (phun khí dung cùng Pulmicort) + Pulmicort respules 500mcg/2ml x 2 ống

24/4/2021

22h20 Tim đều,mạch rõ tần số 115 lần/phút, ho khò khè thở đều 38

lần/phút, còn thở gắng sức, phổi thông khí rõ, nghe ran rít, ran ẩm, ran ngáy

Ventolin nebules 2,5mg/2,5ml Pulmicort 500mcg/2mlx2

Combivent 2mg x1 lọ

=> Hít qua khí dung

Diễn biến tại bệnh phòng:

24/04/2021

22h40ph Tim đều mạch 118 lần/ph, ho, khò khè thở 34l/ph, giảm thở gắng

sức, phổi thông khí rõ, chưa nghe ran

Prednisolon 5mgx2 viên Ventolin nebules 2,5mg/2,5ml x 2 ống

=> Hít qua khí dung

III/ Tiền sử:

1/ Tiền sử bản thân:

- Tiền sử sản khoa:

+ Con thứ 2, sinh đủ tuần (40 tuần) Sinh thường, lúc sinh 3,1kg, PARA 2002

+ Tình trạng lúc sinh ổn, khóc tốt, bú tốt, không tím

- Tiền sử bệnh tật:

+ Trẻ được chẩn đoán hen lúc 2 tuổi tại bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ, đã điều trị và dự phòng hen từ 2 tuổi đến lúc 6 tuổi, từ 6 tuổi đến nay trẻ không còn các triệu chứng của hen, không dự phòng hen bằng thuốc và chưa có khởi phát các đợt hen cấp nào

+ Trẻ không có chàm da hay tiền sử dị ứng + Chưa ghi nhận tiền sử về bệnh lý nội khoa hay ngoại khoa nào khác + Trẻ đã được chủng ngừa đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng (lao, bại liệt,

ho gà, uốn ván, bạch hầu) + Tinh thần - vận động : phát triển bình thường

2/ Tiền sử gia đình :

- Gia đình trẻ chưa ghi nhận ai mắc bệnh hen và có tiền sử dị ứng

- Người thân trong gia đình không có ai hút thuốc lá

IV/ Thăm khám hiện tại (21h45ph 24/4/2020):

1/ Toàn thân:

- Sinh hiệu: Mạch 110 l/ph

Thở 44 l/ph

Nhiệt độ 37 độ C

SpO2 95%

- Cao 120cm, nặng 19kg Tổng trạng bình thường

- Trẻ tỉnh mệt, nói từng cụm từ, không kích thích

- Da niêm mạc hồng hào, lông tóc móng bình thường

- Không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ, hạch ngoại vi chưa sờ thấy

2/ Hô hấp:

- Trẻ không chảy mũi nước, ho khan không đờm

- Trẻ khò khè, khó thở, thở gắng sức (có sự co kéo các cơ gian sườn), thở nhanh

44 lần/phút

- Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều hai bên

- Phổi thông khí rõ hai bên, nghe phổi có ran rít, ran ngáy ở cả hai phế trường

3/ Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không gồ, không lõm

- Mỏm tim đập khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái

- Tứ chi ấm, bắt rõ nhịp mạch đập

- Tiếng tim T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

4/ Tiêu hóa:

- Ăn uống tạm, không đau bụng

- Không nôn, buồn nôn

- Đại tiện bình thường

- Bụng mềm gan lách không sờ chạm

- Mc Burney (-), phản ứng thành bụng (-)

IV/ Thăm khám hiện tại (21h45ph 24/4/2020):

5/ Thận tiết niệu:

- Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong

- Không sờ thấy cầu bàng quang

- Các điểm niệu quản ấn không đau

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

6/ Thần kinh - cơ xương khớp:

- Trẻ tỉnh tiếp xúc tốt

- Trả lời câu hỏi chính xác

- Dấu màng não (-)

- Không teo cơ, cứng khớp

- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

7/ Tai mũi họng:

- Tai mũi họng sạch, chưa thấy dấu hiệu viêm sưng tấy đỏ, nổi hạch

- Lưỡi sạch, amydan không sưng viêm

IV/ Thăm khám hiện tại (21h45ph 24/4/2020):

WBC 12,8 G/L

NEU 10,2 G/L

NEU % 79,7 %

LYM 2,2 G/L

LYM 16,9 % %

MONO 3 %

MONO 0,4 G/L

ESO 0,1 G/L

ESO 0 %

RBC 4,51 T/L

HGB 12,6 G/DL HCT 39.4 %

MCV 87,3 FL

MCH 27,9 PG

PLT 288 G/L

V/ CẬN LÂM SÀNG (24/04/2021):

1/ Công thức máu:

2/ Xquang ngực:

- Nhu mô phổi: không thấy nhu mô phổi bất thường 2 bên

- Phế quản: dày thành phế quản

- Tổ chức: không thấy bất thường tổ chức kẽ

- Mạch máu lớn: không thấy bất thường mạch máu lớn

- Màng phổi: không thấy dịch hay khí màng phổi 2 bên

- Thành ngực: không thấy bất thường thành ngực

- Bóng tim: không lớn

→ Kết luận: Dày thành phế quản

V/ CẬN LÂM SÀNG (24/04/2021):

VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

1/ Tóm tắt:

Bệnh nhi nữ 8 tuổi vào viện với triệu chứng ho, khò khè, khó thở, qua thăm khám kết hợp cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng và hội chứng có giá trị:

- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới:

+ Khó thở, thở nhanh: 44 lần/phút + Thở khò khè

+ Nghe phổi có ran rít, ran ngáy rải rác 2 phế trường

- Dấu chứng suy hô hấp :

+ Khó thở, thở nhanh 44 lần/phút + Thở gắng sức (có dấu hiệu co kéo cơ gian sườn)

- Dấu chứng có giá trị:

+ SpO2 95%

+ Trẻ được chẩn đoán hen lúc 2 tuổi và được dự phòng hen đến 6 tuổi tại bệnh viện phụ sản nhi Đ

+ Trẻ thức giấc do khó thở

+ Chưa ghi nhận triệu chứng ban ngày, không mệt và không khó thở khi vận động gắng sức

+ Xquang ngực có dày thành phế quản

+ Trẻ có đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản sau khi thở khí dung:

- Sau 20ph thở khí dung: tần số thở giảm 38 lần/phút

- Sau 40ph thở khí dung: phổi thông khí rõ, không nghe thấy ran rít, ran ngáy, dấu hiệu thở gắng sức giảm

* Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Hen phế quản

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Cơn hen cấp/TD suy hô hấp

VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

2/ Biện luận:

Bệnh chính:

Bệnh nhi nữ 8 tuổi nhập viện với triệu chứng ho, khò khè, khó thở Trẻ khởi phát ho và khó thở lúc nửa đêm rồi sau đó 2 ngày trẻ biểu hiện hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản nên em nghĩ nhiều đến hen phế quản ở bệnh nhi này

Theo GINA 2020, để xác định chẩn đoán hen phế quản ở bệnh nhi này em đề nghị đo hô hấp ký/PEF với test hồi phục phế quản.

VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán phân biệt:

- Hội chứng ho do viêm long đường hô hấp trên: Trẻ khó thở, khò khè tuy nhiên không sốt, không hắt hơi, không chảy mũi nước, tai mũi họng sạch, không viêm sưng đỏ nên em loại trừ trên bệnh nhân này

- Hội chứng xâm nhập: Trẻ không khởi phát đột ngột, qua ghi nhận gần đây trẻ không nuốt hay hít phải các dị vật bất thường, không tím tái, không ho sặc sụa nên em loại trừ trên bệnh nhân này

- Bệnh giãn phế quản: Trẻ ho khan, không đàm, không có tiền sử nhiễm trùng tái đi tái lại nên em loại trừ trên bệnh nhân này

- Bệnh lý tim mạch: Chưa ghi nhận tiền sử về tim mạch, chưa nghe thấy âm thổi bất thường ở tim, Xquang tim ngực chưa thấy bất thường nên em loại trừ trên bệnh nhân này

VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

- Đánh giá độ nặng cơn hen cấp: trẻ mệt, nói từng cụm từ, không kích thích, tần số thở tăng 44 lần/phút, mạch 110 lần/phút, Sp02 95%, không sử dụng cơ hô hấp phụ Theo tiêu chuẩn GINA 2020, mức độ

nặng của cơn hen trên bệnh nhi này là nhẹ/trung bình

- Đánh giá độ nặng và tính dai dẳng của hen: trẻ có triệu chứng < 1 lần/tuần, giữa các cơn không có triệu chứng, triệu chứng về đêm ≤ 2

lần/tháng Theo tiêu chuẩn GINA 2020, mức độ nặng bệnh hen là bậc

1 (gián đoạn)

- Đánh giá mức độ kiểm soát hen và nguy cơ tương lai: Trong 4 tuần qua, trẻ không có triệu chứng hen ban ngày hơn 2 lần/tuần, có thức giấc

về đêm, không cần dùng thuốc giảm triệu chứng hơn 2 lần/tuần, không

có hạn chế hoạt động do hen (Trẻ đã ngưng điều trị, dự phòng hen lúc 6 tuổi và mới tái phát hen trong 3 ngày gần đây nên cần đánh giá mức độ kiểm soát hen trong lần tái khám sau)

VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

• Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Hen phế quản bậc 1 kiểm soát 1 phần

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng : Cơn hen cấp độ trung bình

TD suy hô hấp độ I

Biến chứng: Trẻ có dấu chứng suy hô hấp nhưng SpO2 95% (khí trời) nên em nghĩ cần theo dõi suy hô hấp trên bệnh nhi này.

VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

VII/ Điều trị:

1/ Điều trị về đợt cấp:

Trẻ có cơn hen cấp độ trung bình, nên đầu tiên phải cắt cơn hen ở trẻ:

- Salbutamol 2-10 xịt qua buồng đệm + ống ngậm (1 xịt Salbutamol mỗi

30-60 giây, có thể đến 10 xịt tùy theo đáp ứng)

- Prednisolone uống 1mg/kg/ngày chia 2 lần uống trong 3-5 ngày hoặc cho đến khi triệu chứng ổn định

2/ Điều trị duy trì:

Trẻ có hen bậc 1, theo khuyến cáo của GINA 2020 không cần điều trị dự phòng bằng thuốc

- SABA mang theo người dự phòng khi lên cơn

- Tránh các yếu tố kích thích hen cho trẻ như khói thuốc lá, thuốc xịt phòng, không nuôi và tránh cho trẻ tiếp xúc với cho mèo, dọn dẹp nhà cửa sạch và thoáng Tránh các yếu tố cảm xúc mạnh và vận động mạnh

- Hướng dẫn cách sử dụng bình xịt giãn phế quản cho trẻ khi lên cơn

- Giáo dục cho phụ huynh và BN Ivề kiểm soát hen và nhận biết đợt cấp trong cơn hen của trẻ

- Theo dõi tái khám định kỳ 1-6 tháng.(TÁI KHÁM 1 TUẦN

VII/ Tiên lượng:

1/ Tiên lượng gần: tốt

Trẻ đáp ứng với thuốc giãn phế quản, nhịp thở giảm, dấu hiệu thở gắng sức giảm.

2/ Tiên lượng xa: khá

Trẻ hen bậc 1/gián đoạn, chưa có tiền sử dị ứng hay chàm da trẻ ít tiếp xúc với khói thuốc lá hay khói bụi nên khả năng khởi phát cơn hen cấp sẽ thấp nếu

dự phòng tốt, tuy nhiên trẻ còn trong độ tuổi đi học nên dễ mắc các bệnh lây truyền qua đường hô hấp và tham gia các hoạt động gắng sức gây khởi phát cơn hen cấp.

CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE !