BÀI GIẢNG HEN PHẾ QUẢN DƯỢC HÀ NỘI

Trình bày được các nội dung trong điều trị kiểm soát hen: mục tiêu điều trị, các bước điều trị, các biện pháp không dùng thuốc và các điểm lưu ý khi sử dụng các thuốc điều trị kiểm soát

SỬ DỤNG THUỐC

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

1

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được các đặc điểm sau của bệnh hen phế quản: định

nghĩa, các thể biểu hiện, cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ

và chẩn đoán

2 Trình bày được các nội dung trong đánh giá bệnh hen phế quản

3 Trình bày được các nội dung trong điều trị kiểm soát hen: mục

tiêu điều trị, các bước điều trị, các biện pháp không dùng thuốc

và các điểm lưu ý khi sử dụng các thuốc điều trị kiểm soát

4 Trình bày được các nội dung trong xử trí cơn hen cấp: mục tiêu

điề trị đánh giá à ử trí cơn cấp l ý trong sử d ng th ốc

điều trị, đánh giá và xử trí cơn cấp, lưu ý trong sử dụng thuốc

5 Trình bày được các điểm cần lưu ý trong sử dụng một số dụng

cụ hít điều trị hen phế quản

TÀI LIỆU HỌC TẬP + THAM KHẢO

1 Slide bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản

2 Bộ y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen

3 GINA (2015), Global strategy for asthma management and

prevention

4 Joseph T.DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic

Approach, 9th Chapter 15 Asthma

3

•Ra mắt năm 1993, kết hợp của National p

Heart, Lung, and Blood Institute, National

Institutes of Health USA và WHO

G

IN

lobal

iti ti f

Institutes of Health, USA, và WHO

•Mục đích là đưa ra các khuyến cáo chăm

MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG

A  Các RCTs hoặc meta-analyses được thiết kế tốt

 Kết quả thống nhất trong quần thể BN được khuyến cáo

 Số lượng đáng kể các nghiên cứu lớn

B  Các nghiên cứu thuần tập (post hoc) với số lượng BN hạn

chế, hoặc phân tích nhóm nhỏ (sub-group analyses) của các

RCTs hoặc meta-analyses

 Một số RCTs, hoặc có cỡ mẫu nhỏ, hoặc quần thể BN khác biệt hoặc một số kết quả không thống nhất

C  Các nghiên cứu không kiểm soát hoặc không ngẫu nhiên

 Các nghiên cứu quan sát

 Các nghiên cứu quan sát

D  Đồng thuận của chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng

GINA 2015

ĐẶC ĐIỂM BỆNH HEN PHẾ QUẢN

Mỗi ă t ê thế iới ó kh ả 346 000 ời hết d h

• Mỗi năm trên thế giới có khoảng 346.000 người chết do hen

• Tỉ lệ mắc hen ở các nước dao động 1% - 16%, hiện nay tăng ở g y g các nước châu Phi, Mỹ La tinh, Tây Âu và một phần châu Á

• Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em đáng kể, hiện nay đang tăng lên

GINA 2015

GÁNH NẶNG BỆNH HEN

Gánh nặng tài chính và xã hội

• Ở các nước phát triển, ước tính

Gánh nặng tài chính của hen

Trực tiếp Gián tiếp

chiếm 1-2% tổng chi phí y tế Ở

các nước đang phát triển chi phí

này ngày càng tăng

Nằm viện Khám bệnh

Nghỉ học Nghỉ làm

này ngày càng tăng

• Là nguyên nhân chính nghỉ học,

nghỉ làm

Khám bệnh Chẩn đoán Thuốc

Thời gian đi

lại Tàn tật

nghỉ làm

• Hen không kiểm soát là lý do tăng

gánh nặng chi phí; do vậy đầu tư

Tàn tật

Các yếu tố làm tăng chi phí

Mức độ nặng của hen

điều trị kiểm soát hen có lợi ích hơn

điều trị cơn hen cấp

g Hen kiểm soát kém Bệnh mắc kèm Tàn tật, biến chứng do hen

GINA 2015

H là ột bệ h lý tí h th ờ ặ à ó thể hiể

BỆNH HEN LÀ GÌ?

• Hen là một bệnh lý mạn tính thường gặp và có thể nguy hiểm,

có thể kiểm soát được nhưng không thể chữa khỏi.

• Bệnh hen gây ra các triệu chứng như khò khè thở nông bó ngẹt lồng ngực và ho Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian về tần suất và mức độ.

• Các triệu chứng xuất hiện cùng với luồng khí thở ra dao động, thường khó thở ở thì thở ra, do: g ,

– Co thắt phế quản (làm hẹp đường thở)

– Dày thành đường thở

– Tăng tiết dịch nhày

• Các triệu chứng bị kích phát và nặng hơn do các yếu tố như nhiễm virus, tác nhân dị ứng, khói thuốc lá, gắng sức và stress

BỆNH HEN LÀ GÌ?

• Bệnh hen có thể điều trị hiệu quả

• Khi hen được kiểm soát, bệnh nhân có thể :

 Tránh gặp các triệu chứng ban ngày và ban đêm

 Tránh gặp các triệu chứng ban ngày và ban đêm

 Không dùng hoặc giảm nhu cầu dùng thuốc cắt cơn

 Duy trì hoạt động, năng suất lao động

 Chức năng phổi bình thường hoặc gần mức bình thường

 Tránh các đợt bùng phát (kịch phát) hen nặng

GINA 2015

GINA 2015

Cá t iệ hứ à biế đổi th thời i à ề ờ

• Các triệu chứng này biến đổi theo thời gian và về cường

độ , cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động

H dị ứ ( ll i th )

CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN

• Hen dị ứng (allergic asthma)

– Dễ nhận biết nhất

– Khởi phát từ nhỏ

– Thường kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng: eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc/thức ăn

– Xét nghiệm đờm hoặc máu có tăng bạch cầu ưa acid

– Đáp ứng tốt với corticosteroid dạng hít (ICS)

• Hen không dị ứng (non-allergic asthma)

– Gặp ở một số người trưởng thành

Không kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình với các bệnh dị ứng

– Không kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình với các bệnh dị ứng

– Xét nghiệm đờm/máu có tăng BC đa nhân TT, BC ưa acid, tế bào viêm – Đáp ứng kém hơn với corticosteroid hít

GINA 2015 13

H khởi hát ộ (l t t th )

CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN

• Hen khởi phát muộn (late-onset asthma)

– Gặp ở một số người trưởng thành, nhất là phụ nữ

– Biểu hiện hen lần đầu khi đã trưởng thành

– Không kèm bệnh lý dị ứng

– Thường cần corticosteroid liều cao

• Hen có giới hạn đường thở cố định (asthma with fixed

airflow limitation)

– Hen kéo dài, kiểm soát kém dẫn đến giới hạn đường thở cố định

– Có thể do thành đường thở bị tái cấu trúc

• Hen ở người béo phì (asthma with obesity)

– Một số BN béo phì mắc hen có triệu chứng đường hô hấp nổi bật

– Viêm nhẹ đường hô hấp, có bạch cầu ưa acid tăng nhẹ

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HEN

Yếu tố môi trường khởi phát

Biểu mô nguyên vẹn Tồn thương Biểu mô tổn Sửa chữa Biểu mô nguyên vẹn

Biểu mô nguyên vẹn Biểu mô tổn Biểu mô nguyên vẹn

thương

Tăng sinh mạch

Viêm dị ứng mạn tính

Viêm tế bào cơ

trơn đường hô

hấp

Hoạt hóa TB myofibroblast

Tăng đáp ứng đường thở Hẹp đường thở Tăng tiết nhầy

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – CÁ THỂ

GEN GIỚI TÍNH BÉO PHÌ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – MÔI TRƯỜNG

DỊ NGUYÊN TRONG NHÀ DỊ NGUYÊN NGOÀI NHÀ

Ô NHIỄM MÔI TRƯỜNG KHÍ HẬU TRÀO NGƯỢC NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP

17

THỰC PHẨM THUỐC GẮNG SỨC, TRESS

CHẨN ĐOÁN BỆNH HEN

CHẨN ĐOÁN HEN

Các biện pháp chẩn đoán

• Chẩn đoán hen phế quản dựa vào:

- Tiền sử các triệu chứng đặc trưng

- Tiền sử các triệu chứng đặc trưng

- Bằng chứng về sự giới hạn đường thở dao động, dựa vào

test hồi phục phế quản hoặc các test khác

• Các biện pháp có giá trị chẩn đoán tốt hơn nếu thực hiện trước khi dùng thuốc kiểm soát

Điều trị theo kinh nghiệm với

ICS và SABA khi cần

CHẨN ĐOÁN HEN

Các triệu chứng đặc trưng

• Tăng khả năng nghi ngờ hen nếu có tính chất sau:

Có nhiều hơn một triệu chứng (khò khè khó thở ho nặng ngực)

Các triệu chứng đặc trưng

– Có nhiều hơn một triệu chứng (khò khè, khó thở, ho, nặng ngực)– Các triệu chứng thường nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm

– Các triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độCác triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ

– Các triệu chứng bị kích phát do nhiễm virus (cảm cúm), vận động, phơi nhiễm dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích

hí h h khói khói h ố lá h ặ ùi ồ ắthích như khói xe, khói thuốc lá hoặc mùi nồng gắt

• Giảm khả năng do hen nếu có tính chất sau :

Chỉ h à khô ó á t iệ hứ hô hấ khá

– Chỉ ho mà không có các triệu chứng hô hấp khác

• Ran rít cũng có thể nghe được trong các bệnh khác:

– Nhiễm trùng hô hấp

COPD – COPD

– Rối loạn đường hô hấp trên

CHẨN ĐOÁN HEN

Xác định giới hạn đường thở dao động

• Test hồi phục phế quản (+):

• Đo FEV1 trước và 10-15 phút sau khi hít 200-400 µg

lb t l salbutamol

• FEV1 sau tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml so với ban đầu

Nế hi ờ đ l i lầ 2

• Nếu nghi ngờ đo lại lần 2

• Theo dõi sự thay đổi PEF:

ố

• PEF tăng 60 lít/phút hoặc ≥ 20% sau khi hít thuốc giãn

phế quản (salbutamol) so với trước khi dùng

H ặ PEF th đổi hà à 20%

• Hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%

23

BYT 2009

Đo FEV bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

CHẨN ĐOÁN HEN

Đo FEV1 bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

Thực hiện đo 3 lần, lấy kết quả cao nhất

Đo FEV bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

CHẨN ĐOÁN HEN

Đo FEV1 bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

Người Người bình bình thường thường

Thời gian (giây)

Ghi chú: Chọn FEV1 lớn nhất trong số 3 lần đo

Chẩn đoán hen nếu FEV1 tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml sau khi hít thuốc giãn PQ

25

GINA 2015

Đo PEF bằng lưu lượng đỉnh kế (meter)

CHẨN ĐOÁN HEN

Đo PEF bằng lưu lượng đỉnh kế (meter)

• Thiết bị rẻ tiền, dễ mang theo, phù hợp cho BN sử dụng tại nhà

Giá t ị đ iữ á thiết bị khá h ó thể khá biệt 20%

• Giá trị đo giữa các thiết bị khác nhau có thể khác biệt 20%

ĐÁNH GIÁ BỆNH HEN

1 Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen

2 Đánh giá nguy cơ gặp hậu quả bất lợi

3 Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen

Đá h iá th BYT 2009

1- ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

Đặc điểm Đã được kiểm

soát

Kiểm soát 1 phần

Chưa được kiểm soát

Đánh giá theo BYT 2009

soát phần kiểm soát

Triệu chứng ban

ngày

Không(hoặc ≤ 2 lần/tuần)

> 2 lần/tuần

Chức năng hô hấpg p Bình thường <80% số dự

(PEF hoặc FEV1)

1- ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

Kiểm soát triệu chứng

Trong 4 tuần qua bệnh nhân có: Kiểm soát ố Kiểm soát Không kiểm Trong 4 tuần qua, bệnh nhân có: tốt

0 tiêu chí 1 2 tiêu chí 3 4 tiêu chí

• Cần dùng thuốc cắt cơn hơn 2

lần/tuần*

• Bất kỳ giới hạn hoạt động nào do hen

* Loại trừ trường hợp dùng thuốc cắt cơn trước khi vận động

≥ 12 tuổi

• ≤ 20 điểm: Hen chưa được kiểm soát

• 20-24 điểm : Hen được kiểm soát tốt

www.asthmacontroltest.com

2- ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ GẶP HẬU QUẢ BẤT LỢI

• Các nguy cơ cần đánh giá

ấ– Nguy cơ bùng phát đợt cấp

– Nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn đường thở cố định

– Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị hen

• Đánh giá khi nào

– Đánh giá các yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ

– Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị với thuốc kiểm soát 3 – 6 đểghi nhận chức năng phổi tốt nhất của BN, sau đó định kỳ để đánh giánguy cơ đang tiếp diễn

33

GINA 2015

Yếu tố nguy cơ độc lập thay đổi được đỗi với đợt kịch phát:

2A- Các yếu tố nguy cơ tăng khả năng bùng phát đợt cấp

Yếu tố nguy cơ độc lập thay đổi được đỗi với đợt kịch phát:

• Triệu chứng hen không được kiểm soát

• Sử dụng quá mức SABA (tăng nguy cơ tử vong nếu sử

BN có từ 1

dụng> 1 bình xịt x 200 liều/tháng)

• ICS không đủ liều: không được kê đơn ICS, tuân thủ kém, kỹ

thuật hít thuốc không đúng

BN có từ 1 yếu tố nguy

cơ trở lên sẽ

• FEV1 thấp, đặc biệt nếu <60% dự đoán

• Có vấn đề lớn về tâm lý hoặc kinh tế-xã hội

Ph i hiễ ới khói th ố dị ê ẫ ả

cơ trở lên sẽ tăng nguy cơ bùng phát đợt

• Phơi nhiễm với khói thuốc, dị nguyên mẫn cảm

• Bệnh mắc kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng với thực

phẩm

bù g p át đợt cấp mặc dù triệu chứng

• Tăng bạch cầu ưa acid trong máu hoặc đờm

• Có thai

Yếu tố nguy cơ độc lập lớn khác đối với đợt kịch phát:

được kiểm soát tốt

Yếu tố nguy cơ độc lập lớn khác đối với đợt kịch phát:

• Từng đặt sonde hoặc điều trị hen ở đơn vị chăm sóc tích cực

2B Yế tố dẫ đế tì h t iới h đ ờ thở ố đị h

2-ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ GẶP HẬU QUẢ BẤT LỢI

• Thiếu điều trị corticoid dạng hít (ICS)

2B-Yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn đường thở cố định

• Phơi nhiễm với khói thuốc lá, hóa chất độc hại, bụi nghề nghiệp

• FEV1 ban đầu thấp, tăng tiết nhầy mạn tính, tăng bạch cầu ưa

acid trong máu hoặc đờm

2C-Yếu tố nguy cơ gặp tác dụng KMM của thuốc

• Tác dụng KMM toàn thân:

– Dùng corticoid uống thường xuyên;

ICS dài ngày hoặc liều cao hoặc hoạt lực mạnh;

– ICS dài ngày hoặc liều cao hoặc hoạt lực mạnh;

3- ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH HEN

Triệu chứng ban ngày

Triệu trứng ban đêm

Mức độ cơn hen ảnh hưởng hoạt động

PEF hoặc FEV1

Dao động PEF

> 2 lần/tuần

Có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực

60 80%

30%

Bậc 4

Hen nặng

Thường xuyên, liên tục

Thường có

Giới hạn hoạt động thể lực

<60% >30%

Phân bậc hen chỉ cần dựa vào đặc tính thuộc bậc cao nhấtâ bậc e c cầ dựa ào đặc t t uộc bậc cao ất

Vai trò trong lựa chọn phác đồ kiểm soát triệu chứng

3-ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH HEN

• Đánh giá khi nào?

– Khi bệnh nhân đã điều trị kiểm soát trong vài tháng

– Độ nặng của bệnh hen không bất biến và có thể thay đổi theo tháng hoặc Độ nặng của bệnh hen không bất biến và có thể thay đổi theo tháng hoặc theo năm

• Đánh giá như thế nào?

– Đánh giá hồi cứu từ mức điều trị cần thiết để kiếm soát triệu chứng và đợt bùng phát

• Phân loại mức độ nặng của bệnh hen:

– Hen nhẹ: được kiểm soát tốt với điều trị Bước 1 hoặc Bước 2 (chỉ dùng

SABA khi cần, hoặc kiểm soát bằng ICS liều thấp)

– Hen trung bình: được kiểm soát tốt với điều trị Bước 3 (ICS liều thấp/LABA) – Hen nặng: cần điều trị ở Bước 4 hoặc 5 (ICS liều cao hoặc trung bình/LABA

± thuốc phối hợp), hoặc không kiểm soát được ở Bước này

37

GINA 2015

± thuốc phối hợp), hoặc không kiểm soát được ở Bước này

ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

• Các biện pháp không dùng thuốc

• Các thuốc điều trị kiểm soát

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

1 Kiểm soát triệu chứng: đạt mức kiểm soát triệu

hứ tốt à d t ì ứ độ h t độ bì h th ờ

chứng tốt và duy trì mức độ hoạt động bình thường

2 Giảm nguy cơ: giảm tối thiểu nguy cơ đối với đợt

bùng phát giới hạn đường thở cố định và tác dụng không mong muốn của thuốc

GINA 2015

39

VÒNG KIỂM SOÁT BỆNH HEN

Chẩn đoán

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

Kiểm soát triệu chứng và các YTNC

Kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ

Sự ưa thích của bệnh nhân

Thuốc điều trị hen Các biện pháp không dùng thuốc

Triệu chứng Đợt bùng phát Tác dụng phụ

ICS liều trung bình/cao /LABA

e.g anti-IgE

Theophylin liều thấp

Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)

Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn (SABA) khi cần SABA khi cần hoặc

ICS liều thấp/formoterol**

p ICS liều cao + LTRA (hoặc + theoph*)

Thêm tiotropium# Thêm OCS liều thấp

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

• Huấn luyện BN cách tự xử trí

LƯU Ý

• Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được và các bệnh mắc kèm

(hút thuốc lá, béo phì, stress)

• Tư vấn các biện pháp không dùng thuốc (hoạt động thể lực, giảm

cân, tránh các chất kích thích)

• Xem xét tăng bậc nếu triệu chứng không kiểm soát được, đợt bùng

phát hoặc các nguy cơ, nhưng đầu tiên cần kiểm tra chẩn đoán, kỹthuật hít thuốc và tuân thủ

• Xem xét hạ bậc nếu triệu chứng đã được kiểm soát trong 3 tháng

và nguy cơ đợt bùng phát thấp Không khuyến cáo ngừng ICS

• Bắt đầu điều trị kiểm soát sớm nhất có thể sau khi có chẩn đoán hen phế quản

BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO?

Bắt đầu điều trị kiểm soát sớm nhất có thể sau khi có chẩn đoán hen phế quản

• Bắt đầu bằng ICS liều thấp (Bước 2) duy trì nếu có bất kỳ đặc điểm sau:

– Các triệu chứng hen hoặc cần đến SABA > 2 lần một tháng B

– BN thức giấc do hen ≥ 1 lần trong một tháng B

– Có các triệu chứng của hen kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ đợt bùng phát D

(nếu không có các đặc điểm này thì không cần dùng thuốc kiểm soát D)

• Xem xét bắt đầu ở bước cao hơn (Bước 3) nếu:

– Triệu chứng hen khó chịu hầu hết mọi ngày HoẶC:

Thứ iấ d h ≥ 1lầ t t ầ đặ biệt ế ó ế tố đ t bù hát – Thức giấc do hen ≥ 1lần trong tuần, đặc biệt nếu có yếu tố nguy cơ đợt bùng phát.

(các lựa chọn là ICS liều trung bình (A) hoặc ICS liều thấp/LABA (A)

• Nếu biểu hẹn hen ban đầu là hen không kiểm soát nặng, hoặc là đợt bùng

phát cấp tính:

– Corticoid ngắn hạn VÀ bắt đầu điều trị kiểm soát đều đặn; các lựa chọn là ICS liều

cao (A) hoặc ICS liều trung bình/LABA (D)

43

BƯỚC 1: Cắt cơn bằng SABA hít khi cần

Điều trị cộng thêm

Ví dụ: anti-IgE

Cân nhắc

ICS liều

thấp

Kháng leukotrien (LTRA) Theophylin liều thấp*

ICS liều trung bình/cao ICS liều thấp+LTRA (hoặc+ theoph*)

/LABA

Thêm tiotropium#

ICS liều cao + LTRA (hoặc + theoph*)

Thêm tiotropium# Thêm OCS liều thấp

Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn (SABA) khi cần SABA khi cần hoặc

ICS liều thấp/formoterol**

•Trẻ 6-11 tuổi: không khuyến cáo theophylln, ở Bước 3 ưu tiên ICS liều trung bình g y p y g

•**BN được kê budesonid/formoterol hoặc beclometason/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn